He encontrado que alguna farmacia puede tener existencias limitadas de ciertos medicamentos, mientras que otras pueden tener casi cualquier formato que se le ocurra y el habitual de dosis habitualidad apareció. En resumen, siempre se contiene el almacén de corroborar. Al mismo tiempo que el producto que más que gustaba ha resultado no estaba disponible en stock otro distinto por las Buenas costumbres también debe buscarse jefe no asн parezca. Por eso es importante disponer de un Plan B para actuar cuandod ello no ocurra. Ventaja de tomar un genérico en lugar de Asix Un genérico es más barato que el nombre de marca Uno de los mayores incentivos para someterse al Dónde comprar Lasix genérico en lugar de pagar la marca es que usted puede obtener un ahorrando importantes Lasix genérico. Por lo tanto, un Lasix genérico es en general mucho más barato que el homólogo de marca, así que una denominación genérica se hace posible para las personas que usan este medicamento con frecuencia. Un ejemplo: La compra de lurosemida en lugar de Lasix es una considerable ahorro para el presupuesto mensual de medicamentos.

Mreu1004.indd

Az adherencia jelentősége az osteoporosisos beteg kezelése során
Bors Katalin dr.
Fővárosi Önkormányzat Visegrádi Rehabilitációs Szakkórház és Gyógyfürdő, Visegrád Az adherencia (terápiahűség) és a talán közismertebb
THE IMPORTANCE OF ADHERENCE IN THE TREATMENT OF
compliance (beteg-együttműködés) rokon, de nem azonos
PATIENTS WITH OSTEOPOROSIS
fogalmak. A közlemény csupán érintőlegesen foglalkozik
a fenti fogalmak tárgyalásával, viszont a beteg együtt-
Adherence and the widely used compliance are similar
működésének javítását célzó eljárásokat részletesebben
concepts, but not the same. The present article deals
tárgyalja. Az osteoporosis kezelése során nem elég csu-
mainly with methods to improve patients’ compliance
pán a legkorszerűbb készítményt kiválasztanunk, hanem
and adherence, not the defi nitions themselves. It is not
biztosítanunk kell, hogy az eredményes betegvezetéssel
enough to choose the most up-to-date treatment proto-
az adott gyógyszer hatékony töréscsökkentő effektusa
col for osteoporosis, but it is essential to ensure that pa-
kifejeződésre juthasson.
tients receive guidance on how treatment can help pre-
vent fractures.
KULCSSZAVAK: osteoporosis, compliance, adherencia, KEY-WORDS: Osteoporosis, Compliance, Adherence,
együttműködés javítása, új terápiás lehetőségek
Improving of compliance, New therapeutic methods
mányok, rendkívül szerény eredmények érhetők el a compliance tekintetében. Ez különösen sajnálatos Már az 1970-es évek óta ismert a compliance úgyne- tény, hiszen megfelelő alkalmazás esetén a készítmé- vezett 1/3-os szabálya, amely a főleg krónikus beteg- nyek nagy hatékonysággal előzik meg a csonttörések ségek ellátására irányuló egészségügyi területeknél kialakulását. Nehézséget jelent azonban, hogy a hatalmas egészségügyi és anyagi következmények- major antiporotikus kezelés mellett az esetek döntő kel jár. Ez a régebbi megfigyelés, ami azóta több többségében kalcium- és D-vitamin-szuplementáció alkalommal ismételt bizonyítást nyert, így hangzik: szükséges, ami napi alkalmazást igényel. Továbbá a betegek csupán egyharmada tesz meg annyit az adekvát antiporotikus kezelés dietoterápia és fiziote- előírásokból, hogy a kezelés hasznos legyen; másik rápia, elsősorban megfelelő, speciális mozgásterápia, egyharmada valamelyest együttműködik ugyan, de gyógytorna nélkül elképzelhetetlen. Ezen „bonyolult-ennek mértéke nem vezet a terápia sikeréhez; a nak tűnő”, sokszor életmódváltást szükségessé tevő betegek egyharmada pedig az orvos erőfeszítéseitől kezelési protokoll az érintettek számára nehezen függetlenül semmit sem fogad el a kezelési előírá- elfogadható. Érthető tehát, hogy a compliance kér- désével csak komplexitásában érdemes foglalkozni. A compliance a páciensek együttműködési kész- ségét jellemzi, megmutatja annak mértékét és minő- ségét, hogy valaki mennyire tartja be az egészséggel, Delmas P. D. és mtsai megfigyelték, hogy azon bete- illetve a betegséggel kapcsolatos orvosi–egészségü- gek, akiket orvosaik informáltak a vizsgálat (csont- gyi tanácsokat. Ebben az értelemben tehát a comp- markerek értékei) eredményeiről, tovább szedték a liance külső erő, érvényesülésében a páciens passzív gyógyszert. A terápia folyamatossága (perzisztencia) szerepet játszik, sikere az utasítások minél teljesebb 1 éves időtartam alatt több mint 30%-kal javult, a elfogadásán múlik. A korszerű gyógyításban azonban turnover markerek szérumszintje igazoltan alacso- egyre nagyobb jelentőséggel bír a beteg attitűdje is, nyabb maradt. Így kevesebb csonttörés fordult elő: az a belső erő – adherencia –, mely kifejezi, mennyire 1,2% vs. 2,7% (p=0,049). A konzultációk számának eltökélt a páciens a terápia betartásában. Optimális növelésével, a személyes kapcsolatfelvétellel, eseten- esetben e két törekvés egyesül, együttes erőként ként telefonos konzultációk beiktatásával, betegnap-hat; a gyógyító és a gyógyított között kialakul az ló vezetésével tovább növelhető a compliance. Ezek egyetértés: ez a konkordancia. Ugyanakkor gondol- a törekvések azonban a túlterhelt rutin egészségügyi kodásunknak ki kell egészülnie a perzisztencia fogal- ellátásban nehezen válhatnak mindennapi gyakorlat- mával is; a beteg kitartása elengedhetetlen a krónikus tá. A betegutak és az ellátási szintek optimalizálása betegségek sikeres kezeléséhez [2, 3].
segítséget nyújthat e probléma megoldásában is. A fentinél jóval kevesebb anyagi ráfordítást igényel a A compliance, adherencia növelése különféle tájékoztató anyagok bevezetése, haszná- lata. Ezzel az egyszerű módszerrel mind rövid, mind Osteoporosis diagnózisa esetén, még fokozott beteg- hosszú távon javítható a compliance. Ezt a hipotézist követés mellett is, amilyenek például a klinikai tanul- vizsgálattal is igazolták: a szórólapot kapó és nem Magyar Reumatológia, 2010, 51, 286–290.
Bors Katalin dr.: Az adherencia jelentősége az osteoporosisos beteg kezelése során kapó páciensek között szignifikáns különbség volt, terápia kiválasztásában (konkordancia). A közvetlen az előbbiek javára. Három hónap elteltével 56,3% kapcsolat kevesebb frusztrációval jár a beteg szá-(kontroll) helyett a szórólapot kapóknál 62,7% volt mára. Ennek megvalósulásához az orvosok kommu-az MPS (medication possession ratio) értéke, amely nikációs készségének fejlesztése elengedhetetlen. Az 12 hónap után 47,4% vs. 52,5%-nak bizonyult. Ennél orvosképzés folyamatában egyre nagyobb szerepet talán érdekesebb, hogy az oktatóanyagok adásával kap a kommunikációs és empátiás készség fejlesz- csökkenthető volt az alkartörések száma! A tájékoz- tatás hatékony formája lehet betegklubok működte-tése. Hazánkban is számos önszerveződő klub ala- Neuromusculoskeletalis vonatkozások kult, melyeket az Osteoporosisos Betegek Magyar- Ahhoz, hogy jelentőségének megfelelően tudja a országi Egyesülete jelenít meg. Tevékenységük igen pácienst segítő team képviselni a nem gyógyszeres nagy segítséget jelent – az egészségügyi személyzet terápia fontosságát, szükséges ezen összefüggések munkáját kiegészítve – a minél hatékonyabb terápia alapvető ismerete. Az osteoporosisos mikroszkópos és makroszkópos csonttörések kóros neuromus- Az osteoporosisos betegnél a makroszkopikus culoskeletalis változásokat indítanak el. Ez circulus csonttörés már nyilvánvaló tüneteket okoz, azon- vitiosusként, még megfelelő gyógyszeres kezelés ban a mikrofraktúrák sokszor nem azonnal okoznak mellett is állapot-rosszabbodáshoz vezethet. Számos panaszt, bár gyakorta járnak krónikus fájdalommal. vizsgálat igazolja, hogy nem csupán a külső, csontot Az osteoporosis diagnózisához a csonttörés nem ért erőhatás, hanem az izmok által a csontra kifejtett szükséges kritérium, bár a csonttörés kétségtele- erő is csontképzést indíthat el. Az izomerő csökke- nül súlyosbítja az állapotot. Mivel a betegség eleinte nésével ez az erőhatás csökken, így a csontbontás tünetmentes, az orvos a kezelés szükségességét folyamata előtérbe kerül. Az izomzat erejének csök-különféle laboratóriumi eredmények, kockázati ténye- kenésével romlik a járás és a testtartás stabilitása. zők alapján mérlegeli. A beteg azonban nem látja át A D-vitamin az „egyetlen antiporotikum”, amely az ezeket az összefüggéseket, így a kezelést gyakran izomerő növelésén keresztül az esések gyakoriságá- nagyvonalúan elhanyagolja. Tehát a megfelelő – a nak csökkentésével is mérsékli a csonttörési rizikót, beteg igényeinek megfelelő – tájékoztatás nélkül tehát az izomrendszerre kifejtett hatás révén kettős az együttműködés nem várható el. Nem hagyható támadásponttal bír. A D-vitamin-ellátottság javítá- figyelmen kívül az sem, hogy a törésekhez társuló sával mind az izmok, mind az idegrendszeri funk-krónikus fájdalom csak hosszú kezelés után mér- ciók befolyásolhatók, így az egyensúly javítható, s séklődik, így a páciens elveszítheti bizalmát az adott ez az esések gyakoriságának csökkenéséhez vezet terápiában. Fájdalom nélküli esetekben is hosszú [12–16].
hónapok telhetnek el, mire egyes laboratóriumi para-méterek javulnak, illetve a csontsűrűség változik. A gyógyszeradás gyakoriságaEzért a megfelelő compliance elengedhetetlen a A gyógyszergyártók részéről nagy áttörést jelentő újí-hatékony terápiához. A kezelés hatékonysága nem tás volt a depot-készítmények forgalomba hozatala. csupán az egyén, hanem a társadalom érdeke is. Az Ezáltal rossz együttműködés esetén is nagyobb terá- antiporotikus készítmények rendkívül nagy költséget piás siker remélhető. A fejlesztést az antiporotikus rónak a társadalomra. Amennyiben nem hatékony gyógyszereknél is alkalmazták. Eleinte megjelentek a kezelés, a költségek megmaradnak, de a kezelés a hetente egyszer adandó készítmények. Majd a előnye nem mutatkozik. A csonttörés bekövetkezte havonta, háromhavonta, félévente, évente adandó pedig tovább növeli az egyéni és a közösségi ter- szerek. A tanulmányok azt igazolták, hogy az adago- heket. Rendkívüli mértékben nő a komorbiditás és lás frekvenciájának csökkentésével az antiporotikus kezelés hatékonysága növelhető. Eleinte a bisphosp-honát csoportba tartozó antiresorptív vegyületek körében jelentek meg a ritkább adagolást lehetővé Az orvos–beteg kapcsolat jellegének megváltozása tevő gyógyszerek, majd a kutatások más hatóanyag-új kihívás elé állította az egészségügy szereplőit, az csoportok megjelenését is lehetővé tették. Az adago- új kihívások azonban új lehetőségeket is hordoz- lási frekvencia csökkentésével sikerült a compliance nak. A hagyományos tanácsadás, rábeszélés helyett mértékét növelni. Összevetve a napi és heti ada- egyre fontosabb az az alternatív kommunikációs golást, a compliance mértéke az MPS-érték alap-forma, amit az addiktológiában már eddig is alkal- ján (medication posession ratio: gyógyszerszedéssel maztak. Lényege az egészség-magatartás fejleszté- töltött napok száma osztva 365-el, százalékban se úgynevezett motivációs konzultációk során. Ezen kifejezve) 57,6%-ról 69,2%-ra növelhető (1 év alatt), eljárás célja a helytelenül rögzült magatartásformák illetve egy másik tanulmány szerint 54%-ról 65%-ra megszüntetése és ezzel párhuzamosan új szoká- emelhető. Amennyiben a heti és havi adagolási gya- sok kialakítása. Lényeges különbség a korábbiakhoz koriság compliance eredményeit vetették össze, a képest, hogy a páciens aktív résztvevője a párbe- havi adagolás másfélszeresére növelte a gyógyszer- szédnek, hangot adhat kétségeinek, szerepe van a bevétel gyakoriságát (38,6% vs. 56,6%). A meg- Magyar Reumatológia, 2010, 51, 286–290.
Bors Katalin dr.: Az adherencia jelentősége az osteoporosisos beteg kezelése során figyelések oka valószínűleg több tényezőre vezethető milyen zavaró tényező a 6 havonta egyszer adott vissza. A felmérések azt igazolták, hogy a betegek subcutan denosumab injekció alkalmazása során. Ez döntő többsége a ritkábban adandó készítményeket messze kevesebb volt, mint a hetente adott enteralis preferálta. Amennyiben tehát a gyógyszerválasztás- bisphosphonat komparátor esetén, illetve a bete- kor a beteg ezen igényeit is figyelembe vesszük, jobb gek a parenterális kezelést részesítették előnyben. együttműködésre számíthatunk. A gyógyszerpiacon A kezeltek egyértelmű többsége az alkalmazás mód- a közelmúltban megjelentek az évente egyszer alkal- jával, az adagolás gyakoriságával elégedett volt, és mazandó intravénás bisphosphonát készítmények azt kényelmesnek ítélte [21–26]. is. Ez a hatalmas fejlesztés azonban újabb problé-mát vet fel. Vajon tovább növelhető-e ezen az úton a compliance? A kérdés rövid távon, azaz egyéves Az osteoporosisos beteg terápiás vezetése évekig, időtartamban könnyen megválaszolható, de a több- évtizedekig tartó krónikus kezelést jelent. A pácien- éves alkalmazás perzisztencia eredményeit még sek többségénél a kezelés hatékonysága azon múlik, csak a jövőben láthatjuk. Az ideális gyógyszerbevé- hogy a kiválasztott terápia korszerű legyen és az elő- teli gyakoriság ugyanúgy a kutatások homlokterébe írásoknak megfelelően alkalmazzák. A közleményben került, mint az orális és parenterális bevitel kérdés- igyekeztem rávilágítani néhány olyan szempontra, amellyel a páciens együttműködése javítható. Ezen szempontok alapján jogosan felfokozott várakozás Parenterális készítmények alkalmazása előzi meg a legújabb antiporotikum, a denosumab A compliance növelésének hatékony módja lehet bevezetését. a parenterálisan (subcutan, intravénás) alkalmazott antiporotikus terápia. Gyakorisági rátája a hatóanyag Irodalom
biokémiai szerkezetétől is függ, a napi adagolású-tól a féléves, éves adagolásúig széles a választék. [1] Podell, R. N, Gary, L. R.: Compliance: a problem in A subcutan injekciós forma egyik hatóanyaga napi medical management. Am Fam Physician 1976, 13, adagolású, míg egy más támadáspontú és össze- tételű vegyület csak félévente adandó, igaz, akkor [2] Bors, K.: A compliance és az antiporotikus kezelés ha- tékonysága. Magy Reumatol 2006, 47, 221–224.
egészségügyi szakszemélyzet felügyelete mellett, [3] Bors, K., Boros, E.: MOOT-COMP I. tanulmány A Ma- ami előnyt is jelenthet a készítmény biztos bejutta- gyar Osteoporosis és Osteoarthrológiai Társaságnak tása szempontjából. A parenterális antiporotikumok az antipotorikus kezelési eljárások compliance-ét vizs- mellékhatás-profilja kedvező, általában átmenetileg, gáló tanulmány. Ca és Csont 2007, 10, 124–131.
rövid ideig jelenthetnek kellemetlenséget a betegek- [4] Delmas, P. D., Vrijens, B., Le-Moigne-Amrani, A.: Bone nek, emiatt a páciensek többsége szívesen preferál- turnover marker feedback and long-term persistence with risedronate: Improving measurements of persis-tence on actonel treatment (IMPACT) study. Osteopo- A legújabb parenterális készítmény ros Int 2004, 15, S18-S18, Suppl. 1.
A parenterális kezelések közül hatóanyagában és [5] Kim, S. S., Kaplowitz, S., Johnston, M. V.: The effects of physician empathy on patient satisfaction and comp- alkalmazási módjában is új terápiás lehetőség a liance. Eval Health Prof 2004, 27, 237–251.
denosumab. A készítmény a biológiai terápia meg- [6] Guilera, M., Fuentes, M., Grifols, M., Ferrer, J., Badia, jelenését jelenti a csontritkulás kezelésében, és ezen X.: OPTIMA study investigators. Does an educatio- szer subcutan adagolása félévente történik. Előnye, nal leafl et improve self-reported adherence to therapy hogy az intravénás alkalmazással szemben a sub- in osteoporosis? The OPTIMA study. Osteoporos Int cutan-kezelés az adás módjából eredően kevesebb kockázatot jelent a páciensnek, és kisebb gyakor- [7] Cuddihy, M. T., Amadio, P. C., Gabriel, S. E., Pankratz, latot igényel az egészségügyi személyzet részéről. V. S., Kurland, R. L., Melton, L. J. III.: A prospective Mivel nem auto-injekcióról van szó, biztosítható, clinical practice intervention to improve osteoporosis hogy megfelelő bevitel történjen. Megfigyeléses vizs- management following distal forearm fracture. Osteo-poros Int 2004, 15, 695–700.
gálatok bizonyították, hogy szakképzett személyek [8] Scales, R., Miller, J. H.: Motivational techniques for bevonásával a compliance 57%-kal, a perzisztencia improving compliance with an exercise program: skills 25%-kal növelhető. A denosumabbal végzett vizsgá- for primary care clinicians. Curr Sports Med Rep 2003, latok a compliance betegelégedettség vonatkozásá- val is foglalkoztak. A résztvevők betegelégedettségi [9] Neutel, J. M., Smith, D. H.: Improving patient comp- kérdőívet töltöttek ki a kezelések során (Preference liance: a major goal in the management of hyperten- and Satisfaction Questionnaire, PSQ). A rendelke- sion. J Clin Hypertens 2003, 5, 127–132.
zésre álló adatok alapján a DECIDE (Comparison of [10] Shuttleworth, A.: Improving drug concordance in pa- Initiating Denosumab versus AlEndronate) és STAND tients with chronic conditions. Nurs Times 2004, 100, (Study of Transitioning from AleNdronate to Deno- sumab) vizsgálatok eredményei arról számolnak be, [11] Lewiecki, E. M.: Risk communication and shared deci- sion making in the care of patients with osteoporosis. J hogy a betegek kevesebb mint 5%-ánál volt vala- Clin Densitom 2010 Jul 20. (Epub ahead of print) Magyar Reumatológia, 2010, 51, 286–290.
Bors Katalin dr.: Az adherencia jelentősége az osteoporosisos beteg kezelése során [12] Bors, K.: Az osteoporosisos beteg rehabilitációja. Or- [21] Maricic, M.: New and emerging treatments for osteo- vostovábbképző Szemle, 2003, 10, 47–49.
porosis. Curr Opin Rheumatol 2007, 19, 364–369.
[13] Bors, K.: Miért nem elég a gyógyszeres terápia. In: La- [22] Lewiecki, E. M.: Current and emerging pharmacologic katos P.: Rossz csontok, avagy mit tegyünk, hogy a therapies for the management of postmenopausal os- csontjaink egészségesek maradjanak. Bors K. 2004. teoporosis. J Womens Health 2009, 18, 1615–1626.
[23] Clowes, J. A., Peel, N. F., Eastell, R.: The impact of [14] Ferretti, J. L., Cointry, G. R., Capozza, R. F., Frost, H. monitoring on adherence and persistence with antire- M.: Bone mass, bone strength, muscle-bone interac- sorptive treatment for postmenopausal osteoporosis: tions, osteopenias and osteoporoses. Mech Ageing a randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab [15] Speer, G.: A hazai D-vitamin hiányának okai és követ- [24] Kendler, D. L., Bessette, L., Hill, C. D., Gold, D. T., Hor- kezményei: ideje felszámolni! Háziorvos Továbbképző ne, R., Varon, S. F., Borenstein, J., Wang, H., Man, H. S., Wagman, R. B., Siddhanti, S., Macarios, D., Bone, [16] Ferencz, V., Bors, K., Hosszú, É., Lakatos, P., Horváth, H. G.: Preference and satisfaction with a 6-month sub- Cs.: Komplex összetételű kálcinsók hatása a csonttur- cutaneous injection versus a weekly tablet for treat- noverre postmenopausás osteoporosisos és osteope- ment of low bone mass. Osteoporos Int 2010, 21, niás nőkben. Ca és Csont 2003, 6, S21. Suppl. 1.
[17] Cramer, J. A., Amonkar, M. M., Hebborn, A., Altman, [25] Brown, J. P., Prince, R. L., Deal, C., Recker, R. R., Kiel, R.: Compliance and persistence with bisphosphona- D. P., de Gregorio, L. H., Hadji, P., Hofbauer, L. C., Al- te dosing regimens among women with postmeno- varo-Gracia, J. M., Wang, H., Austin, M., Wagman, R. pausal osteoporosis. Curr Med Res Opin 2005, 21, B., Newmark, R., Libanati, C., San Martin, J., Bone, H. G.: Comparison of the effect of denosumab and alend- [18] Recker, R. R., Recker, R. R., Gallagher, R., MacCosbe, ronate on bone mineral density and biochemical mar- P. E.: Effect of dosing frequency on bisphosphonate kers of bone turnover in postmenopausal women with medication adherence in a large longitudinal cohort of low bone mass: a randomized, blinded, phase 3 trial. J women. Mayo Clin Proc 2005, 80, 856–861.
[19] Cooper, A., Drake, J., Brankin, E.: PERSIST Investiga- [26] Kendler, D. L., Ringe, J. D., Ste-Marie, L. G., Vrijens, tors. Treatment persistence with once-monthly iband- B., Taylor, E. B., Delmas, P. D.: Risedronate dosing be- ronate and patient support vs. once-weekly alendro- fore breakfast compared with dosing later in the day in nate: results from the PERSIST study. Int J Clin Pract women with postmenopausal osteoporosis. Osteopo- [20] Ringe, J. D.: Development of clinical utility of zoledro- nic acid and patient considerations in the treatment Levelezés: Bors Katalin dr., Fővárosi Önkormányzat Viseg- of osteoporosis. Patient Prefer Adherence 2010, 4, rádi Rehabilitációs Szakkórház és Gyógyfürdő 2026 Viseg- rád, Gizella telep 1., e-mail: [email protected] „A hagyomány nem azt jelenti, hogy az élők halottak, Magyar Reumatológia, 2010, 51, 286–290.

Source: http://www.visegradikorhaz.hu/pdf/p5.pdf