Mreu1004.indd

Az adherencia jelentősége az osteoporosisos beteg kezelése során
Bors Katalin dr.
Fővárosi Önkormányzat Visegrádi Rehabilitációs Szakkórház és Gyógyfürdő, Visegrád Az adherencia (terápiahűség) és a talán közismertebb
THE IMPORTANCE OF ADHERENCE IN THE TREATMENT OF
compliance (beteg-együttműködés) rokon, de nem azonos
PATIENTS WITH OSTEOPOROSIS
fogalmak. A közlemény csupán érintőlegesen foglalkozik
a fenti fogalmak tárgyalásával, viszont a beteg együtt-
Adherence and the widely used compliance are similar
működésének javítását célzó eljárásokat részletesebben
concepts, but not the same. The present article deals
tárgyalja. Az osteoporosis kezelése során nem elég csu-
mainly with methods to improve patients’ compliance
pán a legkorszerűbb készítményt kiválasztanunk, hanem
and adherence, not the defi nitions themselves. It is not
biztosítanunk kell, hogy az eredményes betegvezetéssel
enough to choose the most up-to-date treatment proto-
az adott gyógyszer hatékony töréscsökkentő effektusa
col for osteoporosis, but it is essential to ensure that pa-
kifejeződésre juthasson.
tients receive guidance on how treatment can help pre-
vent fractures.
KULCSSZAVAK: osteoporosis, compliance, adherencia, KEY-WORDS: Osteoporosis, Compliance, Adherence,
együttműködés javítása, új terápiás lehetőségek
Improving of compliance, New therapeutic methods
mányok, rendkívül szerény eredmények érhetők el a compliance tekintetében. Ez különösen sajnálatos Már az 1970-es évek óta ismert a compliance úgyne- tény, hiszen megfelelő alkalmazás esetén a készítmé- vezett 1/3-os szabálya, amely a főleg krónikus beteg- nyek nagy hatékonysággal előzik meg a csonttörések ségek ellátására irányuló egészségügyi területeknél kialakulását. Nehézséget jelent azonban, hogy a hatalmas egészségügyi és anyagi következmények- major antiporotikus kezelés mellett az esetek döntő kel jár. Ez a régebbi megfigyelés, ami azóta több többségében kalcium- és D-vitamin-szuplementáció alkalommal ismételt bizonyítást nyert, így hangzik: szükséges, ami napi alkalmazást igényel. Továbbá a betegek csupán egyharmada tesz meg annyit az adekvát antiporotikus kezelés dietoterápia és fiziote- előírásokból, hogy a kezelés hasznos legyen; másik rápia, elsősorban megfelelő, speciális mozgásterápia, egyharmada valamelyest együttműködik ugyan, de gyógytorna nélkül elképzelhetetlen. Ezen „bonyolult-ennek mértéke nem vezet a terápia sikeréhez; a nak tűnő”, sokszor életmódváltást szükségessé tevő betegek egyharmada pedig az orvos erőfeszítéseitől kezelési protokoll az érintettek számára nehezen függetlenül semmit sem fogad el a kezelési előírá- elfogadható. Érthető tehát, hogy a compliance kér- désével csak komplexitásában érdemes foglalkozni. A compliance a páciensek együttműködési kész- ségét jellemzi, megmutatja annak mértékét és minő- ségét, hogy valaki mennyire tartja be az egészséggel, Delmas P. D. és mtsai megfigyelték, hogy azon bete- illetve a betegséggel kapcsolatos orvosi–egészségü- gek, akiket orvosaik informáltak a vizsgálat (csont- gyi tanácsokat. Ebben az értelemben tehát a comp- markerek értékei) eredményeiről, tovább szedték a liance külső erő, érvényesülésében a páciens passzív gyógyszert. A terápia folyamatossága (perzisztencia) szerepet játszik, sikere az utasítások minél teljesebb 1 éves időtartam alatt több mint 30%-kal javult, a elfogadásán múlik. A korszerű gyógyításban azonban turnover markerek szérumszintje igazoltan alacso- egyre nagyobb jelentőséggel bír a beteg attitűdje is, nyabb maradt. Így kevesebb csonttörés fordult elő: az a belső erő – adherencia –, mely kifejezi, mennyire 1,2% vs. 2,7% (p=0,049). A konzultációk számának eltökélt a páciens a terápia betartásában. Optimális növelésével, a személyes kapcsolatfelvétellel, eseten- esetben e két törekvés egyesül, együttes erőként ként telefonos konzultációk beiktatásával, betegnap-hat; a gyógyító és a gyógyított között kialakul az ló vezetésével tovább növelhető a compliance. Ezek egyetértés: ez a konkordancia. Ugyanakkor gondol- a törekvések azonban a túlterhelt rutin egészségügyi kodásunknak ki kell egészülnie a perzisztencia fogal- ellátásban nehezen válhatnak mindennapi gyakorlat- mával is; a beteg kitartása elengedhetetlen a krónikus tá. A betegutak és az ellátási szintek optimalizálása betegségek sikeres kezeléséhez [2, 3].
segítséget nyújthat e probléma megoldásában is. A fentinél jóval kevesebb anyagi ráfordítást igényel a A compliance, adherencia növelése különféle tájékoztató anyagok bevezetése, haszná- lata. Ezzel az egyszerű módszerrel mind rövid, mind Osteoporosis diagnózisa esetén, még fokozott beteg- hosszú távon javítható a compliance. Ezt a hipotézist követés mellett is, amilyenek például a klinikai tanul- vizsgálattal is igazolták: a szórólapot kapó és nem Magyar Reumatológia, 2010, 51, 286–290.
Bors Katalin dr.: Az adherencia jelentősége az osteoporosisos beteg kezelése során kapó páciensek között szignifikáns különbség volt, terápia kiválasztásában (konkordancia). A közvetlen az előbbiek javára. Három hónap elteltével 56,3% kapcsolat kevesebb frusztrációval jár a beteg szá-(kontroll) helyett a szórólapot kapóknál 62,7% volt mára. Ennek megvalósulásához az orvosok kommu-az MPS (medication possession ratio) értéke, amely nikációs készségének fejlesztése elengedhetetlen. Az 12 hónap után 47,4% vs. 52,5%-nak bizonyult. Ennél orvosképzés folyamatában egyre nagyobb szerepet talán érdekesebb, hogy az oktatóanyagok adásával kap a kommunikációs és empátiás készség fejlesz- csökkenthető volt az alkartörések száma! A tájékoz- tatás hatékony formája lehet betegklubok működte-tése. Hazánkban is számos önszerveződő klub ala- Neuromusculoskeletalis vonatkozások kult, melyeket az Osteoporosisos Betegek Magyar- Ahhoz, hogy jelentőségének megfelelően tudja a országi Egyesülete jelenít meg. Tevékenységük igen pácienst segítő team képviselni a nem gyógyszeres nagy segítséget jelent – az egészségügyi személyzet terápia fontosságát, szükséges ezen összefüggések munkáját kiegészítve – a minél hatékonyabb terápia alapvető ismerete. Az osteoporosisos mikroszkópos és makroszkópos csonttörések kóros neuromus- Az osteoporosisos betegnél a makroszkopikus culoskeletalis változásokat indítanak el. Ez circulus csonttörés már nyilvánvaló tüneteket okoz, azon- vitiosusként, még megfelelő gyógyszeres kezelés ban a mikrofraktúrák sokszor nem azonnal okoznak mellett is állapot-rosszabbodáshoz vezethet. Számos panaszt, bár gyakorta járnak krónikus fájdalommal. vizsgálat igazolja, hogy nem csupán a külső, csontot Az osteoporosis diagnózisához a csonttörés nem ért erőhatás, hanem az izmok által a csontra kifejtett szükséges kritérium, bár a csonttörés kétségtele- erő is csontképzést indíthat el. Az izomerő csökke- nül súlyosbítja az állapotot. Mivel a betegség eleinte nésével ez az erőhatás csökken, így a csontbontás tünetmentes, az orvos a kezelés szükségességét folyamata előtérbe kerül. Az izomzat erejének csök-különféle laboratóriumi eredmények, kockázati ténye- kenésével romlik a járás és a testtartás stabilitása. zők alapján mérlegeli. A beteg azonban nem látja át A D-vitamin az „egyetlen antiporotikum”, amely az ezeket az összefüggéseket, így a kezelést gyakran izomerő növelésén keresztül az esések gyakoriságá- nagyvonalúan elhanyagolja. Tehát a megfelelő – a nak csökkentésével is mérsékli a csonttörési rizikót, beteg igényeinek megfelelő – tájékoztatás nélkül tehát az izomrendszerre kifejtett hatás révén kettős az együttműködés nem várható el. Nem hagyható támadásponttal bír. A D-vitamin-ellátottság javítá- figyelmen kívül az sem, hogy a törésekhez társuló sával mind az izmok, mind az idegrendszeri funk-krónikus fájdalom csak hosszú kezelés után mér- ciók befolyásolhatók, így az egyensúly javítható, s séklődik, így a páciens elveszítheti bizalmát az adott ez az esések gyakoriságának csökkenéséhez vezet terápiában. Fájdalom nélküli esetekben is hosszú [12–16].
hónapok telhetnek el, mire egyes laboratóriumi para-méterek javulnak, illetve a csontsűrűség változik. A gyógyszeradás gyakoriságaEzért a megfelelő compliance elengedhetetlen a A gyógyszergyártók részéről nagy áttörést jelentő újí-hatékony terápiához. A kezelés hatékonysága nem tás volt a depot-készítmények forgalomba hozatala. csupán az egyén, hanem a társadalom érdeke is. Az Ezáltal rossz együttműködés esetén is nagyobb terá- antiporotikus készítmények rendkívül nagy költséget piás siker remélhető. A fejlesztést az antiporotikus rónak a társadalomra. Amennyiben nem hatékony gyógyszereknél is alkalmazták. Eleinte megjelentek a kezelés, a költségek megmaradnak, de a kezelés a hetente egyszer adandó készítmények. Majd a előnye nem mutatkozik. A csonttörés bekövetkezte havonta, háromhavonta, félévente, évente adandó pedig tovább növeli az egyéni és a közösségi ter- szerek. A tanulmányok azt igazolták, hogy az adago- heket. Rendkívüli mértékben nő a komorbiditás és lás frekvenciájának csökkentésével az antiporotikus kezelés hatékonysága növelhető. Eleinte a bisphosp-honát csoportba tartozó antiresorptív vegyületek körében jelentek meg a ritkább adagolást lehetővé Az orvos–beteg kapcsolat jellegének megváltozása tevő gyógyszerek, majd a kutatások más hatóanyag-új kihívás elé állította az egészségügy szereplőit, az csoportok megjelenését is lehetővé tették. Az adago- új kihívások azonban új lehetőségeket is hordoz- lási frekvencia csökkentésével sikerült a compliance nak. A hagyományos tanácsadás, rábeszélés helyett mértékét növelni. Összevetve a napi és heti ada- egyre fontosabb az az alternatív kommunikációs golást, a compliance mértéke az MPS-érték alap-forma, amit az addiktológiában már eddig is alkal- ján (medication posession ratio: gyógyszerszedéssel maztak. Lényege az egészség-magatartás fejleszté- töltött napok száma osztva 365-el, százalékban se úgynevezett motivációs konzultációk során. Ezen kifejezve) 57,6%-ról 69,2%-ra növelhető (1 év alatt), eljárás célja a helytelenül rögzült magatartásformák illetve egy másik tanulmány szerint 54%-ról 65%-ra megszüntetése és ezzel párhuzamosan új szoká- emelhető. Amennyiben a heti és havi adagolási gya- sok kialakítása. Lényeges különbség a korábbiakhoz koriság compliance eredményeit vetették össze, a képest, hogy a páciens aktív résztvevője a párbe- havi adagolás másfélszeresére növelte a gyógyszer- szédnek, hangot adhat kétségeinek, szerepe van a bevétel gyakoriságát (38,6% vs. 56,6%). A meg- Magyar Reumatológia, 2010, 51, 286–290.
Bors Katalin dr.: Az adherencia jelentősége az osteoporosisos beteg kezelése során figyelések oka valószínűleg több tényezőre vezethető milyen zavaró tényező a 6 havonta egyszer adott vissza. A felmérések azt igazolták, hogy a betegek subcutan denosumab injekció alkalmazása során. Ez döntő többsége a ritkábban adandó készítményeket messze kevesebb volt, mint a hetente adott enteralis preferálta. Amennyiben tehát a gyógyszerválasztás- bisphosphonat komparátor esetén, illetve a bete- kor a beteg ezen igényeit is figyelembe vesszük, jobb gek a parenterális kezelést részesítették előnyben. együttműködésre számíthatunk. A gyógyszerpiacon A kezeltek egyértelmű többsége az alkalmazás mód- a közelmúltban megjelentek az évente egyszer alkal- jával, az adagolás gyakoriságával elégedett volt, és mazandó intravénás bisphosphonát készítmények azt kényelmesnek ítélte [21–26]. is. Ez a hatalmas fejlesztés azonban újabb problé-mát vet fel. Vajon tovább növelhető-e ezen az úton a compliance? A kérdés rövid távon, azaz egyéves Az osteoporosisos beteg terápiás vezetése évekig, időtartamban könnyen megválaszolható, de a több- évtizedekig tartó krónikus kezelést jelent. A pácien- éves alkalmazás perzisztencia eredményeit még sek többségénél a kezelés hatékonysága azon múlik, csak a jövőben láthatjuk. Az ideális gyógyszerbevé- hogy a kiválasztott terápia korszerű legyen és az elő- teli gyakoriság ugyanúgy a kutatások homlokterébe írásoknak megfelelően alkalmazzák. A közleményben került, mint az orális és parenterális bevitel kérdés- igyekeztem rávilágítani néhány olyan szempontra, amellyel a páciens együttműködése javítható. Ezen szempontok alapján jogosan felfokozott várakozás Parenterális készítmények alkalmazása előzi meg a legújabb antiporotikum, a denosumab A compliance növelésének hatékony módja lehet bevezetését. a parenterálisan (subcutan, intravénás) alkalmazott antiporotikus terápia. Gyakorisági rátája a hatóanyag Irodalom
biokémiai szerkezetétől is függ, a napi adagolású-tól a féléves, éves adagolásúig széles a választék. [1] Podell, R. N, Gary, L. R.: Compliance: a problem in A subcutan injekciós forma egyik hatóanyaga napi medical management. Am Fam Physician 1976, 13, adagolású, míg egy más támadáspontú és össze- tételű vegyület csak félévente adandó, igaz, akkor [2] Bors, K.: A compliance és az antiporotikus kezelés ha- tékonysága. Magy Reumatol 2006, 47, 221–224.
egészségügyi szakszemélyzet felügyelete mellett, [3] Bors, K., Boros, E.: MOOT-COMP I. tanulmány A Ma- ami előnyt is jelenthet a készítmény biztos bejutta- gyar Osteoporosis és Osteoarthrológiai Társaságnak tása szempontjából. A parenterális antiporotikumok az antipotorikus kezelési eljárások compliance-ét vizs- mellékhatás-profilja kedvező, általában átmenetileg, gáló tanulmány. Ca és Csont 2007, 10, 124–131.
rövid ideig jelenthetnek kellemetlenséget a betegek- [4] Delmas, P. D., Vrijens, B., Le-Moigne-Amrani, A.: Bone nek, emiatt a páciensek többsége szívesen preferál- turnover marker feedback and long-term persistence with risedronate: Improving measurements of persis-tence on actonel treatment (IMPACT) study. Osteopo- A legújabb parenterális készítmény ros Int 2004, 15, S18-S18, Suppl. 1.
A parenterális kezelések közül hatóanyagában és [5] Kim, S. S., Kaplowitz, S., Johnston, M. V.: The effects of physician empathy on patient satisfaction and comp- alkalmazási módjában is új terápiás lehetőség a liance. Eval Health Prof 2004, 27, 237–251.
denosumab. A készítmény a biológiai terápia meg- [6] Guilera, M., Fuentes, M., Grifols, M., Ferrer, J., Badia, jelenését jelenti a csontritkulás kezelésében, és ezen X.: OPTIMA study investigators. Does an educatio- szer subcutan adagolása félévente történik. Előnye, nal leafl et improve self-reported adherence to therapy hogy az intravénás alkalmazással szemben a sub- in osteoporosis? The OPTIMA study. Osteoporos Int cutan-kezelés az adás módjából eredően kevesebb kockázatot jelent a páciensnek, és kisebb gyakor- [7] Cuddihy, M. T., Amadio, P. C., Gabriel, S. E., Pankratz, latot igényel az egészségügyi személyzet részéről. V. S., Kurland, R. L., Melton, L. J. III.: A prospective Mivel nem auto-injekcióról van szó, biztosítható, clinical practice intervention to improve osteoporosis hogy megfelelő bevitel történjen. Megfigyeléses vizs- management following distal forearm fracture. Osteo-poros Int 2004, 15, 695–700.
gálatok bizonyították, hogy szakképzett személyek [8] Scales, R., Miller, J. H.: Motivational techniques for bevonásával a compliance 57%-kal, a perzisztencia improving compliance with an exercise program: skills 25%-kal növelhető. A denosumabbal végzett vizsgá- for primary care clinicians. Curr Sports Med Rep 2003, latok a compliance betegelégedettség vonatkozásá- val is foglalkoztak. A résztvevők betegelégedettségi [9] Neutel, J. M., Smith, D. H.: Improving patient comp- kérdőívet töltöttek ki a kezelések során (Preference liance: a major goal in the management of hyperten- and Satisfaction Questionnaire, PSQ). A rendelke- sion. J Clin Hypertens 2003, 5, 127–132.
zésre álló adatok alapján a DECIDE (Comparison of [10] Shuttleworth, A.: Improving drug concordance in pa- Initiating Denosumab versus AlEndronate) és STAND tients with chronic conditions. Nurs Times 2004, 100, (Study of Transitioning from AleNdronate to Deno- sumab) vizsgálatok eredményei arról számolnak be, [11] Lewiecki, E. M.: Risk communication and shared deci- sion making in the care of patients with osteoporosis. J hogy a betegek kevesebb mint 5%-ánál volt vala- Clin Densitom 2010 Jul 20. (Epub ahead of print) Magyar Reumatológia, 2010, 51, 286–290.
Bors Katalin dr.: Az adherencia jelentősége az osteoporosisos beteg kezelése során [12] Bors, K.: Az osteoporosisos beteg rehabilitációja. Or- [21] Maricic, M.: New and emerging treatments for osteo- vostovábbképző Szemle, 2003, 10, 47–49.
porosis. Curr Opin Rheumatol 2007, 19, 364–369.
[13] Bors, K.: Miért nem elég a gyógyszeres terápia. In: La- [22] Lewiecki, E. M.: Current and emerging pharmacologic katos P.: Rossz csontok, avagy mit tegyünk, hogy a therapies for the management of postmenopausal os- csontjaink egészségesek maradjanak. Bors K. 2004. teoporosis. J Womens Health 2009, 18, 1615–1626.
[23] Clowes, J. A., Peel, N. F., Eastell, R.: The impact of [14] Ferretti, J. L., Cointry, G. R., Capozza, R. F., Frost, H. monitoring on adherence and persistence with antire- M.: Bone mass, bone strength, muscle-bone interac- sorptive treatment for postmenopausal osteoporosis: tions, osteopenias and osteoporoses. Mech Ageing a randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab [15] Speer, G.: A hazai D-vitamin hiányának okai és követ- [24] Kendler, D. L., Bessette, L., Hill, C. D., Gold, D. T., Hor- kezményei: ideje felszámolni! Háziorvos Továbbképző ne, R., Varon, S. F., Borenstein, J., Wang, H., Man, H. S., Wagman, R. B., Siddhanti, S., Macarios, D., Bone, [16] Ferencz, V., Bors, K., Hosszú, É., Lakatos, P., Horváth, H. G.: Preference and satisfaction with a 6-month sub- Cs.: Komplex összetételű kálcinsók hatása a csonttur- cutaneous injection versus a weekly tablet for treat- noverre postmenopausás osteoporosisos és osteope- ment of low bone mass. Osteoporos Int 2010, 21, niás nőkben. Ca és Csont 2003, 6, S21. Suppl. 1.
[17] Cramer, J. A., Amonkar, M. M., Hebborn, A., Altman, [25] Brown, J. P., Prince, R. L., Deal, C., Recker, R. R., Kiel, R.: Compliance and persistence with bisphosphona- D. P., de Gregorio, L. H., Hadji, P., Hofbauer, L. C., Al- te dosing regimens among women with postmeno- varo-Gracia, J. M., Wang, H., Austin, M., Wagman, R. pausal osteoporosis. Curr Med Res Opin 2005, 21, B., Newmark, R., Libanati, C., San Martin, J., Bone, H. G.: Comparison of the effect of denosumab and alend- [18] Recker, R. R., Recker, R. R., Gallagher, R., MacCosbe, ronate on bone mineral density and biochemical mar- P. E.: Effect of dosing frequency on bisphosphonate kers of bone turnover in postmenopausal women with medication adherence in a large longitudinal cohort of low bone mass: a randomized, blinded, phase 3 trial. J women. Mayo Clin Proc 2005, 80, 856–861.
[19] Cooper, A., Drake, J., Brankin, E.: PERSIST Investiga- [26] Kendler, D. L., Ringe, J. D., Ste-Marie, L. G., Vrijens, tors. Treatment persistence with once-monthly iband- B., Taylor, E. B., Delmas, P. D.: Risedronate dosing be- ronate and patient support vs. once-weekly alendro- fore breakfast compared with dosing later in the day in nate: results from the PERSIST study. Int J Clin Pract women with postmenopausal osteoporosis. Osteopo- [20] Ringe, J. D.: Development of clinical utility of zoledro- nic acid and patient considerations in the treatment Levelezés: Bors Katalin dr., Fővárosi Önkormányzat Viseg- of osteoporosis. Patient Prefer Adherence 2010, 4, rádi Rehabilitációs Szakkórház és Gyógyfürdő 2026 Viseg- rád, Gizella telep 1., e-mail: [email protected] „A hagyomány nem azt jelenti, hogy az élők halottak, Magyar Reumatológia, 2010, 51, 286–290.

Source: http://www.visegradikorhaz.hu/pdf/p5.pdf