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CENTRO COCHRANE DO BRASIL
ACUPUNTURA PARA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
SÃO PAULO
TÌTULO: ACUPUNTURA PARA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
PERGUNTA
A acupuntura é mais efetiva do que o placebo no tratamento da síndrome
do túnel do carpo.
Introdução: Os sinais e sintomas da compressão do nervo mediano no punho
foram inicialmente denominados de neurite do mediano, neuropatia do mediano e paralisia tardia do mediano, porém em 1947 surgiu a denominação de síndrome do túnel do carpo (STC). A STC é considerada, segundo Phalen 1966, a neuropatia compressiva mais comum e a mais importante. O diagnóstico e tratamento precoces são importantes para a cura, afim de evitar a lesão irreversível do nervo que levaria a disfunção permanente (Dawson 1990).
O tratamento não-cirúrgico para a síndrome do túnel do carpo é freqüentemente oferecido àqueles com sintomas leves a moderados. A efetividade e duração do benefício do tratamento não-cirúrgico para a síndrome do túnel do carpo permanecem desconhecidos.
Objetivos: Avaliar a efetividade da acupuntura para a síndrome do túnel do
carpo na melhora do resultado clínico.
Estratégia de busca: Nós pesquisamos o registro especializado do Grupo
Cochrane de Doença Neuromuscular (Junho de 2005), MEDLINE (de Janeiro de 1966 a Junho de 2005), EMBASE (de Janeiro de 1980 a Junho de 2005), CINAHL (de Janeiro de 1983 a Junho de 2005), AMED (de 1984 a Junho de 2005), Conteúdos atualizados (Janeiro de 1993 Junho de 2005), LILACS (1982 a Junho Junho de 2005), Pedro e listas de referência de artigos.
Critérios de seleção: Estudos randomizados ou quase-randomizados em
qualquer idioma, que incluiram participantes com o diagnóstico de síndrome do túnel do carpo que não tenham sido submetidos previamente à liberação cirúrgica. Nós consideramos todos os tratamentos com acupuntura para a síndrome do túnel do carpo. O desfecho primário dos resultados foi a melhora dos sintomas clínicos após três meses seguintes ao final do tratamento.
Análise e coleta dos dados: Três revisores selecionaram independentemente
os ensaios a serem incluídos. Dois revisores extraíram os dados independentemente. Os estudos foram avaliados por sua qualidade total. Os riscos relativos e as diferenças de média ponderada com intervalos de confiança de 95% foram calculados para os resultados primários e secundários em cada ensaio. Os resultados dos ensaios clinicos e estatisticamente homogêneos foram reunidos para fornecer estimativas da eficácia dos Resultados: Um ensaio envolvendo 26 pessoas foi incluído. A intervenção,
acupuntura laser, foi comparada ao placebo (laser placebo) por um período de 3 semanas, sendo dois tratamentos por semana de 15 segundos de aplicação, e não demonstrou resultados significativos.
Conclusões: As evidências identificadas não mostram benefício significante da
acupuntura no tratamento da síndrome do túnel do carpo. Outros tratamentos não-cirúrgicos também não produzem um benefício significante. São necessários mais ensaios para comparar tratamentos e averiguar a duração I N T R O D U Ç Ã O
A síndrome do túnel do carpo (STC) consiste na compressão do nervo mediano no canal do carpo (Kerwin 1996). Os sintomas incluem parestesia noturna, dor no punho e mão com possibilidade de irradiação proximal (Szabo 1994). Com a evolução pode ocorrer diminuição da força de preensão e hipoestesia no território do nervo mediano (polpa do polegar, indicador, médio e metade lateral do anular) (Szabo 1994). Nos estágios avançados ocorre hipotrofia da Ao exame clinico, o Teste Phalen é positivo bem como o sinal de Tinel e, a confirmação, é feita através da Eletroneuromiografia (ENMG).
A compressão do nervo mediano no túnel do carpo é o exemplo mais comum de compressão nervos periféricos (Rosenthal 1987). A síndrome do túnel do carpo é dita a afetar um por cento da população (Katz 1990; Levine 1993), mas taxas maiores têm sido identificadas em populações de certas ocupações tais como embaladores de carne (Hagberg 1992) e aqueles com condições médicas tais como insuficiência renal (Katims 1989). Newport (Newport 2000) sugere que a incidência de STC está aumentando, e que com o aumento da expectativa de vida para setenta anos, 3,5 por cento de homens e 11% de mulheres serão afetadas pela STC. Outros estudos têm demonstrado a influência de certas características pessoais tais como obesidade no aumento da incidência da STC (Atroshi 1999). A idade e o sexo também tem efeito sobre a incidência da STC. As mulheres na quarta e quinta décadas sofrem STC quatro vezes mais comumente que os homens (Atroshi 1999).
Alguns pacientes com STC experimentam uma deterioração na função da mão enquanto outros descrevem períodos "silenciosos" e exacerbação intermitente dos sintomas (Braun 1989). Alguns pacientes têm descrito melhora espontânea dos sintomas sem tratamento médico (Padua 2001; Futami 1992). O tratamento da síndrome do túnel do carpo pode ser cirúrgico e não-cirúrgico. O tratamento cirúrgico é freqüentemente oferecido àqueles com síndrome do túnel do carpo intensa, que têm sintomas constantes, distúrbio sensório intenso e/ou fraqueza motora tênar. Os tratamentos não-cirúrgicos são oferecidos àqueles que têm sintomas intermitentes de síndrome do túnel do carpo leves a moderadas. As intervenções não-cirúrgicas também podem ser usadas como uma medida temporária enquanto aguarda-se a liberação do túnel do carpo.
A cirurgia para a STC pode ser realizada de forma aberta ou endoscópica, sendo feita a liberação do retináculo flexor para aumentar o espaço para os componentes do canal do carpo. A liberação do túnel do carpo é a cirurgia mais comum de mão e punho nos EUA, onde mais de 40.000 liberações do túnel do carpo são realizadas anualmente (Concannon 2000). As opções de tratamento cirúrgico para pacientes com STC têm sido investigadas em outras revisões Cochrane: comparações de diferentes técnicas de tratamentos cirúrgicos para STC (Scholten 2002), e o efeito da cirurgia comparada ao tratamento não- As opções não-cirúrgicas para o tratamento da STC incluem muitas intervenções diferentes tais como órteses, exercícios, ioga, ultrasom terapêutico, modificação da atividade ou ergonômica, medicação oral (anti- inflamatórios hormonais e não-hormonais) e vitaminas. Sua efetividade na gestão da STC permanece incerta. Como afirmado acima, a gestão cirúrgica da STC oferece alívio dos sintomas pela criação de maior espaço no canal do carpo. Os tratamentos não-cirúrgicos devem dirigir-se a diferentes aspectos patofisiológicos da STC para serem bem sucedidos. Por exemplo, órteses no punho afetado em posição neutra é recomendado para manter o punho em posição com menor pressão intra-canal e portanto, sobre o nervo mediano A ioga foi investigada para o tratamento da STC (Garfinkel 1998) por que o alongamento poderia aliviar a compressão no túnel do carpo, a melhor postura articular pode diminuir a compressão nervosa, e o fluxo sangüíneo no nervo mediano, melhorado. Exercícios de alongamento para STC também têm sido receitados pela mesma razão e também para mobilizar o nervo mediano dentro do canal do carpo se estiver aderido.
A modificação da atividade, objetiva posicionar o punho em posição neutra para aumentar o espaço dentro do canal do carpo, e para evitar movimentos forçados e repetitivos, que são as principais responsáveis para o risco aumentando para síndrome do túnel do carpo (Hagberg 1992).
O ultrasom terapêutico é utilizado para efeito antiinflamatório e tem sido aplicado com o objetivo de cura do nervo mediano em casos de STC A medicação antiinflamatória oral objetiva reduzir o edema no nervo mediano e outros componentes dentro do canal do carpo (Seradge 1994). Vitaminas no grupo B também têm sido usadas para aliviar os sintomas (Spinner 1995).
O B J E T I V O S
Avaliar a efetividade da acupuntura para a síndrome do túnel do carpo versus placebo ou outro tratamento não-cirúrgico, intervenções controle no sentido de C R I T É R I O S P A R A C O S I D E R A R O S E S T U D O S
P A R A E S S A R E V I S Ã O
Tipos de estudo
Todos os estudos controlados randomizados publicados e não publicados foram incluídos. Estudos comparando a acupuntura com qualquer outro tipo de tratamento conservador ou placebo foram considerados.
Tipos de participantes
Todos os participantes com o diagnóstico de STC definido pelos autores de cada trabalho foram aceitos. Participantes com cirurgias prévias para STC Tipos de intervenção
Todos os tratamentos com acupuntura foram incluídos, exceto quando o tratamento primário foi o cirúrgico.
Tipos de desfechos
O desfecho primário foi a melhora nos sintomas clínicos, tais como dor e parestesia, pelo menos três meses após o final do tratamento.
1. melhora no estado funcional e/ou parâmetros de qualidade de vida relacionada à saúde pelo menos três meses após o tratamento; 2. melhora nas medidas objetivas do exame físico, tais como pressão, força de preensão, e percepção sensória pelo menos três meses após o tratamento; 3. melhora nos parâmetros neurofisiológicos após três meses após o 4. melhora clínica em menos de três meses de seguimento; 5. melhora clínica em um ano após o tratamento; 6. necessidade de liberação cirúrgica do retináculo flexor durante o E S T R A T É G I A D E B U S C A P A R A I D E N T I F I C A Ç Ã O
D O S E S T U D O S
Foram aplicadas estratégias de busca no registro especializado do Grupo Cochrane de Doença Neuromuscular (Junho de 2005), MEDLINE (de Janeiro de 1966 a Junho de 2005), EMBASE (de Janeiro de 1980 a Junho de 2005), CINAHL (de Janeiro de 1983 a Junho de 2005), AMED (de 1984 a Junho de 2005), Conteúdos atualizados (Janeiro de 1993 Junho de 2005), LILACS (1982 a Junho Junho de 2005), Pedro e listas de referência de artigos também foram ESTRATÉGIAS DE BUSCA REALIZADAS:
MEDLINE via PUBMED
((CARPAL TUNNEL SYNDROME) OR CTS) AND (THERAPY NON- SURGICAL) OR (NON-SURGICAL TREATMENT) OR (NON-SURGICAL) OR (NON SURGICAL TREATMENT) OR (NONSURGICAL) AND (randomized controlled trial) [Publication Type] OR (controlled clinical trial) [Publication Type] OR (randomized controlled trials) [MeSH Terms] OR (random allocation) [MeSH Terms] OR (double blind method) [Mesh Terms] OR (single blind method) [MeSH Terms] OR (clinical trial) [Publication type] OR (clinical trials) [Mesh Terms] OR ((clinical [Text Word] AND trial* [Text Word]) OR single* [Text Word] OR double* [Text Word] OR treble* [Text Word] OR triple* [Text Word] OR placebos [Mesh Terms] OR placebo* [Text Word] OR random* [Text Word] OR (comparative study) [Mesh Terms] OR (prospective studies) [Mesh Terms])) ((CARPAL TUNNEL SYNDROME) OR (CTS)) AND ((THERAPY NON- SURGICAL) OR (NON-SURGICAL TREATMENT) OR (NON-SURGICAL)) AND ((Pt randomized controlled trial OR Pt controlled clinical trial OR Mh randomized controlled trials OR Mh random allocation OR Mh double-blind method OR Mh single-blind method) AND NOT (Ct animal AND NOT (Ct human and Ct animal)) OR (Pt clinical trial OR Ex E05.318.760.535$ OR (Tw clin$ AND (Tw trial$ OR Tw ensa$ OR Tw estud$ OR Tw experim$ OR Tw investiga$)) OR ((Tw singl$ OR Tw simple$ OR Tw doubl$ OR Tw doble$ OR Tw duplo$ OR Tw trebl$ OR Tw trip$) AND (Tw blind$ OR Tw cego$ OR Tw ciego$ OR Tw mask$ OR Tw mascar$)) OR Mh placebos OR Tw placebo$ OR (Tw random$ OR Tw randon$ OR Tw casual$ OR Tw acaso$ OR Tw azar OR Tw aleator$) OR Mh research design) AND NOT (Ct animal AND NOT (Ct human and Ct animal)) OR (Ct comparative study OR Ex E05.337$ OR Mh follow-up studies OR Mh prospective studies OR Tw control$ OR Tw prospectiv$ OR Tw volunt$ OR Tw volunteer$) AND NOT (Ct animal AND NOT (Ct human and Ct animal))) COCHRANE DATABASE
((CARPAL TUNNEL SYNDROME) OR (CTS)) AND ((THERAPY NON- SURGICAL) OR (NON-SURGICAL TREATMENT) OR (NON-SURGICAL)) 2 THERAPY NON-SURGICAL OR NON-SURGICAL TREATMENT OR NON- 3 randomized controlled trial [Publication Type] OR controlled clinical trial [Publication Type] OR randomized controlled trials [MeSH Terms] OR random allocation [MeSH Terms] OR double blind method [Mesh Terms] OR single blind method [MeSH Terms] OR clinical trial [Publication type] OR clinical trials [Mesh Terms] OR (clinical [Text Word] AND trial* [Text Word]) OR single* [Text Word] OR double* [Text Word] OR treble* [Text Word] OR triple* [Text Word] OR placebos [Mesh Terms] OR placebo* [Text Word] OR random* [Text Word] OR comparative study [Mesh Terms] OR prospective studies [Mesh Terms 4 (THERAPY NON SURGICAL) OR (NON SURGICAL TREATMENT) OR 5 (NON SURGICAL TREATMENT) OR (NONSURGICAL) M É T O D O S
Dois revisores selecionaram independentemente os ensaios clínicos a serem incluídos nesta revisão. Em primeiro lugar, cada revisor examinou os títulos e os resumos dos ensaios identificados de cada busca. Os revisores eram cegos com relação aos autores, instituição e revista onde os estudos foram publicados. Em segundo lugar, cada revisor leu o texto completo de todos os estudos de possível relevância para avaliação independente. Os revisores decidiram independentemente quais ensaios se enquadravam nos critérios de inclusão. Os casos de desacordo foram resolvidos por discussão e consenso A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi avaliada por dois revisores com ênfase particular nos viéses de seleção, de seguimento e de mensuração como recomendado pelo Manual dos Revisores Cochrane (Clarke 1999). Um enfoque descritivo à avaliação da qualidade foi selecionado em vez do uso de uma escala devido a preocupação com relação à validade das escalas de Os pontos mais relevantes na qualidade metodológica de um ensaio clínico aleatório são: geração da seqüência da alocação, segredo da alocação, e uso de métodos de duplo-cego. Tais itens foram pesquisados em cada estudo.
Esses itens eram classificados de acordo com a descrição abaixo: Adequada: tabela de números randômicos, números aleatórios gerados por Desconhecida: o estudo era descrito como aleatório, mas o método utilizado para gerar a seqüência da alocação não era descrito.
Inadequada: estudos quase-randomizados.
Adequado: randomização central, envelopes selados ou similares.
Desconhecido: quando não havia descrição quanto ao método utilizado para Inadequado: tabela de números randômicos aberto ou similares.
Adequado: quando o método duplo-cego era adotado e havia descrição de que o placebo ou a outra medicação, apresentavam aparência idêntica à Desconhecido: o estudo é descrito como duplo-cego, mas não há relato da aparência do placebo ou da medicação controle.
Inadequado: medicamentos administrados por via oral versus medicação Não realizado: Estudos descritos como não sendo duplo-cegos.
Também foi avaliada considerações específicas da qualidade de cada estudo 1. O processo de recrutamento do paciente foi claramente definido? 2. O tratamento designado foi adequadamente ocultado antes da alocação? 3. Os programas de tratamento, exceto as opções do estudo, eram os 4. Os intervencionistas foram mascarados em relação ao tipo de tratamento? 5. Os foram mascarados quanto ao tipo de tratamento após a alocação? 6. As retiradas dos pacientes foram iguais e explicadas entre os grupos de 7. Os avaliadores de resultado foram mascarados ao tipo de tratamento? 8. As medidas de desfecho eram apropriadas e claramente descritas? Cada critério foi classificado como tendo sido satisfeito, não satisfeito ou impreciso com a exceção da alocação sigilosa a qual foi marcada como adequada (A), imprecisa (B), inadequada (C) ou não usada (D). A qualidade total dos ensaios individuais foi resumida de acordo com as recomendações contidas no Manual dos Revisores Cochrane (Clarke 1999). O risco de viés em um ensaio clínico foi avaliado como baixo quando todos os critérios eram preenchidos e classificados como “A”, moderado quando um ou mais critérios eram satisfeitos em parte e classificados como “B”, ou alto quando um ou mais critérios não eram satisfeitos classificou-se como “C”. Qualquer desacordo na pontuação da qualidade individual dos ensaios clínicos foi discutido pelos revisores para se alcançar um consenso.
A qualidade do critério diagnóstico usado nos ensaios incluídos foi avaliada de acordo com os critérios propostos por Rempel e colegas (Rempel 1998). Os ensaios eram classificados em qualidade alta (A), moderada (B) e baixa (C) "A - combinação de achados eletrodiagnósticos e sintomas para o diagnóstico "B - combinação de sintomas e achados do exame físico para o diagnóstico de STC (na ausência de achados eletrodiagnósticos); "C - sintomas ou achados do exame físico para o diagnóstico de STC (na ausência de achados eletrodiagnósticos); A qualidade metodológica não foi usada como critério de exclusão, mas quando necessário, na análise de sensibilidade.
Coleta de dados
Dois revisores extraíram dados independentemente usando formas de extração de dados especialmente desenvolvidas. Foi coletada informação dos participantes (idade, sexo, critério diagnóstico usado para confirmar a STC, intensidade dos sintomas, duração dos sintomas, método de recrutamento, critérios de inclusão/exclusão, condições de comorbidade, local dos ensaios, procedimento de alocação, mascaramento, número de participantes ou mãos randomizadas). Intervenções (descrição das intervenções, método de aplicação, tamanho do tratamento, número e explicação para quaisquer desistências, transições), medidas de resultado (descrição das medidas usadas, cronometragem da administração, natureza contínua/dividida, propriedades psicométricas, referências fornecidas), e resultados (estimativas pontuais e medidas de variabilidade, contagens de freqüência para variáveis divididas, número de pacientes ou mãos). Um revisor reuniu todas as comparações e incluiu em todos os dados dos resultados em uma base de dados computadorizada (RevMan 4.2.3). Um segundo revisor realizou o mesmo procedimento de inclusão de dados para garantir a acurácia dos resultados. Os dados foram verificados de modo cruzado por todos os Síntese de dados
O software RevMan 4.2.8 foi usado para a análise estatística. Todas as análises foram realizadas por intenção de tratamento, incluindo todos os pacientes independentemente da aderência ou seguimento. Além disso, a análise do “pior cenário” foi realizada e pacientes cujos dados foram perdidos ou omitidos foram considerados como insucesso terapêutico. Para variáveis dicotômicas, risco relativo e diferença de risco com intervalo de confiança de 95% foram calculados pelos modelos fixos. Em caso de heterogeneidade estatisticamente significante (p < 0,1) o modelo randômico foi adotado. Nas comparações onde se observou significância estatística o número necessário para tratar ou o número necessário para tratar e causar dano foram calculados Onde DR é a diferença de risco absoluto entre os dois grupos.
Os resultados expressos em média foram avaliados através de diferença de média ponderada e, quando apropriado, diferença de média padronizada, ambas com os respectivos intervalo de confiança.
A significância estatística foi estabelecida em p<0,05 para medidas de desfechos primários e secundários pré-definidos.
Inconcistências entre as estimativas das metanálises, isto é, a presença de heterogeneidade entre os estudos, foram estimadas através do teste de qui- quadrado de heterogeneidade e quantificadas usando o teste do I2 cuja Onde Q é o valor do qui-quadrado e df o seu grau de liberdade. Este cálculo demonstra a percentagem da variabilidade nas estimativas de efeitos, resultante da heterogeneidade mais do que erro na amostragem.
Para ensaios que foram clinicamente heterogêneos ou apresentaram informação insuficiente para reunião, foi realizada uma análise qualitativa. A análise qualitativa relatou os achados do ensaio como relatado pelos autores e estimou os níveis de evidência de acordo com o sistema de estimação de "Evidência forte - fornecida geralmente por achados consistentes em múltiplos "Evidência moderada - fornecida geralmente por achados consistentes em um ECR com viés baixo e um ou mais ECRs com taxas de viés moderadas ou altas, ou por geralmente achados consistentes em múltiplos ECRs com taxas "Evidência limitada - evidência limitada, com apenas um ECR (sem taxa de "Evidência equivocada - evidência conflitante, com achados inconsistentes em As análises de sensibilidade foram realizadas para avaliar o efeito da qualidade metodológica, a qualidade dos critérios diagnósticos, a intensidade dos As análises de sensibilidade foram definidas para os subgrupos seguintes: Ensaios avaliados como A (risco baixo de viés), B (risco moderado de viés), C (risco alto de viés) foram distinguidos. As análises de sensibilidade foram realizadas nas quais (a) B e C foram excluídos e (b) C foi excluído.
2. Qualidade dos critérios diagnósticos.
Os Ensaios foram classificados em qualidade alta (A), moderada (B) e baixa (C) de acordo com os critérios propostos por Rempel e colegas (Rempel 1998) As análises de sensibilidade foram realizadas nas quais (a) B e C foram 3. Intensidade dos sintomas da STC de acordo com a classificação clínica Participantes com STC foram dividiidos em fases: início (E), intermediária (I) e avançada (A) (Szabo 1992). As análises de sensibilidade foram realizadas de forma que: (a) I e A foram excluídos, (b) A foi excluído e (c) E foi excluído.
D E S C R I Ç Ã O D O S E S T U D O S
Ensaios identificados
Um total de 44 ensaios clínicos controlados randomizados ou quase randomizados elegíveis foram identificados. Todos os ensaios eram publicados. Quarenta e três dos 44 foram excluídos. Sete dos ensaios excluídos (Bhatia 2000; Bury 1995; Chaise 1994; Cook 1995; Finsen 1999; Hochberg 2001; Provinciali 2000) incluíram participantes que sofreram liberação cirúrgica do túnel do carpo o qual foi um critério de exclusão para esta revisão. Nove dos ensaios excluídos (Celiker 2002; Dammers 1999; Elbaz 1994; Girlanda 1993; Lucantoni 1992; O'Gradaigh 2000; Ozdogan 1984; Piotrowski 1998; Wong 2001) tinham como objetivo a investigação da injeção de esteróide como tratamento primário, e não satisfizeram os critérios de inclusão deste estudo. Dois artigos (Wolaniuk 1983; Wu 1991) não mensuraram as medidas de desfecho primárias e secundárias especificadas pela revisão. Outros dois ensaios (Baum 1986; Jarmuzewska 2000) não examinaram a eficácia do tratamento não-cirúrgico para a STC. Bennett 1998 e Guy 1988 envolveram participantes sem o diagnóstico de STC. Quatro dos ensaios excluídos (Burke 1994; Manente 2001; Sevim 2004; Walker 2000) estudaram o efeito da órtese. Três outros ensaios (Ebenbichler 1998; Koyuncu 1995; Oztas 1998) examinaram o efeito do ultra-som terapêutico. Dois ensaios (Rempel 1999; Tittiranonda 1999) estudaram o teclado ergonômico. Sete ensaios (Chang 1998; Herskovitz 1995; Hui 2001; Pal 1988; Sevim 2004; Spooner 1993; Stransky 1989) estudaram medicação oral ou vitaminas. Outros sete ensaios (Akalin 2002; Garfinkel 1998; Tal-Akabi 2000; Carter 2002; Davis 1998; Aigner 1999; Ozkul 2001) examinaram várias intervenções conservadoras diferentes para STC. Todos não compararam intervenções para Outras citações identificadas pela estratégia de busca incluíam seis comentários clínicos sobre outros estudos (Abbot 1999; Bonebrake 1994; Deliss 1998; Hafner 1999; Helwig 2000; Sucher 1999) e 10 estudos (Bonebrake 1993; Daniel 2000; Ellis 1982; Kruger 1991; Li 1999; Monge 1995; Nathan 2001; Padua 1999; Rozmaryn 1998; Sucher 1994) os quais não eram ensaios Ensaios incluídos
Apenas um (Aigner 1999) dos 44 estudos foi incluído, o qual foi publicado em alemão e foi traduzido posteriormente para esta revisão.
Aigner e colaboradores (Aigner 1999) compararam o tratamento de acupuntura laser com placebo por três semanas.
Critérios diagnósticos
A qualidade dos critérios diagnósticos relatados no ensaio incluído foi avaliada de acordo com os critérios propostos por Rempel (Rempel 1998). Aigner 1999 utilizou uma combinação de achados eletrofisiológicos e sintomas para o diagnóstico de STC. O estudo foi classificado como qualidade alta (A).
Q U A L I D A D E M E T O D O L Ó G I C A D O S E S T U D O S
I N C L U Í D O S
A qualidade metodológica do ensaio clínico incluído foi avaliada de acordo com o enfoque delineado por Clarke (Clarke 1999). O risco de viés do estudo foi avaliado como moderado (B) e sigilo de alocação foi avaliado como adequado (A). Não houve descrição em relação à geração da alocação nem do emprego de mascaramento na avaliação dos desfechos.
R E S U L T A D O S
Acupuntura laser verso placebo
O ensaio de Aigner 1999 (Tabela 1) com uma taxa de viés moderada foi incluído. Ele avaliou o efeito a curto prazo da acupuntura laser aplicada a vários pontos de acupuntura sobre a parestesia e dor noturna comparada com um laser placebo. Não foi demonstrada diferença significante na parestesia ou dor noturna entre a acupuntura laser e placebo por um período de tratamento de três semanas. Em resumo, evidência limitada sugere que a acupuntura laser não melhora a parestesia e dor noturna a curto prazo na STC.
Tabela 1. Descrição do estudo incluído
Métodos
Ensaio placebo-controlado, duplo-cego, randomizado;Sujeitos e avaliadores cegos;Pontuação de qualidade: B;Viés de seleção - potencial (sigilo e geração da alocação nãodescritos);Viés de condução - não;Viés de seguimento - não;Viés de mensuração - em parte;Taxa de viés = moderada Participantes Total n = 26 randomizados;
Grupo de intervenção n = 13;Grupo controle n = 13;20 homens; 6 mulheresMédia e DP de idade: 54 ± 9 anos (variação 43-72);Critérios de inclusão:1. STC com reclamações típicas2. Anormalidade no estudo eletrofisiológico;Critérios de exclusão:1. Diabete mellitus;2. Ingestão crônica de álcool; 3. Cirurgia prévia para STC; 4.
Outros tratamentos não-cirúrgicos.
Intervenções Intervenção: acupuntura laser (5mW, 632.8 nm de comprimento
de onda laser de Hélio-Neon) aplicado em vários pontos deacupuntura (P 6, 7, 8, TB 5, SI 6, H7 e pontos na orelha 55, 67)por períodos de 15 segundos; 2 tratamentos por semanas por 3semanas.
Placebo: acupuntura laser placebo (aparelho idêntico) aplicadaem alguns pontos de acupuntura por períodos de 15 segundos;2 tratamentos por semanas por 3 semanas.
Desfechos
1. Dor noturna (avaliada em escala ordinal 1-5);2. Parestesia (avaliada em escala ordinal 1-5); Os participantes foram recrutados de uma lista de espera decirurgia e todos foram para a cirurgia ao final do ensaio clínicoaqui referido.
Método de alocação e dados do resultado foram esclarecidosem comunicação pessoal com os autores.
G R Á F I C O S
Não houve diferença significativa ao se comparar os grupos intervenção e placebo após 3 semanas de tratamento da parestesia.
Não houve diferença significativa ao se comparar os grupos intervenção e placebo após 3 semanas de tratamento da dor noturna.
D I S C U S S Ã O
Nós nos propusemos a determinar a efetividade dos tratamentos com acupuntura quando comparados com nenhum tratamento, com um placebo, ou com outros tratamentos não-cirúrgicos para a melhora do resultado clínico em pessoas com STC. Quarenta e dois ensaios que investigaram órtese, ultra-som terapêutico, teclados ergonômicos, medicação oral, vitaminas, exercício, ioga, mobilização do carpo, terapia magnética, cuidado quiroprático, acupuntura laser e injeção de insulina foram excluídos.
Foi encontrado apenas um ECCR em relação ao tratamento da síndrome do túnel do carpo com acupuntura. Além disso, existem falhas metodológicas relacionadas ao tamanho da amostra (ausência de poder estatístico para detectar efeito, devido a amostra ser pequena) e à ocultação e geração da alocação, fazendo com que os resultados sejam inconclusivos a cerca da efetividade da acupuntura para esse tipo de afecção.
Como existe evidência moderada para o uso de esteróides orais no tratamento da STC (O'Connor 2003), a utilização da acupuntura fica não resolvida devido a falta de evidência de efetividade do método para o tratamento da afecção em As seguintes sugestões podem vir a melhorar estudos futuros: 1. Uso de achados eletrodiagnósticos (AAN 1993; Jablecki 2002) em combinação com sintomas para o diagnóstico da STC.
2. Documentação e classificação da intensidade e duração dos sintomas dos 3. Avaliação a curto e longo prazo do resultado do tratamento (minimamente no final do tratamento e pelo menos três meses seguinte ao final do tratamento; e idealmente até um ou dois anos após o tratamento).
4. Uso de medidas de desfecho as quais tenham confiabilidade, validade e sensibilidade à mudança nas populações com STC.
5. Consenso de medida de resultado ao longo dos Ensaios para facilitar a 6. Poder estatístico para detectar diferenças clinicamente significantes nos 7. Análise de custos diretos e indiretos associados com o tratamento.
C O N C L U S Õ E S
Implicações para a prática
Existe evidência insuficiente tanto para apoiar como para negar o uso da acupuntura (agulha ou laser) no tratamento da síndrome do túnel do carpo.
Esta revisão demonstrou evidência limitada que a acupuntura laser não melhora a parestesia e dor noturna a curto prazo. Mas este achado, é baseado no resultado de apenas um pequeno ensaio clínico.
Implicações para a pesquisa
São necessários ensaios controlados randomizados adicionais de acupuntura com agulha e laser para avaliar a efetividade dessa intervenção cada vez mais popular para o tratamento da síndrome do túnel do carpo. Os estudos precisam ser adequadamente planejados com rigor metodológico, na tentativa de ambos, participante e avalidor de desfechos serem mascarados, e incluir medidas de desfecho de dor e função, assim como efeitos adversos. Os estudos adicionais dos benefícios da acupuntura deveriam levar em consideração a dosagem, o local e o método de administração mais apropriados.
R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S
Yoga-based intervention for carpal tunnel syndrome: − Aigner N, Zoch G, Petje G. Results of laser-acupuncture in carpal tunnel syndrome: a prospective, randomised and blinded study [Laserakupunktur bei der praoperativen schmerzbekampfung beim karpaltunnelsyndrom: eine − Akalin E, El O, Peker O, Senocak O, Tamci S, Gulbahar S, Cakmur R, Oncel S. Treatment of carpal tunnel syndrome with nerve and tendon gliding Rehabilitation 2002;81(2):108-13. 21665598.
− Amadio P, Silverstein M, Ilstrup D, Schleck C, Jensen L. Outcome assessment for carpal tunnel surgery: the relative responsiveness of generic, arthritis-specific, disease-specific, and physical examination Journal of Hand Surgery (American Volume) − American Academy of Neurology, American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome. Neurology 1993;43:2404-5. 95050644.
− Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. Journal of the American Medical Association 1999;282:153-8. 99336977.
− Baum H, Ludecke DK, Herrmann HD. Carpal tunnel syndrome and acromegaly. Acta Neurochirurgica 1986;83:54-5. 87096577.
− Bennett RM, Clark SC, Walczyk J. A randomized, double-blind, placebo- controlled study of growth hormone in the treatment of fibromyalgia. American Journal of Medicine 1998;104:227-31. 98211811.
− Bhatia R, Field J, Grote J, Huma H. Does splintage help pain after carpal − Bonebrake AR, Fernandez JE, Dahalan JB, Marley RJ. A treatment for carpal tunnel syndrome: results of a follow-up study. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics 1993;16:125-39. 95138655.
− Bonebrake AR. A treatment for carpal tunnel syndrome: results of follow-up − Braun RM, Davidson K, Doehr S. Provocative testing in the diagnosis of dynamic carpal tunnel syndrome. Journal of Hand Surgery (American Edition. Melbourne: Churchill Livingstone, 1991.
− Burke DT, Burke MM, Stewart GW, Cambre A. Splinting for carpal tunnel syndrome: in search of the optimal angle. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation 1994;75:1241-4. 950729.
− Bury TF, Akelman E, Weiss AP. Prospective, randomized trial of splinting − Carter R, Hall T, Aspy CB, Mold J. The effectiveness of magnet therapy for treatment of wrist pain attributed to carpal tunnel syndrome. Journal of Family Practice 2002;51:38-40. 21924920.
− Celiker R, Arslan S, Inanici F. Corticosteroid injection vs nonsteroidal antiinflammatory drug and splinting in carpal tunnel syndrome. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2002;81:182-6. 21984834.
− Chaise F, Guest M, Bellemere P, Friol JP, Gaisne E, Lehert P. Efficacy of naftidrofuryl on autonomic symptoms following surgery for carpal tunnel [Efficacite du naftidrofuryl sur les signes neurovegetatifs survenant dans les suites de la chirurgie du canal carpien]. Annals de Chirurgie de la Main et du Membre Superieur (Annals of Hand − Chang MH, Chiang HT, Lee SSJ, Ger LP, Lo YK. Oral drug of choice in carpal tunnel syndrome. Neurology 1998;51:390-3. 98373782.
− Clarke M, Oxman AD editors. Cochrane Reviewers' Handbook 4.0 [updated July 1999]. In: The Cochrane Library [database on CDROM]. The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software; 2000, Issue 2. 1999.
− Concannon MJ, Brownfield ML, Puckett CL. The incidence of recurrence after endoscopic carpal tunnel release. Plastic & Reconstructive − Cook AC, Szabo RM, Birkholz SW, King EF. Early mobilization following carpal tunnel release: a prospective randomized study. Journal of Hand Surgery (British Volume) 1995;20:228-30.
− Dammers JW, Veering MM, Vermeulen M. Injection with methylprednisolone proximal to the carpal tunnel: randomised double blind trial. British Medical − Daniel ES, Paul S. A comparison study of the volar wrist cock-up splint and ulnar gutter splint in carpal tunnel syndrome. Occupational Therapy in − Davis PT, Hulbert JR, Kassak KM, Meyer JJ. Comparative efficacy of conservative medical and chiropractic treatments for carpal tunnel Physiological Therapeutics 1998;21:317-26. 98373782.
− Deliss L. Ultrasound treatment for carpal tunnel syndrome: emphasis must be on return of sensation and function. British − Ebenbichler GR, Resch KL, Nicolakis P, Wiesinger GF, Uhl F, Ghanem A, Fialka V. Ultrasound treatment for treating the carpal tunnel syndrome: randomised 'sham' controlled trial. British Medical Journal 1998;316:731- − Elbaz A, Gagnon S, Beaumont P, Morcos R, Proulx S, Page JM, Renaud E, Dumont M. Carpal tunnel syndrome: a double blind study on the effect of steroid injection. Journal of Bone and Joint Surgery (British Volume) 1994;76 − Ellis JM, Folkers K, Levy M, Shizukuishi S, Lewandowski J, Nishii S, Schubert HA, Ulrich R. Response of vitamin B6 deficiency and the carpal tunnel syndrome to pyridoxine. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 1982;79:7494-8. 83117705.
− Finsen V, Andersen K, Russwurm H. No advantage from splinting the wrist after open carpal tunnel release: a randomized study. Acta Orthopaedica Scandinavica 1999;70(3):288-92. 99358239.
− Futami T, Kobayashi A, Wakabayshi N, Kouichi Y, Nakamura K. Natural history of carpal tunnel syndrome. Journal of Japanese Society for Surgery − prevalence of carpal tunnel syndrome. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health 1992;18:337-45. 93134348.
− Garfinkel MS, Singhal A, Katz WA, Allan DA, Reshetar R, Schumacher HR Jr. Yoga-based intervention for carpal tunnel syndrome: a randomized trial. Journal of the American Medical Association − Gelberman RH, Szabo RM, Mortenson MM. Carpal tunnel pressures and wrist position in patients with colles fractures. Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care 1984;24:747-9. 84292383.
− Green S, Deeks J. Meta-analysis of continuous data. Australasian Cochrane Centre: Workshop on Introduction to Analysis. 2002;May 24, Adelaide, − Guy RJ, Gilbey SG, Sheehy M, Asselman P, Watkins PJ. Diabetic neuropathy in the upper limb and the effect of twelve months sorbinil treatment. Diabetologia 1988;31:214-20. 88255613.
− Hafner E, Kendall J, Kendall P. Comparative efficacy of conservative medical and chiropractic treatments for carpal tunnel syndrome: a randomized clinical trial [letter; comment]. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 1999;22:348-9. 99321362.
− Hagberg M, Morgenstern H, Kelsh M. Impact of occupations and job tasks on the - Girlanda P, Dattola R, Venuto C, Mangiapane R, Nicolosi C, Messina C. Local steroid treatment in idiopathic carpal tunnel syndrome: − Herskovitz S, Berger AR, Lipton RB. Low-dose, short-term oral prednisone in the treatment of carpal tunnel syndrome. − Hochberg J. A randomized prospective study to assess the efficacy of two cold-therapy treatments following carpal tunnel release. Journal of Hand − Hui ACF, Wong SM, Wong KS, Li E, Kay R, Yung P, Hung LK, Yu LM. Oral steroid in the treatment of carpal tunnel syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases 2001;60(8):813-4. 21374503.
− Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, Miller RG, Quartly CA, Vennix MJ, Wilson JR. Practice parameter: electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome. Report of the American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2002;58:1589-1592.
− Jarmuzewska EA, Ghidoni A. Study of onset and progression of peripheral progressione della neuropatia periferica e dell'ipertensione nei NIDDM]. Minerva Medica 2000;91:1-15. 20316532.
− Katims JJ, Rouvelas P, Sadler B, Weseley SA. Current Perception Threshold: Reproducibility and comparison with nerve conduction in evaluation of carpal tunnel syndrome. Transactions of the American Society for Artificial Internal Organs 1989;35:280-4. 90089087.
− Katz JN, Stirrat CR, Larson MG, Fossel AH, Eaton HM, Liang MH. A self- administered hand symptom diagram for the diagnosis and epidemiologic study of carpal tunnel syndrome. Journal of Rheumatology 1990;17:1495- − Katz JN, Gelberman RH, Wright EA, Lew RA, Liang MH. Responsiveness of self-reported and objective measures of disease severity in carpal tunnel syndrome. Medical Care 1994;32:1127-33.
− Kerwin G, Williams CS, Seiler JG 3rd. The pathophysiology of carpal tunnel syndrome. Hand Clinics 1996;12:243-51. 96321223.
− Koyuncu H, Unver FN, Sahin U, Togay P. 1Mhz - 3MHz ultrasound applications in carpal tunnel syndrome [Karpal tunel sendromunda 1MHz - − Kruger VL, Kraft GH, Deitz JC, Ameis A, Polissar L. Carpal tunnel syndrome: objective measures and splint use. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation 1991;72:517-20. 91282636.
− Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, Daltroy LH, Hohl GG, Fossel AH, Katz JN. A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. Journal of Bone & Joint Surgery 1993;75:1585-92. 94064700.
− Li S, Liu L, Miyazaki M, Warren S. Effectiveness of splinting for work-related carpal tunnel syndrome: a three-month follow-up study. Technology and − Lucantoni C, Grottoli S, Gaetti R. Comparison between He-Ne laser therapy and steroid injections in the treatment of idiopathic carpal tunnel syndrome [Confronto tra laserterapia He-Ne e terapia infiltrativa steroidea nel trattamento della sindrome idiopatica del tunnel carpale [Italian]]. La − Manente G, Torrieri F, Di Blasio F, Staniscia T, Romano F, Uncini A. An innovative hand brace for carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. Muscle & Nerve 2001;24:1020-5. 21332797.
− Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal Library, 1, 2001. Oxford: Update Software. CD001554.
− Marx RG, Hudak PV, Bombardier C, Graham B, Goldsmith C, Wright The reliability of physical examination for carpal tunnel Journal of Hand Surgery (British Volume) − Monge L, De Mattei M, Dani F, Sciarretta A, Carta Q. Effect of treatment with an aldose reductase inhibitor on symptomatic carpal tunnel syndrome in type 2 diabetes. Diabetic Medicine 1995;12:1097-1101. 96351226.
− Nathan PA, Wilcox A, Emerick PS, Meadows KD, McCormack AL. Effects of an aerobic exercise program on median nerve conduction and symptoms associated with carpal tunnel syndrome. Journal of Occupational and Environmental Medicine 2001;43:840-3.
− Newport ML. Upper extremity disorders in women. Clinical Orthopaedics & Related Research 2000;372:85-94. 20202905.
− O'Gradaigh D, Merry P. Corticosteroid injection for the treatment of carpal tunnel syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases 2000;59:918-9.
− Ozdogan H, Yazici H. The efficacy of local steroid injections in idiopathic carpal tunnel syndrome: a double-blind study. Rheumatology 1984;23:272-5. 85023972.
− Ozkul Y, Sabuncu T, Yazgan P, Nazligul Y. Local insulin injection improves median nerve regeneration in NIDDM patients with carpal tunnel syndrome. European Journal of Neurology 2001;8:329-34. 21315953.
− Oztas O, Turan B, Bora I, Kerim Karakaya M. Ultrasound therapy effect in Rehabilitation 1998;79:1540-4. 990077112.
− Padua L, Padua R, Moretti C, Nazzaro M, Tonali P. Clinical outcome and neurophysiological results of low-power laser irradiation in carpal tunnel syndrome. Lasers in Medical Science 1999;14:196-202.
− Padua L, Padua R, Aprile I, Pasqualetti P, Tonali P. Multiperspective follow- up of untreated carpal tunnel syndrome: a multicentre study. Neurology 2001;56:1459-66. 21295378.
− Pal B, Mangion P, Hossain MA, Wallace AS, Diffey BL. Should diuretics be prescribed for idiopathic carpal tunnel syndrome? Results of a controlled trial. Clinical Rehabilitation 1988;2:299-301.
− Piotrowski M, Szczepanski L, Dmoszynska M. Treatment of rheumatic conditions with local instillation of betamethasone and methylprednisolone: comparison of efficacy and frequency of irritative pain reaction [Leczenie chorob tkanek miekkich okolostawowych i zapalen stawow iniekcjami octanu metylprednizolonu (depo-medrol) i betametazonem (diprophos): porownanie skutecznosci i wystepowania miejscowych odczynow bolowych]. Reumatologia 1998;36:78-84.
− Provinciali L, Giattini A, Splendiani G, Logullo F. Usefulness of hand rehabilitation after carpal tunnel surgery. Muscle & Nerve 2000;23:211- − Rempel D, Evanoff B, Amadio PC, de Krom M, Franklin G, Franzblau A et al. Consensus criteria for the classification of carpal tunnel syndrome in epidemiologic studies. American Journal of Public Health 1998;88:1447- − Rempel D, Tittiranonda P, Burastero S, Hudes M, So Y. Effect of keyboard keyswitch design on hand pain. Journal of Occupational and Environmental Tenosynovitis: tendon and nerve entrapment. − Rozmaryn LM, Dovelle S, Rothman ER, Gorman K, Olvey KM, Bartko JJ. Nerve and tendon gliding exercises and the conservative management of − Scholten RJPM, Gerritsen AAM, Uitdehaag BMJ, Van Geldere D, de Vet HCW, Bouter LM. Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome The Cochrane Library, 4, 2002. Oxford: Update − Seradge H, Parker WL. Is present conservative treatment for carpal tunnel syndrome adequate? Southern Medical Journal 1994;87:S64-7.
− Spinner M. Nerve lesions in continuity. In: Hunter JM, Mackin EJ, Callhan Rehabilitation of the Hand: Surgery and Therapy. − Spooner GR, Desai HB, Angel JF, Reeder BA, Donat JR. Using pyridoxine to treat carpal tunnel syndrome: randomized control trial. Canadian Family − Stransky M, Rubin A, Lava NS, Lazaro RP. Treatment of carpal tunnel syndrome with vitamin B6: a double-blind study. − Sucher BM. Palpatory diagnosis and manipulative management of carpal Association 1994;94(8):647-63. 95049701.
− Sucher BM. Ultrasound therapy effect in carpal tunnel syndrome [letter; Rehabilitation 1999;80:1117. 99417144.
− Szabo RM, Madison M. Carpal tunnel syndrome. Orthopedic Clinics of North − Szabo RM, Steinberg DR. Nerve entrapment syndromes in the wrist. Journal of the American Academy of Orthopedic Surgeons 1994;2:115-23.
− Tal-Akabi A, Rushton A. An investigation to compare the effectiveness of carpal bone mobilisation and neurodynamic mobilisation as methods of treatment for carpal tunnel syndrome. Manual Therapy 2000;5:214- − Tittiranonda P, Rempel D, Armstrong T, Burastero S. Effect of four computer keyboards in computer users with upper extremity musculoskeletal − Tulder MW van, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back schools for non- specific low back pain (Cochrane Review). In: Library, 3, 2002. Oxford: Update Software. CD000261.
− Verdugo RJ, Salinas RS, Castillo J, Cea JG. Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 3, 2002. Oxford: Update Software. CD001552.
− Walker WC, Metzler M, Cifu DX, Swartz Z. Neutral wrist splinting in carpal tunnel syndrome: a comparison of night-only versus full-time wear instructions. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation 2000;81:424- − Wolaniuk A, Vadhanavikit S, Folkers K. Electromyographic data differentiate patients with the carpal tunnel syndrome when double blindly treated with pyridoxine and placebo. Research Communications in Chemical Pathology − Wong SM, Hui ACF, Tang A, Ho PC, Hung LK, Wong KS, Kay R, Li E. Local vs systemic corticosteroids in the treatment of carpal tunnel syndrome. Neurology 2001;56:1565-7. 21295393.
− Wu SF, Chan RC, Hsu TC. Electrodiagnostic evaluation of conservative treatment in carpal tunnel syndrome. Chinese Medical Journal 1991;48:125-

Source: http://www.thiagovilelalemos.com.br/downloads/Acupuntura/Acupuntura%20para%20sindrome%20do%20tunel%20do%20carpo.pdf