Behandelprotocol pst dag

Stepped care
bij angst & depressie:
Van eerste tot tweede lijn
Vrije Universiteit Faculteit der Psychologie en Pedagogiek Afdeling Klinische Psychologie In samenwerking met: Afdeling Huisartsgeneeskunde Afdeling Psychiatrie Drs. Laura Kool Dr. Annemieke van Straten Dr. Harm van Marwijk Prof. Dr. Aartjan Beekman Prof. Dr. Pim Cuijpers
INHOUDSOPGAVE
1.1 Achtergrond 1.2 Vraagstelling 2. Randvoorwaarden voor invoering stepped care 2.1 Randvoorwaarden huisarts en SPV / psycholoog 2.2 Benodigdheden 2.3 Tijdsbesteding 2.4 Verantwoordelijkheid 3. Stepped care: voor welke patiënten? 3.1 Voor welke patiënten is dit stepped care model bedoeld? 3.2 Voor welke patiënten is het stepped care traject niet geschikt? 4. Het stepped care model – inhoudelijk 4.1 Watchful waiting 4.2 Gesprek SPV / psycholoog en bibliotherapie 4.3 Problem solving treatment 4.4 Medicatie en/of gespecialiseerde gespreksbehandeling 4.5 Wie naar welke stap? 4.6 Monitoren beloop in klachten 4.7 Terugval van klachten tijdens follow-up meting 5. Het stepped care model – de logistiek 5.1 Randomisatie uitslag 5.2 Procedure na randomisatie uitslag 6. Inhoud startgesprek SPV / psycholoog 6.1 Algemeen doel startgesprek 6.2 Informatiefolders 6.3 Psycho-educatie 6.4 Bespreken van adviezen 6.5 Uitleg stepped care behandeling 6.6 Bibliotherapie 7. Inhoud gesprek medicatie en/of gespreksbehandeling Relevantie stepped care
Achtergrond
Angst- en stemmingsstoornissen in Nederland In Nederland lijdt jaarlijks bijna 20% van de Nederlanders tussen de 18 en 65 jaar aan een angst- of stemmingsstoornis volgens de DSM-IV classificatie. Het zijn de meest voorkomende psychische stoornissen in de bevolking. De kosten die met angst- en stemmingsstoornissen gepaard gaan, zijn zeer hoog en worden geraamd op 6,7 miljard euro per jaar in Nederland (Smit, 2005). Zowel vanuit het perspectief van de volksgezondheid als die van de individuele patiënt verdient het optimaal behandelen van deze stoornissen dan ook hoge prioriteit. Behandeling is niet optimaal Er zijn inmiddels diverse effectieve interventies bekend voor de behandeling van angst- en stemmingsstoornissen (Multidisciplinaire richtlijn depressie 2005; Multidisciplinaire richtlijn angst 2003). Deze interventies worden momenteel echter nog niet optimaal ingezet. In Nederland wordt ongeveer de helft van de depressies niet behandeld, in ongeveer de helft van deze gevallen blijkt het om ernstige depressies te gaan (Spijker e.a., 2002; Bijl e.a., 2003; Volkers e.a., 2005). Bij patiënten die wel worden gediagnosticeerd, gelden de standaarden Depressieve Stoornis en Angststoornissen als uitgangspunt voor het behandelbeleid van de huisarts. Hoewel veel elementen uit deze standaarden inmiddels geïmplementeerd zijn, is zorg nog voor verbetering vatbaar. Dit geldt zowel voor het voorschrijven van medicatie als voor gesprekstherapie. Er wordt vaak snel medicatie voorgeschreven terwijl de meerderheid van de patiënten de voorkeur geeft aan gesprekstherapie (Van Schaik e.a., 2004). Doorverwijzing naar de tweedelijns GGZ komt echter relatief weinig voor, zeker bij laag opgeleiden (Ten Have e.a., 2004). Andersom is het zo dat binnen de tweedelijns GGZ relatief veel mensen met milde angst- en stemmingsstoornissen worden gezien waarbij de inzet van de specifieke tweedelijns deskundigheid nie.a.tijd noodzakelijk is (Lovell & Richards, 2000). Ontwikkelingen in de zorg: versterking eerstelijns GGZ Ter verbetering van de doelmatigheid van de zorg, en in navolging van het VWS beleid, vinden er momenteel veel initiatieven plaats ter versterking van de eerstelijns GGZ. Een van de meest veelbelovende modellen is die waarbij een SPV / psycholoog uit de GGZ in de huisartsenpraktijk werkt. Deze vorm van samenwerking tussen eerste en tweede lijn heeft belangrijke voordelen. Zo is er direct en intensief contact tussen de huisarts en de SPV’er / psycholoog, kan de huisarts direct verwijzen naar een hulpverlener binnen de eigen praktijk, en kan verdere verwijzing naar de tweede lijn snel en efficiënt plaatsvinden. Het is ook niet voor niets dat deze vorm van samenwerking tussen eerste en tweede lijn op dit moment het meest uitgevoerd wordt. Naast deze voordelen is de invulling van de samenwerking tot op heden niet systematisch uitgewerkt of vorm gegeven. Hoe en wanneer verwezen wordt, welke hulp de SPV’er / psycholoog biedt, en wanneer naar de tweedelijn verwezen wordt, is op dit moment vooral afhankelijk van de persoonlijke inschattingen van de huisarts en SPV’er / psycholoog. Doel van het huidige project is om deze samenwerkingsconstructie tussen huisarts en SPV / psycholoog uit te werken tot een gestandaardiseerd stepped care programma voor mensen met een stemmings- en/of angststoornis, waarbij zowel de haalbaarheid (waaronder de 'acceptabiltity' voor patiënten) als de effectiviteit in vergelijking met de gangbare zorg zal worden onderzocht. Stepped care: Stepped care, oftewel een model met getrapte zorg, heeft als fundamenteel kenmerk dat alle patiënten beginnen met een behandeling van lage intensiteit (inclusief watchful waiting). Pas als blijkt dat de behandeling niet voldoende is omdat de patiënt niet herstelt, wordt overgegaan op een meer intensieve vorm van behandeling. Dit model biedt dus de mogelijkheid om alle patiënten met een angst- of stemmingsstoornis systematisch te volgen en de behandelintensiteit aan te passen aan wat nodig is. Essentieel in dit model is dat de klachten van de patiënten systematisch worden gemonitord zodat tijdig bepaald kan worden of een volgende stap nodig is. Er is nog geen effectiviteitonderzoek gedaan waarbij een stepped care benadering in zijn geheel is onderzocht. In Nederland beweegt de GGZ zich evenwel steeds meer in de richting van stepped care. Er is echter nog geen sprake van een volledig uitgewerkt stepped care model dat de echelons overschrijdt. Interventie in het huidige onderzoek: stepped care in eerste lijn In het huidige onderzoek zal een stepped care model worden geïntroduceerd in de eerste lijn. De interventies die worden voorgesteld in het stepped care model zijn allen evidence based en sluiten nauw aan bij de bestaande multidisciplinaire richtlijnen en de standaarden voor de huisartsen (NHG standaard). Dit project is afgestemd op andere grote studies naar de behandeling van depressie (Nesda, Doorbraak project depressie). Het hier voorgestelde stepped care model richt zich op het gehele spectrum van patiënten: van patiënten met milde stoornissen tot ernstige stoornissen. Dat er voldoende, kwalitatief goede zorg voorhanden moet zijn voor mensen met een ernstige depressie of angststoornis is evident. Voor patiënten met mildere depressies of angststoornissen is dit minder duidelijk. Bij ongeveer de helft van de patiënten treedt er spontaan herstel binnen 3 maanden op (Spijker e.a., 2001). Bewezen is echter dat ook minor depressieve stoornissen relatief veel ziektelast met zich mee brengen (Kruijshaar et el, 2003; Cuijpers e.a., 2004), geassocieerd zijn met hogere sterftekansen (Cuijpers & Schoevers, 2004) en de kans op een major depressie aanzienlijk verhogen (Cuijpers & Smit, 2004). Uit meerdere onderzoeken is gebleken dat minor depressies succesvol te behandelen zijn. Daarom is dit stepped care model mede op deze (omvangrijke) groep patiënten met minor stoornissen gericht. Vraagstelling
Is een stepped care aanpak bij angst en stemmingsstoornissen effectiever dan de gangbare zorg in de huisartsenpraktijken? Secundaire vraagstellingen: 1. Is er acceptatie over het programma door de patiënten? 2. Is er minder sprake van over- en onderbehandeling? 3. Is er een verbetering van de continuïteit van zorg?
2. Randvoorwaarden voor invoering stepped care
Randvoorwaarden huisarts en SPV / psycholoog
In dit onderzoek ligt de grootste inspanning bij de SPV / psycholoog. De SPV / psycholoog dient een training Problem Solving Treatment (PST) te volgen. Dit is een tweedaagse cursus, die in het Stepped Care onderzoek gegeven wordt door Mw. I. Davies, een verpleegkundige uit Engeland die een specialist is op het gebied van PST. Het is belangrijk dat er na de cursus geoefend wordt met pilot patiënten (ongeveer 4) waarover supervisie plaatsvindt. Benodigdheden
De onderzoeker komt langs bij de huisarts om de adressen van de patiënten die de afgelopen tijd op consult zijn geweest uit het HIS systeem te halen. Hoe vaak dit zal gebeuren wordt in samenspraak met de huisarts besloten, bijvoorbeeld eens in de 2 weken of eens in de 4 weken. De onderzoeker kan de adressen in de praktijk direct uitprinten op etiketten en ze direct op enveloppen plakken. Ook kan de onderzoeker de adressen op usb-stick meenemen en op de Vu de etiketten uitprinten. Indien de huisarts liever zelf de adressen uit het systeem haalt, mag dat natuurlijk ook. De SPV / psycholoog zal moeten beschikken over een fax om te kunnen corresponderen met het onderzoeksteam. De patiëntgegevens, zoals de randomisatie-uitslag en de uitslag van de monitoring, zal namelijk via de fax worden doorgegeven. Verder dienen aanwezig te zijn voor het eerste gesprek met de patiënt: patiëntenfolders van depressie en angststoornissen, bibliotherapie boekjes. Voor de PST patiënten dient aanwezig te zijn: het PST protocol, de PST werkbladen, cassette recorder en bandjes. Uiteraard worden deze spullen vanuit het onderzoek geleverd. Tijdsbesteding
Voor de SPV / psycholoog De eenmalige training in PST en inhoud van het eerste gesprek duurt 2 dagen. Verder moet er rekening gehouden worden met de volgende tijdsinvesteringen: Iedere patiënt krijgt een eerste gesprek met de SPV, waarin psycho-educatie, leefstijl adviezen en bibliotherapie worden besproken. Dit gesprek duurt drie kwartier tot een uur (afhankelijk van hoelang normaal een intake duurt). Indien de patiënt in de PST step stroomt, dan volgen maximaal zes PST sessies (1e sessie 1 uur, overige sessies 45 minuten) per patiënt. Supervisie bijeenkomsten zullen eens in de twee weken plaatsvinden. Verder zijn er administratieve werkzaamheden rondom elke patiënt (uitslagen monitoring, oproepen patiënten etc). Alles bij elkaar is de totale tijdsbesteding per patiënt ongeveer 5 uur. Het aantal patiënten dat een SPV / psycholoog te behandelen krijgt, is afhankelijk van het aantal SPV’en / psychologen dat meedoet aan het onderzoek. Het streven is dat minstens 15 SPV’en / psychologen meedoen. De schatting is dat er vanuit het onderzoek 100 patiënten op een eerste gesprek komen bij de SPV (voor de bibliotherapie) en dat er uiteindelijk 60 patiënten doorstromen naar PST. Bij een deelname van 15 SPV’en / psychologen komt dat neer op ongeveer 7 patiënten per SPV / psycholoog voor een eerste gesprek en 4 patiënten per SPV voor PST. Deze patiënten zullen niet allemaal tegelijk, maar gefaseerd instromen. Voor de huisarts De extra tijdsbesteding van de huisarts is minimaal. Als de huisarts dit wenst, dan mag hij/zij
de adreslijsten van de consulten van de afgelopen 4 weken zelf uitdraaien. Maar dit kan ook
door de onderzoeker gedaan worden. Het stepped care model wordt geheel uitgevoerd door
de SPV/psycholoog in de praktijk.
Verder kan de SPV patiënten die meedoen met het onderzoek waarbij PST niet voldoende
geholpen heeft doorverwijzen naar de huisarts voor medicatie. Ook patiënten waarbij sprake
is van “zeer ernstige problematiek” worden direct doorverwezen naar de huisarts. Omdat dit
zulke kleine aantallen zijn, zal dit geen extra belasting voor de huisarts tot gevolg hebben (30
patiënten in het hele onderzoek, verdeeld over ongeveer 30 huisartsen).
Het belangrijkste voor de huisarts is dat hij alert moet zijn op 3 “soorten” patiënten. Deze
worden beschreven in paragraaf 5.2.
2.4
Verantwoordelijkheid
De behandelverantwoordelijkheid van de patiënten die meedoen aan het onderzoek, blijft hetzelfde zoals het nu ook geregeld is in de desbetreffende huisartspraktijk. Waarschijnlijk ligt die nu bij de huisarts. In principe verloopt de behandeling van iedere patiënt volgens het stepped care protocol. Als er sterke argumenten zijn om hiervan af te wijken, dan kan hier over overlegt worden met de onderzoekers. Stepped care: voor welke patiënten?

Het meten van de DSM-diagnosen en de overige inclusie criteria bij de patiënten liggen
volledig in handen van de onderzoekers. De onderzoekers zullen de patiënten screenen op
angst- en stemmingsklachten en vervolgens een diagnostisch interview afnemen.
3.1
Voor welke patiënten is dit stepped care model bedoeld?

Het stepped care model is bedoeld voor alle volwassen patiënten tussen de 18 en de 65 jaar
met de volgende DSM-IV diagnosen: major depressie, dysthymie, paniekstoornis (al dan niet
met agorafobie), sociale fobie en gegeneraliseerde angst. Daarnaast richt het model zich op
mensen met milde vormen van een depressie of angststoornis. De milde (minor) depressie
wordt gedefinieerd aan de hand van bestaande DSM-IV criteria. Er bestaat geen algemene
consensus over de definitie voor milde angststoornissen. In dit onderzoek spreken wij van
een milde angststoornis indien de patiënt veel angstklachten rapporteert (op de
angstvragenlijst HADS-A) en voldoende problemen ondervind in het dagelijks functioneren,
maar niet voldoet aan de DSM-IV criteria voor een angststoornis.
3.2
Voor welke patiënten is het stepped care traject niet geschikt?
Het huidige onderzoek kent een aantal exclusiecriteria. Deze worden door de onderzoekers onderzocht en bij aanwezigheid wordt de patiënt niet geincludeerd in het onderzoek. De exclusiecriteria die gehanteerd worden zijn: 1) Patiënten die momenteel al in behandeling zijn of in het afgelopen half jaar een behandeling hebben afgesloten voor psychische klachten. Onder ‘behandeling’ wordt verstaan een behandeling in een hulpverlenende instelling zoals een ziekenhuis of GGZ-instelling (bijv. Mentrum, GGZ buitenamstel, AMC, VUMC of de Geestgronden) of door een vrijgevestigde psycholoog of psychiater. Ook wordt een medicatie behandeling hieronder verstaan. Alternatieve geneeswijzen, een zelfhulpgroep, fysiotherapie, telefonische hulplijn of een gespreksbehandeling van een huisarts worden niet gerekend als behandeling. 2) Patiënten met een hoog suïciderisico. 3) Patiënten met psychotische of bipolaire kenmerken. 4) Patiënten die niet gemotiveerd zijn voor een behandeling (omdat zij bijvoorbeeld menen
dat zij niet aan een psychische stoornis lijden).
5) Patiënten die de Nederlandse taal onvoldoende beheersen om de vragenlijsten in te
kunnen vullen en de therapieën adequaat te kunnen volgen.

4.
Het stepped care model – inhoudelijk
Watchful waiting

Bij watchful waiting wordt er met de patiënt afgesproken om nog geen behandeling te
starten, maar om eerst af te wachten hoe de symptomen zich in de tijd ontwikkelen. Bekend
is immers dat een aanzienlijk deel van de depressies spontaan herstellen (Spijker e.a.,
2002). Dit geldt met name voor minor en milde major depressies (Barrett e.a., 2001; Hegel
e.a., 2006; Lynch e.a., 2004). Zo bleek uit onderzoek van Hegel e.a. (2006) 9 tot 13% van de
patiënten met een minor depression die hulp zochten bij hun huisarts te herstellen na een
watchful waiting periode van een maand. Hierbij was het ondernemen van plezierige
activiteiten van positieve invloed op het herstel. Deze cijfers zijn echter niet te generaliseren
naar mensen die geen hulp zoeken voor hun problemen. Het percentage ligt waarschijnlijk
hoger als de patiënten opgespoord worden (conform het huidige onderzoek). Resultaten uit
onderzoek van Williams e.a. (1995) lieten zien dat patiënten in de eerste lijn met een minor
depressie een kans van 50% hebben om binnen 1 maand spontaan te herstellen.
‘Watchful waiting’ is bovendien ook opgenomen in de multidisciplinaire richtlijn voor
depressie als eerste stap in de behandeling.
Voor het huidige onderzoek hebben we ervoor gekozen om alleen die patiënten te
includeren, die na de watchful waiting periode van 4 weken nog niet zijn hersteld. Voor het
onderzoek is dit zo gedaan, omdat je zodoende de mensen eruit haalt met een goede
prognose die toch wel in de eerste vier weken opknappen, onafhankelijk van welke
behandeling je ze aanbiedt.

4.2
Gesprek SPV / psycholoog en bibliotherapie

Als er na 4 weken watchful waiting geen spontaan herstel is opgetreden, worden de
patiënten doorverwezen voor één gesprek met de SPV of psycholoog in de praktijk. Tijdens
dit gesprek zal hij/zij een korte intake verrichten, psycho-educatie geven over de klachten en
adviezen met betrekking tot leefstijl. Op basis van de klachten van de patiënt maakt de
SPV/psycholoog een keuze uit de twee zelfhulp cursussen. De precieze inhoud van dit
eerste gesprek wordt verder besproken in hoofdstuk 6.
Bibliotherapie is een bewezen effectieve interventie, zowel voor depressie als voor
angststoornissen, waarbij patiënten zelfstandig werken aan hun problemen (Cuijpers, 1997;
Barlow, 2005). De patiënten kunnen kiezen of ze de bibliotherapie in boekvorm of als
internettherapie willen uitvoeren. Getrainde masterstudenten psychologie geven vanuit de Vu
begeleiding per e-mail of per telefoon. Deze ondersteuning is niet psychotherapeutisch van
aard, maar ondersteunt de patiënt bij het zich eigen maken van de methoden. De twee
cursussen zijn:
1. Cursus “Alles onder Controle” (5 weken) Dit is een generieke zelfhulpcursus voor mensen met spanningen, angsten, zorgen en sombere gevoelens. De cursus duurt 5 weken en is vooral gebaseerd op Problem Solving Treatment. De cursisten wordt gevraagd na te denken over datgene wat er echt toe doet in het leven en zij krijgen verschillende strategieën aangereikt waarmee ze verschillende typen problemen te lijf kunnen gaan. Deze cursus lijkt het meest aangewezen indien er sprake is major depressie, minor depressie, dysthymie, gegeneraliseerde angststoornis en paniekstoornis zonder agorafobie. Uit wetenschappelijk onderzoek is de effectiviteit van deze cursus bij angst- en stemmingsstoornissen gebleken (van Straten, 2006). Deze cursus is voor mensen met een sociale fobie, agorafobie en paniekstoornis met agorafobie. De cursus richt zich specifiek op angst en het vermijdingsgedrag van de patiënt. Door middel van exposure opdrachten wordt de patiënt geleerd om stapsgewijs de confrontatie aan te gaan met de angst en zich weer in situaties te begeven die nu worden vermeden. Er zijn geen aanwijzingen dat het op zichzelf toepassen van exposure minder effectief is dan wanneer dat door een professionele hulpverlener tijdens een behandeling wordt uitgevoerd. Deze cursus biedt de patiënt een handleiding waarin stapsgewijs wordt geleerd om de angsten onder ogen te zien en waarin hij leert om (beetje bij beetje) de plaatsen en situaties die hij is gaan vermijden weer op te zoeken. De cursus is recent ontworpen door prof. Dr. P. Welke cursus uiteindelijk zal worden gekozen, hangt af van de problematiek. Bij een
comorbide stoornis wordt door de SPV en de patiënt samen bekeken welke klachten (angst
of depressie) het meest op de voorgrond staan en het dagelijks leven het meest verstoren.

4.3
Problem solving treatment

Wanneer de patiënt na de zelfhulpcursus nog onvoldoende is hersteld (blijkend uit de scores
op de vragenlijsten), dan biedt de SPV/psycholoog problem solving treatment (PST) aan.
PST is een korte geprotocolleerde behandeling die bestaat uit maximaal 6 sessies en die
gericht is op alledaagse actuele problemen. De eerste sessie duurt 1 uur en de overige
sessies 45 minuten. De 6 sessies moeten in 8 weken tijd plaatsvinden.
Uit onderzoek is gebleken dat PST een effectieve en toepasbare behandeling in de eerstelijn
is voor zowel major depressie als voor meer algemene emotionele stoornissen met
depressieve- en angstsymptomen (Barrett e.a., 2001; Catalan e.a., 1991; Hegel e.a., 2002;
Mynors-Wallis e.a., 1995; 1996; 1997; 2000; Mynors-Wallis, 2005). Overigens blijkt uit eerder
onderzoek ook dat PST effectief gegeven kan worden door niet-psychologen, zoals
verpleegkundigen (Mynors-Wallis e.a., 1997; 2000).
De theoretische aanname die ten grondslag ligt aan problem solving treatment is dat
psychologische symptomen van depressie en angst vaak veroorzaakt worden door
praktische problemen die mensen tegenkomen in hun leven. Patiënten herkennen dit
verband tussen hun problemen en de ontwikkeling van hun ziekte.
PST is een vaardigheid die toepasbaar is bij veel patiënten, ongeacht leeftijd, geslacht,
achtergrond, opleiding, of aard van het psychische probleem. Het is toepasbaar bij velerlei
klachten en/of problemen. Tijdens PST proberen de therapeut en de patiënt vier doelen te
bereiken:
1. Het begrip van de patiënt verbeteren van het verband tussen de huidige symptomen en de
problemen waar hij in het dagelijks leven tegenaan loopt.
2. Het verbeteren van het vermogen van de patiënt om duidelijk zijn huidige problemen te
omschrijven. Daarnaast wordt het belang van het stellen van realistische doelen voor het
probleem oplossen benadrukt en uitgevoerd.
3. De patiënt een specifieke probleemoplossende procedure aanleren zodat hij zijn
problemen op een gestructureerde manier kan oplossen. Probleem oplossende
vaardigheden worden geïntroduceerd en geoefend, waarbij gebruik gemaakt wordt van
problemen die de patiënt momenteel tegenkomt in het leven.
4. Ervoor zorgen dat de patiënt meer positieve ervaringen met het oplossen van problemen
krijgt, zodat hij meer vertrouwen krijgt in zijn vermogen problemen op te kunnen lossen en
een gevoel krijgt zelf controle te hebben over problematische situaties.
Nadat de patiënt zich de technieken van problem solving heeft aangeleerd, zal deze beter
om kunnen gaan met toekomstige problemen en daardoor minder emotionele stress ervaren.
4.4
Medicatie en/of gespecialiseerde gespreksbehandeling

Als de voorgaande stappen niet hebben geleid tot (voldoende) herstel van de patiënt, dan
wordt de patiënt aangeboden om met medicatie of een therapie in de 2e lijn te volgen. De
SPV / psycholoog bespreekt dit samen met de patiënt (zie hoofdstuk 7 voor inhoud van dit
gesprek).
4.5
Wie naar welke stap?

Een van de belangrijkste kenmerken van stepped care is dat alle patiënten beginnen met
dezelfde behandeling van lage intensiteit. In principe beginnen daarom alle patiënten met de
eerste stap in het stepped care model. Er zijn echter twee uitzonderingen op deze regel. Of
er sprake is van een van onderstaande uitzonderingen wordt door de onderzoekers
vastgesteld.
1) Patiënten met zeer ernstige problematiek. Patiënten die door hun stemmings- en/of angstklachten op meerdere gebieden (vriendschappen, huishouden, werk) vastlopen in hun functioneren, slaan de eerste stappen in het stepped care model over en gaan direct naar stap 4 (medicatie en/of gespreksbehandeling in de tweede lijn). Het functioneren van deze patiënten is namelijk zodanig verstoort, dat een bibliotherapie of PST voor deze patiënten een te lichte behandeling zou zijn. Voor de inhoud van dit gesprek zie hoofdstuk 7. 2) Patiënten die in het verleden succesvol zijn behandeld met antidepressiva. Patiënten die eerder (wel langer dan een half jaar geleden) succesvol met medicatie zijn behandeld voor een depressieve episode of angstklachten, krijgen de keuze tussen óf instromen in stap 2 (bibliotherapie) óf direct naar stap 4 waar zij hetzelfde medicijn krijgen voorgeschreven door de huisarts. Monitoren beloop in klachten

Een van de kenmerken van een stepped care model is het regelmatig tussentijds evalueren
van het behandelresultaat. Op basis van deze monitoring wordt het behandelbeleid
aangepast. Na afronding van elke “step” worden bij de patiënt de klachten gemonitord en op
basis hiervan besloten of de patiënt volledig herstel heeft bereikt (stoppen met behandelen)
of dat klachten nog teveel aanwezig zijn (patiënt gaat door met de volgende stap).
Om de klachten te monitoren zullen de onderzoekers na iedere interventie een aantal
vragenlijsten voorleggen aan de patiënt. De keuze om de patiënt wel of niet door te laten
gaan naar de volgende stap wordt gedaan op basis van drie vragenlijsten die de
depressieklachten, de angstklachten en het functioneren meten:
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
In het huidige onderzoek worden alleen de angst-items van de HADS gebruikt. Dit zijn 7
items met ieder 4 antwoordmogelijkheden. De totaalscore heeft een range van 0 tot 21.
Hoge scores wijzen op meer angstklachten. Tijdens de stepped care behandeling nemen we
aan dat de patiënt voldoende hersteld is van zijn angstklachten, wanneer hij een score van 8
of lager heeft. Dit is gebaseerd op onderzoek van De Croon e.a. (2005), Snaith en Zigmond (1994), en Tuohy e.a. (2005). Zij concluderen allen dat een afkappunt van 8 geschikt is om een angststoornis uit te sluiten. Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS) De QIDS bestaat uit 16 items die de 9 symptomen van major depressie uitvragen: depressieve stemming, verlies van interesse en plezier, concentratieproblemen, het zelfbeeld, suïcidegedachten, moeheid, slaapproblemen, gewichts- en psychomotore veranderingen. De QIDS heeft acceptabele psychometrische kwaliteiten en het instrument is goed inzetbaar in zowel de klinische als de onderzoekssetting (Rush e.a., 2003). De lijst is gevoelig voor verandering en meet de ernst van de symptomen. De totaalscore kan variëren van 0 tot 27. Een score lager dan 6 kan gezien worden als een score waarbij er geen depressieve symptomen aanwezig zijn en zal in dit onderzoek aangehouden worden als cut-off voor herstel van klachten (Rush e.a., 2003; Trivedi e.a., 2004). Disfunctioneren vragenlijst Voor het meten van de mate van disfunctioneren gebruiken we vier vragen. De respondent wordt gevraagd op een schaal van 1 t/m 10 aan te geven hoeveel hinder de klachten van somberheid/angst/bezorgdheid veroorzaakten bij activiteiten op vier verschillende terreinen: huishouden, werk, vriendschappen, sociale activiteiten. Bij voldoende goed functioneren op alle gebieden (score lager dan 6) kan het functioneren van de patiënt als gezond worden beschouwd. De scores op de angst- en depressievragenlijst worden na iedere monitoring teruggerapporteerd aan de huisarts en de SPV/psycholoog (zie bijlage 1). Hierbij zal worden aangegeven of de patiënt wel of niet is hersteld en welke volgende interventie kan worden aangeboden. Wanneer is een patiënt “hersteld”?
Op basis van het feit dat veel patiënten restsymptomen ervaren na behandeling en dat
mensen met restsymptomen een groter risico hebben op terugval, is het belangrijk dat een
behandeling wordt doorgezet totdat volledig herstel is bereikt (Mojtabai, 2001). Maar wat is
volledig herstel? Hier is geen vast omschreven bepaling van.
Een definitie van “herstel” waarbij zowel de aanwezigheid van symptomen als de
aanwezigheid van psychosociaal disfunctioneren wordt betrokken verdiend de voorkeur.
In het huidige onderzoek wordt bij deze definitie aangesloten: een patiënt is hersteld
wanneer er minimale symptomen aanwezig zijn én de patiënt is teruggekeerd naar normaal,
gezond functioneren.
Dit wordt als volgt geoperationaliseerd:
Een score van 8 of lager op de HADS-A + een score lager dan 6 op de QIDS + een score
lager dan 6 op alle domeinen (werk, vriendschappen, huishouden, sociale contacten) van de
disfunctioneren vragenlijst.


Terugval van klachten tijdens follow-up meting

Als bij een follow-up meting blijkt dat de patiënt een terugval van klachten heeft, dan gaat
hij/zij alsnog verder met het stepped care traject waar hij vorige keer is gestopt. De SPV/
psycholoog neemt in dit geval telefonisch contact op met de patiënt en bespreekt dat volgens
de monitor uitslag de klachten weer zijn teruggekomen en dat een behandeling aangewezen
is. Als patiënt akkoord gaat, dan wordt een afspraak gemaakt voor behandeling.
Als de patiënt bijvoorbeeld bij de meting na de bibliotherapie herstelt is verklaard, maar bij
een volgende meting 8 weken later weer een terugval van klachten wordt geconstateerd, dan
wordt de patiënt alsnog problem solving treatment aangeboden.

5.
Het stepped care model – de logistiek
Randomisatie uitslag

Aan de SPV /psycholoog wordt op een vast afgesproken dag en tijdstip door de
hoofdonderzoeker van het project per fax een lijst gestuurd met daarop de
respondentnummers, namen, geboortedata, adressen en telefoonnummers van patiënten
aan wie de stepped care conditie is toegewezen (zie bijlage 2). Op deze lijst wordt bovendien
aangegeven welke patiënten “zeer ernstige klachten” hebben (deze gaan direct naar de
pillen / praten stap). Ook wordt op deze lijst aangegeven of er patiënten zijn die ervoor
hebben gekozen dezelfde medicatie te willen ontvangen als tijdens een eerdere
behandeling. Er wordt tevens een lijst met deze gegevens naar de huisarts/doktersassistente
gefaxt (zie bijlage 3). Deze moet er zorg voor dragen dat in het huisarts informatie systeem
de stepped care patiënten gemerkt worden met bijvoorbeeld een ruiter. De huisarts moet er
namelijk alert op zijn dat hij/zij, mocht een stepped care patiënt op consult komen, de patiënt
volgens een bepaalde procedure behandeld (zie paragraaf 5.2).
Samen met deze lijst met randomisatie uitslagen, wordt van elke patiënt in een korte
samenvatting de belangrijkste uitslagen van de baseline meting en het diagnostisch interview
gefaxt. Hierin staan de diagnose van de patiënt, de scores op de angst- en
depressievragenlijsten en de mate van disfunctioneren (zie bijlage 4).
Wanneer een patient het hele stepped care traject heeft doorlopen, en dus klaar is met het
project, sturen de onderzoekers een fax met de namen van deze patiënten (zie bijlage 5).
Het is de huisarts en de SPV’er dan immers weer toegestaan om te handelen zoals
gewoonlijk, en de markeringen in het HIS systeem bij deze patiënten kunnen verwijderd
worden.
5.2
Procedure na randomisatie uitslag

SPV / Psycholoog
Met de patiënten van de lijst die in moeten stromen in step 2 neemt de SPV / psycholoog
telefonisch contact op om een afspraak voor een eerste gesprek te maken of de
huisarts/doktersassistente plant deze patiënten in voor een eerste gesprek met de SPV /
psycholoog (aansluitend op hoe het nu gebeurd in de desbetreffende praktijk). In dit eerste
gesprek worden lifestyle adviezen, psycho-educatie en bibliotherapie besproken. Het is de
bedoeling dat deze afspraak binnen twee weken plaatsvindt.
Op de lijst met randomisatie uitslagen staat ook een tabel waarin de patiënten staan die
tijdens het telefonische interview zeer ernstige problematiek bleken te hebben. Deze
patiënten gaan direct naar stap 4: praten en/of pillen. Ook met deze patiënten neemt de SPV
/ psycholoog telefonisch contact op om een afspraak voor een gesprek te plannen. Ook dit
gesprek moet graag binnen twee weken plaatsvinden. In dit gesprek wordt samen met de
patiënt zijn/haar voorkeur voor medicatie of gespreksbehandeling in de tweede lijn
besproken, of wordt gekozen voor een combinatie hiervan.
Huisarts
Het is van belang dat de huisarts alert is op patiënten die in de stepped care conditie zitten
(in het HIS systeem gemerkt met een ruiter). Mochten deze patiënten namelijk op
spreekuurbezoek komen, dan moet de huisarts er op attent zijn dat hij/zij geen andere
behandeling betreffende angst/depressie aanbiedt, zoals bijvoorbeeld het voorschrijven van
antidepressiva. Deze patiënten zijn immers bezig met het stepped care traject.
5.3
Telefonisch contact met het onderzoeksteam

Het is belangrijk dat er tijdens het project mogelijkheden zijn voor overleg tussen de
onderzoekers en de SPV/psycholoog. Daarom zal Laura Kool één keer in de week
telefonisch contact opnemen. Hiervoor moet een vaste dag en een vast tijdstip afgesproken
worden. In dit gesprek kan bijvoorbeeld nagelopen worden of de gegevens over
geincludeerde patiënten die de onderzoeker heeft, overeenkomen met de gegevens van de
SPV’er/psycholoog.
6.
Inhoud startgesprek SPV / psycholoog
Algemeen doel startgesprek

De patiënten die een startgesprek met de SPV’er/psycholoog krijgen hebben al een periode
van 4 weken watchful waiting achter de rug. Een belangrijke reden om een startgesprek te
houden is dat de SPV / psycholoog de patiënt nog even te zien krijgt voordat ze
daadwerkelijk meedoen aan het project en beginnen met de bibiliotherapie. Tot dan toe heeft
nog geen enkele hulpverlener de patiënt gezien namelijk, alleen maar telefonisch gesproken
door een van de onderzoeksassistenten. Tijdens het telefonisch interview wordt geprobeerd
om een zo goed mogelijke indruk te krijgen van de patiënt, en suïcidale en psychotische
patiënten te excluderen.
Mocht tijdens het startgesprek met de SPV toch blijken dat er belangrijke redenen zijn om
een patiënt niet mee te nemen in het stepped care onderzoek, dan wordt verzocht hierover
contact op te nemen met de onderzoekers en je reden te motiveren. Goede redenen om te
twijfelen aan deelname van een patiënt aan het stepped care model is bijvoorbeeld als er
psychotische of manische kenmerken zijn of als de patiënt serieuze suïcidale neigingen
heeft. Als een depressieve patiënt er bijvoorbeeld van overtuigd is dat hij van binnen uit
spinraggen bestaat en stinkt, dan is er sprake van psychotische kenmerken.
Als tijdens het gesprek blijkt dat de patiënt toch weinig gemotiveerd is tot behandeling omdat
eerdere behandelingen ook geen succes waren, wijs dan op het feit dat niet alle soorten
behandelingen effectief zijn. Het kan zijn dat eerder niet effectieve medicijnen zijn
voorgeschreven of ineffectieve doseringen.

6.2
Informatiefolders
Er zijn twee soorten informatiefolders die de SPV / psycholoog tijdens het startgesprek mee kan geven aan de patiënt: één voor angststoornissen en één voor depressies. De folders zijn afkomstig van het Fonds Psychische Gezondheid en zijn bedoeld als ondersteuning van het consult door de SPV. Psycho-educatie
Psycho-educatie (ook wel patiëntenvoorlichting genoemd) is een belangrijk onderdeel van de
behandeling van angst en depressie. Psycho-educatie houdt in dat er informatie gegeven
wordt over de stoornis, wat voor klachten er mee gepaard gaan, het beloop ervan en
mogelijke oorzaken. Deze uitleg hangt natuurlijk af van de stoornis waaraan iemand lijdt. Het
doel van deze voorlichting is om begrip en inzicht in het ziektebeeld te bevorderen en ook
om de acceptatie van de ziekte en kwetsbaarheid voor de patiënt te vergemakkelijken. De
SPV / psycholoog kan corrigeren voor irrationele ideeën die bij de patiënt leven. Ook
bevorderd een goede voorlichting de therapietrouw van de patiënt. Uit onderzoek blijkt dat
een goede voorlichting leidt tot verbetering van het welbevinden, grotere tevredenheid en
grotere therapietrouw (Jacob e.a., 1987; Katschnig & Konieczna, 1989).
De volgende punten komen aan bod tijdens de psycho-educatie.
Uitleg diagnose en symptomen
De psycho-educatie begint met het nemen van de tijd om de diagnose uit te leggen. Hierbij
kan het beste de stoornis bij de naam worden genoemd en de klachten van de patiënt
hieraan gerelateerd worden. Geef bijvoorbeeld aan dat het op basis van de antwoorden die
de patiënt heeft gegeven tijdens het telefonische interview zeer waarschijnlijk is dat er sprake
is van een ………. (geef diagnose). Geef informatie over de symptomen die kunnen
optreden. Koppel steeds terug naar de patiënt om te vragen of deze de symptomen herkent.
• Depressieve stoornis
De diagnose depressie wordt gesteld als iemand zich minstens twee weken somber voelt met daarbij meestal een duidelijke vermindering van interesse of plezier in de dingen die voorheen wel als plezierig werden ervaren. Daarbij moeten er minstens vijf van de volgende verschijnselen aanwezig zijn: 1) slechte eetlust of te veel eten 2) veel of juist heel weinig slapen, moeite met inslapen of doorslapen of juist niet uit bed kunnen komen. 3) weinig energie of moeheid 4) slechte concentratie of moeilijkheden om tot een besluit te komen 5) duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename 6) agitatie of remming 7) gevoelens van waardeloosheid of schuldgevoelens Overige verschijnselen die vaak bij een depressie voorkomen zijn weinig of geen zin in vrijen, huilen zonder dat dit oplucht of willen huilen maar dit niet kunnen, sterke neiging tot piekeren, gevoelens van machteloosheid, gevoelens van hopeloosheid, gering gevoel van eigenwaarde en angst. Ook kunnen er lichamelijke verschijnselen optreden zoals droge mond, duizeligheid, trillende handen, onverklaarbare pijn. • Minor depressie
Om het onderscheid te kunnen maken tussen een depressie en een minor depressie, is het goed om eerst iets over een depressie te weten. Bespreek met de patiënt wanneer er van een depressie wordt gesproken. Leg daarna uit dat bij patiënten met een minor depressie, of zogeheten milde depressie, er hooguit een paar (drie tot vijf) van deze verschijnselen aanwezig zijn. Geef aan dat het beloop en de verschijning mild is, maar dat het van belang is om er iets aan te doen, omdat een milde depressie over kan gaan in een depressieve stoornis.
• Dysthyme stoornis
Ook bij dysthymie is het van belang om de verschijnselen van een depressie te bespreken. Geef hierna aan dat bij iemand met een dysthyme stoornis zich minder verschijnselen voordoen dan bij iemand met een ‘gewone’ depressie. En de verschijnselen die zich voordoen, zijn minder intens. De depressieve stemming en overige symptomen dienen echter wel al minstens twee jaar aanwezig te zijn. Mensen met een dysthyme stoornis hebben vaak niet de heftige verlammende depressieve gevoelens, maar zijn wel het grootste deel van de dag in een depressieve stemming. • Paniekstoornis met/zonder agorafobie
De diagnose paniekstoornis wordt gesteld als iemand last heeft van terugkerende paniekaanvallen, die ontstaan zijn zonder duidelijke aanleiding. Daarbij is de patiënt na ten minste één aanval gedurende minimaal één maand ongerust geweest over een nieuwe paniekaanval, of de gevolgen ervan, of is de patiënt door de nieuwe aanvallen vermijdingsgedrag gaan vertonen. Geef aan dat mensen tijdens een paniekaanval zowel lichamelijke als geestelijke reacties vertonen. De lichamelijke reacties kunnen onder andere zijn: • hartkloppingen, zweten, duizeligheid, beven, trillen, gevoel flauw te vallen • snel en hijgend ademhalen (hyperventilatie), benauwdheid, ademnood, het gevoel te • tintelingen of een doof gevoel in de ledematen • het gevoel niet meer te weten wie of waar u bent • een gevoel van onwerkelijkheid, alsof men naar een film kijkt • het gevoel dat u de controle over uzelf verliest, gek wordt of doodgaat (mensen denken zelf vaak dat ze een hartaanval krijgen). De geestelijke verschijnselen zijn o.a.: groot onheil verwachten, een gevoel van onwerkelijkheid of los te staan van jezelf, het idee flauw te vallen, zelfbeheersing te verliezen, gek te worden, een hartaanval te krijgen of de angst dood te gaan. Een paniekstoornis gaat meestal samen met agorafobie: het vermijden van situaties waarin een paniekaanval zou kunnen optreden. Dit kan openlijk gebeuren, maar ook door middel van subtiele uitvluchten. Noem plaatsen of situaties die vaak door agorafobici worden vermeden, zoals drukke winkels, wachten in de rij voor de kassa, openbaar vervoer, grote open ruimten of juist kleine afgesloten plekken, de supermarkt. Indien de situaties niet worden vermeden, dan worden ze alleen doorstaan met duidelijk lijden of de angst een paniekaanval te krijgen. De situaties kunnen ook worden doorstaan indien een begeleider aanwezig is. • Sociale fobie
Een sociale fobie is een gerichte angst voor sociale situaties. De persoon in kwestie weet meestal goed dat zijn angst niet reëel is, maar de angst wint het van het gezonde verstand. Mensen met een sociale fobie wekken vaak de indruk extreem verlegen te zijn. Ze voelen zich vooral in (onbekend) gezelschap kritisch bekeken en hebben steeds het gevoel het 'niet goed' te doen. Zo is er vaak de angst dat mensen op hen neerkijken, raar vinden, afkeuren, kritiek geven of uitlachen. Ook kan het zijn dat de persoon bang is zichzelf belachelijk te maken wanneer hij gaat trillen, blozen of zweten. De diagnose sociale fobie (sociale angststoornis) wordt gesteld wanneer iemand één of meerdere sociale situaties vermijd of alleen doorstaat met intense angst of ongemak. Bij blootstelling aan deze situaties treedt bijna altijd angst op, die zo hevig kan worden dat dit een paniekaanval kan worden (zie paniekstoornis). • Gegeneraliseerde angststoornis
Het belangrijkste kenmerk van de gegeneraliseerde angststoornis is chronisch en buitensporig veel piekeren over meerdere levensomstandigheden. Bovendien zijn mensen met een gegeneraliseerde angststoornis voortdurend rusteloos, prikkelbaar, opgewonden of snel geïrriteerd. Ze kunnen zich niet goed concentreren, zijn gespannen en moe. Ook kunnen spierklachten en slaapproblemen ontstaan. Bovendien zijn mensen met deze stoornis vaak geneigd om de mogelijk gevaarlijke, negatieve kanten van dingen te benadrukken. Ze zijn continu bezig met wat er mogelijk voor verschrikkelijke dingen staan te gebeuren en hoe ze deze kunnen voorkomen. Wanneer mensen piekeren, zijn ze niet alleen mentaal bezig, maar er vinden ook fysieke reacties plaats om het lichaam als het ware voor te bereiden op het gevaar dat men verwacht. Hierdoor kunnen naast chronische zorgen en angsten de volgende lichamelijke verschijnselen bestaan: vermoeidheid, spierpijnen, droge mond, misselijkheid, hartkloppingen, duizeligheid, slikklachten, diarree, overmatig zweten en wazig zien.
• Minor anxiety
Patiënten met minor anxiety voldoen niet aan een van de DSM-diagnoses van een
angststoornis, maar hebben wel angstklachten en ondervinden hier in het dagelijks leven
veel last van.

Epidemiologie en etiologie
Een uitleg over epidemiologische en etiologische factoren hoort ook bij psycho-educatie.
Leg uit dat het niet mogelijk is om dé oorzaak van de depressie of angst te vinden, omdat er
niet één oorzaak is. Bij het ontstaan van een depressieve- of angststoornis spelen meerdere
oorzaken (biologische, psychische, sociale) een rol die samen verantwoordelijk zijn.
Zo kunnen erfelijke factoren een rol spelen in de etiologie: in bepaalde families komen
depressies of angststoornissen vaker voor dan in andere families. Ook de rol van de
opvoeding kan toegelicht worden. De opvoeding van de ouders, zoals door de patiënt
ervaren, lijkt van belang. Angst kan aangeleerd zijn.
Ook wordt stilgestaan bij de rol van levensgebeurtenissen. Bepaalde ingrijpende, verdrietige
of schokkende gebeurtenissen kunnen de kans op een angst- of depressieve stoornis
verhogen. Zo ontstaat een angststoornis vaak na het meemaken van een ingrijpende
gebeurtenis, zoals een ziekte, een sterfgeval, een verhuizing of ontslag.
Ten slotte zijn er ook psychische factoren die een rol spelen. Er zijn persoonlijke
eigenschappen bekend die een persoon kwetsbaarder maakt voor het ontstaan van een
depressie. Zulke eigenschappen zijn bijvoorbeeld een gebrekkig vermogen om problemen op
te lossen, perfectionisme, afhankelijkheid, weinig zelfvertrouwen, faalangst en moeilijk hulp
en steun kunnen vragen van naasten. Eigenschappen die de kans op een angststoornis
verhogen zijn onder andere: slecht voor jezelf opkomen, moeilijk gevoelens kunnen uiten en
de neiging hebben probleemsituaties en conflicten uit de weg te gaan.
In ieder geval wordt de nadruk gelegd op het feit dat de stoornis de patiënt “overkomen” is en
dat hij er ook weer vanaf kan komen. Het is geen kwestie van een persoonlijke zwakte.
Verder kan aandacht besteed worden aan de etiologie. Het benoemen van het feit dat
depressie en angst veelvoorkomende problemen in de bevolking zijn, geeft de patiënt het
gevoel niet de enige te zijn met deze problemen. In Nederland heeft ongeveer 6% van de
bevolking in een jaar tijd een depressieve stoornis. Anders gezegd: in Nederland maakt
jaarlijks gemiddeld 1 op de 17 Nederlanders een depressieve periode door. Voor dysthymie
geldt dat ruim 2% van de bevolking in een jaar tijd hiermee te maken krijgt, wat neerkomt op
1 op de 44 Nederlanders. In Nederland heeft 12,4% van de bevolking in een jaar tijd een
angststoornis. Dit betekent dat 1 op de 8 Nederlanders jaarlijks een angststoornis heeft.
6.4
Bespreken van adviezen

Naast uitleg over de stoornis en de etiologie kunnen tijdens het startgesprek de volgende
leefstijladviezen en tips worden doorgenomen.
• Adviezen voor depressie / dysthymie
Praten Blijf niet alleen met uw gevoelens zitten. Vaak helpt het om erover te praten met familie, vrienden, uw partner of iemand anders die u vertrouwd. De meeste mensen hebben hier begrip voor. Leg aan hen uit wat depressie betekent. Een goed gesprek kan helpen. Dagstructuur Mensen met een stemmingsstoornis hebben vrijwel altijd ernstige slaapklachten. Er zijn klachten over het inslapen of het te vroege ontwaken, maar ook over een sterke slaapneiging overdag en een te lange nachtslaap. Probeer regelmaat in uw leven te houden door op normale tijden naar bed te gaan, maar ook op een normale tijd op te staan. Hierdoor voorkomt u dat u het dag/nacht ritme omdraait. Probeer ook driemaal per dag en op vaste tijdstippen te eten. Op vaste tijdstippen eten helpt de patiënt om voldoende voedingsstoffen binnen te krijgen. Mensen met een stemmingsstoornis eten vaak niet of veel te weinig. Lichamelijke beweging Beweging helpt erg goed om somberheid te verdrijven. Ga eens een flink stuk wandelen of ga fietsen, hardlopen of zwemmen. Blijf dus niet alleen maar thuis zitten. Ook maakt het uw lichaam “gezond” moe. Activiteiten ondernemen Als iemand gespannen of depressief wordt, voelt hij zich niet in staat om de dingen te doen waar hij normaal plezier in heeft. Door minder plezierige dingen te doen voelt de patiënt zich nog slechter. Vanwege dat slechtere gevoel doet de patiënt nog minder en komt terecht in een vicieuze cirkel van nog minder doen en zich nog slechter voelen. Het is daarom belangrijk om meer plezierige activiteiten te ondernemen. Spoor de patiënt aan om iedere dag iets te ondernemen wat hij gewoonlijk prettig of ontspannend vindt en dingen te ondernemen die hij echt leuk vindt, bijvoorbeeld naar de film gaan of een tijdschrift kopen. Het is beter voor de patiënt om geen situaties op te zoeken waarin er verwacht wordt dat hij gezellig moet doen (zoals een feestje) als de patiënt weet dat hij dat niet kunt. Meestal werkt dat averechts en wordt hij er alleen maar treuriger door. Gun uzelf de tijd Iemand die depressief is denkt vaak negatief over zichzelf. Teleurstelling, verdriet en woede kunnen het negatieve gevoel versterken. Het kost tijd dergelijke emoties te verwerken. Gun uzelf die tijd. Stel uzelf niet te hoge eisen, bijvoorbeeld dat u snel moet herstellen of normaal uw werk moet kunnen doen. U kunt zich in het begin het best richten op de eenvoudige, praktische zaken van het dagelijks leven. Stel haalbare doelen. En verder…… - Zoek geen troost in alcohol of drugs. U wordt er alleen maar depressiever van en het lost uw problemen niet op. - Denk aan de dingen die goed gaan. Schrijf er elke dag 3 voor uzelf op. - Probeer indien mogelijk te blijven werken, eventueel deeltijds, in overleg met uw bedrijfsarts. - Isoleer uzelf niet. Neem bijvoorbeeld telefonisch contact op met vrienden, kennissen, familie of ga bij ze langs. Ook al heeft u er helemaal geen zin in en ziet u er tegenop, u kunt zich er achteraf goed door voelen. Lichamelijke activiteit en emotionele stoornissen
Uit vele onderzoeken is gebleken dat het verrichten van fysieke inspanning bij depressieve patiënten effectief is bij het verminderen van ontstemming. Er is zelfs gebleken dat hardlopen net zo antidepressief kan werken als het nemen van medicatie en beter werkt dan gesprekstherapie (R. Bosscher, 1991). Ook voor gespannen mensen of mensen met een angststoornis blijkt runningtherapie geschikt te zijn. Running therapie wordt omschreven als: het aanleren van de vaardigheid om 3 tot 5 maal per week minimaal een half uur ontspannen te hardlopen. De warming up en cooling down zijn opgebouwd uit lichaamsgerichte oefeningen waarbij de beleving van eigen lichamelijkheid centraal staat en niet de lichamelijke vaardigheid. Omdat runningtherapie eigenlijk een therapie is die op zichzelf staat, gaat het buiten de grenzen van Echter, tijdens het startgesprek kan wel uitleg worden gegeven over de positieve effecten van lichamelijke activiteit en het aanmoedigen hiervan. Uit een toenemend aantal studies blijkt namelijk dat niet alleen hardlopen, maar lichamelijke activiteit in het algemeen een therapeutisch effect kan hebben. Vooral de bewegingsvormen die een verbetering van het uithoudingsvermogen bewerkstelligen blijken te werken, zoals zwemmen, wandelen of fietsen. Echter, omdat depressieve patiënten veelal last hebben van vermoeidheid, gebrek aan energie, gebrek aan vitaliteit, pijnlijke spieren en weerzin tegen lichamelijke activiteit, zal het niet makkelijk zijn om de patiënt tot beweging aan te zetten. Wat precies het therapeutische effect van beweging is, is nog niet bekend, • Lichamelijke fitheid hangt positief samen met geestelijke gezondheid en • Lichamelijke activiteit geeft een vermindering van stressgevoelens. Dit komt doordat bij inspanning de stof endorfine in de hersenen vrijkomt. Deze stof heeft een rustgevend effect op de geest. • Het weer in beweging komen, na langdurig inactief te zijn geweest, geeft • Een derde effect is het bezig zijn op een gezonde manier en het bezig zijn met een gezond deel van je lichaam, dus via het gezonde lichaam Het weer ontdekken van het lichaam. Mensen met een depressie, zijn vaak het contact met hun lichaam kwijt. Met lichamelijke activiteit kunnen ze proberen het evenwicht tussen geest en lichaam te herstellen (de oude Grieken spraken al van een gezonde geest in een gezond Stichting Gezond Verstand: verlichten van lichamelijk en psychisch leed door www.stichtinggezondverstand.nl/Runantidepressief.nl Adviezen voor angststoornissen

Met patiënten met angstklachten kunnen de volgende adviezen besproken worden.
- Begin met het bijhouden van een 'dagboekje': Schrijf op wat er gebeurt op momenten dat u
zich angstig voelt. Welke gedachten spelen er dan door uw hoofd? Waar bent u bang voor?
Wat voelt u? Hoe reageert u hierop? En wat doet u dan?
Kijk eens kritisch of uw angstgedachten wel kloppen en of er echt reden is voor paniek.
Bedenk vervolgens welke positieve, geruststellende gedachten u tegenover uw angstige
gedachten kunt zetten. Zo voorkomt u dat uw angst de overhand krijgt. Vaak lukt het dan
beter de angstige momenten te doorstaan en rustig te blijven tot u zich beter voelt. Schrijf
deze positieve gedachten op zodat u ze op moeilijke momenten kunt nalezen.
Noteer ook wat u voortaan in angstige momenten kunt doen. Bijvoorbeeld enkele malen diep
ademhalen om te ontspannen.
- Probeer een eerlijk beeld te krijgen van uw angst en de invloed die deze op uw leven heeft.
- Blijf niet zelf zitten met uw gevoelens. Vaak helpt het om over uw angsten te praten met
mensen die u vertrouwd zoals familie, vrienden of uw partner. Leg uit wat uw angsten zijn.
- Probeer dingen te doen die voor u plezierig en ontspannend zijn. Bijvoorbeeld een tijdschrift
kopen of een wandeling maken.
- Geef zo min mogelijk toe aan de angst en ga angstaanjagende situaties als het even kan
niet uit de weg. Op korte termijn lijkt het misschien te helpen om deze situaties uit de weg te
gaan. Maar u leert daardoor niet met de angst om te gaan en deze te doorstaan.
- Zoek geen troost in alcohol of andere middelen om uzelf moed te geven voorafgaand aan
een angstige sociale situatie.
- Wees voorbereid op de lichamelijke verschijnselen die u kunt verwachten in situaties die u
beangstigen. Wanneer u niet wegloopt voor die situatie maar de confrontatie aangaat, zult u
merken dat de onrust, het trillen en zweten na een tijdje weer wegzakt.

- Oefen actief

6.5
Uitleg stepped care behandeling
Een goede uitleg van de behandeling die gaat volgen is belangrijk, zodat patiënten zich
ervan bewust zijn wat hen staat te wachten en welke inspanningen ze hiervoor moeten
verrichten. Als het goed is zijn de patiënten al op de hoogte van de inhoud van het stepped
care traject. Ze hebben immers thuis al uitgebreide informatie over het onderzoek
ontvangen. Bespreek nog even kort de verschillende stappen van het traject. Geef aan dat
begonnen wordt met een zelfhulp cursus.

6.6
Bibliotherapie
De SPV’er maakt vervolgens samen met de patiënt een keuze uit de twee bibliotherapie cursussen (zie paragraaf 4.2). Door de zelfhulpcursus worden de depressieve of angstklachten namelijk niet door de begeleiders weggenomen, maar leert de patiënt wat hij zelf kunt doen om minder depressief of angstig te worden en te blijven. Oftewel: “Er wordt je niet geleerd hoe je de honger moet stoppen, maar er wordt je geleerd wat je zelf kan doen om geen honger meer te krijgen”. Welke cursus uiteindelijk zal worden gekozen, hangt af van de problematiek. Bij een dubbele diagnose (bijv. depressie en angststoornis) wordt door de SPV/psycholoog bekeken welke klachten het meest op de voorgrond staan en het dagelijks leven het meest verstoren. Kijk bij patiënten met de diagnose paniekstoornis of er sprake is van vermijding. Indien er vermijding is (agorafobie), dan is de “Angstcursus” aangewezen. Is er alleen sprake van een paniekstoornis, maar wordt er niet vermeden, kies dan voor de cursus “Alles onder Controle”. Bespreek met de patiënt of hij/zij de betreffende cursus via een boek of via het internet wilt volgen. Probeer de patiënt te stimuleren om de cursus via internet te volgen, omdat dan een betere begeleiding (via e-mail) mogelijk is. De begeleiding zal gegeven worden vanuit de VU. Beschikt de patiënt niet over internet, dan kan de cursus in boekvorm worden gedaan. Begeleiding kan dan via de telefoon plaatsvinden, het is alleen niet mogelijk om opdrachten in te leveren (wat via internet wel kan). Het is van belang dat de SPV/psycholoog aan Laura Kool doorgeeft 1) welke vorm de patient gekozen heeft (boek/internet) en 2) wat het emailadres van patient is. Zodoende kan toegang gegeven worden tot de internetcursus. De patiënt wordt vertelt dat hij/zij over 6 weken, wanneer als het goed is de cursus is afgerond, een vragenlijst krijgt toegestuurd om te kunnen meten of de klachten zijn afgenomen. Leg uit dat wanneer er nog steeds klachten bestaan, dat er contact wordt opgenomen en wordt gekeken of een volgende behandeling aangeboden kan worden. Samenvatting keuze bibliotherapie
Cursus Alles Onder Controle
Cursus Minder Angst
NB. Bij minor anxiety en comorbide stoornissen naar klachtenbeeld kijken. Kies voor de cursus Minder Angst als er sprake is van vermijding. Inhoud gesprek medicatie en/of gespreksbehandeling

Wanneer een patiënt door PST niet voldoende is opgeknapt, bespreekt hij samen met de
SPV / psycholoog in een gesprek of hij door wil gaan met een ander soort behandeling:
medicatie en/of een uitgebreide gespreksbehandeling in de tweede lijn. Om hierover te
beslissen krijgt de patiënt de NHG-patiëntenbrieven over antidepressiva mee. Deze kan
gehaald worden uit het Electronisch Medisch Dossier of via de website nhg.artsennet.nl ->
patiëntenvoorlichting -> NHG-patientenbrieven -> depressie -> antidepressiva (zie bijlage 6).
Dat dit gesprek door de SPV / psycholoog wordt gedaan (en niet door de huisarts
bijvoorbeeld) heeft verschillende voordelen. De SPV/psycholoog heeft de patiënt immers
gedurende langere tijd gezien en behandeld. Daardoor heeft deze een goed beeld van de
patiënt en zijn klachten en is daardoor goed in staat om in te schatten welke behandeling het
meest geschikt is voor deze patiënt. Ook voor de continuïteit van zorg is dit goed: voor de
patiënt is het vaak prettiger om bij dezelfde hulpverlener als eerder terecht te komen, in
plaats van bij weer een nieuw gezicht.
Tijdens het gesprek wordt uitleg gegeven over de mogelijkheden van een volgende
behandeling. Voor- en nadelen van deze behandelingen worden besproken.
Medicatie
Een goede uitleg over de werking van antidepressiva is belangrijk. Leg uit dat antidepressiva
meestal pas na een aantal weken (ongeveer 6) begint te werken en breng de patiënt goed
op de hoogte van de mogelijke bijwerkingen. Mogelijke bijwerkingen die kunnen optreden
zijn: een toename van de angst, een droge mond, maagdarmklachten, slaperigheid of
slapeloosheid, transpireren en minder zin in vrijen. De bijwerkingen verschillen per middel en
verdwijnen meestal na verloop van tijd. Antidepressiva werken niet verslavend.
Tot de antidepressiva goed werken kan bij hevige angst eventueel een kalmeringsmiddel
worden gebruikt (benzodiazepine). Deze medicijnen verminderen de angstgevoelens en
geven een rustiger gevoel. Benzodiazepinen werken echter wel versuffend en verslavend,
dus moeten daarom hooguit een tot twee weken gebruikt worden. Benadruk wel dat het bij
medicatie belangrijk is dat de patiënt trouw blijft aan het gebruik. Omdat antidepressiva
meestal pas na enkele weken begint te werken, en de bijwerkingen wel al snel optreden,
stoppen patiënten vaak vroegtijdig met het gebruik. De antidepressiva heeft dan nog niet zijn
werking gedaan. Patiënten die het gebruik wél doorzetten totdat de antidepressiva begint te
werken, zijn geneigd om te stoppen zodra hun symptomen verdwijnen. Het stoppen met de
medicatie dient echter heel geleidelijk te worden afgebouwd. Een voordeel van medicatie
boven gespreksbehandeling is bijvoorbeeld dat (wanneer de behandeling aanslaat) het
sneller werkt dan een gespreksbehandeling. Bovendien hoeft de patiënt geen huiswerk of
oefeningen te doen.
Gespreksbehandeling
Ook een uitgebreide gesprekstherapie in de tweede lijn kan goed helpen bij angst- en
stemmingsstoornissen. Bij angststoornissen gaat de behandelaar bijvoorbeeld tijdens de
therapie in op de klachten van de patiënt, de mogelijke oorzaken, de situaties waarin de
angst of paniek optreedt en de gedachten die de patiënt daarbij heeft. Verder geeft hij de
patiënt oefeningen mee waarmee hij kan werken aan het overwinnen van de angst en het
bestrijden van angstopwekkende gedachten. Verder kan hij de patiënt met behulp van
ademhalings- en ontspanningsoefeningen leren om de angst te beheersen en bijvoorbeeld
hyperventilatie te leren voorkomen.
Gesprekstherapie vergt veel inzet van de patiënt. Hij krijgt veel huiswerk en oefeningen om
te doen. Het effect van gesprekstherapie komt vaak later (na 6 tot 12 sessies), maar heeft
geen bijwerkingen. Bovendien blijft het effect van gesprekstherapie vaak langer beklijven,
omdat de patiënt nieuwe vaardigheden aangeleerd krijgt, die hij ook kan gebruiken bij
eventuele toekomstige problemen die op zijn weg komen wanneer de behandeling is
afgelopen.
Bespreek ook praktische dingen zoals: wachtlijsten, eigen bijdrage voor de gesprekstherapie, en een nieuwe behandelaar. Als het gesprek is afgerond zijn er twee mogelijkheden: 1. De patiënt kiest na voorlichting voor medicatie. Dan neemt de SPV / psycholoog contact op met de huisarts en stelt voor om antidepressiva voor te schrijven. Er zijn twee opties: of de huisarts schrijft alleen het recept terwijl de SPV de voorlichting en de medicatiebewaking doet of de huisarts 2. Kiest de patiënt voor een gesprekstherapie dan wordt de patiënt door de SPV / psycholoog, na overleg met de huisarts, verwezen naar de tweede lijn. Hierbij is het belangrijk dat de SPV / psycholoog een goede overdracht naar de betrokken GGZ instelling regelt. Dat wil zeggen dat voor de patiënt een beperkte intake geregeld wordt en dat zij vervolgens direct worden doorverwezen naar het betreffende zorgprogramma. In het kader van het onderzoek is het belangrijk om de wachttijden Goede voorlichting bij medicatie is belangrijk
Uit onderzoek van Lin e.a.(1995) bleek 28% van de patiënten in de eerste lijn tijdens de eerste maand te stoppen en maar liefst 44% was na 3 maanden gestopt met antidepressiva. Het geven van psycho-educatie over de medicatie bleek de therapietrouw aanzienlijk te verbeteren. De adviezen die werden gegeven waren onder andere dat antidepressiva minstens 2 tot 4 weken gebruikt moet worden voordat het effect heeft, de medicatie dagelijks gebruikt moet worden, de patiënt door moet gaan met antidepressiva ook al verminderen de symptomen en voelt hij zich goed en dat de patiënt nooit mag stoppen met de medicatie zonder eerst te overleggen met de huisarts.
7.1 Ernstige patiënten
Tijdens het Stepped Care Project wordt een onderscheid gemaakt tussen ernstige en niet en
niet-ernstige klachten. Bij dit onderscheid gaat het er in feite om in welke mate de patiënt
door de symptomen beperkt wordt in het dagelijks leven. Bij een ernstige depressie of
angststoornis is de patiënt erg ziek en niet in staat de gewone dagelijkse activiteiten te doen.
Het lukt de patiënt dan bijvoorbeeld niet om zichzelf en anderen te verzorgen, boodschappen
te doen of om te werken. Vaak komen mensen met een ernstige stoornis niet hun bed uit,
niet het huis uit en hebben ze geen contact met vrienden of familie. Ook kan het zijn dat
doodsgedachten voorop staan. Voor de patiënt zelf en zijn omgeving is dit erg zwaar.
Wanneer een patiënt (op basis van de gerapporteerde klachten op de vragenlijst en tijdens
het telefonische interview) “ernstige klachten” heeft, dan zal voor deze patiënt ook direct een
afspraak gepland worden met de SPV/psycholoog voor een gesprek over een doorverwijzing
naar de 2e lijn en/of pillen. Deze patiënt slaat de eerste stappen in het stepped care model
dus over. Leg tijdens het gesprek uit dat op basis van de antwoorden die de patiënt gegeven
heeft tijdens het diagnostisch interview is gebleken dat de klachten ernstig zijn en dat een
zelfhulpcursus waarschijnlijk een te lichte behandeling zou zijn.


Referenties

Barrett, J.E., Williams Jr, J.W., Oxman, T.E., Frank, E., Katon, W., Sullivan, M., Hegel, M.T.
Cornell, J.E. & Sengupta, A.S. Treatment of Dysthymia and Minor Depression in
Primary Care. A Randomized Trail in Patiënts Aged 18-59 Years. J. Fam. Pract.
2001;50(5):405-412.
Barlow JH, Ellard DR, Hainsworth JM, e.a. A review of self-management interventions for panic disorders, phobias, and obsessive-compulsive disorders. Acta Psych Scand
2005;111:272-285.
Bijl RV, de Graaf R, Hiripi E, e.a. The prevalence of treated and untreated mental disorders in five countries. Health affairs 2003;22:122-133.
Bosscher, RJ. Running therapie bij depressie. Amsterdam: Thesis publischers 1991. Catalan J, Gath DH, Anastasiades P, Bond SA, Day A & Hall L. Evaluation of a brief psychological treatment for emotional disorders in primary care. Psychological Medicine 1991;21:1013-1018.
Croon, E.M. de, Nieuwenhuijsen, K., Hugenholtz, N.I.R. & van Dijk, F.J.H. Drie vragenlijsten voor diagnostiek van depressie en angststoornissen. Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde 2005;13:98-103.
Cuijpers P. Bibliotherapy in unipolar depression: a meta-analysis. J Behav Ther & Exp Psychiat. 1997;28:139-147.
Cuijpers P, de Graaff R, van Dorsselaer S. Minor depression: risk profiles, functional disability, healthcare use and risk of developing major depression. J of Affective
Disorders 2004;79:71-79.
Cuijpers P, Schoevers RA. Increased mortality in depressive disorders: a review. Curr Psychiatry Rep.2004;6:430-7.
Cuijpers P, Smit F. Subthreshold depression as a risk indicator for major depressive disorder: A systematic review of prospective studies. Acta Psychiatr Scand. 2004;109:325-31.
Hegel, M.T., Imming, J., Cyr-Provost, M., Noel, P.H., Arean, P.A. & Unutzer, J. Role of behavioral healt professionals in a collaborative stepped care treatment model for depression in primary care: project IMPACT. Family System and Health 2002;20:265-
Hegel, M.T., Oxman, T.E., Hull, J.G., Swain, K. & Swick, H. Watchful waiting for minor depression in primary care; remission rates and predictors of improvement. General
Hospital Psychiatry 2006;28:205-212.
Jacob, M., Frank, E., Kupfer, D.J., Cornes, C., Carpenter, L.L. A psychoeducational workshop for depressed patiënts, family, and friends: description and evaluation. Hospital and Community Psychiatry 1987;38:968-972. Katschnig, H., Konieczna, T. What works in work with relatives? A hypothesis. British Journal of Psychiatry Spplement 1989;5:144-150.
Kruijshaar ME, Hoeymans N, Bijl RV, Spijker J, Essink-Bot ML. Levels of disability in Major Depression Findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence
Study (NEMESIS). Journal ofAffective Disorders;2003;77:53–64.
Lin, E.H., Von Korff, M., Katon, W., Bush, T., Simon, G.E., Walker, E. & Robinson, P. (1995). The role of the primary care physician in patiënt’s adherence to antidepressant therapy. Medical Care, 33, 67-74. Lovell, K. & Richards, D. Multiple access points and level of entry: ensuring choice, accessibility and equity for CBT services. Behavioural and Cognitive Psychotherapy 2000;28:379-391.
Lynch, D., Tamburrino, M., Nagel, R., & Smith, M.K. Telephone-based treatment for family practice patiënts with mild depression. Psychological Reports 2004;94:785-792.
Multidisciplinaire Richtlijn Angst. Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen clienten met een angststoornis. Landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ. 2003. Multidisciplinaire Richtlijn Depressie. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen clienten met een depressie. Landelijke stuurgroep multidisciplinaire Mynors-Wallis, L. Problem-solving treatment for anxiety and depression: a practical guide. Mynors-Wallis, L., Davies, I., Gray, A., Barbour, F. & Gath, D. A randomised controlled trial and cost analysis of problem-solving treatment for emotional disorders given by community nurses in primary care. British Journal of Psychiatry 1997;170:113-119.
Mynors-Wallis, L.M., Gath, D.H., Lloyd-Thomas, A.R. & Tomlinson, D. Randomised controlled trial comparing problem solving treatment with amitriptyline and placebo for major depression in primary care. BMJ 1995;310:441-445.
Mynors-Wallis, L. Problem-solving treatment: evidence for effectiveness and feasibility in primary care. International Journal of Psychiatry in Medicine 1996;26:249-262.
Mynors-Wallis LM, Gath DH, Day A, Baker F. Randomised controlled trial of problem solving treatment, antidepressant medication, and combined treatment for major
depression in primary care. BMJ 2000;320:26-30.
Rush, A.J., Trivedi, M.H., Ibrahim, H.M., Carmody, T.J., Arnow, B., Klein, D.N., Markowitz, J.C., Ninan, P.T., Kornstein, S., Manber, R., Thase, M.E., Kocsis, J.H. & Keller, M.B.
The 16-Item Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS), Clinician Rating
(QIDS-C), and Self-Report (QIDS-SR): A Psychometric Evaluation in Patiënts with
Chronic Major Depression. Biol. Psychiatry 2003;54:573-583.
Smit F, Cuijpers P, Oostenbrink J, e.a. Excess costs of common mental disorders:population-based cohort study. Submitted. Snaith, R. P. & Zigmond, A. S. The Hospital Anxiety and Depression Scale Manual. Windsor, Spijker J, Bijl RV, De Graaf R, Nolen WA. Care utilization and outcome of DSM-III-R major depression in the general population. Results from the Netherlands Mental Health
Survey and Incidence Study (NEMESIS). Acta Psychiatr Scand 2001:104:19–24.
Spijker J, De Graaf R, Bijl RV, Beekman AJ, Ormel J, Nolen WA. Duration of major depressive episodes in the general population: results fromThe Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). British J Psychiatry 2002;181:208-
Ten Have M, de Graaf R, Vollebergh W, Beekman A. What depressive symptoms are associated with the use of care services? Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). J of Affective Disorders 2004;80:239-248.
Trivedi, M.H., Rush, A.J., Ibrahim, H.M., Carmody, T.J., Biggs, M.M., Suppes, T., Crismon, M.L., Shores-Wilson, K., Toprac, M.G., Dennehy, E.B., Witte, B. & Kashner, T.M. The
Inventory of Depressive Symptomatology, Clinician Rating (IDS-C) and Self-Report
(IDS-SR), and the Quick Inventory of Depressive Symptomatology, Clinician Rating
(QIDS-C) and Self-Report (QIDS-SR) in public sector patiënts with mood disorders: a
psychometric evaluation. Psychological Medicine 2004;34:73–82.
Tuohy, A., Knussen, C. & Wrennall M.J. Effects of Age on Symptoms of Anxiety and Depression in a Sample of Retired Police Officers. Psychology and Aging
2005;20:202–210.
Van Schaik D.J.F., Klijn A.F.J., van Hout H.P.J., van Marwijk H.W.J., Beekman A.T.F., de Haan M., van Dyck R. Patiënts' preferences in the treatment of depressive disorder in
primary care. Gen Hosp Psychiatry 2004;26:184-189.
Van Straten, A. submitted: artikel over alles onder controle. 2006. Volkers A, de Jong A, de Bakker D, van Dijk L. Doelmatig voorschrijven van antidpressiva in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL, 2005. Bronnen: W.A. Nolen & C.A.L. Hoogduin. Behandelingsstrategieen bij depressie. Houten/Diegem 1998: Bohn Stafleu van Loghum R. van Dyck, A.J.L.M. van Balkom, P. van Oppen. Behandelingsstrategieen bij angststoornissen. Houten/Diegem 1996: Bohn Stafleu van Loghum.

Source: http://www.steppedcare.nl/fileadmin/user_upload/documenten/Behandelprotocol_PST_dag.pdf