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Aspetti/randaccio
FATTORI PSICOLOGICI DI RISCHIO E PATOLOGIE OSTETRICHE Maggioni C. I Clinica Ostetrico-Ginecologica - Ospedale Buzzi, Milano
Ogni donna arriva alla gravidanza con la sua
ipnogeno del progesterone, ed è interpretata co-
personalità e la sua carica emotiva.
me un bisogno di regressione, di un’identifica-
Nella vita di una donna, ogni gravidanza rappre-
zione al feto. D’altra parte, nessun lavoro a
senta un momento critico, un momento di trasfor-
quanto risulta ha cercato di sapere se certe don-
mazione in cui gli impulsi libidici e le possibilità
ne sono più sensibili a quest’ormone anche al di
di adattamento non sempre vanno nella stessa di-
fuori della gravidanza, ad esempio durante il ci-
rezione, riaffiorano spesso conflitti psichici e oc-
clo mestruale. Questa regressione nel sonno po-
corre trovare delle nuove soluzioni. La gravidanza
trebbe giocare un ruolo di difesa contro una cer-
e la maternità determinano nella donna dei cam-
ta aggressività nei confronti del bambino, ma
biamenti molto profondi che inducono a conside-
potrebbe anche essere intesa come la risultante,
rare la gravidanza come una fase di sviluppo e di
come ogni fantasma di persecuzione, di un sen-
maturazione, ma anche come una fase di vera e
so di colpa infantile (della donna incinta) susci-
propria crisi. La psicosomatica insegna che il ca-
tata dall’aggressività nei confronti della propria
rattere “psicologico” non è una specificità del sin-
madre con cui era (bambina) e ritorna ad essere
tomo, ma che l’aspetto fisico e psichico non pos-
sono essere separati, non più di quanto si possaseparare il diritto e il rovescio di un foglio di car-ta. In questo senso non si considera più la esisten-
Nausee e vomito
za di alcuni sintomi, di cui esiste una lunga lista,rispetto ad altri, solo fisici, ma si considera l’inte-
Sono spesso l’espressione di questo conflitto,
razione psiche-soma come sempre presente (1).
anche se è noto che l’iperemesi all’inizio dellagravidanza è un fenomeno fisiologico (presentenel 60% dei casi) in relazione alle modificazio-
QUALCHE SINTOMO
ni del sistema nervoso vegetativo e ormonali. Ilfatto che le crisi di vomito siano più marcati
Ipersonnia
nelle gravidanze gemellari e molari in relazionecon tassi ormonali più elevati non deve far sot-
L’ipersonnia, in particolare quella del primo tri-
tovalutare la possibilità che esista un conflitto
mestre, è stata messa in relazione con l’effetto
psichico sottostante, legato al rifiuto della gra-
Copyright 2004, CIC Edizioni Internazionali - RomaTutti i diritti riservati. La riproduzione totale o parziale dei testi e delle illustrazioni, con qualsiasi mezzo, deve essere espressamente autorizzatadall’Editore. È obbligatoria la citazione della fonte.
vidanza. Sul piano ormonale, si considera oggi
psicologicamente fragili. Quelle che sono meno
responsabile un ipertiroidismo transitorio che a
coscienti della loro femminilità e più “aggressi-
sua volta potrebbe essere dovuto all’aumento
ve” avrebbero invece la tendenza a sviluppare
della HCG placentare in associazione agli estro-
complicazioni al terzo trimestre della gravidan-
Quando la nausea e il vomito diventano molto
Anche fattori culturali possono intervenire
più gravi e persistenti, si fa appello allora a una
nell’aggravamento del sintomo. Clinicamente,
componente psicologica. Per esempio, si consi-
sembra che l’iperemesi sia più frequente negli
dera che si tratta di una malattia psicogena
ambiti meno favoriti e nelle donne meno colte.
quando le sensazioni di disgusto sono legate a
Potremmo dire che in funzione degli ambienti
certe immagini delle gravidanza, o quando gli
la conversione isterica si manifesti diversamen-
impulsi negativi (con la tendenza all’espulsione
te. Qui con il vomito, mentre invece nelle don-
e al rifiuto del feto) vengono ad accentuare le
ne più istruite e benestanti si incontrano più fre-
quentemente crampi addominali o contrazioni
In certi casi, il vomito è un sintomo isterico
uterine senza modificazione del collo.
cioè una traduzione simbolica di un desiderio
In genere, la gestione del sintomo del vomito
inconscio del rifiuto del bambino. Ricordiamoci
non necessita di particolari terapie: offrire dei
che il concepimento del bambino è spesso rap-
consigli alimentari e aiutare nella verbalizzazio-
presentato inconsciamente come un’introiezio-
ne. Rendersi conto di una certa ambiguità di
ne orale. In questo senso, il rifiuto della gravi-
fronte alla gravidanza (ambiguità frequente an-
danza sarebbe da intendere come portatore di
che nelle donne che non somatizzano il conflit-
angosce infantili sia che il bambino diventa
to) può bastare per ottenere un miglioramento
portatore simbolicamente dell’ostilità della don-
stabile. Quando il vomito diventa incoercibile e
na verso i suoi genitori, sia per quel che riguar-
mantiene la malattia al di là dei fattori emozio-
da i genitori che minacciano e rimproverano
nali abitualmente presenti all’inizio, determina
ogni attività sessuale della donna.
dei disturbi metabolici che richiedono un inter-
Ci sono anche casi in cui il conflitto e l’ambi-
vento medico. Il ricovero può allora essere ne-
guità del “voglio e non voglio” un figlio si gio-
cessario per garantire un equilibrio idrico e elet-
cano fra la donna e il suo ambiente familiare o
trolitico così come per offrire uno spazio protet-
coniugale, ambiente percepito come ostile alla
to alla donna nei confronti dell’ambiente circo-
gravidanza. Un conflitto che la donna non ose-
rebbe confessarsi e che sarebbe assunto dal cor-po, tradito da un sintomo che in certi casi si im-pone con la sua gravità. In queste circostanze
STANCHEZZA
abbiamo spesso osservato gli effetti benefici delricovero, nelle misura in cui permette l’allonta-
Anche il senso di stanchezza e di fatica andreb-
namento spaziale della donna dall’ambiente
be rivisto in funzione dell’adattamento fisico e
ostile, il riconoscimento ufficiale del ruolo di
psichico alla gravidanza. se per ora poche ricer-
malata con tutte le attenzioni che questo com-
che siano state sviluppate durante la gravidan-
porta, il pacarsi delle tensioni familiari e dun-
za, in particolare la fatica cronica è stata messa
que la risoluzione, almeno provvisoria del sin-
in relazione con una modificazione della bilan-
cia simpato vagale (6). Recenti studi mostrano
Secondo H. Deutsch (5) il vomito sarebbe in ef-
che in gravidanza si verifica un marcato cam-
fetti legato a delle tendenze emotive che si op-
biamento della modulazione simpatico vagale
pongono alla gravidanza e al feto. Questo ri-
specie nel terzo trimestre si ha un aumento del
guarderebbe soprattutto le donne “infantili",
(componente vagale) (7). E chiaro quindi che i
cosi come il bisogno di mangiare senza sosta –
disturbi che abbiamo evidenziato nel primo tri-
bingle eating – associato talvolta al vomito.
mestre possono essere assolutamente fisiologi-
Questo sintomo sarebbero da intendere come
ci, ma la qualità e la modalità del loro vissuto
un’ansia non controllata, canalizzata verso il ci-
dipenda dalla personalità della donna dai suoi
bo come sola fonte rassicurante. Mai confessa-
conflitti inconsci, dal supporto percepito
to, questo sintomo passa spesso inosservato, ma
nell’ambiente, e cosi via. Altri problemi posso-
è alla base di aumenti di peso impressionanti
no originare dei disturbi digestivi: pesantezza
che, a loro volta, possono entrare in gioco nello
ipogastrica, gastralgie, ipoacidità o iperacidità,
scatenamento dell’ipertensione gravidica. Nelle
diarrea, costipazione, ecc. possono essere facil-
donne obese, si ritrova spesso un’associazione
mente correlati alla bilancia simpato vagale
tra l’aumento di peso, il rischio di PIH e un’im-magine del corpo negativa (10). Questo dimo-stra l’attenzione che il medico deve dare all’in-
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
dagine alimentare, necessaria non solo sul pia-
ALIMENTARE
no clinico, in vista dell’evoluzione della gravi-danza, ma anche sul piano prognostico. Una
Ma ai giorni nostri si incontrano sempre più fre-
madre che cerca nel nutrimento la soddisfazio-
quentemente patologie del comportamento ali-
ne del desiderio o viceversa non ha “desiderio
mentare. Restano ancora ignorate o sconosciute
di niente” come nell’anoressia, è una madre che
da numerosi medici e riguardano l’anoressia e
corre il rischio di avere delle difficoltà nella re-
la bulimia, o la bulimia con vomito nella donna
lazione con il nascituro. Non è per forza una
incinta. Da un punto di vista epidemiologico, è
madre negativa per il neonato, fintanto che le si
stata stabilita una correlazione tra il peso della
lascia del tempo per accettarlo. Per A. Stein le
madre prima della gravidanza, il tabagismo e il
madri che hanno dei problemi nei comporta-
livello socio-economico della famiglia (8). Esi-
menti alimentari sono più invasive con i bambi-
ste una relazione tra l’aumento di peso minimo
ni durante i pasti e i giochi, anche se esprimono
e i fattori psicologici e si è notato, per esempio,
positivamente le loro emozioni (11). Per ricor-
che nella popolazione bianca degli Stati Uniti
darlo notiamo il grave problema, in particolari
(meno per quella nera) c’è un legame tra la de-
nelle adolescenti, dell’alcolismo e della droga.
pressione e la scarsa stima di se stessi (9). Il comportamento più patologico resta l’anores-sia, crisi mortale nel rapporto madre figlia che
EMOZIONI
può rinnovarsi durante la gravidanza, con delleconseguenze sulla salute della madre e del bam-
I legami tra le emozioni e il corpo erano de-
bino. Ricordiamo brevemente che la terapia far-
scritte già da Ippocrate: il sistema neuro vegeta-
macologica non ha dato notevoli risultati in
tivo, endocrino e immunitario esprimono gli
questi casi. Queste donne, che rifiutano di in-
stati emotivi come stati corporei. Basta un leg-
grassare e di prendere peso, arrivano alla fine
gero stimolo emozionale, uno stress mentale
della gravidanza con due o tre chili in meno.
per modificare l’attività cardiaca Emozioni an-
L’invio dallo psicoterapeuta è spesso rifiutato
che inconsce possono indurre modificazione
così come è negato il problema alimentare: la
dell’ECG con delle alterazioni del tratto ST e
sopravvivenza del bambino è in genere assicu-
delle extrasistole. Anche il fatto di concentrarsi
rata dalla biologia della gravidanza a dispetto
su dei ricordi spiacevoli o di ripensare a degli
dell’organismo materno che può uscirne grave-
avvenimenti dolorosi può produrre lo stesso ef-
La bulimia è ancora più difficile da individuare,
Nel corso della gravidanza, ci sono dei momen-
ti in cui l’emozione è riattivata, i ricordi riaffio-
vidanza normale che nelle donne con una gravi-
danza a rischio come se questi casi non potesse-
La domanda che ci si può porre è allora: le
ro aggiungere un rischio supplementare (13).
emozioni possono interferire con l’andamentodella gravidanza?
Depressione
Fra gli altri sintomi gravidici, Paalberg (14) hamostrato che i sintomi depressivi durante la gra-
Si è discusso a lungo sull’interazione tra ansia e
vidanza sono associati a dei fattori psicosociali
lo svolgersi della gravidanza, e si è osservato
negativi (fattori di stress durante la giornata e
che un certo livello di disagio psicologico è in
sensazione di non ricevere un sostegno sociale
relazione con l’età, il livello economico di vita,
adeguato). Per contro, sono meno legati alla
gli avvenimenti stressanti della vita, il sostegno
percezione dei disturbi fisici. È difficile sapere
sociale e il lavoro materno. Ma se si guarda più
tuttavia se queste donne sono depresse a causa
da vicino ognuno di questi fattori si scopre che
di fattori stressanti e per la mancanza di soste-
bisogna costruire dei modelli complessi che
gno o se il fatto di essere depresse le rende più
tengano conto della personalità, dello stress psi-
vulnerabili agli stress e alla mancanza di appog-
cosociale, della fatica, del lavoro, ecc.
I risultati delle recenti ricerche sulla relazione
Ricordiamo infine che i precedenti di sterilità
tra fattori psicosociali e le complicanze ostetri-
(15), complicazioni durante le precedenti gravi-
che sono contraddittori e pongono problemi sul-
danze (morte in utero, morte neonatale, ecc.) e i
la metodologia impiegata; tuttavia, i risultati
precedenti di abusi sessuali, possono pesare
sembrano indicare un legame tra l’ansia mater-
gravemente sulla gravidanza in corso.
na – a sua volta collegata con l’età materna (in-feriore a 21 anni), il basso livello economico, illivello di istruzione scarso e l’appartenenza a
Depressione postpartum
una classe sociale sfavorita – e le complicanzeostetriche mentre il legame tra eventi delle vita
Per V.J. Pop (16) che si partorisca a casa o in
e complicanze ostetriche non sarebbe chiaro.
ospedale, non c’è differenza nell’incidenza del-
Sarebbero anche importanti il sostegno sociale,
la depressione postpartum. È lo stesso se il par-
il tipo di lavoro della donna, il desiderio e l’ac-
to avviene per via naturale, con ventosa, forci-
cettazione della gravidanza, e la modalità di
pe, o parto cesareo. In effetti non è la modalità
reazione di fronte allo stress prima della gravi-
in se che è determinante, a condizione che sia
stata compresa, integrata e accettata dalla donna
Oggi tutti sono d’accordo sul fatto che l’ansia
per la sua salute e per quella del bambino.
durante la gravidanza è sempre più elevata che
Per contro, le complicanze mediche del parto
al di fuori della gravidanza. Così come è am-
possono essere responsabili di depressione po-
messo che c’è una relazione tre il livello di an-
stpartum (rischio relativo del 2,45; 95%; IC
sia nel corso del primo e del secondo trimestre
1,55-3,01) così come di cambiamenti nella per-
e l’ansia e la depressione del postpartum.
cezione del bambino a lungo termine (17).
È interessante notare che in uno studio realizza-
Per le donne bianche in Belgio (18), si è affer-
to in Israele durante la guerra del Golfo prima e
mato che la depressione postpartum era correla-
dopo gli attacchi dei missili, si è trovato un li-
ta a un atteggiamento depressivo alla 30ª setti-
vello di ansia evidentemente aumentato nelle
mana, a un periodo più lungo prima del conce-
donne incinte, ma più nella donne con una gra-
pimento e a all’assenza di sostegno nella cop-
pia, ma si può obiettare che a 30 settimane mol-
estraneo esitano in una ridotta nidiata (riassor-
bimento dell’embrione), malformazioni struttu-
In uno studio canadese infatti appare che la de-
rali, ritardo di crescita, ridotto peso alla nascita
pressione alla 30a settimana ha una frequenza
e persino un alterato rapporto tra sessi nei pic-
quasi doppia (il 47% contro il 27%) a seconda
coli (21). Anche studi umani ben controllati co-
dell’appartenenza a un gruppo sociale povero o
me indica una recente revisione della letteratu-
ricco (stabilito secondo le entrate e il livello di
ra, suggeriscono una relazione diretta tra stress
istruzione), i fattori di stress cronico (problemi
materno e complicanza in gravidanza (22, 23).
economici e di alloggio, gli eventi negativi nel
Molti dei cambiamenti indotti dallo stress ma-
corso della vita (negative life events) e un insuf-
terno possono essere ottenuti con l’amministra-
zione di cortocosteroidi naturali o sintetici Que-
È stato anche messo in luce che la comparsa di
sta terapia può indurre ritardi di crescita
disordini affettivi durante la gravidanza è cor-
[malformazioni strutturali (especially in the cra-
relata (20) a diverse variabili: tratti della per-
nio-facial region) (24), effetti neurotossici (spe-
sonalità patologici, prima gravidanza, morte
cie nell’ippocampo) (25), ritardo nello sviluppo
precoce di un genitore, un appartamento senza
motorio (26), e alterazioni nelle risposte neu-
spazio sufficiente per il nascituro, reazione ne-
roendocrine agli eventi stressanti nei neonati.
gativa del compagno all’annuncio della gravi-
Questo indica che l’asse HPA materno è coin-
volto nella programmazione neuroendocrinaprecoce del neonato (27, 28)]. Preeclampsia. L’ansia e la depressione (29) e
anche certe forme di stress da lavoro (30) spe-rimentati nel primo trimestre di gravidanza
Lo stress si verifica quando l’organismo deve
sembrano associati a un maggior rischio di
rispondere a delle sollecitazioni di lotta, di peri-
preeclampsia Pazienti che svilupperano una
colo e di sensazione di intrusione “nel proprio
preeclampsia hanno spesso un aumento delle
territorio”. Questa risposta è fisiologica fintanto
che resta proporzionale (per durata e intensità)
(pCRH) tra la 18 e la 20 settimana di gravi-
allo stimolo che l’ha provocata, ma può anche
sopraffare gli stimoli ed essere mantenuta conuna modificazione dello stato psicologico. Alcuni studi hanno preso in considerazione la
PESO NEONATALE
percezione soggettiva dello stress da una parte ela presenza di eventi stressanti dall’altra, e la
Studi recenti hanno documentato che alti livelli
loro relazione con la nascita di un bambino in
di ansia e depressione producono un ridotto pe-
buona salute considerando non solo le patologie
so alla nascita e un misura cefalica inferiore
materne, ma anche le condizioni del bambino
(una misura dello sviluppo cerebrale) questo ef-
fetto dello stress prenatale ha un impatto dello
È stato notato che gli eventi “stressanti” prima
stesso ampiezza del fumo (32). Le chance di
della gravidanza erano statisticamente legati al
partorire un neonato di basso peso è maggiore
peso alla nascita e all’ètà gestazionale al parto,
se l’esposizione allo stress in particolare si pre-
anche se corretti per le altre variabili.
senta nei primi tre mesi di gravidanza (33).
Esperimenti su animali hanno mostrato che
Questo potrebbe spiegare perché alcuni trovano
l’esposizione di un animale gravido a condizio-
neonati di peso normale quando il marito della
ni stressanti come il rumore, l’immobilizzazio-
gestante muore dopo il quarto mese di gravi-
ne, l’affollamento, l’introduzione di un maschio
PARTO PREMATURO
permette una buona assunzione personale e me-dica della gravidanza. Sarebbe la fatica fisica lacausa del parto prematuro? Questo significhe-
Influenza dello stress
rebbe semplificare la cose. La pratica di un esercizio fisico anche spinto
Sul parto prematuro sono state fatte diverse ri-
durante la gravidanza non ha causato complica-
cerche e molte fra queste hanno sottolineato
zioni mediche, a parte gli allenamenti molto
l’influenza dei fattori psicosociali nella sua pa-
prolungati dove l’ipoglicemia e l’aumento degli
acidi grassi liberi ne sconsigliano la pratica
Lo stress psicosociale (odd-ratio 1,14) e la du-
quando la gravidanza è avanzata (42).
rata del periodo dell’educazione scolastica
Sul piano psicosociale, si può notare che negli
(odd-ratio 2,62 per 7-9 anni di frequenza scola-
Stati Uniti fra le donne nere e sposate ci sareb-
stica) aumentano il rischio di parto prematuro
be una frequenza di parti prematuri doppia ri-
pur non influenzando il ritardo di crescita in-
spetto alle donne bianche sposate. Il rischio di
parto prematuro sarebbe legato all’età (meno di
In uno studio prospettico effettuato su 8.719
20 e più di 35 anni), al tabagismo, al peso infe-
donne è stato stabilito un rischio relativo di par-
riore ai 45 kg, a un’importante consumo di al-
to prematuro del 1,75 (95%; IC 1,2 a 2,54) per
cool e alle cure prenatali insufficienti, come ad
un disagio psicologico alla 30ª settimana, ma
esempio meno di 9 visite prenatali; il livello di
non alla 16ª settimana (36). Si tratta di fattori
istruzione sarebbe importante per le donne nere,
stressanti che si sono accumulati nel tempo e di
ma la razza resterebbe un fattore di rischio (43),
eventi acuti che hanno indotto l’induzione del
indipendente che potrebbe essere interpretato,
come abbiamo visto per il LBW, come un sur-
Newton (37) ha trovato che gli elementi della
vita prima della gravidanza sono rilevanti nella
Si può comunque concludere che il gruppo a ri-
prematurità grave; Berkowitz ha mostrato che
schio di parto prematuro sarebbe rappresentato
la frequenza dei parti prematuri era due volte
dalle donne giovani sole, nere e che hanno fre-
più elevata nel gruppo delle donne sterili rispet-
quentato la scuola per meno di 12 anni (44).
Inoltre bisognerebbe considerare le droghe e
Per contro, Mamelle ha trovato che la fatica au-
l’alcool che qui non abbiamo preso in conside-
menta il rischio di parto prematuro del 21%; le
differenti inchieste epidemiologiche si accorda-
Una ricerca sulle donne in prigione ha mostrato
no per attribuire un rischio di parto prematuro
che se sono seguite dal punto di vista medico, e
di 1,5 a 2 volte maggiore nelle donne emigrate,
se hanno un carico di lavoro leggero, se ricevo-
rispetto alle Francesi, si è ritrovato anche che il
no un’informazione adeguata e dei consigli ali-
rischio di parto prematuro varia in funzione del-
mentari, i risultati sono eccellenti (45). Anche
la categoria professionale del capo famiglia; sa-
una telefonata ogni settimana è bastata per ri-
rebbe del 4% per i dirigenti e del 10% per gli
durre l’ansia e la depressione, aumentare la sti-
operai (39-41). La stessa cosa vale per le condi-
ma di se stesse e migliorare il modo di nutrirsi.
zioni di lavoro. Le fonti di fatica hanno un’inci-denza sul tasso dei parti prematuri che passa dal3,3% per le donne che lavorano in buone condi-
Prevenzione
zioni, al 11,5% quando le fonti di fatica si accu-mulano. Le casalinghe non sarebbero risparmia-
Il parto prematuro resta la causa principale di
te, sia a causa della fatica nei lavori di casa, sia
mortalità infantile e dei problemi sanitari a lun-
perché il livello economico della famiglia non
go durata così come per quanto riguarda i costi
della Salute pubblica (i bambini nati alla 35ª
pacità di adattamento misurato come coping
settimana di gravidanza costano 4 volte di più
style), quando si verifica o non si verifica una
di quelli nati alla 36ª e 18 volte di più di quelli
minaccia di parto prematuro. Per contro, in pre-
senza di un’iperattività uterina, i meccanismi di
Una revisione delle ricerche e degli studi sulla
adattamento sarebbero un fattore predittivo di
prevenzione del parto prematuro, cominciati in
parto prematuro. Così le donne che sono più fa-
seguito a dei lavori di Papiernik, sembra sugge-
cilmente predisposte ad un atteggiamento di ri-
rire che il seguire le gravidanza, l’informazione
chiesta di aiuto e che mostrano un minore biso-
e l’educazione sono utili per ridurre il tasso di
gno di controllo di fatto hanno meno parti pre-
parti prematuri. Allo stesso tempo, questi studi
maturi (56) delle altre. Forse si tratta solo di
hanno mostrato che se la sorveglianza si limita
una reazione di adattamento all’ambiente ospe-
a un numero di controlli più elevati o a una to-
daliero ma indica che un bisogno di lottare o
colisi farmacologia, i risultati sono deludenti,
padroneggiare le situazioni per via ormonale o
mentre le misure sono state efficaci (46) quan-
per via di una attivazione del sistema neurove-
do questa sorveglianza è stata associata ad un
getativo peggiori la prognosi in presenza di una
programma di istruzione, di sostegno sociale e
di risposo a letto con contatti con i curanti. Il
In conclusione la relazione tra esperienze stres-
sostegno psicoterapeutico ha ottenuto dei risul-
santi in gravidanza e un aumento del rischio di
tati positivi (47) cosi come il trattamento attra-
parto prematuro è confermato e ritrovata negli
ultimi decenni in parecchi studi indipendenti
Tuttavia, questi programmi educativi di preven-
(57, 58). Lo stress e l’ansia materno prenatale
zione del parto prematuro restano deludenti
non solo influenzano lo sviluppo fisico del
bambino (peso alla nascita circonferenza crani-
Secondo certi Autori (51, 52), il monitoraggio a
ca, malformazioni strutturali) ma anche lo svi-
casa dell’attività uterina della donna ha dato più
luppo funzionale del neonato evidenziato dalle
risultati del programma convenzionale di pre-
scarse capacità motorie e da maggior difficoltà
venzione con visite prenatali frequenti ed edu-
comportamentali nei primi 10 anni di vita). Ma
cazione intensiva della donna; secondo altri
i programmi di prevenzione non hanno dato i ri-
(53, 54), anche i programmi di monitoraggio a
domicilio non si giustificano. In un’altra ricer-
È possibile che questi studi non abbiano offerto
ca, è stato dimostrato che l’attenzione portata ai
un aiuto sufficientemente specifico o abbastan-
sintomi (le contrazioni), con dei contatti telefo-
nici con l’equipe curante, ha dato gli stessi ri-sultati rispetto a quando si aggiunge un monito-raggio quotidiano ambulatoriale dell’attività
I MEDIATORI NEUROENDOCRINI
uterina. Infine, questo suggerisce che il fattoreresponsabile del successo terapeutico è l’atten-
Ci si può chiedere anche qual è la traduzione fi-
zione quotidiana portata dai curanti sensibiliz-
zati a questo problema (55). Sembrerebbe che
Oggi d’altra parte molte questioni sono ancora
quello che conta è il modo di dare più che quel-
senza risposta sia sul piano psicologico che su
lo che si dà e questo significherebbe anche che
quello fisiologico. Studi recenti, fra cui quello
noi potremmo essere più vigili con le donne di-
di Williams che vertevano sul corticotropin-re-
pendenti e che chiedono aiuto, che potrebbero
leasing hormone (CRH), di cui si conosce una
così beneficiarne più degli altri.
fonte di produzione placentare, hanno mostrato
In effetti, sembra che nella primipara non ci so-
che il trattamento dei topi con il CRH così co-
no differenze (sia nei tratti di ansia che nella ca-
me l’esposizione delle donne a dei fattori stres-
santi durante la gravidanza, hanno generato una
Col progredire della gravidanza, le donne di-
riduzione di peso dei neonati e altre anomalie
ventano meno sensibili agli effetti dello stress
Il CRH placentare può favorire la produzione di
Al contrario dello stress antenatale, gli avveni-
glucocorticoïdi fetali e gioca un ruolo nello sca-
menti stressanti che si verificano in corso di
tenamento del travaglio e nel parto prematuro
gravidanza non hanno determinato dei parti pre-
maturi in donne a rischio biologico (67). (Ma il
Il CRH non è il solo ormone ad essere prodotto
fatto stesso di essere state reclutate in program-
dalla placenta, che è capace di influenzare la
mi di visite a domicilio per l’indagine, è possi-
produzione materna in funzione dei bisogni fe-
bile sia stato sufficiente per ridurre questo ri-
tali, quindi è chiaro che ogni semplificazione è
pericolosa. Una infusione materna di ACTH e
Sembra che anche gli incidenti gravi durante la
possiamo immaginare anche un aumento dello
gravidanza non causino delle patologie specifi-
stress percepito e del cortisolo materno potreb-
che della gravidanza, ma interferiscano piutto-
be ridurre l’E3 e non attivare un parto prematu-
sto nella salute generale della donna (68) e nel
ro, l’E3 correla inversamente con il peso e la
lunghezza alla nascita come da me dimostrato
Questo potrebbe spiegare perché in alcuni studi
la depressione e l’ansia materna non sono cor-
La somministrazione di corticosteroidi alla ma-
relate al parto prematuro, né al parto spontaneo,
dre passa la placenta e sopprime ACTH fetale
né alla induzione di un travaglio non spontaneo
riducendo cosi l’E3 e distruggendo il ritmo cir-
(69). Madri depresse o anche con problemi psi-
chiatrici maggiori non hanno avuto delle com-
Il CRH placentare invece stimola l’ACTH feta-
plicazioni ostetriche, se correttamente seguite.
le e quindi il surrene fetale; in sintesi attivando
Sembra infatti che lo stress è ridotto dal soste-
gno sociale e che in presenza di un sostegno so-
Un aumento dell’E3 precede sempre il parto sia
ciale e di un programma di prevenzione, anche i
esso pretermine, a termine o post termine, an-
soggetti ad alto rischio, da un punto di vista
che le concentrazioni plasmatiche di CRH pla-
ostetrico e neonatale, non hanno presentato del-
centare aumentano già a 15-20 settimane nelle
gravidanze delle donne che partoricono preter-
D’altra parte, il sostegno cui la donna può far
ricorso (famiglia, genitori, vicini, colleghi) inte-
Vi sono quindi evidenze che mostrano che il
ragiscono significativamente con il rischio bio-
CRH placentare media la prematuritàma ricor-
medico fisico, molto più degli eventi sentiti e
diamo che il CRH placentare non correla con il
valutati come stressanti dalla donna. Il rischio
cortisolo maternoe che l’ACTH materno non at-
di un esito medico negativo della gravidanza è
tiva il CRH placentare mentre una preclampsia,
3,6 volte più elevato nelle donne che non perce-
una ipossia una infezione possono determinare
piscono sostegno attorno a loro e che sono in
buona salute rispetto a quelle che hanno un so-
Va inoltre ricordato che esiste una riduzione
della sensibilità dell’ipotalamo fetale agli effetti
La presenza di un sostegno del compagno per-
del cortisolo materno alla fine della gravidanza
mette di ridurre l’effetto negativo dello stress
che risulta in un aumento dell’E3 che determina
sulle donne incinta, la depressione materna
una stimolazione dell’attività della 17 beta
(71), l’ansia e l’insonnia (72).
idrossisteroidi deidrogenase che determina a
Il sostegno sociale è d’altra parte un elemento
sua volta una maggior conversione del cortisolo
molto importante per prevedere la stimolazione
del bambino a casa a 4 mesi. Il sostegno sociale
percepito durante il terzo trimestre spiega il
l’ipotesi di una caratteristica generale dal mo-
20% delle varianti dei punteggi dei bambini;
mento è stato dimostrato che l’avere un segreto
più del livello socio-economico, la razza, i sin-
predice in modo significativo il numero di ri-
tomi depressivi e la soddisfazione con il partner
corso ai medici e la frequenza di ammalarsi. La
gravidanza permetterebbe di vedere in un tem-
Una ricerca interessante (74) mostra che nelle
po abbastanza corto gli effetti della sofferenza e
coppie dove la relazione con il compagno si in-
terrompe nel corso della gravidanza, il rischio
La gravidanza non esiste senza una certa ambi-
di LBW sarebbe molto più elevato; il rischio
valenza, è una fase critica della vita della donna
aumenterebbe addirittura del 43% nei casi di
che può mettere a dura prova il suo equilibrio
separazione e di divorzio rispetto al gruppo del-
psicologico; conflitti precedenti possono ridi-
le donne sposate o anche sole (OR: 1,5).
ventare attuali e richiedere nuove soluzioni. È
La sociologia oggi ha chiaramente mostrato che
dunque molto importante avere qualcuno con
il sostegno sociale è importante. L’appartenen-
cui parlare, ma la nostra società offre una possi-
za a un gruppo sociale è molto importante per
bilità di parola soprattutto in termini medici, e
passare attraverso le difficoltà della vita. Ma ai
questo rischia di lasciare poco posto alla donna
giorni nostri nella società occidentale, il soste-
per esprimere i suoi sentimenti e i suoi bisogni.
gno sociale ha la tendenza a limitarsi solo aquello del marito. Dunque in caso di divorzio ladonna è privata del suo unico appoggio, e que-
CONCLUSIONE
sto ha degli effetti molto importanti sulla gravi-danza. Si potrebbe così avanzare l’ipotesi che di
L’interazione corpo-mente, emozioni e risposte
qualunque problema di tratti (eventi della vita o
ormonali e neurovegetative aprono il campo a
fattori di stress cronico), può essere ridotto nel
una nuova interpretazione della fisiologia e del-
suo impatto negativo se la donna dispone di un
la patologia della gravidanza, in cui sempre più
sostegno adeguato (per la sua cultura), che la
non potranno essere disgiunte le componenti
presenza dell’altro come riferimento permette
umane ambientali, sociali e le riposte psicologi-
di ammortizzare lo stress eventuale e anche mi-
tigare gli effetti di stress cronici. Questo spiega
Se consideriamo che a sua volta l’ambiente ute-
la difficoltà nella valutazione dei risultati dei
rino può condizionare lo sviluppo fisico e psi-
programmi di prevenzione anche a causa della
chico del feto, del neonato e dell’adulto futuro,
difficoltà a valutare il legame che si instaura tra
ci si rende conto che una prevenzione reale e un
la donna e il personale curante. Si tratta di un
intervento medico efficace non può non tener
caratteristica della gravidanza o dell’essere
conto delle condizioni fisiche e psichiche di
umano? Si avrebbe la tendenza a privilegiare
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working paper #19 A HISTÓRIA DO PARTIDO DOS TRABALHADORES: UMA NARRATIVA BRASILEIRA Bruno G. Bernardes O Partido dos Trabalhadores atravessou um período de profundastransformações organizacionais e ideológicas, o que coincidiu com a vitória naspresidenciais de 2002. Até esse ano, a sua história demonstra de que forma aslutas internas entre tendências ajudariam a recriar
BRIEF REPORT Generalized Anxiety late-life GAD as a chronic disorder distinct from MDD. (Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13:77–80) Disorder in Late Life Lifetime Course and Generalized anxiety disorder (GAD) in elderly Comorbidity With Major persons is highly prevalent1 and positively as-sociated with functional disability and healthcare Depressive Disorder utilization