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Originalarbeiten
Ambulante Entgiftung mit Carbamazepin und Tiapridex – medizinische Sicherheitund Ergebnisse einer Follow-up-Untersuchung Michael Soyka 1, Nikola Clausius 1,2, Gerrit Hohendorf 2, Michael Horak 1
1 Psychiatrische Klinik der Universität München, Nußbaumstr. 7, 80336 München2 Klientenzentrierte Problemberatung, Fachambulanz für Suchterkrankungen, Münchenerstr. 33, 85221 Dachau Korrespondenzautor: Prof. Dr. Michael Soyka; E-Mail: [email protected]
Zusammenfassung. Berichtet wird über eine 1-Jahres-Katam-
Abstract
nese bei 87 alkoholabhängigen Patienten, die im Rahmen eines Alcohol outpatient detoxification with acombination of carba-
strukturierten Therapieprogrammes ab 01.02.2000 an einer am- mazepine and tiapride – medical safety and follow-up study
bulanten Entgiftung teilgenommen haben. Alle Patienten wur-den mit einer Medikamentenkombination von Carbamazepin We report results of a 1-year follow-up study of 87 alcohol und Tiapridex ambulant entzogen. Nur ein Patient brach die dependent patients who had been detoxified in an standardized Entgiftungsbehandlung ab. 86 Patienten wurden in eine weiter- outpatient treatment program using a combination of carba- führende dreimonatige Motivationsphase übernommen, 48 (45%) mazepine and tiapride. Only one patient dropped out of treat- Patienten der Ausgangsstichprobe beendeten diese erfolgreich.
ment. 86 patients entered the consecutive 3-month motivational Von den 48 Patienten, die die weiterführende Rehabilitations- phase of this outpatient treatment model. 48 (45%) terminated behandlung antreten konnten, schlossen 44 Patienten (50% der this phase succesfully. 44 out of the 48 patients completed the Ausgangsstichprobe) diese ab. Die Ergebnisse belegen einerseits following outpatient rehabilitation. These findings indicate the die medizinische Sicherheit der ambulanten Entgiftung Alkohol- relative medical safety of outpatient detoxification under defined kranker bei korrekter Berücksichtigung definierter Ein- und Aus- conditions and the efficacy of the concommitant "motivational" schlusskriterien und andererseits die Effizienz des psychothera- peutischen Ansatzes hinsichtlich einer weiteren Motivation zueiner Alkoholentwöhnungstherapie.
Keywords: Alcohol; alcoholism; outpatient detoxification
Schlagwörter: Alkohol; Alkoholabhängigkeit; ambulante Ent-
giftung
wenig Widerstand entwickeln, sich mit ihrem problemati-schen Alkoholkonsum auseinandersetzen und nach Mög- Einleitung
lichkeit ein Höchstmaß an Veränderungsbereitschaft zeigen.
Die Behandlung Alkoholkranker kann man nach Feuerlein et Der Ausbau der ambulanten Versorgung Alkoholkranker al (1998) in die Kontaktphase, Entgiftungs- bzw. Entziehungs- wird seit langem gefordert (McCrady et al. 1996). Die Deut- phase, Entwöhnungsphase (Rehabilitation) und Nachsorge- sche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Ner- phase unterteilen. Gerade in der Entgiftungsphase können venheilkunde hat den Ausbau vor allem der ambulanten Ver- wichtige Weichenstellungen zur weiteren Therapie Alkohol- sorgung bei Alkoholabhängigkeit angeregt (DGPPN 1997).
kranker vorgenommen werden. Für Entgiftungsmaßnahmen, Dies betrifft die ambulanten Entwöhnungstherapien, die etwa die gleichzeitig psychotherapeutische/ motivationsfördernde seit Anfang der 90er Jahre vermehrt angeboten werden (Soy- Elemente enthalten, hat sich in der deutschsprachigen Litera- ka et al. 2002), aber auch die ambulante Entgiftung Alkohol- tur der Begriff "qualifizierte Entgiftung" durchgesetzt. Ihre Effizienz kann als gesichert angesehen werden (Übersicht inMann et al. 1995). Unter "qualifizierter Entgiftung" ist nicht In Skandinavien, Großbritannien und in den USA sind eine die Vorverlagerung von Elementen aus der Entwöhnung Reihe von Behandlungsmodellen zur ambulanten Entgiftung bzw. Rehabilitation Alkoholkranker in die Entgiftungsphase Alkoholkranker untersucht worden (Alterman et al. 1998, zu verstehen, sondern eine psychotherapeutische "motivie- Björkquist et al. 1976, Fleeman 1997, O'Connor et al. 1991, rende" Vorbereitung Alkoholkranker auf weiterführende Webb und Unwin 1988, Stockwell et al. 1986). Wiseman et al.
Therapien. Hier können z.B. Elemente der "motivierenden (1998) berichteten eine Retentionsrate von 85%, d.h. dass Gesprächsführung" zum Einsatz kommen (Miller und Roll- nur 15% der Patienten die ambulante Entgiftung vor ihrer re- nick 1991, 1999). Aspekte alkoholspezifischer, ärztlicher gulären Beendigung abbrachen. Positive Ergebnisse sind auch Gesprächführung können während der Entgiftungsphase so in anderen Studien berichtet worden (Collins et al. 1990, gestärkt werden, dass die betroffenen Patienten möglichst Alterman et al. 1998, O'Connor et al. 1991, Webb und Un- ecomed Medizin, Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH, Landsberg win 1988, Stockwell et al. 1986, Stinnet 1982, Feldman et al.
der Patienten kommen auf Grund einer Information aus den 1995, Pettinati et al. 1993). Für die ambulante Entgiftung Medien und über 20% auf Empfehlung von ehemaligen haben einige Studien eine etwas höhere Retentionsrate von stationären im Vergleich mit ambulanten Patienten berichtet Es werden Patienten aufgenommen, die das 18. Lebensjahr (Hayashida et al. 1989, McKay et al. 1995, Alterman et al.
vollendet haben und einen festen Wohnsitz aufweisen. Ein 1995), aber die mittelfristigen Behandlungsergebnisse nach relativ stabiles soziales Umfeld wird gewünscht, ist aber keine etwa 6 bis 12 Monaten waren gleich. Hier existieren aber Grundvoraussetzung. Wichtig ist die Entwicklung einer intrin- noch erhebliche Forschungsdefizite. Collins et al. (1990) gin- sischen Therapiemotivation, das Einhalten des Therapieplanes gen davon aus, dass es keine Gründe gäbe, warum eine ambu- und die Bereitschaft zur Suchtmittelabstinenz. Der überwie- lante Entgiftung Alkoholkranker einen anderen Effekt auf gende Teil der Patienten kommt aus dem Raum München, die die Langzeitprognose Alkoholkranker haben sollte als eine anderen Patienten aus der Umgebung von Dachau.
Das durchschnittliche Alter der Patienten liegt bei ca. 44 Jah-ren, der Anteil von männlichen zu weiblichen Patienten liegt Ambulante Entgiftung Alkoholkranker –
bei 2:1. Ca. 30% der Patienten sind zum Eintritt in die The- Eigene Erfahrungen mit einem Modellprojekt
rapie ohne Arbeit, und 40% leben gegenwärtig in keiner Nach intensiven Verhandlungen mit den Krankenkassen Partnerschaft. Mehr als 60% der Patienten haben keine the- konnte 1998 in einer im Großraum München (Dachau) rapeutische Vorerfahrung. Neben der psychiatrisch-neuro- gelegenen Therapieeinrichtung, die bislang auf die Durchfüh- logischen Diagnostik wird der Patient von seinem Hausarzt rung ambulanter Entwöhnungstherapien bei Alkoholkranken bzw. dem Konsiliararzt internistisch begleitet. Weiterführende spezialisiert war, ein Modellprojekt "qualifizierte ambulante neurologische Untersuchungen (EEG usw.) werden von nie- Entgiftung" Alkoholkranker initiiert werden (Soyka et al.
1999, 2000). Ziel des Projektes war zum einen die Überprü-fung der praktischen Handhabbarkeit, Sicherheit und Effizi- In der Motivationsphase finden pro Woche drei psychothe- enz der ambulanten Entgiftung Alkoholkranker; zum ande- rapeutische halbstündige Gespräche, eine 20-minütige ärzt-liche Untersuchungen und zwei psychotherapeutische Grup- ren sollte der Behandlungserfolg durch die weitere Therapie pengespräche sowie eine zusätzliche Gruppe für Nicht-Be- in der Einrichtung katamnestisch überprüft werden. Das rufstätige statt. Dabei lernt der Patient die behandelnden Behandlungskonzept ist an anderer Stelle schon ausführlich Ärzte und Therapeuten kennen. In der Rehabilitationsphase dargestellt worden (Soyka et al. 1999, 2002).
reduziert sich das therapeutische Setting auf eine einstündige Die Fachambulanz zur Behandlung von Suchterkrankungen psychotherapeutische Sitzung mit einem festen Bezugsthera- (auch Klientenzentrierte Problemberatung, KPB) ist eine fach- peuten und zwei psychotherapeutischen Gruppensitzungen ärztlich geleitete Ambulanz und Rehabilitationseinrichtung, die seit mehr als 10 Jahren auf die Behandlung von Alkohol- Bis 1998 wurden Patienten, bei denen eine Entziehungsmaß- und Medikamentenabhängigen spezialisiert und von der nahme notwendig war, in eine geeignete Klinik eingewiesen.
Kassenärztlichen Vereinigung sowie allen gesetzlichen Kran- Optional kann seit 1998 jetzt auch eine ambulante Entgif- ken- und Rentenversicherungsträgern anerkannt ist. Sie befin- det sich im Einzugsgebiet von München. Dort ist ein multi-professionales Team mit im Moment vier Ärzten (Fachärzte Einschlusskriterien für die ambulante Entgiftung sind:
für Neurologie bzw. Psychiatrie und Psychotherapie bzw. in Alkoholabhängigkeit nach ICD-10-Kriterien Ausbildung befindlich), fünf vollapprobierte psychologische Fähigkeit zur aktiven Mitarbeit, Bereitschaft zur Absti- Psychotherapeuten, zwei Sozialpädagogen und einer Familien- therapeutin tätig. Pro Jahr finden durchschnittlich 450 bis Unterstützende Bezugsperson im häuslichen Umfeld 500 Erstgespräche statt. Ca. 200 Patienten beginnen im lau-fenden Jahr die ambulante Entwöhnungsmaßnahme. In ei- Ausschlusskriterien sind:
nem zweiphasigen Konzept, einer dreimonatigen Motivati- Missbrauch und Abhängigkeit von mehreren psychotro- ons- und einer achtmonatigen Rehabilitationsphase, werden pen Substanzen (Polytoxikomanie), relevante neuropsy- ca. 120 Patienten über den einjährigen Therapiezeitraum chiatrische Folgeschäden: epileptische Anfälle, Alkohol- medizinisch und psychotherapeutisch behandelt.
Der größere Teil der Patienten wird nach stationärer Entgif- Schwere psychische Erkrankungen (z.B. Schizophrenie) tung oder selbstständigem ambulantem Entzug in das vorbe- reitende Motivationssetting der Entwöhnungstherapie aufge- Schwere medizinische Erkrankungen: Pneumonie, Tuber- nommen. Im Durchschnitt werden, nach ärztlicher Untersu- kulose, andere Infektionen, Z. n. Kopfverletzung, dekom- chung und Motivationsklärung, wöchentlich ca. vier bis fünf pensierte Leberzirrhose, erosive Gastritis, Pankreatitis,deutlich reduzierter Allgemeinzustand neue Patienten für die ambulante Langzeitentwöhnung rekru-tiert. Ca. 30% der Patienten werden von Hausärzten zu einer Schwere behandlungsbedürftige Herzkreislaufstörungen Behandlung überwiesen, 20% von Krankenhäusern, ca. 13% In der Regel dauert die ambulante Entgiftung Alkoholkran- von sozialen Diensten und Gesundheitsämtern. Weitere 15% ker 5 bis 7 (max. 10) Tage und beginnt üblicherweise am Wochenanfang. Davor erfolgt eine detaillierte Einschluss- vieren. Sie sind wichtig, da sich die Effizienz der ambulanten untersuchung. Idealerweise werden dabei auch die die The- Entgiftung nicht alleine an der Haltequote bezüglich der rapie begleitenden, unterstützenden Familienangehörigen Entgiftung, sondern vielmehr auch an der Effizienz hinsicht- mit einbezogen. Die Entzugssymptomatik wird dabei mit lich der Zuführung zu weiteren Therapien messen lassen einer deutschen Fassung der von Sullivan et al. (1989) vorge- muss. Anzustreben ist also eine "qualifizierte ambulante Ent- schlagenen CIWA-Skala sowie der Alkoholentzugsskala (AES) giftung", in Anlehnung an "qualifizierte stationäre Entgif- von Wetterling et al (1995) erfasst. Die AES-Skala bewertet tungen" (Stetter et al 1995). Die Integration motivationsför- psychische und vegetative Entzugssymptome nach einer vier- dernder psychotharepeutischer Elemente ist dabei wichtige teiligen Skalierung (0-3). Fünf psychische Symptome (Be- Aufgabe der Alkoholtherapie (John 1991, John et al 2000).
wusstsein, Orientierung, Ablenkbarkeit, Halluzinationen, Angestrebt wird eine Steigerung der Krankheitseinsicht, The- Angst) und sechs vegetative Symptome (Pulsfrequenz, dia- rapiemotivation und Abstinenzbereitschaft.
stolischer Blutdruck, Temperatur, Atemfrequenz, Schwitzen,Tremor) werden täglich im Entgiftungsverlauf erhoben. Eine Fragestellung
medikamentöse bzw. psychopharmakologische Behandlung Untersucht werden sollte die Frage der Sicherheit einer kom- ist dabei nicht in jedem Einzelfall notwendig (siehe unten).
binierten Carbamazepin-/Tiapridex-Medikation bei Alkohol- Eine symptomorientierte Therapie wird angestrebt. Bei einem abhängigen nach erfolgter ambulanter Entgiftung im oben Summenwert in der AES-Skala von 6 bis 10 für psychische beschriebenen Setting. Die Evaluierung des Modellprojektes Symptome ist eine Pharmakotherapie indiziert, bei höheren ist zweistufig angelegt: Erstens soll die Anzahl der Patien- Werten ist in der Regel eine stationäre Aufnahme des Patien- ten, die die ambulante Entgiftung erfolgreich beenden kön- nen, erhoben werden; zweitens interessiert der die Therapie Bislang liegen kaum kontrollierte Therapiestudien zur Frage begleitende psychotherapeutische "motivationale" Ansatz des Einsatzes bestimmter Medikamente in der ambulanten und damit auch die Frage, wieviele Patienten in eine weiter- Entgiftung Alkoholkranker vor. In der Initialphase des Projek- führende (vorzugsweise ambulante) Therapie überführt und tes wurde, ausgehend von Überlegungen zum Suchtverhalten dort gehalten werden können. Dazu werden 6 und 12 Mona- der Patienten und zum Sucht- und Intoxikationspotenzial te nach Abschluss der ambulanten Entgiftung katamnesti- von Hypnotika, eine Behandlung mit Benzodiazepinen und sche Erhebungen (persönliches Interview) durchgeführt.
insbesondere Chlomethiazol vermieden.
Ergebnisse
Verschiedene Medikamente wie Doxepin und Clonidin wur-den eingesetzt (Übersicht in Soyka 2002, siehe auch AWMF- Stichprobe
Behandlungsleitlinie, Mundle et al. 2003). Die ambulante Eingeschlossen in die Untersuchung wurden 87 alkoholkran- Verschreibung von Chlomethiazol ist wegen des hohen Sucht- ke Patienten (60 Männer, 27 Frauen) mit einem Durchschnitts- potenzials zu unterlassen (AKDÄ 2000).
alter von 44 Jahren (27-67 Jahre). Die mittlere Dauer derAlkoholabhängigkeit betrug 12 (1-34) Jahre. Von 87 Patien- Basierend auf günstigen Therapieerfahrungen einer Kombi- ten hatten 2 (2%) keinen Schulabschluss, 40 (46%) hatten nation mit Carbamazepin und Tiapridex (Baltes et al. 1998) die Hauptschule abgeschlossen, 24 (27%) eine mittlere Reife wurden in der Folgezeit diese Medikamentenkombinationen abgelegt, 16 (18%) der Patienten Abitur oder Fachabitur, bei routinemäßig eingesetzt. Über erste Ergebnisse zur Dosie- 5 (6%) der Patienten war der Schulabschluss nicht bekannt.
rung an über 50 Patienten wurde bereits in einer früherenPublikation berichtet (Soyka et al. 2002). Die hier vorgestell- 15 (17%) der Stichprobe hatten bereits einmal eine stationäre te Auswertung bezieht sich auf die mittelfristigen Therapieer- Entgiftung abgeschlossen, zwischen 2 und 4 Entgiftungen gebnisse der ambulanten Entgiftung und der jetzt auch hin- hatten 3 (3%) Patienten absolviert. Bei 69 (79%) der Patien- sichtlich der medikamentösen Behandlung standardisierten ten war bislang keine stationäre Entzugsbehandlung erfolgt.
Effizienz der ambulanten Entwöhnungstherapie
Die individuelle Dosierung der Medikation war dabei abhän- Nur einer der 87 Patienten brach die Behandlung während gig vom Schweregrad der Störung; im Regelfall wurden 600 der ambulanten Entzugsbehandlung ab. Bei zwei Patienten bis 800 mg Carbamazepin und 300 bis 400 mg Tiapridex ein- traten relevante medizinische Komplikationen auf (eine Kreis- gesetzt und gegen Ende der Entgiftung ausgeschlichen.
laufdysregulation, eine fragliche Carbamazepinüberdosie-rung, die zu einer stationären Entzugsbehandlung führte).
Psychotherapeutisches Setting
86 Patienten (99%) wurden in die weiterführende Motiva- Wichtig ist die bereits während der ambulanten Entgiftung tionszeit übernommen. 48 (45%) der Patienten beendeten die einsetzende begleitende, primär verhaltenstherapeutische Psy- Motivationszeit erfolgreich, 30 (34%) brachen die Motiva- chotherapie mit Elementen des "Motivational Interviewing" tionszeit aus eigenem Antrieb ab, in 9 (10%) der Fälle erfolgte nach Miller und Rollnick (1991, 1999) (mindestens zwei bis der Abbruch durch die behandelnde Einrichtung. Insgesamt drei psychotherapeutische Einzelgespräche und Teilnahme traten also 48 (55%) die weitere Therapie an (siehe Tabelle
an gruppentherapeutischer Sitzung). Diese psychotherapeu- 1). Die meisten Patienten waren während der Motivations-
tischen Interventionen sollen für eine weitere, vorzugsweise zeit berufstätig (Tabelle 2).
ambulante, ggf. auch stationäre Entwöhnungstherapie moti- Tabelle 1: Behandlungsergebnisse
Tabelle 3: Rückfälle nach 6 und 12 Monaten
Weiterführende Therapie nach Motivationszeit
Rückfall während Motivationszeit
Rückfallbedingter Abbruch während der Rehazeit
Anzahl der Rückfälle nach einem halben Jahr
Insgesamt 87
Rückfälle nach einem Jahr
87 (100%)
Tabelle 2: Berufstätigkeit während Motivationszeit
Berufstätigkeit
Nachuntersuchung dieser und anderer Stichproben belegt auch die Effizienz des gewählten psychotherapeutischen Ansatzes.
Auch internationale Studien belegen die relative Sicherheit der ambulanten Entgiftung Alkoholkranker zumindest im strukturierten Rahmen. Wiseman et al (1998) legten vergleich- bar günstige Ergebnisse vor. 85% von 108 Patienten wurden in einem ambulanten Entgiftungsprogramm erfolgreich ohne gravierende medizinische Komplikationen entgiftet. Im Ge- gensatz zur vorliegenden Studie wurden 38% der Patienten mit Chlordiazepoxid mediziert. Collins et al. (1990) berichte- ten von ähnlich günstigen Resultaten. 79% der 76 Patienten 87 (100%)
wurden nach einer Psychopharmakatherapie von anfänglich Ingesamt berufstätig während der
62 (71,3%)
Motivationszeit
30-40 mg Diazepam über 5-7 Tage von Alkohol entzogen.
Die Anzahl der erfolgreich abgeschlossenen ambulanten Ent-giftungen liegt nach unseren Ergebnissen, nach entsprechender 66 Patienten (76%) hatten während der Motivationszeit kei- Risikoabschätzung, bei über 90%. Kriterien für eine erfolg- nen Rückfall. Von den 48 Patienten, die die weiterführende reiche Entgiftung sind kontinuierliche negative Werte in der Rehabilitationsbehandlung antreten konnten, schlossen 35 Atemalkoholanalyse und eine deutliche Reduktion von Ent- (40%) die Behandlung ohne Rückfall ab. 44 Patienten (50% zugserscheinungen (Summenwerte in der AES-Skala bei 0-2, der Ausgangsstichprobe) konnten die Rehabilitation regulär CIWA-A-Summenwerte zwischen 11 und 13).
abschließen (Tabelle 3).
Besonderes Forschungsinteresse verdient die Pharmakothe-rapie. Alternative Substanzen, die zur ambulanten Entzugs- Diskussion
behandlung möglicherweise besonders geeignet erscheinen, Die qualifizierte Entgiftung Alkoholkranker umfasst die Dia- sind Carbamazepin oder Tiapridex, eventuell in Kombinati- gnostik und Therapie der Alkoholintoxikation, mögliche Alko- on (Baltes et al. 1998, Soyka et al. 2002), gegebenenfalls auch holfolgestörungen sowie die Behandlung der Entzugserschei- andere Medikamente, die ebenfalls kein Suchtpotenzial auf- nungen. Die "qualifizierte Entgiftung Alkoholkranker" wird heute als ein Kernstück evidenzbasierter Medizin in der Sucht- Die vorliegenden Ergebnisse sprechen für eine gute Wirk- therapie angesehen (Schmidt et al. 2002). Die von Schmidt et samkeit dieser Kombination, auch wenn kontrollierte klini- al. getroffene Feststellung "für die qualifizierte Entgiftung im ambulanten Rahmen gibt es noch keine allgemein akzeptierteKonzeption", kann nach den vorliegenden Therapieergebnis- Darüber hinaus müssen die während der ambulanten Entgif- sen als nicht mehr ganz aktuell angesehen werden. Die tung notwendigen psychotherapeutischen Interventionen nä- her evaluiert werden. Die Effizienz der ambulanten Entgiftung Miller WR, Brown JM, Simpson TL, Handmaker NS, Bien TH, muss durch weitere Katamnesen belegt werden.
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Source: http://www.schleissheimforum.de/webtailor/_resources/dynamic/hauptbereich/begleitforschung/artikelsuchtmedizin4_04.pdf