Si está buscando comprar medicamentos en línea en España, es importante elegir una farmacia en línea de confianza y segura para garantizar que los medicamentos que reciba sean auténticos y de alta calidad. En comprar-farmacia.es, ofrecemos una amplia selección de medicamentos, incluido Cialis para la disfunción eréctil (DE), y trabajamos con farmacias acreditadas para garantizar la calidad y la autenticidad de nuestros productos.
Visite nuestro sitio web en comprar-farmacia.es para obtener más información sobre nuestros productos y servicios. Nuestro equipo de atención al cliente está disponible para ayudarlo en todo momento y garantizar una experiencia de compra en línea segura y satisfactoria.
5. sri endah 125-128.p65
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 3, Desember 2004
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 3, Desember 2004: 125-128
Penggunaan Sildenafil pada Anak dengan HipertensiPulmonal
Sri Endah Rahayuningsih, Nono Sumarna, Armijn Firman, Dani Kurnia Hipertensi pulmonal merupakan penyakit yang jarang akan tetapi mempunyai tingkat mortalitas yang tinggi. Peran vasodilator, menurut beberapa penelitian dapat meningkatkan survival rate pasien hipertensi pulmonal. Beberapa laporan kasus memperlihatkan efektifitas sildenafil sebagai PDE5 inhibitor dalam menurunkan tekanan rata-rata arteri pulmonal. Oleh karena itu sildenafil dapat dipertimbangkan sebagai pilihan terapi untuk anak dengan hipertensi pulmonal Kata kunci: sildenafil, hipertensi pulmonal Hipertensi pulmonal merupakan suatu (isoproterenol), vasodilator arteri (hidralazin), nitrat
(nitrogliserin), angiotensin converting enzyme inhibitor
rata-rata arteri pulmonalis lebih dari 25
(kaptopril) dan prostaglandin; tetapi sebagian besar dari
mmHg pada saat istirahat atau lebih dari 30 mmHg
obat tersebut telah ditinggalkan mengingat efek samping
pada saat latihan.1,2 Pada keadaan normal tekanan arteri
yang ditimbulkannya. Untuk itu para peneliti telah lama
pulmonalis (sistolik/diastolik) anak dan dewasa adalah
mencari vasodilator ideal yang bekerja spesifik pada
20/12 mmHg dan tekanan rata-rata arteri pulmonalis
pembuluh darah paru dan secara nyata menurunkan
Sildenafil yang banyak dikenal sebagai obat
bersifat progresif dan berakibat fatal.4 Hipertensi
disfungsi seksual ternyata mempunyai peran yang
pulmonal yang tidak teratasi (tanpa melihat etio-
cukup besar dalam menurunkan tekanan arteri
loginya) dapat menimbulkan gagal jantung kanan.3
pulmonal melalui perannya sebagai vasodilator. Dari
Akhir-akhir ini dengan semakin berkembangnya ilmu
berbagai penelitian yang telah dilakukan, penggunaan
pengetahuan, teknologi dan tata laksana hipertensi
sildenafil sebagai terapi tunggal maupun kombinasi
pulmonal, tampak menunjukkan harapan hidup pada
memperlihatkan efek samping yang minimal dan
efektifitas yang baik dalam terapi hipertensi pulmonal
Selama dekade terakhir ini, vasodilator merupakan
khususnya pada hipertensi pulmonal primer. Di dalam
pilihan terapi yang utama sebagai obat penghambat
naskah ini akan dibahas penggunaan Sildenafil pada
vasokontriksi arteri pulmonalis khususnya pada
hipertensi pulmonal primer. Berbagai jenis obat-obatandari kelas yang berbeda telah dipergunakan pada pasienhipertensi pulmonal seperti agonis adrenergik
Farmakokinetik Sildenafil
Sildenafil merupakan phosphodiesterase-5 (PDE5)inhibitor. Dibandingkan organ lainnya, PDE5
Alamat Korespondensi :
ditemukan lebih banyak di paru. Selain aktivitas
terhadap PDE5 sildenafil menunjukkan aktivitas
Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FKUP/RSUP dr. Hasan Sadikin Jl.
terhadap PDE lainnya. Secara invitro, aktivitas
Pasteur No. 38 Telp./Fax. 2034426-203595 Bandung 40161
sildenafil terhadap PDE5 10 kali lipat dibandingkan
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 3, Desember 2004
terhadap PDE6, 4000 kali dibandingkan terhadapPDE3.7-12
Nitrit oksida pertama kali merangsang guanylatecyclase. Enzim ini kemudian akan mengubah guanosinetriphosphate (GTP)menjadi cyclic 3’-5’- Guanosinemonophosphate (cGMP). cGMP kemudian mengaktivasiprotein kinase yang akhirnya akan merelaksasi ototpolos. Aktivitas cGMP tidak berlangsung terus menerus,tetapi mengalami perubahan menjadi guanosinemonophosphate oleh PDE5 sehingga otot polos akanmengalami konstriksi. Sildenafil sebagai phospho-diesterase-5 inhibitor akan menghambat pemecahan
Gambar 2. Struktur kimia Sildenafil cyclic guanosine monophosphate (cGMP). Akumulasi
cGMP akan menyebabkan relaksasi kembali otot polosvaskular.7,8,12
Sildenafil mengalami metabolisme melalui dua
Struktur kimia sildenafil terdiri dari 1-[[3-(6,7-
jalur yaitu jalur mayor dan minor. Jalur mayor melalui
dihydro-1-methyl-7-3-propyl-1 H-pyrazolol[4,3-
P450 2A4 dan jalur minor melalui 2C9 hepatic
d]pyrimidin-5-yl) -4- ethoxyphenylsulfonyl -4- methyl-microsomal isoenzymes. Zat metabolik utama yang
piperazine cictrate. Sildenafil di absorpsi secara cepat
bersirkulasi berupa N-desmethyl. Metabolik ini
setelah pemberian peroral dengan bioavaibilitas sekitas
40%. Konsentrasi maksimum dalam plasma dicapai
dibandingkan sildenafil. Sesudah pemberian peroral,
dalam waktu 30-120 menit (rata-rata 60 menit).
sildenafil di ekskresikan dalam feses (80% dari kadar
Sildenafil dan metabolik utamanya (N-desmetyl)
peroral) dan urine (13% dari kadar peroral). Kadar
keduanya mempunyai ikatan dengan protein plasma
sildenafil meningkat pada pasien dengan gangguan
sebesar 90%. Protein binding ini tidak tergantung pada
hati, gangguan ginjal dan pemberian bersama obat-
obatan seperti eritromisin dan simetidin.12
Gambar 1. Mekanisme kerja Sildenafil
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 3, Desember 2004
Penggunaan Sildenafil pada Anak
pada anak dengan berat badan < 30 kg dan 150 mg/
dengan Hipertensi Pulmonal
hari anak dengan berat badan > 30 kg. Parameter yangdinilai berupa kelas fungsional dari New York Heart
Sebelum terapi dengan prostasiklin ditemukan,
Association (NYHA), tes berjalan selama 6 menit dan
prognosis hipertensi pulmonal sangat buruk dengan
ekokardiografi. Dengan rata-rata pengamatan selama
median kelangsungan hidup 10 bulan. Infus pros-
7,3 + 2,4 bulan (rentang waktu 3-14 bulan), terjadi
tasiklin tampaknya dapat mengurangi gejala dan
penurunan kelas fungsional dari NYHA dari
mortalitas; tetapi pemberian prostasiklin intravena
3,31+0,75 menjadi 2,0+0,71 (p<0,002). Terjadi
yang berlangsung terus menerus menimbulkan banyak
peningkatan jarak tempuh berjalan selama 6 menit
efek samping sehingga diperlukan terapi oral. Sampai
dari 264,1+193,7 meter menjadi 408,2+156,97 meter
beberapa dekade yang lalu terapi oral yang efektif untuk
selama 3 bulan (P<0,001) dan 453,2+159,81
hipertensi pulmonal adalah dengan pemberian
(p<0,0001) selama 6 bulan. Tekanan sistolik ventrikel
nifedifin yang tidak selektif bekerja pada arteri
pulmonalis. Saat ini telah ditemukan sildenafil yang
101,86+47,86 mmHg (P<0,002). Rata-rata tekanan
relatif selektif bekerja pada arteri pulmonalis sehingga
arteri pulmonal menurun dari 62 mmHg menjadi
dapat dipertimbangan sebagai terapi oral pada anak
47 mmHg pada 4 pasien dengan hipertensi pulmonal
dengan hipertensi pulmonal, walaupun penelitian
primer setelah pemberian selama 7 bulan sildenafil.13
klinis terhadap penggunaan sildenafil pada anak
Carroll dan Dhillon (2003) melaporkan tiga anak
dengan hipertensi pulmonal masih sedikit dan sebagian
dengan hipertensi pulmonal masing masing akibat
penyakit jantung bawaan, pneumonitis interstitial, dan
Abrams dkk. melaporkan pemberian sildenafil
bayi berat badan lahir rendah ternyata menunjukkan
(dosis 2 mg/kgBB/kali, 4 kali sehari) pada seorang
penurunanan tekanan arteri pulmonalis yang berbeda
anak perempuan berusia 4 tahun yang menderita
beda, walaupun dua diantara pasien tersebut
hipertensi pulmonal primer. Pada awalnya pasien ini
meninggal. Carroll mengemukakan efek sildenafil
diobati dengan pemberian nitrit oksida dan prosta-
terhadap penurunan rata rata tekanan arteri pulmonalis
siklin. Tetapi tidak menunjukkan hasil yang
tidak tergantung pada penyakit dasarnya. Atas dasar
memuaskan, sehingga kemudian diberikan sildenafil.
itu Carol dan Dhillon mengemukakakan kemungkin-
Pemberian sildenafil (4 minggu) menunjukkan
an penggunaan sildenafil pada anak dengan hipertensi
saturasi oksigen meningkat dan dapat mencapai 98%
pulmonal akibat berbagai keadaan, khususnya
dan tidak mengalami penurunan pada saat menjalani
hipertensi pulmonal primer, kelainan paru kronik berat
dan hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru
Penelitian Mchelakis dkk. menunjukkan peran
sildenafil dalam menurunkan tekanan arteri pulmonal
Dosis yang direkomendasikan untuk bayi maupun
rata-rata dan tidak mempunyai efek inotropik negatif.
anak anak adalah dosis permulaan yang diberikan 0,5
Penelitian ini juga menunjukkan bahwa terapi
mg/kgBB setiap 6 jam dengan peningkatan dosis 0,5
kombinasi antara sildenafil dan nitrit oksida inhalasi
mg/kgBB/dosis sampai tercapai dosis 2 mg/kgBB tiap
yang bersifat vasodilator pulmonal tidak menyebabkan
6 jam. Walaupun waktu paruh sildenafil relatif pendek
efek sistemik. Mekanisme ini berkaitan erat dengan efek
tetapi tidak dianjurkan untuk meningkatkan frekuensi
sinergisme dalam meningkatkan kadar cGMP. Dosis
sildenafil yang diberikan pada penelitian ini kurang dari
Sampai saat ini masih belum banyak penelitian
100 mg. Maksimal efek hemodinamik dicapai pada dosis
tentang penggunaan sildenafil pada anak dengan
hipertensi pulmonal maka maka perlu dilakukan
multicentre randomised controlled trial untuk
terhadap 14 pasien dengan usia antara 5-30 tahun
menentukan keamanan dan efektivitasnya. Walaupun
yang menderita hipertensi pulmonal (9 hipertensi
demikian dengan mempertimbangkan prognosis yang
pulmonal primer dan 5 pasca bedah penyakit
buruk dan terapi oral lain yang terbukti kurang efektif,
jantung bawaan). Pemberian sildenafil dimulai
tampaknya pada saat ini sildenafil dapat diper-
dengan dosis kecil dan dinaikkan secara bertahap.
timbangkan sebagai terapi hipertensi pulmonal pada
Dosis rata-rata yang digunakan sebesar 87,5 mg/hari
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 3, Desember 2004
Daftar Pustaka
Michelakis E, Tymchak W, Lien D, Webster L, HashimotoK, Archer S. Oral sildenafil is an effective and specific
Park MK. Pulmonary hypertension. Dalam : Pediatric
pulmonary vasodilator in patients with pulmonary arte-
cardiology for practitioners. Edisi ketiga. St Louis :
rial hypertension. Circulation 2002; 105:2398.
10. Hoeper MM, Galie N, Simonneau G, Rubin LJ. New
Barst. RJ. Recent advances in the treatment of pediatric
treatment for pulmonary arterial hypertension. Am J
pulmonary artery hypertension. Pediatr Clin North Am
Respir Crit Care Med 2002; 165:1209-13.
11. Prasad S, Wilkinson J, Gatzoulis MA. Sildenafil in pri-
Nauser TD. Diagnosis and treatment of pulmonary
mary pulmonary hypertension. N Engl J Med. 2000;
hypertension. American family physician 2001;
12. Cheitlin MD, et al. Use of Sildenafil (Viagra)in patients
Kinsella JP, Neish SR, Abman S, Wolfe R. Therapy for
with cardiovascular disease. Circulation 1999; 99:167-77.
pulmonary hypertension. Dalam : Garson A, Bricker
13. Kothari SS, Duggal B. Chronic oral sildenafil therapy
JT, Fisher DJ, Neish SR, penyunting. The science and
in severe pulmonary artery hypertension. Indian Heart
practice of pediatric cardiology. Edisi kedua. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1998. h. 2345-65.
14. Carroll WD, Dhillon R. Sildenafil as a treatment for pul-
Rich S. Executive summary from the World Symposium
monary hypertension. Arch Dis Child 2003; 88:827-8.
on Primary Pulmonary Hypertension 1998, Evian,
15. Grossman W, Braunwald E. Pulmonary hypertension.
France, september 6-10, 1998, disponsori oleh the World
Dalam : Braunwald E, penyunting. Heart disease. A text-
Health Organization. http://www.who.int/ncd/cvd/
book of cardiovascular medicine. Edisi ke-4. Philadel-
phia : Saunders, 1992. h. 790 - 816.
Kulik TJ. Pulmonary hypertension. Dalam: Fyler DC,
16. Barst RJ. Medical therapy of pulmonary hypertension.
penyunting. Nadas pediatric cardiology. Philadelphia:
An overview of treatment and goals. Clin Chest Med
Hanley & Belfus, 1992. h. 83-100.
Mehta S. Sildenafil for pulmonary arterial hyperten-
17. McLaughlin VV, Rich S. Severe pulmonary hypertensio:
sion: Exciting, but protection required. Chest 2003;
critical care clinics. Crit Care Clin 2001. http://
Abrams D, Neick IS, Magee AG. Sildenafil as a selec-
18. Kulik TJ. Pulmonary hypertension. Dalam: Pediatric
tive pulmonary vasodilator in childhood primary pul-
cardiac intensive care. Pine JW, penyunting. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1998. h. 497-606.
FÓRMULAS TRIGONOMÉTRICAS 1. Fórmula fundamental da trigonometria sin x + cos x = 1 1.1 Dividindo ambos os membros da fórmula fundamental por sin x , obtém-se uma relação entre a cotangente e cossecante: 1+ cotg x = cosec x 1.2 Dividindo ambos os membros da fórmula fundamental por cos x , obtém-se uma relação entre a tangente e secan