Nvasp mbs kerntekst juli 2011.pages

LEIDRAAD BIJ CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT VAN VOLWASSENEN
DIE LANGDURIG ANTIPSYCHOTICA GEBRUIKEN
Als risicoparameter wordt met name het begrip METABOOL SYNDROOM uitvoerig beschreven.
BEGRIPPEN
Het metabool syndroom(MBS) is per definitie een clustering van risicofactoren voor hart- en vaatziekten(HVZ). De NCEP/ATP III(2005)definitie van MBS luidt: er is sprake van MBS als van vijf risicofactoren minstens drie een afwijkende waarde hebben. De bedoelde risico-factoren zijn: buikomvang, glucose nuchter(N), bloeddruk, triglyceriden nuchter(TG N), HDL, of behandeld worden voor diabetes mellitus(DM), hypertensie of lipidenstoornis.
Opstellen van het MBS-risicoprofiel bij de ingangsfactor “antipsychoticum(AP)gebruik”. Definitie prediabetes: de status voorafgaand aan de diagnose DM2, waarin de insulineresistentie toeneemt, glucose N nog normaal is, de 2uurs glucose stijgt en macrovasculaire schade al op kan treden.
P NTEN MET
LE P RAMETER
♂ < 1,03mmol/l♀ < 1,3mmol/l of medicatie RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK
Risico-inventarisatie ten behoeve van primaire en secundaire preventie· Vraag naar HVZ/ DM2 bij patiënt en eerstegraads familie; bij ♂ voor het 55ste levensjaar, bij ♀ voor het 65ste levensjaar, medicatiegebruik, intoxicaties, leefstijl, overgewicht, beloop van gewichtstoename, vetstofwisselingsstoornissen, hypertensie, etniciteit, schildklierproblematiek, stollingsstoornissen, psoriasis, reumatoïde artritis, (pre-) eclampsie, dys- en prematuriteit van nageslacht, chemotherapie. Includeer leeftijd en geslacht.
Vraag naar klachten gerelateerd aan MBS of DM: onbedaarlijke eetlust, gewichtsverandering, obstructief slaapapnoesyndroom, polycysteus ovariumsyndroom, dorst, polyurie, jeuk, visus Bepaal lengte en gewicht, bereken de BMI en meet de buikomvang.
Bepaal bloeddruk, pols, evt. 24uurs bloeddrukmeting of thuismeting.
Bepaal HbA1c en glucose N veneus (facultatief glucose 2u na maaltijd/ dagcurve). Indien de uitslag van glucose N en HbA1c elkaar tegenspreken dan afwijkende waarde herhalen. De uitkomst van deze afwijkende waarde is bepalend of al dan niet de diagnose prediabetes gesteld mag worden.
Bepaal totaal cholesterol(TC), HDL, LDL, TC/HDLratio en TG N.
· Bij drie of meer risicofactoren positief: lipoproteïne a, homocysteïne, vit. B6, B12, folium-zuur Bij belaste familie-anamnese, hypertensie(LVH), cardiovasculaire klachten, leeftijd> 60 jaar: ECG Op indicatie: X thorax, bloedbeeld(fibraten), leverfunctie(statines + fibraten), HsCRP, kreatinineklaring, albumine/ kreatinine-ratio in urine. Kreatinine voor start antihypertensiva, endotheeldikte meting halsvaten, fundoscopie Diagnose
Veneus plasma
Gestoord ≈ pre-diabetes- nuchter glucose Spreek van MBS als ten minste drie van de vijf criteria van toepassing zijn.
Een stijgende HbA1c bij jaarlijkse monitoring is verdacht voor de ontwikkeling van insulineresistentie. In geval van geïsoleerde DM : zie NHG-standaard DM2 M01. In geval van geïsoleerde hypertensie (SBD≥ 140mmHg): zie NHGstandaard CVRmanagement M84. Sluit oorzaken voor secundaire hyperlipaemie uit door uitsluiting hypothyreoïdie, proteïnurie, nierinsufficientie, alcoholabusis en (obstructieve) leverziekte. In geval van geïsoleerde lipidenstoornis (LDL ≥ 2,5mmol/l of TG N > 2,2mmol/l): zie NHGstandaard CVRmanagement M84. In geval van familiaire hypercholesterolaemie: zie map RIVM/ StOEH of verwijs.
RICHTLIJNEN BELEID
Verwijs als psychiater naar een somatisch arts GGZ of een nurse practitioner bij: · LDL, HDL, TG en TC/HDL-ratio buiten referentiewaarden HVZ of DM in de anamnese (eindorgaanschade als micro-albuminurie, nierfunctiestoornissen, linker ventrikelhypertrofie) Hoe meer risicofactoren des te scherper wordt een persoon ingesteld.
STREEFWAARDEN TBV CVR
Voorlichting: leefstijladviezen zijn obligaat bij MBS, gestoorde glucoses en HbA1c van 39-46mmol/mol 5,7-6,4%. Richt u steeds op de interventies die het meest haalbaar en effectief zijn. Zet daarom bij een MBS ook tijdig medicamenteuze behandeling in!· Voorkom initiële gewichtstoename, want afvallen is moeilijk!- Geef voorlichting over goede voeding volgens de richtlijnen goede voeding. Toevoegen van plantensterolen en –stanolen bevattende voedingsmiddelen kan het LDL circa 10% doen dalen. Bij BMI > 25kg/m2 verwijzing diëtiste, fitness, psycholoog. Zie “richtlijn obesitas”; - Geef voorlichting over gezond bewegen. Stappenteller. Liefst tenminste vijf dagen per week 30 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren et cetera. Verwijs naar gespecialiseerde zorgverlener. Sporten brengt het HDL meer omhoog dan tabletten.
Beperk alcohol; vrouwen maximaal 1 glas per dag en mannen maximaal 2 glazen per dag. Bij antipsychoticagebruik is het gebruik van alcohol geheel af te raden.
Stoppen met roken verbetert het risicoprofiel meer dan starten met antihypertensiva en/of cholesterolverlagers. Zie “Richtlijn tabaksverslaving”; . Verwijs naar gespe-cialiseerde zorgverlener, evt. ondersteuning met nicotinevervangers, bupropion of varenicline.
Indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt individueel en in gezamenlijk overleg met de patiënt bepaald, waarbij rekening wordt gehouden met de hoogte van het risico op HVZ, de leeftijd en levensverwachting, familieanamnese, leefstijl, motivatie voor gedrags-verandering, comorbiditeit, comedicatie en de te verwachten baat van de behandeling.
· MBS EN GEWICHTSREDUCTIE - Overleg met psychiater over wijziging van het AP bij BMI > 30kg/m2 na drie maanden - Overleg met psychiater omwille van clozapinereductie over aripiprazol en/ of topiramaat- additie (1-10%gewichtsverlies).Overweeg medicamenteus afvallen met orlistat. - Overweeg metformine 850mg 2dd1 bij BMI > 30kg/m2 bij meerdere risicofactoren of jongere - Als gewichtsverlies lukt, de APmedicatie gereduceerd wordt of stopt en het MBS is goed ingesteld, bekijk dan of MBSmedicatie nog wel zinvol is.
- Er is sprake van gestoorde glucosetolerantie bij glucose N 5,6-6,9mmol/l of HbA1c - Bij de medicamenteuze behandeling van insulineresistentie is het streven om het gewicht te
reduceren, DM uit te stellen, en geen hypoglykemie te induceren.
- Overweeg starten met metformine in geval glucose N ≥ 6,1mmol/l of HbA1c > 6% (2x gemeten) of de 2uurswaarde na OGTT 7,8-10mmol/l bedraagt, zeker bij aanwezigheid van andere risicofactoren (bv MBS) .
- Bij een nierfunctie < 50ml/min gemeten klaring geen metformine starten maar dosis aanpassen of verwijzen. Staak metformine bij dreigende dehydratie.
- Metformine geeft in het begin van de behandeling vaak passagère gastro-intestinale(GI) klachten. Als deze niet afnemen het middel staken. Metformine is geïndiceerd bij leversteatosis en heeft een gunstig effect op licht hartfalen. Na 5 jaar de vitamineB12spiegel prikken. Cave lactaatacidose.
- Pioglitazon is vanwege vochtretentie relatief gecontra-indiceerd boven 55 jaar. Maximale Voeg toe: pioglitazon 15-30mg dd Of voeg toe: sitagliptine 100mg 1dd - Bij bloeddruk ≥ 140/90mmHg: meting tenminste drie maal herhalen verspreid over twee weken. Bij twijfel eerst een 24uurs bloeddrukmeting. - Bij gemiddelden ≥ 140/90mmHg: behandelen- Bij gemiddelden boven 135/85mmHg en slecht te reguleren risicofactoren: behandeling - Bij titreren van medicatie ligt het primaat op verlagen van de systolische bloeddruk. Bij jongeren < 40jaar ook diastolische bloeddruk behandelen. - Behandeling bestaat uit chloortalidon 12,5-50mg dd, perindopril 4-8mg, ramipril 2,5-10mg, Adalat oros 30-60mg, amlodipine 5-10mg, metoprolol 50-100mg dd. Bij prikkelhoest telmisartan 20-40-80mg dd - Vanwege de dosisgerelateerde aard van bijwerkingen verdient een combinatie van twee of drie laaggedoseerde middelen de voorkeur boven hoger gedoseerde monotherapie.
- Het negroïde ras reageert vaak beter op een calciumantagonist dan op een ACEremmer en de streefwaarde ligt op 130mmHg systolisch.
- Bij ouderen > 55 jaar, nierfunctieproblemen, lithiumgebruik, orthostase of hypotensieve comedicatie starten met lagere doseringen en de eerste dagen ‘s avonds innemen - Diuretica kunnen de lithiumspiegel verhogen. Amiloride beschermt de nier.
- β-blokkers doen weinig op CV-risicoreductie. Bij sinustachycardie(bijvoorbeeld door clozapine) kan een hydrofiele β-blokker worden overwogen (atenolol 25-50mg). - Bij proteïnurie: eerst analyse. Bij DM2 en perifeer vaatlijden starten met ramipril. Bij hartfalen en risico op CVA: starten met perindopril. Stap 1: start met ACE-remmer: perindopril 4mg a.n., ramipril 2,5mg a.n.
Stap 2: verdubbelen dosering ACE-remmer of toevoegen thiazidediureticum Bij kriebelhoest: ATII antagonist: telmisartan 20-40mg. Werking na 4-8 weken Stap 3: toevoegen Ca-antagonist: amlodipine 5mgStap 4: verdubbelen Ca-antagonist: amlodipine 10mgStap 5: hydrofiele βblokker metoprolol 50-100mg (Cohen + Bakker) - Bij start van statines waarschuwen voor en bij controle vragen naar bijwerkingen zoals spierpijn en vermoeidheid. Bij spierpijn CPK prikken en vervolgens statine verminderen/ stoppen of combineren met ezetimibe, colecevelam of monotherapie gemfibrozil. Overleg met internist over behandeling met fibraten. Bij 3% van de patiënten met name uit Azië kunnen geen statines gegeven worden in verband met CKstijgingen. Bij hen met lagere dosis starten en voorzichtig titreren of gemfibrozil geven.
- Simvastatine heeft een competitief antagonisme met quetiapine, pimozide en grapefruit via CYP3A4. Rosuvastatine (Fase1 afbraak) heeft dan de voorkeur.
- Hoge leeftijd met redelijke levensverwachting is geen contra-indicatie voor lipiden corrigerende behandeling. Schipperen.
- Streefwaarde LDL: 1,7mmol/l bij bestaande HVZ plus extra risicofactoren.?- ALATcontrole voorafgaand, na elke dosisverhoging en daarna jaarlijks screenen. Stap 1: simvastatine 40mg a.n.
rosuvastatine 5mg a.n.
Na stap 4: rosuvastatine 40mg a.n. onder proteïnurie) of verwijs naar specialist.
colecevelam Wel binnen streefwaarden:Stap 4: rosuvastatine 20mg a.n.
Jaarlijks TG, HDL, LDL, ratio, ALAT, (CK) - TG dan nog > 5mmol/l?: behandel eerst de LDL tot onder de streefwaarde en voeg dan gemfibrozil toe tot zo mogelijk streefwaarde TG 1,7mmol/l. Gemfibrozil niet combineren met een andere statine dan rosuvastatine.
- Gemfibrozil remt afbraak rosuvastatine langs onbekende weg (spiegelstijging > myopathie).
- Fibraten zijn remmers van Cyp2C8 en 2C9 dus interactie met repaglinide (hypo). - Controle regelmatig van leverfuncties bij alcoholgebruik, evt. CPK. Gedurende eerste jaar: Stap 1: Voeg toe gemfibrozil 600mg 2dd Na Bovenstaand schema geeft de frequenties weer van controles, die aangehouden worden zolang de metingen geen afwijkingen vertonen. Als deze parameters een jaar goed blijven dan hoeft daarna slechts jaarlijks anamnese en onderzoek plaats te vinden of op indicatie.
Gaan gewicht, bloeddruk, glucose, lipiden afwijken dan wordt een individueel schema gevolgd, al naar gelang de risico-inschatting, de ernst van de afwijkingen, de bijwerkingen, medicatiewijzigingen, comorbiditeit en persoonlijke wensen.
Controle van cholesterol na een goede instelling bij onveranderd gewicht en medicatie is nodig om therapietrouw te checken.
Als geen, één of twee criteria van de vijf afwijkend zijn volg ingangsfactoren CVR NHGstandaard M84wel bij hypertensie, niet bij lipidenstoornis.
Bij gemeten creatinineklaring < 50ml/minuut metformine starten in aangepaste dosering. Overweeg verwijzing nefroloog. Overweeg bij een BMI >35kg/m2, onvoldoende glycemische controle op metformine of moeizame insuline-instelling, die niet op leefstijladviezen reageert, verwijzing naar een bariatrisch chirurg (sleeve). Incretine subcutaan wordt vergoed bij een obese BMI. Zie CBO richtlijn obesitas.
Bij twijfel of het DM1 of DM2 betreft verwijs naar internist.
Overweeg bij gebruik van fibraten overleg met een internist.

Source: http://www.nvasp.nl/sites/default/files/richtlijn3.pdf