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Luis Ariel del Val
María Silvina Gómez
Laura Polka
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Departamento de Hemostasia y Trombosis
Instituto Modelo de Cardiología Privado SRL
La anticoagulación oral es un procedimiento médico en cons- tante avance. Los anticoagulantes orales más empleados actualmen-te continúan siendo los cumarínicos que inhiben el ciclo biológico de la vitamina K, necesario para la carboxilación del extremo amino – terminal del ácido glutámico de las proteínas hepáticas (factores II, VII, IX y X), las que se transforman de inactivas a activas. En nues-tro país existen dos drogas genéricas: warfarina sódica (Circuvit y Coumadín) y acenocumarol (Sintrom y Azecar). Sus dosis terapéuti-cas son controladas por RIN (Rango Normalizado Internacional), ge-neralmente entre 2,00 y 3,50. Existen situaciones clínicas que imponen modificación del A. -Situaciones quirúrgicas: Cirugía o Procedimiento Invasivo Pro-
gramado
Cirugía Mayor o Procedimiento Invasivo Inmediato
Manejo del paciente electivo para cirugía o procedimiento invasivo:
todo paciente anticoagulado debe ser considerado de riesgo para
trombosis y/o hemorragia, por lo cual se debe tener en cuenta el
diagnóstico que originó el TAO
1) Cirugía o Procedimiento Invasivo Programado:
I.-Evaluar el riesgo de sangrado quirúrgico = cirugía mayor, mediana
o menor
II.- Evaluar el riesgo de suspender TAO = patología del paciente por
la cual está anticoagulado
III.- Conocer con qué droga está anticoagulado (Tabla 1)
IV.- Evaluar si es necesario hacer “puente” con HBPM (Heparina Bajo
Peso Molecular) o HSNF (Heparina Standart No Fraccionada), en do-
sis profiláctica o tratamiento hasta el momento del procedimiento
programado.
Protocolo de reversión:
I.- Suspender 3 – 4 días antes del procedimiento (Acenocumarol), o
5 – 6 días antes (Warfarina)(Tabla 1)
II.- Vitamina K oral (Kacerutin . Tanvimil K) según necesidad. Electivo
en > 75 años o pacientes desnutridos.
III.- Control de laboratorio previo 24 hs. antes del procedimiento con
normalización de tiempo de protrombina.
Situaciones en las que es necesario mantener “PUENTE” con HBPM
o HSNF en dosis profilácticas o tratamiento, según riesgo de trom-
bosis, hasta el momento de la cirugía o procedimiento invasivo pro-
gramado:
Fibrilación auricular con 1 factor de riesgo (> 75 años; diabetes; in-
suficiencia cardíaca; hipertensión; stroke o crisis isquémica cerebral
previa)
Síndrome Antifosfolípido con evento previo
R.V. Aórtico y/o Mitral mecánica
R. V. biológica 3 meses previos
Stroke isquémico
TEV – TEPA 12 meses previos
Trombo ventricular
2) Cirugía Mayor o Procedimento Invasivo Inmediato:
I.- Suspender de inmediato el anticoagulante
II.-Establecer tratamiento escalonado progresivo según evolución y
tiempo disponible.
III.- Vit. K parenteral: Konakión ampollas 10 mg. IV según esquema
IV.- Plasma fresco congelado 10 – 15 mg. / kg . peso
V.- Concentrado comercial de Factor IX (factores II, VII, IX, X) (Pro-
tromplex, Beriplex, Hemofactor) según urgencia VI.- Control de laboratorio previo inmediato al acto quirúrgico B.- Situaciones imprevistas: Sangrado Mayor;

Sangrado NO - Mayor Clinicamente
Relevante;
Sangrado NO – Significativo
Clinicamente
1) Sangrado Mayor:
Definición: asienta en órganos nobles: pericardio, retroperitoneo, ce-
rebro, o hemorragia que produce un descenso de 2 puntos o más en
los niveles de Hb, o que requiere transfusión de 2 o más unidades de
GR. Pone en peligro la vida u ocasiona la muerte. Sangrado mayor
puede o no ser causado por los cumarínicos, pero en todo caso favo-
rece la hemorragia y empeora el curso clínico, por lo cual siempre se
debe revertir el efecto anticoagulante.
Protocolo de reversión:
I.- Suspender de inmediato el anticoagulante
II.- Hacer vía parenteral para administrar soluciones; establecer tra-
tamiento escalonado progresivo según evolución y tiempo disponi-
ble.
III.- Vit. K parenteral: Konakión ampollas 10 mg. IV según esquema
IV.- Plasma fresco congelado 10 – 15 mg. / kg . peso
V.- Concentrado comercial de Factor IX (factores II, VII, IX, X) (Pro-
tromplex, Beriplex, Hemofactor) según urgencia y evolución.
VI.- Factor r.VIIa (Novoseven) sólo en caso de hemorragia no contro-
lable.
Controles de efecto clínico – terapéutico:
Control clínico del sangrado. Control de laboratorio seriado: tiem-
po de protrombina (QUICK); nivel de RIN; tiempo de tromboplastina
parcial activado (KPTT). Eventualmente otros controles de acuerdo a
etiología del sangrado. Proseguir terapéutica ajustada hasta conse-
guir cohibir hemorragia. Evaluar posible tratamiento quirúrgico.
2) Sangrado NO – Mayor Clinicamente Relevante:
Definición: Epistaxis que dura más de 5 minutos o repetida 2 o más
veces en 24 hs. o que requiere taponaje o cauterio. Hematuria ma-
croscópica. Equimosis o hematomas >100cm2 (10 x 10cm). Sangra-
do que requiere tratamiento quirúrgico o clínico o internación. Cual-
quier sangrado que puede comprometer clínicamente al paciente
Protocolo de reversión:
I.- Suspender o reducir temporariamente el anticoagulante
II.-Establecer tratamiento escalonado progresivo según evolución y
tiempo disponible.
III.- Vit. K oral o parenteral según naturaleza, intensidad y localiza-
ción del sangrado
IV.- Plasma fresco congelado 10 – 15 mg. / kg . peso V.- Concentrado comercial de Factor IX (factores II, VII, IX, X) (Pro-
tromplex, Beriplex, Hemofactor) según urgencia
Controles de efecto clínico – terapéutico:
Control clínico del sangrado. Control de laboratorio seriado: tiem-
po de protrombina (QUICK); nivel de RIN; tiempo de tromboplastina
parcial activado(KPTT). Eventualmente otros controles de acuerdo a
etiología del sangrado. Proseguir terapéutica ajustada hasta conse-
guir cohibir hemorragia. Evaluar posible tratamiento quirúrgico.
3) Sangrado NO - Significativo Clínicamente:
Definición: Todo sangrado no comprendido en los ítems anteriores.
No requiere tratamiento, o es sólo local, paliativo o cosmético.
C.- Paciente con RIN mayor de 3,50 sin sangrado:
Si el RIN no supera el nivel 5,00, reducir dosis del cumarínico o sus-
pender por 1–2 días (según el nivel del RIN); será suficiente para dis-
minuir la concentración plasmática del anti Vit. K y permitir la car-
boxilación hepática de las proteínas inactivas a activas (Factores II,
VII, IX y X). Se producirá una reducción del valor del RIN sin alcanzar
los niveles basales.
Repetir laboratorio (Quick, KPTT y RIN) en 24 – 48 hs. y adecuar la
dosis del medicamento.
Si el RIN supera el nivel 5,00 es prudente medicar Vit. K oral o paren-teral y mantener una estrecha vigilancia sobre el paciente. Interrogar sobre medicación concomitante (ej. Amiodarona, Hipolipemiantes) o situaciones clínicas (ej. Insuficiencia Cardíaca, Insuficiencia renal) que pudieran modificar respuesta al cumarínico. Procedimientos puntuales en los que NO es necesario discontinuar
anticoagulación
Odontológicos:
Oftalmológicos:
Dermatológicos
Estudios gastrointestinales: excepto con toma de biopsia
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Tabla 1.- Drogas originales y productos farmacéuticos en nuestro país. Mar-
cumar es de origen Brasileño y es poco frecuente en nuestra consulta; no se encuentra en farmacias locales. Nota del autor. Tabla 2.- Intervalos necesarios de suspensión para anticoagulantes y an-
tiagregantes plaquetarios. Para Dabigatran y Rivaroxaban no se mencionan los controles pre-procedimientos por no ser conocidos. Dabigatran, Riva- roxaban y Bivalirudin no tienen antídoto. Para esas drogas se aconseja pro- ceder sintomáticamente en caso de sangrado. Bibliografía:
1. Hirsh J et al. Oral anticoagulants: Mechanism of Action, Clinical Effectiveness and Optimal Therapeutic Range. Chest 2004; 119: 8s – 21s2. Marc NL et al. Hemorrhagic Complications of Anticoagulant Treatment. Chest 2001; 119: 108s – 121s3. Pombo G. Manejo Periprocedimientos Invasivos en Pacientes Anti-coagulados. Taller de Manejo de Antitrombóticos ante procedimien-tos Invasivos. IX Congreso Argentino de Hemostasia y Trombosis. Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis (Grupo CAHT). BS. As. Octubre 20104. Crowther MA et al . Low – dose Oral Vitamin K Reliably Reverses Over-anticoagulation due to Warfarin. Thromb Haemost 1998; 79: 1116 – 85. Ortín M y cols. Vitamina K 1 a bajas dosis como tratmiento de la hipocoagulabilidad excesiva asintomática por acenocumarol. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 1997. 10: 61-666. Makris M et al. Em,ergency Oral Anticoagulant Reversal: The Re-lativeEfficacy of Infusions of Fresh Frozen Plasma and Clotting Fac-tor Concentrate on Correction of the Coagulopathy. Thrombosis and Haemostasis 1997. 77(3) 477 – 807. Schulman S et al. Clinical factors influencing normalization of pro-thrombin time after stopping warfarin: a retrospective cohort study. Thrombosis Journal 2008, 6:15

Source: http://www.imcnet.com.ar/imc_informa/imc_informa_06.pdf