Amparomorant.es

Abordaje farmacológico en el espectro autista A. Morant a,b, F. Mulas a,b, S. Hernández b
THE PHARMACOLOGICAL APPROACH TO THE AUTISTIC SPECTRUM Summary. Objective. To describe our experience of the drug treatment of children within the autistic spectrum. Develop-
ment. We analyze some neuroleptic drugs, the serotonin uptake inhibitors and antiepileptic drugs, emphasizing the most
suitable drugs for each symptom we wish to treat and how to do so. Conclusions. The treatment of children within the autistic
spectrum should be specific, meticulous and well-controlled by the neuropaediatrician. It should be changed according to
the symptoms and never expected to be the same during the patient’s entire life. More studies are needed in this field. [REV
NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S64-7]
Key words. Antiepileptic drugs. Autism. Autistic spectrum. Generalized development disorder. Neuroleptic drugs. Risperidone.
Selective inhibitors of serotonin uptake. Sertraline. Treatment.
INTRODUCCIÓN
en sí, pero se pueden tratar distintos problemas asociados, como El concepto de espectro autista, acuñado por Lorna Wing y Judith la epilepsia, la agresividad, la hiperactividad, la irritabilidad, la Gould en 1979, considera el autismo como un continuo más que atención, la relación social, las obsesiones, las estereotipias y la como una categoría que defina el modo de ser [1]. Así, los rasgos ansiedad, entre otros. En los niños suelen ser de mayor enverga- autistas pueden situarse en un continuo que no sólo aparecen en dura la hiperactividad, la irritabilidad y la agresividad [6].
el autismo, sino también en otras entidades que afectan al desa- El propósito del tratamiento farmacológico en los niños autis- rrollo, como el síndrome del cromosoma X frágil [2-4].
tas es facilitar la mejoría de la evolución global y evitar la presen- El hecho de hablar de espectro autista puede ayudar a com- tación de dificultades añadidas en los aprendizajes y en el dete- prender las diferencias entre los pacientes diagnosticados de au- rioro cognitivo. Suele considerarse el tratamiento a corto plazo tismo. Todos presentan alteraciones –en mayor o menor grado– para controlar problemas como conductas autolesivas o estereo- en las relaciones sociales, en el lenguaje y en las conductas e tipias, y a largo plazo, para mejorar el insomnio, la hiperactividad intereses, pero se puede mejorar en función del nivel cognitivo, o incluso las crisis epilépticas, si las hay. Teniendo en cuenta la la edad, el tratamiento que se reciba y la implicación de la familia.
alteración existente en los sistemas de los neurotransmisores Además, todo ello viene condicionado por la disfunción neuro- endógenos –aunque todavía existen detractores del tratamiento biológica intrínseca que existe en cada paciente: hay autistas con farmacológico en el autismo–, muchos niños precisan fármacos lesiones estructurales cerebrales, otros con la serotonina elevada para controlar su sintomatología siempre y cuando ésta persista, tanto en plasma como en plaquetas, otros con alteraciones gené- ya que los tratamientos no deben considerarse permanentes: éstos ticas o con graves problemas gastrointestinales, etc. [5]. Por tan- variarán en función de los problemas que presente el paciente en to, no podemos considerar iguales a todas las personas autistas, cada momento, para lo cual es imprescindible conocer la opinión ni siempre de la misma manera a lo largo de su vida.
Entonces, cuando nos planteamos el tratamiento farmacológi- Cuando se instaura un tratamiento hay que considerar una co de las personas autistas, éste debe ser específico e individuali- zado para cada una de ellas, en función de la edad, la sintomatología – Iniciar siempre el tratamiento en monoterapia para evitar y los resultados de las pruebas complementarias solicitadas. Ade- posibles interacciones medicamentosas, que pueden reducir más, no será para toda la vida, sino que deberá ir cambiando según o impedir la mejoría pretendida e incrementar los efectos lo que se quiera tratar en cada momento. Aquí vamos a exponer nuestra experiencia en el tratamiento farmacológico de los niños – Comenzar con dosis bajas para luego ir ajustándolas según con espectro autista, sin pretender en ningún caso una revisión exhaustiva de la farmacología del autismo, y siempre teniendo en – Tener en cuenta que no hay dosis establecidas para los pacien- cuenta que los fármacos sólo deben administrarse si la sintomato- tes autistas, y más si se trata de niños.
logía del paciente lo requiere y bajo control del neuropediatra.
– Conocer las características farmacocinéticas y farmacodiná- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Existe toda una serie de fármacos que pueden emplearse y se EN LOS NIÑOS AUTISTAS
emplean en las personas autistas; nosotros utilizamos sobre todo Sabemos que no existe un tratamiento específico para el autismo los neurolépticos, los inhibidores de la recaptación de serotoninay los antiepilépticos.
Recibido: 21.01.02. Aceptado: 22.02.02. Neurolépticos
a Servicio de Neuropediatría. Hospital Infantil La Fe. b Instituto Valencianode Neurología Pediátrica (INVANEP). Valencia, España. Cuando se precisa un tratamiento farmacológico para los proble- Correspondencia: Dra. Amparo Morant Gimeno. Servicio de Neuropediatría. mas de conducta en general, los fármacos más empleados son los Hospital La Fe. Avenida de Campanar, 21. E-46009 Valencia. E-mail: neurolépticos. La clasificación de los fármacos neurolépticos se basa especialmente en sus características estructurales, pero tam- bién podemos dividirlos en clásicos o típicos –haloperidol, tiorida- cina y clorpromacina, entre otros– y atípicos –risperidona, olanza- Como efectos secundarios destacan la somnolencia por ac- pina, clozapina–. Los neurolépticos actúan generalmente bloquean- ción sobre los receptores D , α y H , la galactorrea por acción do los receptores dopaminérgicos D (mesocorticales y mesolím- anti-D , la hipotensión ortostática y la taquicardia por el bloqueo bicos); proporcionan una acción preferentemente antipsicótica sobre de los receptores α , y la hipotensión y el incremento del apetito el síndrome esquizofrénico, pero cuando se administran a personas por el bloqueo de los receptores H [12,13].
no psicóticas producen el denominado ‘síndrome neuroléptico’: La risperidona se ha empleado en niños con esquizofrenia, aparece una quietud emocional, retraso psicomotor e indiferencia trastorno por tics, trastornos generalizados del desarrollo (TGD), afectiva, de tal manera que el paciente se muestra tranquilo y sose- trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), tras- gado, con una menor reactividad a los estímulos. El bloqueo de los tornos del humor, trastorno de conducta, trastorno obsesivo-com- receptores D en la sustancia nigroestriada produce los efectos pulsivo y retraso mental [8,11-14]. Las dosis en niños todavía no adversos extrapiramidales, consistentes en distonías agudas, tem- se han establecido por completo; según los estudios, oscilan entre blor, sialorrea, acatisia y discinesias de retirada o tardías. Otros 0,5 y 10 mg/día, con seguimiento entre cuatro semanas y 15 efectos adversos derivan del bloqueo de otros receptores: sedación, meses. Los efectos adversos más frecuentemente encontrados en estreñimiento, aumento de peso, alteraciones de la función hepáti- los niños han sido el aumento de peso (efecto anti-H ) y la seda- ca, discrasias sanguíneas e, incluso, síndrome neuroléptico malig- ción (efecto anti-D , α y H ), ya que con dosis menores de 8 mg/ no [7]. En el caso de los niños cobra mayor relevancia el retraso día –las que generalmente se emplean en los niños– no aparecen psicomotor y la aparición de sintomatología extrapiramidal porque los efectos extrapiramidales, tan frecuentes con los neurolépticos son pacientes que van a requerir tratamiento durante largos perío- dos [8]. Estos efectos secundarios se presentan con mayor frecuen- Los estudios realizados en niños afectados de TGD son es- cia en el caso de los neurolépticos clásicos o típicos, como el halo- casos, con poco número de pacientes y generalmente de tipo peridol (Haloperidol®), la tioridacina (Meleril®) y la clorpromacina abierto. Su empleo no debe justificarse únicamente por el hecho de tener un diagnóstico de este tipo, sino por la sintomatología Nosotros empleamos casi de forma exclusiva los neurolépti- que acompaña a problemas de comportamiento que pueden lle- cos atípicos debido a la menor frecuencia de efectos secundarios; gar a ser muy relevantes, sobre todo si existe además retraso en concreto, tiaprida y risperidona.
mental asociado. Las dosis empleadas oscilan entre 0,5 y 3 mg/ La tiaprida (Tiaprizal®) es un neuroléptico menor atípico de día; como efectos adversos más frecuentes con estas dosis se la familia de las benzamidas. Es un antagonista (bloqueador) observa sedación y aumento de peso. Suele mejorar la inquie- selectivo de los receptores dopaminérgicos D , por lo que facilita tud, la ansiedad y, en conjunto, su relación social, siempre te- la acción de la dopamina [7]. No provoca sedación, ni dependen- niendo en cuenta las dificultades de valorar todos estos paráme- cia física o psíquica, y carece de acción antipsicótica. Disminuye la agitación y la inquietud psicomotora [9]. El efecto secundario Nosotros empleamos la risperidona con dosis que oscilan más frecuente es el aumento de prolactina, que en alguna ocasión entre 0,02 y 0,05 mg/kg/día, iniciando con 0,25 mg/día e incre- produce crecimiento mamario y telorrea, todo ello reversible al mentos semanales de 0,25 mg, repartido en dos dosis. Los resul- suprimir el fármaco. Se absorbe bien por vía oral, alcanza su tados en niños con TGD son bastantes variables; se produce mejoría concentración máxima a las dos horas de la administración y en el ritmo vigilia-sueño, en la inquietud motora y en la agresivi- presenta una vida media relativamente corta, de unas cuatro ho- dad. Como efectos secundarios destaca el incremento de peso, ras. Se metaboliza poco y se elimina principalmente por vía renal por lo que se advierte a la familia que se precisa un control de la de forma activa. La dosis empleada en niños oscila entre 2,5 y 5 alimentación. Con las dosis empleadas y un escalado lentamente mg/kg/día, repartida en tres dosis. Lo utilizamos como fármaco progresivo no aparece la somnolencia descrita en algunos estu- de primera elección debido a la menor frecuencia de efectos se- cundarios, pero la mayoría de las veces no produce efecto sufi-ciente si la sintomatología es muy florida [10].
Inhibidores de la recaptación de serotonina
La risperidona (Risperdal®) es un neuroléptico atípico perte- El hallazgo neuroquímico más importante en el autismo es una neciente a la familia de los benzixoxazoles, que se introdujo en el elevación de los niveles de serotonina, tanto en las plaquetas mercado a finales de 1993. Desde el punto de vista farmacociné- como en suero, hasta en el 25% de las personas autistas [25]. La tico presenta una biodisponibilidad del 75-90% y alcanzando su serotonina se encuentra implicada, además, en numerosos tras- pico de concentración entre una y dos horas después de la admi- tornos de conducta, en la ansiedad, la agresión, la depresión, los nistración. Se une mucho a las proteínas plasmáticas (88%) y es trastornos de la conducta alimentaria y el trastorno obsesivo- muy liposoluble. Su vida media es de tres horas; se metaboliza a compulsivo. La mayor evidencia que denota la implicación de la 9-hidroxi-risperidona, que es tan activa como la risperidona y serotonina en el autismo es la respuesta de estos pacientes a me- posee una vida media de unas 20 horas [11].
dicamentos que inhiben el transporte de la serotonina, con el fin La risperidona muestra un antagonismo preferente sobre los receptores serotoninérgicos 5-HT , junto con un bloqueo de los Los primeros fármacos que se emplearon fueron los antide- receptores dopaminérgicos D , así como efectos moderados sobre presivos tricíclicos (imipramina, clomipramina), que inhiben la los receptores α -adrenárgicos y leves sobre los receptores α -adre- recaptación de serotonina, pero no de forma selectiva, dado que nérgicos y los H de la histamina. Así, su mecanismo de acción también inhiben la recaptación de otras monoaminas (noradrena- viene condicionado, sobre todo, por su antagonismo por los recep- lina, dopamina, tiramina, etc.), además de ser poderosos antago- tores 5-HT de la corteza frontal y D , localizados en la vía meso- nistas de los receptores colinérgicos (muscarínicos), lo que pro- límbica más que en la vía nigroestriada. Disminuye la agresividad, porciona la presentación de efectos secundarios característicos la impulsividad, la hostilidad con ansiedad, la agitación y las este- (sequedad de boca, visión borrosa, retención de orina, estreñi- reotipias, y provoca escasos efectos extrapiramidales [12].
miento) y, en particular, la alteración cognitiva [26]. Sin embar- go, hoy día no suelen emplearse estos fármacos porque ofrecen sistema nervioso central. No hay estudios que informen de qué resultados muy variables, por sus efectos secundarios y por la fármacos antiepilépticos estarían más indicados en el caso del necesidad de realizar un control cardiológico, sobre todo en los autismo, por lo que nos guiamos por las directrices de las crisis y no por el diagnóstico de TGD o espectro autista. Generalmen- En la actualidad, los fármacos más empleados son los inhibi- te se recomienda iniciar el tratamiento con valproato sódico, si dores selectivos de la recaptación de serotonina. Los más cono- se trata de crisis generalizadas, o con carbamacepina, si son cidos y usados son la fluoxetina (Prozac®), la paroxetina (Se- crisis focales. Sólo emplearemos más de un fármaco si la grave- roxat®) y la sertralina (Besitran®), aunque ya se comercializan dad de las crisis lo requiere y siempre bajo estricta supervisión otros pertenecientes a la misma familia. En las personas con un espectro autista se emplean para el tratamiento de la ansiedad, la El topiramato se puede emplear tanto en crisis focales como depresión, los comportamientos de ritual, los trastornos obsesi- generalizadas, y tal vez por su mecanismo neuroprotector –al vo-compulsivos y las conductas autolesivas. Todavía existe poca menos en los estudios con animales– se muestra muy eficaz en experiencia en niños, siendo la sertralina el único que se ha apro- el control de las crisis [33]. En todos los casos debe intentar bado para su empleo en la edad pediátrica.
controlarse las crisis, ya que la epilepsia en los autistas e s una La fluoxetina se ha utilizado en niños pequeños afectados de enfermedad progresiva –ello explica una mayor prevalencia en autismo con ansiedad, depresión o trastorno obsesivo-compulsi- la edad adulta– y una crisis epiléptica es consecuencia de la vo, sin efectos secundarios de consideración, pero no ha sido aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) estadouni- Se postula que el cerebro de los pacientes autistas sería sus- dense para su empleo en los niños [27].
ceptible de padecer crisis epilépticas, condicionado por una pro- El tratamiento con sertralina debe iniciarse con una dosis de blemática de base genética. Así, padecería crisis subclínicas que 25 mg/día durante una semana, e incrementarse a 50 mg/día du- a largo plazo provocarían una alteración neuronal progresiva, con rante la segunda semana. Se administra en una única dosis noc- un incremento de la excitabilidad local y la aparición de crisis turna, siendo la dosis habitual de 50 mg/día, aunque también clínicas más adelante [32]. El fundamento científico sería el fenó- podrían emplearse dosis mayores, de hasta 200 mg/día. El trata- meno Kindling, proceso que subyace en la reducción progresiva miento debe mantenerse con dosis máximas bien toleradas al del umbral convulsivo y la aparición de crisis epilépticas tras la menos durante ocho semanas para conocer si existe o no efecti- administración repetitiva de estímulos eléctricos, los cuales, ais- vidad. La retirada debe realizarse de forma muy lenta para evitar lados, no llegarían a producir una crisis. Es un fenómeno impli- efectos secundarios de síndrome de abstinencia. La sertralina cado en la epileptogénesis. Por tanto, el empleo de fármacos an- disminuye la ansiedad, los síntomas depresivos y el comporta- tiepilépticos de forma precoz en niños con EEG patológicos po- miento obsesivo-compulsivo, y mejora los comportamientos de dría disminuir la probabilidad de desarrollar crisis epilépticas ritual y las conductas autolesivas en los niños autistas, aunque no más adelante, sobre todo si se trataran con un fármaco con efecto existen muchos estudios al respecto [28-30].
neuroprotector, como el topiramato [33].
Los nuevos estudios realizados por Muñoz-Yunta y Maldo- Fármacos antiepilépticos
nado indican que prácticamente todos los niños con autismo pre- La relación de autismo y epilepsia es frecuente sobre todo si sentan, a largo plazo, una alteración de la actividad bioeléctrica existe un déficit intelectual, un problema motor y una ausencia cerebral, ya sea en vigilia o en sueño, por lo que se les trata de de lenguaje [31]. Las crisis más frecuentes son las parciales forma precoz con fármacos antiepilépticos para evitar la instau- complejas, que pueden llegar a generalizarse con mucha rapidez ración de una epilepsia posterior. Un hecho que avala estos ha- según los casos. El reconocimiento de las crisis epilépticas en llazgos es que, en la población de personas autistas, se produce los autistas puede llegar a ser muy difícil por la variabilidad de una mayor incidencia de crisis de forma bimodal: alrededor de los su presentación y, sobre todo, porque estos niños realizan habi- 6 años y, luego, alrededor de los 17 años de edad. La alteración tualmente una serie de movimientos y presentan una serie de en la actividad bioeléctrica cerebral, aun sin provocar crisis con- conductas indistinguibles de este tipo de crisis, en especial de vulsivas, sería la responsable de la producción de un daño cere- las crisis parciales complejas de origen frontotemporal. Algu- bral progresivo que, a largo plazo, provocaría las crisis convulsi- nos datos pueden hacer pensar que se está ante crisis de tipo vas y podría considerarse como una epilepsia subclínica. Estos epiléptico, aunque no se vean: regresión neuroevolutiva, episo- pacientes inician tratamiento antiepiléptico si el EEG está altera- dios de descontrol (episodios disruptivos con conducta anormal antes y después de las crisis con ansiedad, mirada de miedo, Tenemos a varios pacientes con estas características y obser- agresividad, etc.) y cambios en el comportamiento habitual.
vamos que, al tratar al niño con el EEG alterado y sin crisis con Además, no hay que olvidar las crisis subclínicas [32].
valproato sódico, a medida que el EEG se ha ido normalizando, En los estudios de electroencefalograma (EEG) que deben el niño mejora en el lenguaje y en la relación social, aunque harían realizarse, los hallazgos más frecuentes son los paroxismos tem- falta estudios multicéntricos y doble ciego para poder sacar con- porales uni o bilaterales, lo que implica a los lóbulos temporales clusiones al respecto [Morant, comunicación personal].
Los antiepilépticos más empleados son, entre los clásicos, el CONCLUSIONES
valproato sódico y la carbamacepina, y entre los más modernos,la lamotrigina y el topiramato. En el caso de niños con esclerosis Hemos intentado explicar los fármacos que empleamos para tra- tuberosa, la vigabatrina continúa siendo el fármaco de primera tar farmacológicamente a los niños afectados de un espectro au- elección. Por supuesto, la elección del fármaco antiepiléptico tista, sin pretender una revisión exhaustiva de la farmacología del depende sobre todo de la edad del niño, del tipo de crisis que presenta y de la existencia o no de patología estructural en el Los estudios neurobioquímicos favorecen los tratamientos farmacológicos que ahora se emplean con un mayor fundamento Quedarían pendientes estudios extensos en los que se tratara científico, mejorando la sintomatología que acompaña al autismo.
a los niños autistas con alteraciones en el EEG con fármacos El control de un niño con un espectro autista debe ser meticuloso y antiepilépticos de forma precoz, para comprobar la existencia o los tratamientos no son para toda la vida, sino que cambian en fun- no de mejoría a largo plazo tanto de la actividad bioeléctrica ción de la sintomatología que presenta el paciente en cada momento.
cerebral como de la sintomatología y del lenguaje.
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ABORDAJE FARMACOLÓGICO EN EL ESPECTRO AUTISTA ABORDAGEM FARMACOLÓGICA NO ESPECTRO AUTISTA Resumen. Objetivo. Exponer nuestra experiencia en cuanto al trata-
Resumo. Objectivo. Expor a nossa experiência quanto ao tratamento
miento farmacológico de los niños afectados de un espectro autista. farmacológico de crianças afectadas por um espectro autista. Desen- Desarrollo. Se analizan algunos fármacos neurolépticos, los inhibi- volvimento. São analisados alguns fármacos neurolépticos, os inibi- dores de la recaptación de la serotonina y los antiepilépticos, hacien- dores da recaptação da serotonina e os antiepilépticos, insistindo nos do hincapié en los fármacos más adecuados para cada síntoma que fármacos mais adequados para cada sintoma que desejamos tratar, queramos tratar y cómo hacerlo. Conclusiones. El tratamiento de los e como fazê-lo. Conclusões. O tratamento das crianças com um es- niños con un espectro autista debe ser específico, meticuloso y bien pectro autista deve ser específico, meticuloso e bem controlado pelo controlado por el neuropediatra. Debe cambiar según la sintomato- neuropediatra. Deve mudar segundo a sintomatologia e nunca pen- logía y nunca pensar que es para toda la vida. Se precisan más sar que é para toda a vida. São necessários mais estudos a este estudios al respecto. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S64-7] respeito. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S64-7] Palabras clave. Antiepilépticos. Autismo. Espectro autista. Inhibido-
Palavras chave. Antiepilépticos. Autismo. Espectro autista. Inibido-
res selectivos de la recaptación de la serotonina. Neurolépticos. Ris- res selectivos da recaptação da serotonina. Neurolépticos. Risperi- peridona. Sertralina. Tratamiento. Trastorno generalizado del dona. Sertralina. Tratamento. Perturbação generalizada do desen-

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