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VÓmito: diferenciaciÓn clÍnica

El vómito es uno de los síntomas más frecuentes en la clínica de pequeños animales. Son muchas las patologías que pueden cursar con vómito, suponiendo en ocasiones este signo clínico un auténtico reto diagnóstico para el clínico. Nunca debemos perder de vista que muy a menudo la causa de un signo digestivo tiene un origen extradigestivo. En cualquier caso, siempre se debe realizar una anamnesis y una exploración física completa. En función de lo encontrado, son muchas las técnicas de diagnóstico complementario que podemos realizar: hematología y bioquímica sanguínea, urianálisis, análisis coprológico, radiografía simple o de contraste, ecografía, endoscopia y laparotomía exploratoria. A continuación, expondremos algunas generalidades sobre anamnesis y exploración en animales que vomitan; posteriormente, nos centraremos en los protocolos de trabajo concreto que llevaremos a cabo en cuadros de vómito agudo y de vómito crónico. El primer paso en la clínica es la anamnesis. En ella debemos preguntar acerca Alimento: preguntar grado de digestión y tiempo que ha pasado Moco: puede proceder de saliva o de estómago. Hierba: suele deberse a patologías gástricas o duodenales. Bilis: es habitual en enteropatías inflamatorias, hipomotilidad gástrica, pancreatitis y obstrucciones intestinales. La probabilidad de que un animal con vómitos biliosos tenga una estenosis pilórica Sangre: si es fresca, muchas veces es poco significativo, pues ésta procede de esófago o de faringe. La presencia de sangre digerida (posos de café) nos indica lesión de la mucosa gástrica con úlceras y/o erosiones por diferentes causas (cuerpos extraños, insuficiencia renal o hepática, gastritis hemorrágica, fármacos, neoplasias Olor fecal o heces en el vómito (vómito fecaloideo): es indicativo de obstrucción intestinal o íleo paralítico. Vómitos inmediatamente después de comer o 30 minutos después. Suele deberse a gastritis aguda o crónica. Vómito con alimentos más de 7 horas después de la ingesta: indica obstrucción en antro pilórico o cualquier causa de hipomotilidad Vómito por la mañana temprano con el estómago vacío. Cuando se presenta, especialmente en perros de raza pequeña, suele deberse a reflujo biliar en periodos de ayuno prolongado. 3) Forma de vomitar. Hay algunos modos de vomitar que pueden sugerir la existencia de algunas enfermedades concretas: Vómito no productivo. Puede presentarse en cualquier cuadro que curse con vómitos muy frecuentes o bien en dilatación-torsión Vómito en proyectil. Suele ir sin arcadas ni nauseas y se debe a obstrucción pilórica o entérica proximal. 4) Duración de los vómitos. Cuando el cuadro dura menos de 4 días, se considera agudo. En casos de mayor duración o bien más breves pero que se repiten periódicamente en el tiempo, hablamos de vómito crónico. Esta diferenciación es muy importante puesto que el enfoque de un caso agudo o crónico en la práctica es diferente. 5) Dieta del animal. Debemos preguntar acerca de la frecuencia y cantidad de alimento ingerido y cambios de dieta recientes. También, debemos ser conscientes de que muchos de los animales que llegan a una clínica veterinaria cometen errores dietéticos con relativa frecuencia. Por ello debemos saber si se trata de animales que comen basura o cualquier cuerpo extraño que encuentren, si comen hierba, restos de comida de sus dueños, huesos, etc. También es interesante saber si hay alguna relación entre alimentación y estrés. Ocasionalmente, podemos ver algún perro 6) Protocolos de vacunación y desparasitación empleados, de especial 7) Otros signos clínicos. Lógicamente debe realizarse una anamnesis completa, que incluya preguntas no sólo con respecto a signos digestivos (diarrea, estreñimiento, pérdida de peso, etc) sino a síntomas relacionados con cualquier otro aparato o sistema (poliuria, polidipsia, tos, etc). Se debe realizar una exploración general del paciente, con especial referencia a la temperatura y al grado de hidratación. Puesto que en ocasiones la causa del vómito no es digestiva, deberá evaluarse el color de mucosas, el sistema cardiovascular, los ganglios linfáticos y la glándula tiroides. Además, debe llevarse a cabo una exploración oftalmológica y neurológica. En relación con el aparato digestivo, debe incluirse una palpación abdominal y un tacto rectal. El objetivo de la palpación abdominal es encontrar dolor (local o generalizado), cuerpos extraños, masas, invaginaciones, contenidos (gases y/o líquidos en asas intestinales), asas dilatadas, heces duras, organomegalias, etc. En casos de dilatación-torsión gástrica, también está indicada la percusión. En animales con ascitis, está indicada la técnica combinada de palpación-percusión Por desgracia, en muchos animales con vómito agudo es difícil llegar a realizar un diagnóstico etiológico. Frecuentemente no somos capaces de llegar a conocer la causa exacta que ha desencadenado el problema. Muchos animales con vómitos presentan gastroenteritis agudas inespecíficas (que habitualmente también provocan diarrea), causadas por errores dietéticos. Esta realidad hace que el modo de actuar ante un cuadro de vómito agudo sea diferente del que adoptamos ante un caso con vómito crónico. En este último caso, el objetivo es realizar un completo protocolo de diagnósticos diferenciales encaminados a conocer exactamente la causa y poner un tratamiento específico. En casos agudos, el objetivo sería más bien descartar algunas causas especialmente graves, tras lo cual se instauraría un tratamiento sintomático frente al que responden la amplia mayoría de casos. Debemos tener en cuenta que un gran número de patologías con vómito agudo tienen un carácter autolimitante. Estadísticamente, las causas más frecuentes de vómito agudo son las Causas dietéticas: por ingesta de restos de la mesa, basura, cuerpos extraños, etc., por cambios bruscos de alimentación o por intolerancia a Fármacos, en especial, AINES pero también otros muchos fármacos Enfermedades metabólicas: insuficiencia renal, hepática, desequilibrios vacunación/desparasitación: enfermedades infecciosas (especialmente, moquillo y parvovirosis en perros y leucemia e inmunodeficiencia en gatos) Por ello, el protocolo de trabajo que habitualmente se lleva a cabo en animales 1) Anamnesis, especialmente útil para conocer la existencia de problemas relacionados con la dieta, ingesta de cuerpos extraños, tratamientos en curso y signos clínicos que pueden aparecer en enfermedades metabólicas. Es también útil conocer si el paciente tiene heces normales, diarrea o estreñimiento. No debemos olvidar que los vómitos pueden presentarse tanto en perros con diarrea (normalmente debido a procesos inflamatorios que afectan a todo el aparato digestivo) como con estreñimiento (por hipomotilidad). Como se acaba de señalar, la edad del animal y los protocolos de vacunación y desparasitación también son 2) Exploración física. En la palpación abdominal se pueden detectar cuerpos extraños, masas, dolor, líquidos y gases en asas intestinales y distensión abdominal. También se debe prestar atención a la posible existencia de secreción vulvar o de signos neurológicos. 3) Diagnóstico por imagen. Tanto la radiología (simple o de contraste) como la ecografía son técnicas habituales en el diagnóstico de muchas enfermedades que cursan con cuadro de vómito agudo. En cualquier caso, están especialmente indicadas cuando la palpación abdominal no es normal. Con estas técnicas podremos diagnosticar numerosas enfermedades como torsión o invaginación intestinal, obstrucción gástrica o intestinal, dilatación-torsión gástrica, cuerpos extraños, piometra, (especialmente, en gatos) y algunas enfermedades pancreáticas. 4) Analítica de sangre y/o de orina. Siempre resultará útil, no sólo para descartar algunas causas de emesis, sino para conocer la posible existencia de alteraciones fisiopatológicas producidas como consecuencia del vómito (por ejemplo, hipopotasemia). Con las analíticas podemos orientar el diagnóstico en casos de diabetes mellitus, insuficiencia renal o hepática, síndrome de Addison, sepsis, desequilibrios electrolíticos, patologías del tracto urinario bajo, pancreatitis, etc. En aquellos casos en los que tanto las analíticas realizadas como el diagnóstico por imagen no muestren alteraciones significativas, habitualmente la opción es instaurar un tratamiento médico sintomático a base de antieméticos mg/kg/8h IM o SC en perros y 0,5 en gatos) o la metoclopramida (0,1-0,5 mg/kg/8h). Cuando existan dudas con respecto a la posible existencia de un cuadro obstructivo, éste último fármaco no se debe emplear debido a sus efectos Además del tratamiento primario del vómito, también se pueden emplear antisecretores ácidos gástricos como la cimetidina (5-10 mg/kg/6-8h), ranitidina (0,5-2 mg/kg/8-12 horas) o famotidina (0,5-1 mg/kg/12-24 h). Si hay desequilibrios electrolíticos importantes o bien si los vómitos impiden la administración de fármacos vía oral, se debe instaurar una fluidoterapia de mantenimiento, suplementando especialmente las posibles pérdidas de potasio. La instauración de un ayuno absoluto como terapéutica del vómito es un punto controvertido, si bien cada vez son más los autores que lo creen innecesario, dado que se ha comprobado que con periodos de ayunas no demasiado prolongados se pueden presentar atrofias de las vellosidades intestinales. Por ello, siempre que el animal tolere inicialmente la dieta, se considerará ésta como parte del tratamiento. El objetivo es administrar pequeñas tomas de alimento muchas veces al día de una dieta baja en grasa, baja en fibra y con proteínas fácilmente digestibles. El empleo de dietas comerciales con estas propiedades o de arroz o pasta con pollo o pavo está especialmente recomendado en estos VÓMITO CRÓNICO: PROTOCOLO DE ACTUACIÓN El protocolo de actuación cuando se presenta un animal con vómitos crónicos es diferente del comentado para casos con cuadro agudo. El objetivo será llegar a un diagnóstico etiológico para así poder alcanzar un mayor éxito terapéutico. Desgraciadamente, el tratamiento sintomático en estos casos no suele ser capaz de resolver la sintomatología. Por ello, comenzaremos este apartado, considerando las causas de vómito crónico en perros y gatos para, a partir de esa base, justificar el protocolo de diagnósticos diferenciales que emplearemos. Un cuadro de vómito crónico puede deberse a las siguientes causas: 1) Causas dietéticas. Entre ellas están todos los errores dietéticos, los cambios bruscos de dieta, la alimentación excesivamente rápida, las intolerancias alimentarias y las alergias alimentarias. En los gatos, una de las causas más frecuentes de vómitos es la ingesta de pelo que se suele 2) Fármacos. Entre ellos se incluyen especialmente los AINES, fármacos quimioterápicos, antibióticos (especialmente, eritromicina y tetraciclinas), glucósidos cardiacos, etc. También puede provocar vómitos cualquier medicación a dosis elevada; incluso con dosis normales son muchos los medicamentos que potencialmente pueden causar problemas digestivos. 3) Tóxicos. Los más frecuentes son plomo, zinc, polietilenglicol y sustancias ácidas o básicas (como muchos agentes de limpieza). También son tóxicas muchas plantas y setas así como diferentes insectos. Aunque los vómitos debidos a fármacos y tóxicos suelen ser agudos, en ocasiones 4) Enfermedades metabólicas o sistémicas. Son muchas las enfermedades metabólicas que pueden cursar con vómitos. Entre ellas se incluyen: insuficiencia renal crónica (especialmente en animales viejos), hepatopatías, insuficiencia cardiaca congestiva, patologías que cursen con septicemia o acidosis, desequilibrios electrolíticos (especialmente, hipercalcemia) y múltiples endocrinopatías como la diabetes mellitus, el síndrome de Addison o el hipertiroidismo y, en menor medida, el hipotiroidismo. Aquellos tumores no digestivos que cursan con hipercalcemia pueden causar vómitos. También debemos tener en cuenta que los mastocitomas pueden dar lugar a vómitos por aumento en la secreción de histamina que dará lugar a una hipersecreción ácida gástrica. 5) Enfermedades neurológicas: patologías vestibulares, neoplasias, etc. 6) Enfermedades infecciosas. En la especie felina, tanto la leucemia como la inmunodeficiencia y la peritonitis infecciosa felina pueden ser causantes de vómitos crónicos. Las enfermedades infecciosas que cursan con sintomatología digestiva en el perro (especialmente, moquillo y parvovirosis canina) suelen tener un curso agudo, si bien, algunos casos de moquillo, en especial, en perros adultos pueden presentarse de forma 7) Patologías abdominales. Pueden presentarse vómitos crónicos en animales con pancreatitis crónica, gastrinomas, prostatitis, etc. En cualquier caso, muchas de estas enfermedades suelen cursar de un modo 8) Causas bacterianas. Son muchos los agentes que pueden causar sintomatología digestiva en pequeños animales, destacando entre ellos Campylobacter, Clostridium, Yersinia, E.coli, etc. 9) Causas parasitarias. Son igualmente muchos los parásitos (coccidios, Giardia, Entamoeba, Toxocara canis, Strongyloides canis, Diphylidium caninum, etc) que pueden provocar una enteritis y, con frecuencia, dar 10) Patologías gástricas, diferenciando entre ellas dos grupos: a. Primarias: gastritis crónicas (superficial, atrófica e hipertrófica) y patologías pilóricas (estenosis pilórica y espasmo de píloro). b. Secundarias a enfermedad inflamatoria intestinal (enteritis linfoplasmocitaria, enteritis eosinofílica, enteritis granulomatosa), linfangiectasia intestinal o sobrecrecimiento bacteriano de intestino 11) Neoplasias digestivas, tanto a nivel gástrico como intestinal. Las más frecuentes a nivel gástrico son el adenocarcinoma (especialmente, en perros) y el linfosarcoma (más frecuente en gatos). A la vista de todas estas causas, ante un perro con vómito crónico debemos en primer lugar realizar una anamnesis detallada, con el fin de analizar si los síntomas son debidos a causas dietéticas, fármacos o tóxicos. Junto con la anamnesis, debemos realizar una exploración física completa que, acompañada de una analítica sanguínea y, en algunos casos, de un urianálisis, nos ayudará a descartar enfemedades metabólicas o sistémicas, enfermedades neurológicas o infecciosas. El diagnóstico por imagen basado en la radiología y la ecografía es a menudo poco específico. Sin embargo, en ocasiones es útil para el diagnóstico de algunas patologías abdominales. En animales con obstrucción intestinal parcial o con cuerpos extraños en estómago, el curso de la enfermedad suele ser agudo. No obstante, en ocasiones los síntomas se cronifican, siendo en estos casos útil la realización de una radiografía de abdomen o de una ecografía. A continuación, solemos realizar un cultivo bacteriológico de las heces en busca de patógenos y un análisis coprológico seriado (de 3 días consecutivos) para diagnosticar causas bacterianas y parasitarias. La mayoría de las patologías gástricas primarias o secundarias a enfermedades intestinales así como las neoplasias digestivas se diagnostican mediante endoscopia digestiva o por laparotomía exploratoria. En resumen, el protocolo de diagnósticos diferenciales que llevamos a cabo ante un paciente con vómito crónico es el siguiente: Exploración, analítica de sangre y orina Endoscopia digestiva / Laparotomía exploratoria El vómito es un acto reflejo iniciado por la estimulación del centro de vómito en la médula. El centro de vómito puede ser estimulado directa o indirectamente por la vía de la zona quimiorreceptora gatillo (CRTZ), que está situada en el área postrema. La barrera hematoencefálica puede ser limitada en este punto, permitiendo que sustancias transportadas por la sangre, como toxinas o drogas estimulen la CRTZ. Impulsos neurológicos provenientes del núcleo vestibular también pueden estimular la CRTZ (perro) o el centro de vómito. La enfermedad o irritación del tracto gastrointestinal, los órganos abdominales o peritoneo y las enfermedades cerebrales, pueden estimular directamente el centro de vómito vía los receptores viscerales o las fibras vagales aferentes. Una vez que el centro de vómito es estimulado adecuadamente, se inicia una serie de eventos viscerales que incluyen la inhibición secuencial de la motilidad gastrointestinal proximal, una poderosa contracción retrógrada en el intestino delgado y una relajación antral que permite la transferencia del contenido intestinal al estómago. Estos eventos son seguidos por contracciones de amplitud moderada en el antro e intestino, y acortamiento del esófago intra-abdominal. La dilatación del cardias y del esfínter esofágico inferior permiten la transferencia del contenido gástrico al esófago durante la arcada y el vómito. La arcada, a menudo precede al vómito y está caracterizada por movimientos inspiratorios rítmicos a glotis cerrada. La presión intratorácica negativa durante las arcadas, previene la expulsión del contenido esofágico. Durante el vómito, los músculos abdominales se contraen y las presiones intratorácica e intra-abdominal son positivas, lo que resulta en la expulsión violenta del contenido gástrico por la boca. Evaluación del paciente y aproximación diagnóstica El plan inicial para animales con vómitos es separar aquellos que tienen problemas agudos y autolimitantes de los que requieren una investigación y tratamiento más minuciosos. Si el vómito es agudo y el animal está sistémicamente bien, el hematocrito y las proteínas totales pueden ser medidos para evaluar el estado de hidratación y se realiza un examen fecal para detectar endoparásitos. En estos pacientes, pruebas diagnósticas adicionales usualmente no son una garantía ya que el vómito a menudo se resuelve solo o luego de una Si el animal no está bien sistémicamente, ha estado vomitando por más de una semana, o tiene vómito asociado con hematemesis, diarrea con sangre o dolor abdominal, se hace necesaria una investigación más intensa para definir la La mayoría de las causas de vómito no-gastrointestinales, y las causas gastrointestinales como un cuerpo extraño o intususcepción, usualmente se detectan o descartan registrando una anamnesis detallada, practicando un examen físico minucioso, con análisis de laboratorio rutinarios (CBC, perfil, UA, fecal y amilasa/lipasa/TLI- T4, FelV, FIV, estimulación con ACTH cuando esté La ecografía abdominal es útil para detectar lesiones pancreáticas y confirmar engrosamiento gastrointestinal y mostrar masas y anormalidades del parénquima. Si estos estudios son negativos o muestran anormalidades compatibles con enfermedades gástricas o intestinales primarias, las principales opciones de diagnóstico son un examen endoscópico del estómago y del duodeno superior o una radiografía de contraste. La endoscopía permite el examen detallado y el muestreo de la mucosa gástrica y duodenal con molestias mínimas para el paciente y generalmente se lo acepta como el mejor método para evaluar las anormalidades de la mucosa. Los estudios radiográficos contrastados (± fluoroscopía) son una buena forma de examinar desórdenes funcionales (vaciamiento) del estómago, y la anatomía y patencia del tracto intestinal distal al duodeno. Algunos pacientes requieren ambas, endoscopía y radiografía, para El manejo del paciente debe estar dirigido a detectar y tratar las causas y consecuencias del vómito. La fluidoterapia parenteral (usualmente IV) debe adaptarse para corregir la deshidratación y las anormalidades electrolíticas y ácido-base. Las alteraciones dietarias en pacientes con vómito persistente deben restringir la ingestión por 24-48hrs cuando el vómito es agudo y severo, seguido de una transición gradual a una dieta blanda cuando el vómito disminuye. Los pacientes con vómitos crónicos intermitentes se pueden beneficiar con una dieta alta en carbohidratos, restringida en grasas y moderada en proteínas ya que esto facilita el vaciamiento gástrico y la digestión. Las dietas limitadas en antígenos se pueden emplear en pacientes con vómito crónico intermitente que se piensa puede deberse a intolerancia al alimento. Los protectores gástricos (ej. sucralfato) pueden ser usados para ligar toxinas y proteger la mucosa GI, cuando el vómito está asociado con gastritis o ulceración gástrica. Los inhibidores de la secreción ácida gástrica (usualmente antagonistas H2) se usan para limitar la erosión / ulceración gástrica en pacientes con vómitos con gastritis / ulceración y en aquellos considerados con riesgo de desarrollar ulceración GI (ej. shock) o esofagitis. La inhibición del ácido gástrico también puede limitar la hipocloremia y la alcalosis que está asociada con la obstrucción del flujo gástrico. La citoprotección mucosa con análogos de PGE pueden ser benéficos en aquellos en que se asocia el vómito persistente con la administración de antiinflamatorios no esteroides. Los antieméticos están indicados en pacientes con vómito que comprometa el estado de hidratación, afecte el balance de electrolitos y ácido- base, y en aquellos con alto riesgo de esofagitis o de neumonía por aspiración, y aquellos que están agotados por vómitos reiterados. Se indica la cirugía para remover grandes cuerpos extraños, tratar algunas causas de obstrucción del flujo pilórico y para obtener biopsias gastrointestinales de espesor completo. El control farmacológico del vómito comprende antagonizar los receptores centrales y periféricos que causan la emesis y estimular los receptores que promueven la motilidad gastrointestinal ordenada. Más abajo se resumen los sub- tipos de receptores comprometidos en el vómito y ejemplos de drogas que comúnmente se emplean en el manejo del mismo. Las drogas que actúan sobre estos receptores pueden limitar o causar efecto en la emesis. Algunas drogas tienen más de un mecanismo de acción por ejemplo las Fenotiazinas (ej. clorpromazina) son antagonistas de los receptores adrenérgicos a1 y a2, histaminérgicos H1 y H2 y dopaminérgicos D2; la Metoclopramida antagoniza receptores dopaminérgico D2 y serotonérgico 5HT3 y tiene efectos colinérgicos sobre el músculo liso. Los antieméticos están contraindicados en pacientes con infección o toxicidad gastrointestinal donde pueden limitar la expulsión del agente infeccioso o tóxico. Los efectos colaterales de algunas drogas también pueden limitar su aplicación: las fenotiazinas pueden causar hipotensión y sedación y disminuir el umbral convulsivo en animales con epilepsia. Los antagonistas de receptores colinérgicos no-selectivos (otros que no sean la pirenzipina - antagonista específico M1 no disponible) ej. atropina, escopolamina, aminopentamida, isopropamida, pueden causar íleo, vaciamiento gástrico retrasado y sequedad de la boca. Los agentes proquinéticos ej. metoclopramida, cisaprida, eritromicina, están contraindicados cuando se sospecha de obstrucción Ciertos antieméticos no se recomiendan / requieren precaución / son ineficaces cuando se los usa en gatos ej. ondansetrón, metoclopramida, escopolamina, eritromicina, pirenzipina. Se debe notar que ninguno de estos antieméticos excepto la yohimbina, están aprobados para ser usados en perros o gatos. Estrategias para manejar el vómito persistente El vómito en la uremia está mediado por los efectos de las toxinas urémicas sobre la CRTZ y en los extremos aferentes del estómago inflamado. El control del vómito está centrado en torno al mejoramiento de la uremia con fluidoterapia, la oposición de los efectos de toxinas urémicas sobre la CRTZ y la limitación de los extremos aferentes del intestino inflamado. En los perros, la estimulación de la CRTZ se reduce administrando un antagonista dopaminérgico D2 como la metoclopramida (0,2-0,4 mg/kg SC, IM, PO cuatro veces al día o 1mg/kg/24 hs IV en infusión continua). Los efectos periféricos se controlan con un antagonista H2 (ej. famotidina 0,5-1,0mg/kg una o dos veces por día) y con protectores de la mucosa (sucralfato 0,25-1g PO tres veces por día). La metoclopramida no se debería administrar en pacientes que reciben dopamina para promover la diuresis, y puede no tener una acción antiemética central muy efectiva en los gatos. Los gatos, o perros, con vómito refractario a la terapia para gastritis urémica, se pueden beneficiar con un antagonista adrenérgico a2 como la clorpromazina (0,2-0,4mg/kg SC, tres veces por día ) o proclorperazina (0,5mg/kg SC, IM tres veces por día) -asegurar una hidratación adecuada. El vómito en pacientes con gastritis aguda o ulceración gástrica se maneja administrando una fluidoterapia adecuada, restringiendo la ingesta oral y limitando los aferentes del intestino inflamado con la disminución de la secreción ácida gástrica (ej. antagonistas H2) y la provisión de protección mucosa (ej. sucralfato). Un análogo de PGE (misoprostol 3-5 µg/kg PO tres veces por día), puede ser beneficioso cuando el vómito persistente está asociado con la administración de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Cuando la ulceración es severa y el vómito no está adecuadamente controlado, se pueden usar la metoclopramida (perros) o la clorpromazina / proclorperazina como un En pacientes con ulceración severa o persistente se puede alcanzar una más completa inhibición de la secreción ácida gástrica con el inhibidor de la H+/K+ ATPasa - omeprazol(0,2-0,7 mg/kg PO, una vez por día). Esta droga puede ser particularmente efectiva en pacientes con secreción ácida gástrica excesiva ej. gastrinoma. La combinación del omeprazol y de un análogo de larga acción de la somatostatina, Octreotide (el cual disminuye la liberación gástrica e inhibe la secreción ácida gástrica) redujo efectivamente el vómito en un perro con Los tumores de células cebadas pueden causar vómitos en perros por vía de los efectos centrales de la histamina en la CRTZ y los efectos periféricos de la histamina sobre la secreción ácida gástrica (con la resultante hiperacidez y ulceración). El tratamiento con antagonistas de la histamina H1 y H2 (ej. difenhidramina y famotidina) debería reducir los efectos centrales y periféricos de la histamina. Los corticosteroides se usan para reducir el tamaño del tumor y la Cuando el vómito recurrente crónico se asocia con gastritis, una dieta alta en carbohidratos, restringida en grasas y moderada en proteínas puede facilitar el vaciamiento gástrico y la digestión. Las dietas limitadas en antígenos también se pueden usar en pacientes donde se piensa que la gastritis y el vómito se deben a Cuando el vómito recurrente crónico y la gastritis se asocian con la presencia de Helicobacter spp., la combinación de antibióticos (tetraciclina o amoxicilina, y metronidazol) y un antagonista H2 (ej. famotidina) ± bismuto puede ser efectiva en la eliminación de esas bacterias y en la mejoría del vómito. El manejo de la gastritis asociada con el vaciamiento gástrico retardado se centra alrededor de una dieta y de agentes proquinéticos (ver más abajo). El vaciamiento gástrico retardado está causado por obstrucción del flujo o por propulsión defectuosa y se sospecha usualmente por el vómito de comida >12-16 hs después de la ingestión. Otros signos incluyen malestar abdominal, distensión, hinchazón y anorexia recurrente. La obstrucción del flujo puede ser causada por pólipos, cuerpos extraños, tumores, hipertrofia o estenosis pilórica, granuloma y masas extraluminales como tumores pancreáticos. La propulsión defectuosa puede ser el resultado de enfermedades gástricas primarias como gastritis, ulceración, neoplasia, y parasitismo o desórdenes no-gástricos como estrés, traumas, peritonitis, pancreatitis, enteritis infecciosa, trastornos electrolíticos y metabólicos, drogas y cirugía. La motilidad desordenada puede estar implicada en la iniciación de dilatación vólvulo gástrica. El hallazgo de hipocloremia, hipocaliemia y alcalosis metabólica, ± aciduria, debería levantar sospechas de una obstrucción gastrointestinal superior o tal vez gastrinoma. La radiografía se usa para investigar los vómitos y confirmar el vaciamiento gástrico retardado (retención de comida o líquidos >16-17 hs después de una comida, o vaciamiento gástrico retardado de: bario líquido (30% p/v, 12-16 ml/kg vía un tubo estomacal) -el estómago debería vaciarse cada 15-60 min en gatos y 1-2 hs en perros), comida con bario(normal < 10-15 hs) o esferas de bario (perros normales, 10 esferas de 5 mm y 30 de 1,5 mm: 50% de vaciamiento en 7,5 hs, 75% en 13,1 hs, 90% en 22,5 hs). La endoscopía es extremadamente útil para confirmar una obstrucción del flujo gástrico y causas gástricas y duodenales de propulsión disminuida (ej. úlceras, gastritis). La medición del pH gástrico y de la gastrina sérica puede ayudar a determinar la causa de la ulceración gástrica o El tratamiento de los desórdenes de vaciamiento gástricos están dirigidos a la causa subyacente -ej. cirugía para estenosis pilórica o gastropatía hipertrófica, antiácidos, protectores de la mucosa y/o antibióticos para la gastritis. En situaciones no-obstructivas se puede aumentar el vaciamiento gástrico con una modificación en la dieta para facilitar el mismo (pequeñas cantidades de semi- líquidos, dietas restringidas en grasas y proteínas dadas a intervalos frecuentes, ej. dietas intestinales mezcladas con agua y con un volumen igual de arroz hervido también pueden ser beneficiosas) y con agentes proquinéticos como la metoclopramida (0,2-0,5 mg/kg PO SC, tres veces por día ), cisaprida (0,1-0,5 mg/kg PO, tres veces por día) o eritromicina (perros 0,5-1,0 mg/kg PO, tres veces El vómito en perros con pancreatitis probablemente se debe a aferentes directas al centro del vómito y al íleo secundario a la inflamación intestinal. El antiemético más comúnmente usado en perros con pancreatitis aguda es la metoclopramida (0,2-0,4 mg/kg SC. IM, PO cuatro veces por día o 1mg/kg/24hs. en infusión IV continua) que puede tener efectos centrales y periféricos beneficiosos. El uso de analgesia también puede tener efectos beneficiosos al disminuir la estimulación aferente del centro del vómito. La clorpromazina o la proclorperazina pueden ser útiles en gatos con vómitos persistentes y pancreatitis y en perros que no responden a la metoclopramida. Los antagonistas de receptores 5HT3 como el ondansetrón también pueden tener un rol en la limitación del vómito debido a estimulación pancreática o visceral y requieren evaluación. Se piensa que los estímulos del sistema vestibular son la causa de enfermedad motriz. La enfermedad motriz en perros es bloqueada por la administración de antagonistas de los receptores histaminérgicos H1 (difenhidramina 2-4 mg/kg PO- IM, tres veces por día) y colinérgicos M1 (escopolamina 0,03 mg/kg SC- IM,cuatro veces por día). La enfermedad motriz en gatos no parece controlarse con los antagonistas de histamina y se pueden controlar con clorpromazina. Los efectos eméticos del agente quimioterápico cisplatino se bloquean al administrar antagonistas serotonérgicos-5HT3 (perros: ondansetrón 0,5-1,0 mg/kg PO -30 y 90 minutos después de comenzar el cisplatino. El NB cisplatino está contraindicado en gatos). Estos receptores 5HT3 están presentes en la CRTZ en los gatos y en el tracto gastrointestinal de los perros. Se cree que el bloqueo de los receptores periféricos explica el efecto antiemético. La metoclopramida tiene algunos efectos antagónicos sobre estos receptores pero pueden necesitarse dosis altas potencialmente tóxicas. Estrategias para controlar el vómito recurrente de etiología no determinada Se indican fluidoterapia sintomática, restricción de la dieta y antieméticos para controlar el vómito cuando éste es frecuente o lo suficientemente severo como para causar trastornos de fluidos, de electrolitos y del balance de ácido-base. No se deberían dar antieméticos si se sospecha de obstrucción intestinal o ingestión de sustancias tóxicas. La selección de antieméticos en pacientes con causas de vómitos desconocidas se basa en la mejor conjetura y en la propuesta menos dañina. Como primera y segunda opción se sugieren los antagonistas adrenérgicos Alfa-2 (proclorperazina, clorpromazina) y los antagonistas D2- Davies C., Shell L. (2002).Gastrointestinal disorders. En: Common small animal diagnoses: an algorithmic approach. Ed. by Davies C., Shell L. W.B. Saunders Company. Philadelphia. Pp. 143-187. Goy-Thollot I., Cadoré J.L. (1996). Conduite a tenir devant des vomissements chez le chien et le chat. Point Veterinaire, 27, 1017-1029. Guilford W.G. (1996). Approach to clinical problems in gastroenterology. En: Strombeck’s Smal Animal Gastroenterology. Ed. Guilford W.G., Center S.A., Strombeck D.R., Williams D.A., Meyer D.J. W.B. Saunders Company. Guilford W.G., Strombeck D.R. (1996). Chronic gastric diseases. 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Estados Gerais da Psicanálise: Second World Meeting - Rio de Janeiro, 2003 Theme 5: The contemporary subjectivities. Theme 5.e.: Violence and destructivity in our times. Is there any way out to violence and destructivity? 1 Bárbara Conte 2 Abstract The objective of this paper is to examine the subjectivity production and the constitution of the psycheto the light of violence t

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