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Behandlung von Übelkeit und Erbrechen
im ambulanten Bereich
Fallbeispiel A
AB, 47 Jahre, weibl., Weichteilsarkom
Aktuell: Aufnahme zum 3.Zyklus Ifosphamid/Doxorubicin
1.Zyklus: massive Übelkeit und starkes Erbrechen
2.Zyklus: massive Übelkeit und starkes Erbrechen
Beim Aufnahmegespräch teilt die Pat. der Schwester mit,
dass Sie die Chemotherapie abbrechen werde, sollten
noch einmal Übelkeit und Erbrechen auftreten

Belastungen durch Chemotherapie1
Erbrechen
Übelkeit
Haarausfall
Grübeln, Ängste
Behandlungsdauer
Injektionen, Katheter
Müdigkeit
Schlafstörungen
Auswirkungen auf Familie und Partnerschaft
1 Coates A et al. Eur J Cancer Clin Oncol 1983; 19:203
Antiemetische Therapiegewohnheiten *
* Roila et al. ASCO 2001: Abstr 1587
Emetogenes Potential Behandlungsregime
verzögerte
der Chemotherapie
Emesis (%)
Emesis (%)
Befolgung der Richtlinien
5-HT3-Antagonisten allein
keine Antiemese
Befolgung der Richtlinien
5-HT3-Antagonisten allein
keine Antiemese
Befolgung der Richtlinien
5-HT3-Antagonisten allein
5-HT3-Antagonisten + Steroid
Metoclopramid
Antiemetische Therapiegewohnheiten *
* Roila et al. ASCO 2001: Abstr 1587
Emetogenes Potential Behandlungsregime
verzögerte
der Chemotherapie
Emesis (%)
Emesis (%)
Befolgung der Richtlinien
5-HT3-Antagonisten allein
keine Antiemese
Befolgung der Richtlinien
5-HT3-Antagonisten allein
keine Antiemese
Befolgung der Richtlinien
5-HT3-Antagonisten allein
5-HT3-Antagonisten + Steroid
Metoclopramid
Antiemetische Therapiegewohnheiten *
* Roila et al. ASCO 2001: Abstr 1587
Emetogenes Potential Behandlungsregime
verzögerte
der Chemotherapie
Emesis (%)
Emesis (%)
Befolgung der Richtlinien
5-HT3-Antagonisten allein
keine Antiemese
Befolgung der Richtlinien
5-HT3-Antagonisten allein
keine Antiemese
Befolgung der Richtlinien
5-HT3-Antagonisten allein
5-HT3-Antagonisten + Steroid
Metoclopramid
ANTIEMETIC GUIDELINE CONSENSUS
- Official Process Subscribed to by 9 International Oncology Groups - Richtlinien zu Emesis und Nausea
www.nccn.org
www.mascc.org
www.asco.org
www.esmo.org
Pathways by Which Chemotherapeutic Agents May Produce an Emetic Response
5-Hydroxytryptamin
5-HT3 Rezeptoren
Substanz P
Neurokinin-1 Rezeptoren
Dopamin D2-Rezeptoren
Endocannabinoide
agonistisch antiemetischer Effekt
Hesketh P. N Engl J Med 2008;358:2482-2494
Risikofaktoren für Chemotherapie -
induzierte Nausea und Emesis (2)
vorausgegangene Chemotherapie
frühere Erfahrungen mit Übelkeit/ Erbrechen
Alter <35 (50?)
Geschlecht weiblich
Geringer Alkoholkonsum
psychische Verfassung des Patienten
Formen der Chemotherapie– induzierten
Nausea und Emesis
1.Tag „early-onset“ Emesis
1.Tag „late-onset“ Emesis
Formen der Chemotherapie– induzierten
Nausea und Emesis
VERZÖGERTE
ANTIZIPATORISCHE
Zytostatika mit hohem emetogenen Potential 1
Cisplatin
Cyclophosphamid (>1500 mg /m2)
Streptozocin
Dacarbazin
Carmustin
Mechlorethamine
Procarbacine (p.o.)
Standardbegleittherapie
Hochemetogene Therapie
Emend® 125 mg p.o.
Fortecortin ® 12 mg
p.o.

5-HT3 Antagonist i.v.
Emend ® 80 mg p.o.
Fortecortin ® 8 mg p.o.
Zytostatika mit moderatem emetogenen Potential1
Cytarabin >1g/m²
Cyclophosphamid (<1500 mg /m2)
Carboplatin
Oxaliplatin
Doxorubicin (>60 mg/m2)
Epirubicin (>90 mg/m2)
Ifosfamid
Vinorelbine (po)
Irinotecan
Temozolomide ( po)
Standardbegleittherapie
Moderat emetogene Chemotherapie
Kombination Anthrazyklin +
Cyclophosphamid
oder selektierte Patienten :
5-HT3 Antagonist
Emend ® 125mg
p.o.

Fortecortin ® 8mg
Fortecortin ® 12
Fortecortin ® 8mg
p.o. oder
Antagonist i.v.
5-HT3 Antagonist
Emend ® 80 mg
+/- Fortecortin ®
8mg p.o.

Zytostatika mit niedrigem emetogenen Potential1
Pemetrexed
Topotecan
Cyclophosph. (oral)
Gemcitabine
Lip. Doxorubicin
Docetaxel
Paclitaxel
Mitomycin
Etoposid
5-FU (< 1000 mg/m2)
Bortezomib
Cetuximab
Trastuzumab
Methtrexat
Mitoxanthron
Capecitabine
Standardbegleittherapie
Gering emetogene Chemotherapie
Fortecortin 12 mg p.o. / i.v.
Metoclopramid 10-40 mg
p.o. /i.v. alle 4-6 Stunden
+/- Diphenhydramin 25-50mg
p.o. alle 4-6 Stunden

+/- Lorazepam 0,5-2mg p.o. alle
4-6 Stunden

Zytostatika mit minimalem emetogenen Potential1
Methotrexat (po)
Bleomycin
Vincristin
Vinblastin
Vinorelbine (iv)
2-Chlorodeoxyadenosin
Trastuzumab
Rituximab
Bevazizumab
Fludarabin
Hydroxyurea
Standarbegleittherapie
Minimal emetogene Chemotherapie
Routinemäßig kein Antiemetikum vor oder
nach der Chemotherapie
Sc hema: FOLFOX IV (D e Gramot)
Zy klus:…. Tag:1 + 2
BILANZ (m l)
Kytril 3m g in 10 0m l Na Cl 0 ,9 % üb er 10 m in i. v.
Forteco rtin 8 m g in 1 00 m l N aC l 0,9% ü be r 1 0m in i.v. 30m in vor de r C he m o th era pie Eloxa tin (Ox alipla tin) (8 5m g/m ²) = ………. m g in 25 0m l Gluc os e 5% übe r 5 h i. v.
C alciu m fo lina t (20 0m g/m ²) = ……….in 25 0m l Na Cl 0 ,9% ü be r 2 Stun de n i. v. 5 -FU Bolus (4 00 m g/m ²) = ………. m g i. v. über 5 m in
5 -FU k ontin. Inf. (6 00 m g/m ²) = ……… m g in 50 0m l NaCl 0,9% übe r 22 Stunden i. v.
Forteco rtin 8 m g in 10 0m l Na Cl 0 ,9 % üb er 10 m in i.v. 3 0m in vo r d er Ch em othe rap ie C alciu m fo lina t (20 0m g/m ²) = ……….in 25 0m l Na Cl 0 ,9% ü be r 2 Stun de n i. v. 5 -FU Bolus (4 00 m g/m ²) = ………. m g i. v. über 5 m in
5 -FU k ontin. Inf. (6 00 m g/m ²) = ……… m g in 50 0m l NaCl 0,9% übe r 22 Stunden i. v.
Therapieplan
Verordnung Nr. 615 - Basiert auf Protokoll: '"FOLFOX IV (De Gramont)"'
moderat emetogene Therapie (30% bis 90%)
Patientenname: Test Herrmann
Krankenhaus: OW
Station / Ambulanz: OW-Onkologie
Geb. Datum: 9.9.1956 (51,9 Jahre)
Körpergewicht: 68,0 kg
Körpergröße: 168 cm
Körperoberfläche: 1,77 m²
vidierender
vidierender
Datum der
Apotheker
Vidierung
Pos. 1 [geplant]
Kytril Amp. 3mg = 3ml in 100ml NaCl 0,9% i.v. über 10min
Med. Nr. 7828
Pos. 2 [geplant]
Fortecortin Amp. 8mg = 2ml in 100ml NaCl 0,9% i.v. über 10min
Med. Nr. 7829
30 Minuten Pause
Pos. 3 [geplant]
Eloxatin 85mg/m² = 150,66mg = 30,1ml in 250ml Glucose 5% Ecoflac i.v. über 5Std
Med. Nr. 7830
Pos. 4 [geplant]
Calciumfolinat "Ebewe" Parenterale Lösung 200mg/m² = 354,48mg = 35,4ml in 250ml NaCl 0,9% i.v. über 2Std
Med. Nr. 7831
Pos. 5 [geplant]
5-Fluorouracil "Ebewe" 400mg/m² = 708,97mg = 14,2ml Bolus i.v. über 5min
Med. Nr. 7832
Pos. 6 [geplant]
5-Fluorouracil "Ebewe" 600mg/m² = 1,06g = 21,3ml in 500ml NaCl 0,9% Ecoflac i.v. über 22Std
Med. Nr. 7833
Therapieplan
Verordnung Nr. 615 - Basiert auf Protokoll: '"FOLFOX IV (De Gramont)"'

Patientenname: Test Herrmann
Krankenhaus: OW
Station / Ambulanz: OW-Onkologie
Geb. Datum: 9.9.1956 (51,9 Jahre)
Körpergewicht: 68,0 kg
Körpergröße: 168 cm
Körperoberfläche: 1,77 m²
vidierender
vidierender
Datum der
Apotheker
Vidierung
Pos. 1 [geplan
Fortecortin Amp. 8mg = 2ml in 100ml NaCl 0,9% i.v. über 10min
t]
Med. Nr. 7834
30 Minuten Pause
Pos. 2 [geplan
Calciumfolinat "Ebewe" Parenterale Lösung 200mg/m² = 354,48mg = 35,4ml in 250ml NaCl 0,9% i.v. über 2Std
t]
Med. Nr. 7835
Pos. 3 [geplan
5-Fluorouracil "Ebewe" 400mg/m² = 708,97mg = 14,2ml Bolus i.v. über 5min
t]
Med. Nr. 7836
Pos. 4 [geplan
5-Fluorouracil "Ebewe" 600mg/m² = 1,06g = 21,3ml in 500ml NaCl 0,9% Ecoflac i.v. über 22Std
t]
Med. Nr. 7837
Therapieplan
Verordnung Nr. 615 - Basiert auf Protokoll: '"FOLFOX IV (De Gramont)"'

Patientenname: Test Herrmann
Krankenhaus: OW
Station / Ambulanz: OW-Onkologie
Geb. Datum: 9.9.1956 (51,9 Jahre)
Körpergewicht: 68,0 kg
Körpergröße: 168 cm
Körperoberfläche: 1,77 m²
vidierender
vidierender
Datum der
Apotheker
Vidierung
[geplant]
1 Stk. Kytril Ftbl. 2mg p.o. 1-0-0-0
Med. Nr. 7838
Emesis-Standardtherapie
„ Durchbruch“
Emesis-Standardtherapie
Andere Wirkstoffklasse
„Durchbruch“
Nächst höhere Stufe Emesistherapie lt
Leitlinie
Dopamin-Rezeptorantagonisten
HALDOL® 5 mg Amp
½ Amp alle 6 Std ( ad 20 ml Glucose 5%)
1mg,2mg,5mg,10mg Tbl
Lösung 2mg/ml
PASPERTIN ® 10 mg Amp 1-2 mg/kg alle 4 Std
50 mg Konz
( Akineton ® 5 mg langsam i.v.)
VERTIROSAN ® 50 mg Amp 1Amp alle 6 Std
Drg 50 mg 1 Drg alle 6 Std
Supp 100mg
NOZINAN ® 25 mg FT ½ FT 1-3 x tgl
4% gtt 10 gtt 1-3 x tgl
Benzodiazepine
TEMESTA ® 1 mg Tbl 1-2,5 mg alle 8 Std
2,5 mg Tbl
Fallbeispiel A
AB, 47 Jahre, weibl., Weichteilsarkom
Aktuell: Aufnahme zum 3.Zyklus Ifosphamid/Doxorubicin
1.Zyklus: massive Übelkeit und starkes Erbrechen
2.Zyklus: massive Übelkeit und starkes Erbrechen
Beim Aufnahmegespräch teilt die Pat. der Schwester mit,
dass Sie die Chemotherapie abbrechen werde, sollten
noch einmal Übelkeit und Erbrechen auftreten

Fallbeispiel A
AB, 47 Jahre, weibl., Weichteilsarkom
Aktuell: Aufnahme zum 3.Zyklus Ifosphamid/Doxorubicin

1.Zyklus: massive Übelkeit und starkes Erbrechen
5-HT3-Antagonist
Cortikosteroid

2.Zyklus:
Fallbeispiel A
AB, 47 Jahre, weibl., Weichteilsarkom
Aktuell: Aufnahme zum 3.Zyklus Ifosphamid/Doxorubicin

1.Zyklus: massive Übelkeit und starkes Erbrechen
5-HT3-Antagonist
Cortikosteroid

2.Zyklus: massive Übelkeit und starkes Erbrechen
5-HT3-Antagonist
Cortikosteroid
Aprepitant
Metoclopramid bedarfsweise

3.Zyklus: ?
Ätiologie von Übelkeit und Erbrechen bei Pat.
mit Krebs
Therapieassoziiert
Indirekt Therapieassoziiert
Chemotherapie
Mukositis
verzögert
Gastroparese
antizipatorisch
Gastritis
refraktär?
Anorexie
Strahlentherapie
Diarrhoe
Antibiotikatherapie
Schmerzen
Fallbeispiel A
AB, 47 Jahre, weibl., Weichteilsarkom
Aktuell: Aufnahme zum 3.Zyklus Ifosphamid/Doxorubicin
1.Zyklus: massive Übelkeit und starkes Erbrechen
2.Zyklus: massive Übelkeit und starkes Erbrechen
3.Zyklus:
Genaue Evaluierung von Nausea und Emesis
Andere Ursachen?
Verordnung:
5-HT3-Antagonist
Corikosteroid
Benzodiazepine
Antihistamin
Fallbeispiel B
Weibl.Pat, 42 Jahre, tastbarer Knoten in der li Mamma
2 termingerechte Geburten mit 30 und 34 Jahren
Menarche mit 12 Jahren, reguläre Menses
morgendliche Übelkeit bei beiden Geburten
substituierte Hypothyreose
Fe-Mangel
Allergie gegenüber Sulfonamiden
Verheiratet, Nichtraucherin
1-2 Gläser Wein/Woche
Fallbeispiel B
Lumpectomie und axilläre Lymphonodektomie
Adjuvante CHT:
4 Zyklen AC - dosisdicht,
gefolgt von 4 Zyklen Paclitaxel - dosisdicht,
GCS-F Support
Adjuvante RTX und Tamoxifen geplant
Fallbeispiel B
Patientencharakteristika für erhöhtes Risiko:
weibl. Geschlecht
Alter < 50 Jahre
Anamnese morgendlicher Übelkeit
Mäßiger Alkoholgenuß
Moderat emetogene Chemotherapie
5 -HT3 Antagonist ( d1 )
5 -HT3 Antagonist ( d1 )
Dexamethason ( d1 )
Dexamethason ( d1 – d4 )
Aprepitant ( d1-d3 )
Aprepitant ( d1 – d3 )
Kris MG et al J Clin Oncol. 2006;24:2932-2947 Chemotherapie-induzierte Nausea und Emesis:
Behandlungsgrundsätze
Prophylaxe geht vor Therapie !
Orale Gabe ist der i.v. Gabe gleichwertig
Leitliniengerecht therapieren
Individuelle Faktoren berücksichtigen
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Source: http://www.myelom-lymphom.at/media/2008/09/11Stangl_Antiemese.pdf

For animal treatment only

• Only flocks with no antibodies to MS should be vaccinated. Vaccination of infected birds will not provide any economic FOR ANIMAL TREATMENT ONLY benefit. Vaccination should be carried out on MS free birds at least 3 weeks before expected exposure to virulent MS. Vaxsafe® MS Vaccination can be timed to coincide with other flock management practices [eg beak trimming, Vaxsafe® MG

kysoccer.net

I am now kicking myself for writing this article, but it's too late. I'm all in, so to speak. I have chosen to write about Vitamin D, because it is one of the most discussed topics out there, presently. Vitamin D is truly a hormone, so, talk about confusing. Anyway, now the American Medical Association and others are weighing in on the topic, so I may as well, too. Plus, my Dad was just shown

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