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Microsoft word - documento definitivo ppi 6 aprile 07 _2_.doc

NOTE SULL’IMPIEGO DEI FARMACI INIBITORI DI POMPA
PROTONICA (PPI) IN GASTROPROTEZIONE ED IN TERAPIA
Gruppo di lavoro sul a appropriatezza prescrittiva dei PPI del a Diverse categorie di farmaci di comune impiego possono essere causa o concausa di danni gastrointestinali. La possibilità di ridurre questo rischio con provvedimenti diversi rappresenta un argomento importante nel a Alcune situazioni cliniche spesso trattate come condizioni “a rischio” non sono di per se indicazioni ad un trattamento con antisecretori, se non in casi particolari. Le indicazioni “ufficiali” al a gastroprotezione derivano dal a disponibilità di prove di efficacia; nel caso queste non fossero chiaramente disponibili dovrebbe valere il concetto di “buona pratica clinica” Anche se il testo del e nuove note AIFA è esplicito, il gruppo tecnico ha redatto un documento esplicativo
condiviso circa l’appropriatezza prescrittiva.
Il documento affronta anche il tema del e corrette indicazioni al a gastroscopia diagnostica, elencando le
condizioni per le quali ne è generalmente indicato il ricorso.
Il presente lavoro si basa su dati di letteratura e ha come model o quanto già pubblicato su identico
argomento dal ’Az.USL di Reggio Emilia e deliberato dal a Regione Piemonte.
Capitoli del documento

1. Introduzione al problema dell’impiego dei PPI
2. Dimensioni del problema in Provincia di Ferrara
3. Note AIFA 1 e 48
4. Commenti alla nota 1 , relativamente alla gastroprotezione
5. Comenti alla nota 48
6. Indirizzi alla esecuzione di gastroscopia
7. Bioequivalenza dei Ppi, costoterapia e confronto delle indicazioni
terapeutiche
1. Introduzione al problema dell’impiego dei PPI
I farmaci inibitori della pompa protonica (PPI) sono principi attivi importanti che hanno modificato la storia di alcune patologie La loro concedibilità in Classe A SSN è regolamentata dalle note ministeriali dell’AIFA che non comprendono alcune delle indicazioni registrate Essi sono ampiamente utilizzati anche per indicazioni non registrate, con usi talvolta inappropriati. In alcune aree, i dati di letteratura non sono univoci; questo si riflette in raccomandazioni non uniformi nelle diverse linee guida pubblicate. Gli obiettivi del presente documento sono: fornire indicazioni per il corretto uso dei PPI nel trattamento: - della malattia da reflusso gastro-esofageo, - dell’ulcera peptica - nella prevenzione del danno gastrointestinale da farmaci fornire suggerimenti o raccomandazioni di comportamento sulla diagnostica e sul management complessivo dei singoli scenari clinici Col termine appropriatezza si definisce la misura della adeguatezza delle attività intraprese per trattare uno specifico stato patologico, in base a criteri di efficacia ed efficienza che coniugano l'aspetto sanitario a quello economico. Pertanto l'appropriatezza in campo clinico indica il corretto uso del livello prescrittivo o assistenziale per la soluzione del problema presentato dal paziente. Quanto più l‘intervento clinico-assistenziale si avvicina a comprendere e intervenire sul reale problema del paziente, sfruttando in maniera mirata le risorse che ha a disposizione, tanto più il suo uso sarà appropriato. 2. Dimensione del problema nella Provincia di Ferrara
Prescrizioni in % DDD PPI 1° semestre 2006 sul totale aziendale
Prescrizioni in % spesa PPI 1° semestre 2006 sul totale aziendale
3. nota AIFA 1 e 48
La prescrizione a carico del SSN è limitata: al a prevenzione del e complicanze gravi del tratto in trattamento cronico con farmaci antinfiammatori non in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi purché sussista una del e seguenti condizioni di rischio: storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante; concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici;
Motivazioni e criteri applicativi

È noto come il trattamento cronico con i FANS possa determinare un aumentato rischio di ulcera peptica e del e sue complicanze gravi (emorragia, perforazione, ostruzione). Il rischio di ospedalizzazione per una complicanza grave è stimato fra l’1 e il 2% per anno, e aumenta fino a 4-5 volte nel e categorie a rischio sopra specificate. L’uso concomitante di anticoagulanti e l’età avanzata sono condizioni che rappresentano un maggior rischio di complicanze gravi del tratto gastro intestinale superiore , ma non sono raccomandazioni tassative per trattare ad esempio tutti gli anziani o tutti coloro che assumono anticoagulanti . Gli inibitori di pompa, fatte salve le indicazioni del a nota 48, ed il misoprostolo non sono rimborsati quando prescritti in associazione con i COXIB ( in quanto non risono dati a supporto che ciò consenta un beneficio ). Data la rilevanza clinica del a tossicità gastroduodenale indotta dai FANS, numerosi sono stati gli studi che hanno valutato l’efficacia di una “gastroprotezione” utilizzando gli analoghi del e prostaglandine (misoprostolo) e gli anti secretivi (inibitori di pompa e H2 –antagonisti). Misoprostolo Risulta ancor oggi l’unico farmaco per il quale esistono dati convincenti che ne dimostrano l’efficacia nel ridurre l’incidenza delle complicanze gravi ( emorragia , perforazioni ed ostruzione pilorica ) della gastropatia da FANS L’efficacia del misoprostolo nel ridurre l’incidenza del e complicanze gravi (emorragie, perforazioni e ostruzione pilorica) del a gastropatia da FANS è stata dimostrata in uno studio (MUCOSA trial) di grandi dimensioni (8.853 pazienti) che ha documentato una riduzione del 40% di dette complicanze rispetto al placebo . Una metanalisi di 24 studi che ha valutato l’efficacia del misoprostolo non in base al a riduzione del e complicanze ma solo in base al a riduzione del ’incidenza di ulcere gastriche o duodenali diagnosticate endoscopicamente ha confermato detta efficacia (NNT = 8) per prevenire un’ulcera gastrica e (NNT = 30) per prevenire un’ulcera duodenale. Il misoprostolo somministrato al a dose di 800 µg ha però una tol erabilità scarsa (dispepsia, dolore addominale, diarrea) e nel trial MUCOSA i pazienti che sospendevano il trattamento per disturbi gastrointestinali erano più numerosi fra quel i trattati con misoprostolo più FANS (27,4%) che fra quel i trattati con FANS più placebo (20,1% p<0,001). Numerosi studi hanno dimostrato che nei soggetti trattati con FANS, dosi standard di inibitori del a pompa protonica riducono significativamente l’incidenza di ulcere gastriche e duodenali diagnosticate al ’endoscopia rispetto al placebo . Due di essi meritano particolare attenzione. Nel primo l’omeprazolo è stato confrontato con ranitidina e, nel secondo, con misoprostolo in due trial con uguale disegno sperimentale. In tutti e due gli studi (ASTRONAUT e OMNIUM trials) venivano studiati soggetti che a seguito del a terapia con FANS presentavano una ulcera peptica o almeno 10 erosioni gastriche o duodenali. Ognuno dei due trial esaminava due fasi: a) la guarigione del e lesioni da FANS già presenti; e b) la prevenzione del a ricomparsa del e lesioni durante ritrattamento con i FANS. In entrambe le fasi la terapia con l’omeprazolo si è dimostrata più efficace del farmaco di confronto (rispettivamente, ranitidina e misoprostolo) sia nel guarire le ulcere sia nel prevenire le recidive. Detti risultati vanno però valutati con prudenza in quanto entrambi gli studi presentano limiti metodologici rilevanti quali: 1) la dimostrazione di maggiore efficacia è basata su parametri surrogati, infatti gli studi hanno utilizzato come “end-point” terapeutico la riduzione del numero di ulcere endoscopiche e dei sintomi dispeptici e non del e complicanze gravi che sono il parametro clinico più rilevante cui mira la profilassi farmacologica: non è cioè la stessa cosa prevenire un’ulcera visibile al a endoscopia routinaria in uno studio clinico e prevenire una complicanza grave (emorragia, perforazione, ostruzione); 2) le dosi utilizzate con i farmaci di riferimento (400 µg/d per il misoprostolo e 300 mg/d per la ranitidina) sono probabilmente inadeguate; infine, 3) è mancata soprattutto una attenta considerazione al a presenza o meno nei pazienti trattati di una infezione da H. pylori. Lo stato di portatore o meno di una tale infezione può, infatti, avere grande rilevanza. Una recente metanalisi condotta su 16 studi dimostra, infatti, in modo convincente come sia l’infezione da H. pylori sia l’impiego di FANS tradizionali possano aumentare il rischio di causare un’ulcera peptica o un sanguinamento gastrico in modo indipendente, avendo un effetto sinergico nel ’aggravare il rischio di ulcera peptica e sanguinamento quando entrambi i fattori di rischio sono presenti nel o stesso paziente . La superiore efficacia del ’inibitore di pompa rispetto a misoprostolo e a dosi usuali di H2 bloccanti nel prevenire le ulcere da FANS potrebbe cioè essere in parte solo apparente e dovuta a una diversa distribuzione dei pazienti con
Particolari avvertenze
L’importanza del ’infezione da H. pylori nel a strategia di prevenzione del sanguinamento gastrico causato dai FANS tradizionali e dal ’ASA a basso dosaggio è dimostrato da studi che hanno rilevato come nei pazienti con infezione da H. pylori e una storia di sanguinamento gastrico, l’eradicazione del ’infezione da Helicobacter pylori risulti equivalente al ’omeprazolo nel prevenire una recidiva del sanguinamento gastrico nei pazienti che assumono ASA a basse dosi (probabilità di recidiva del sanguinamento a sei mesi 1,9% con eradicazione e 0,9% con omeprazolo). Mentre nei pazienti che assumono naprossene al posto del ’ASA a basse dosi l’inibitore di pompa risulta più efficace del a semplice eradicazione (probabilità di recidiva del sanguinamento a 6 mesi 18,8% con l’eradicazione e 4,4% con omeprazolo) . Nei pazienti con storia di sanguinamento gastrico e che devono continuare una profilassi secondaria con ASA a basse dosi l’eradicazione del ’infezione probabilmente si pone perciò come la strategia profilattica più conveniente del a somministrazione di un inibitore di pompa. Non è chiaro se l’eradicazione vada comunque eseguita in tutti i pazienti infetti che fanno uso cronico di FANS tradizionali. Una metanalisi recente ha dimostrato che il rischio emorragico da ASA impiegato come antiaggregante è assai basso (una emorragia ogni 117 pazienti trattati con 50-162 mg/die di ASA per una durata media di 28 mesi) . Pertanto, una gastroprotezione farmacologica generalizzata non è giustificata. I trial considerati nel a metanalisi escludevano però i pazienti ad alto rischio emorragico. In mancanza di dati relativi a questi pazienti, se si estrapola ad essi l’aumento di emorragie o ulcere da FANS nei soggetti a rischio (4-5 volte quel o di base), la gastroprotezione nei soggetti a rischio emorragico trattati “long-term” con ASA è giustificata specie in presenza dei fattori di rischio più rilevanti (emorragia pregressa e pazienti in trattamento con anticoagulanti e cortisonici). Nei pazienti con infezione da Helicobacter pylori risulta indicata l’eradicazione . Non è invece appropriato l’uso di preparazioni “gastroprotette” o tamponate di ASA, che hanno un rischio emorragico non differente da quel o del ’ASA standard . Gli H2-inibitori non sono stati inclusi tra i farmaci indicati per la prevenzione e il trattamento del danno gastrointestinale da FANS perché in dosi standard non riducono significativamente l’incidenza del e ulcere gastriche , che sono le più frequenti fra quel e da FANS anche se hanno efficacia pressochè uguale a quel a del misoprostolo sul e ulcere duodenali. Una revisione non sistematica del danno gastrointestinale da FANS non raccomanda gli H2 – inibitori per la prevenzione dei danni gastrointestinali da FANS; li ammette per la terapia del e ulcere previa sospensione dei FANS, ma non se si seguitano i FANS . I dati clinici citati non possono essere applicati ai COXIB. Va segnalato come in uno studio in pazienti con storia di sanguinamento gastrico recente, il trattamento per sei mesi con omeprazolo più diclofenac si sia dimostrato egualmente efficace rispetto al celecoxib nel prevenire la Al momento non vi sono ulteriori dati sul a letteratura scientifica internazionale che documentino un’efficacia nel a gastroprotezione con misoprostolo e/o inibitori del a pompa protonica nei confronti del danno gastrointestinale da COXIB. La prescrizione del ’associazione misoprostolo+ diclofenac è rimborsata al e condizioni previste dal a nota 66. La prescrizione a carico del SSN è limitata ai seguenti periodi di trattamento ed al e seguenti condizioni: - durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 settimane): ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter pylori; per la prima o le prime due settimane in associazione con farmaci eradicanti ulcera duodenale o gastrica Helicobacter pylori-negativa (primo episodio); malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (primo episodio). - durata di trattamento prolungata (da rivalutare dopo un anno): ulcera duodenale o gastrica Helicobacter pylori-negativa recidivante; malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite, recidivante. L’ulcera duodenale è associata a infezione da Helicobacter pylori (Hp) nel 90-95% dei casi e l’ulcera gastrica nel 75-85%. E’ stato dimostrato da numerosi trials randomizzati e da meta-analisi che l’eradicazione del ’infezione previene le recidive del ’ulcera, riducendole al 5-10% o meno. L’eradicazione è efficace nei linfomi gastrici Hp positivi a basso grado di malignità. Il trattamento eradicante è fortemente raccomandato nel ’ulcera duodenale e nel ’ulcera gastrica, e lo è con particolare enfasi nei soggetti che hanno sofferto una emorragia da ulcera per la prevenzione di risanguinamenti . Non ci sono prove convincenti di efficacia del trattamento eradicante nel a dispepsia non ulcerosa . Dopo gli iniziali risultati contrastanti, infatti, almeno quattro “ trial “ pubblicati negli ultimi due anni hanno dato risultati concordanti che dimostrano l’inefficacia del a terapia eradicante. La malattia da reflusso gastroesofageo ha tendenza al e recidive, può associarsi a esofagite, e può esitare in metaplasia del ’epitelio (esofago di Barret), a rischio di evoluzione neoplastica. Se la sintomatologia da reflusso è severa e recidivante e nei soggetti oltre i 45 anni è fortemente raccomandata l’endoscopia. Per il trattamento del a malattia da reflusso, particolarmente se associata ad esofagite , i farmaci più efficaci sono gli inibitori di pompa protonica ,che nel a maggior parte dei casi sono sufficienti per somministrazione discontinua e/o a dosi ridotte . Si segnala che,secondo i dati disponibili e l’8 edizione di Clinical Evidence,, nei soggetti Hp-positivi la malattia da reflusso gastro-esofageo e l’esofagite possono essere aggravate dal ’eradicazione del ’infezione . Rimane da considerare il teorico vantaggio del ’eradicazione per prevenire l’insorgenza di carcinoma gastrico per il quale l’infezione da HP è solo uno dei fattori di rischio, insieme al a dieta, al ’atrofia del a mucosa , al ’acquisizione del ’infezione nel a prima infanzia, a fattori genetici e ad altri sconosciuti, e non c’è alcun indizio che indichi una riduzione di incidenza dopo eradicazione del ’HP. Se la malattia da reflusso gastroesofageo è associata a infezione da HP, l’eradicazione del batterio può essere indicata se il reflusso è associato a ulcera peptica o a gastrite cronica grave , istologicamente documentata , o se il control o dei disturbi richiede trattamento ininterrotto con dosi elevate di PPI ( es. omeprazolo con dosi pari o Il trattamento eradicante va effettuato solo nei casi di dispepsia associata a presenza di ulcera gastrica o duodenale. 4. Commenti alla nota 1, relativamente alla gastroprotezione

La Nota AIFA 1 e’ molto esplicita e non lascia dubbi interpretativi.
Il Medico dovrà valutare attentamente la storia clinica del malato e, in presenza di storia di emorragia digestiva o
di malattia ulcerosa non guarita, è consigliabile attuare comunque la gastroprotezione, considerando i seguenti
aspetti: A.FANS E GASTROLESIVITA’
B. ASA, STEROIDI, ANTICOAGULANTI E ANTIBLASTICI
C.PRESENZA DI ULCERA DA STRESS
D.USO DI FANS IN ETÀ PEDIATRICA
A. FANS E GASTROLESIVITA’
Non esistono molecole che offrono un profilo di sicurezza assoluto: l’ibuprofene è il fans a minore tossicità gastrointestinale, altri fans sono associati ad un rischio medio o elevato di lesioni gastrointestinali • Il rischio è maggiore durante il primo mese di trattamento e l’aumento del dosaggio fino al massimo del e dosi consentite ne aumenta la gastrolesività. • Nonostante l’uso di FANS sia associato ad un ampio spettro di disturbi dispeptici i sintomi hanno, riguardo al o sviluppo del ’ulcera, un limitato valore predittivo, sia positivo (i disturbi dispeptici sono frequenti in pazienti senza ulcera), sia negativo (sino al 30-50% dei pazienti con ulcera da FANS sono asintomatici). • I FANS hanno un’efficacia sovrapponibile a dosaggi equivalenti, anche se nel singolo paziente la risposta può Gli inibitori del a COX-2 presentano una efficacia clinica sovrapponibile a quel a dei FANS tradizionali e un profilo di gastrolesività seppur inferiore . L’assunzione di ASA a dose antiaggregante vanifica la minore gastrolesività degli inibitori del a COX-2 Tabella I. Classificazione dei FANS in base alla loro probabile gastrolesività
Ibuprofene
Diclofenac
Sulindac
Diflunisal
Naproxene
Indometacina
Ketoprofene
Piroxicam
Ketorolac
Nimesulide
RACCOMANDAZIONI

1.Utilizzare il Paracetamolo,quando non controindicato , come farmaco di prima scelta nella terapia

analgesica

2.Ottimizzazione dell’uso dei FANS

a) Ibuprofene al dosaggio minimo efficace
b) In caso d'inefficacia utilizzare altri FANS secondo il profilo crescente di lesività gastrointestinale
(vedi tabella I)
c) E’ sconsigliato :
- l’associazione di più FANS
- l’uso in situazioni cliniche per le quali un sanguinamento gastrointestinale acuto potrebbe
mettere in pericolo di vita il paziente (ad es., insufficienza renale , cirrosi epatica, malattie
dell’emostasi ad elevato rischio emorragico)

d) Precauzioni d’uso dei FANS:
- in pazienti con scompenso cardiaco in classe NYHA III-IV
- in pazienti in concomitante trattamento con anticoagulanti
3.Uso appropriato degli inibitori delle COX-2

Le indicazioni sono limitate al trattamento dei pazienti con artrite reumatoide o con artrosi in fase
algica. In questi pazienti, comunque, non è raccomandato l’uso routinario degli inibitori delle COX-2,
che possono costituire un’alternativa ai FANS tradizionali solo nei pazienti a rischio elevato di lesioni
gastrointestinali .
La co-prescrizione di farmaci gastroprotettori ed inibitori della COX-2 non è supportata da alcuna
evidenza

B. ASA A DOSAGGIO ANTIAGGREGANTE ( 325 mg)

Da una revisione sistematica (24 RCTs con 66.000 pazienti), si è documentato che: nel ’interval o di dosaggio 75-300 mg non sono evidenti consistenti variazioni del rischio di lesioni al di sopra dei 300 mg il rischio subisce un incremento dose dipendente ed approssima quel o connesso la gastrolesività si dimezza dopo 180 giorni di terapia; Non esistono evidenze dirette che, in assenza di storia di sanguinamento, la profilassi farmacologica riduca il rischio di lesioni gastrointestinali da ASA a dosaggio antiaggregante. RACCOMANDAZIONI

1. La profilassi farmacologica del danno gastrointestinale da ASA a dosaggio antiaggregante dovrà

essere valutata, caso per caso, in relazione al rischio basale del singolo paziente . In alternativa
considerare la terapia con Ticlopidina .
2. Nella profilassi secondaria del sanguinamento gastrointestinale da ASA a dosaggio
antiaggregante:
ricercare l’Helicobacter pylori ed eradicarlo se positivo( strategia profilattica più conveniente)
ad eradicazione avvenuta il trattamento con ASA a dosaggio antiaggregante può essere
proseguito senza gastroprotezione .

nei pazienti HP negativi o non eradicabili, profilassi farmacologica.
Steroidi, anticoagulanti, e antiblastici e danno gastro-intestinale
Non esistono evidenze epidemiologiche che gli steroidi siano uno dei cofattori del ’UP( ulcera peptica ); questo è confermato anche dal a Consensus Conference del ’American Col ege of Gastroenterology che limita al ’Helicobacter pylori ed ai FANS, oltre che a cause rare ben definite, i fattori causali del ’UP. Non esiste alcuna evidenza per associare al a terapia steroidea farmaci gastroprotettori/antisecretori, ad eccezione dei pazienti che assumono contemporaneamente FANS. Tra gli episodi di sanguinamento gastrointestinale quel i correlati al ’uso di anticoagulanti sono frequenti. Esistono numerosi fattori predisponenti: età, patologie concomitanti, storia di ulcera peptica, precedenti episodi di emorragia gastrointestinale, concomitante uso di FANS o aspirina, durata e intensità del trattamento Le vere misure di profilassi del sanguinamento sono relative al monitoraggio intensivo del trattamento anticoagulante. La profilassi dei danni gastroduodenali indotti da antiblastici è stata poco studiata ed attualmente non si dispone di dati sufficienti a sostenerne l’utilità. Dal a pratica clinica si ha esperienza di effetti col aterali non particolarmente gravi, come dolore epigastrico, pirosi, acidità, che solitamente guariscono spontaneamente 2-3 settimane dopo la somministrazione del a chemioterapia. Ad oggi tuttavia non vi sono studi epidemiologici che abbiano in qualche modo stabilito una correlazione causa- effetto tra i sintomi sopradescritti e l’impiego di farmaci antineoplastici.
Nei pazienti trattati con doppia terapia antiaggregante, o sottoposti a trapianto d’organo, o affetti da cirrosi epatica
grave, neoplasie avanzate o dializzati in insufficienza renale, il trattamento con PPI può rappresentare una buona
Nei pazienti trattati con eparine a basso peso molecolare, steroidi glicoattivi, anticoagulanti orali o bisfosfonati gli PPI non sono raccomandati nel a prevenzione primaria dei sanguinamenti o del danno intestinale.
RACCOMANDAZIONI

Non esistono evidenze sufficienti per raccomandare l’uso di H2-bloccanti, inibitori della pompa protonica o

misoprostolo per la prevenzione del danno gastrointestinale da steroidi, anticoagulanti, antiblastici in
pazienti non a rischio

C. ULCERA DA STRESS

Occorre non confondere la profilassi del ’ulcera da farmaci con quel a del ’ulcera da stress; in effetti in alcune condizioni le due componenti eziologiche possono “sovrapporsi” (esempio paziente con infarto acuto in trattamento anticoagulante, oppure paziente con dolore post-intervento chirurgico che effettua FANS, oppure grande ustionato trattato con steroidi ma altri esempi possono essere formulati).

Le linee guida nel a profilassi del ’ulcera da stress sono state prodotte in un periodo precedente la diffusione dei PPI per cui i risultati dei RCTs fanno riferimento soprattutto a antiacidi, sucralfato ed anti-H2. I dati sui PPI sono ancora insufficienti. Esistono ancora diverse “zone grigie” e molti dubbi sul a reale utilità del a profilassi
RACCOMANDAZIONI
Sono da considerare a rischio per ulcera da stress solo pazienti ricoverati in Unità di Cura Intensiva
(UCI) con:
Glasgow Coma Score 10 o con ustioni superiori al 35% della superficie corporea (Grado B)
Coagulopatie o sottoposti a ventilazione meccanica per più di 48 ore, o sottoposti ad
epatectomia parziale (Grado C)
Con precedente storia di ulcera, o con sepsi, o con degenza superiore alla settimana in UCI,
o sottoposti ad alte dosi di steroidi
La profilassi non è raccomandata in pazienti non ricoverati in UCI
Non vi sono evidenze di una maggior efficacia della somministrazione e.v. degli anti-H2 e dei PPI


D) USO DI FANS IN ETA’ PEDIATRICA
L’ulcera peptica nel bambino è meno frequente rispetto al ’età adulta e, tra i fattori eziologici, l’uso di farmaci gastrolesivi è senza dubbio meno rilevante. Tutto ciò ha determinato uno scarso interesse sul ’argomento: la ricerca è pressochè assente e l’evidenza scientifica si basa solo su un numero esiguo di revisioni non sistematiche e su segnalazioni di piccole In realtà nel ’età evolutiva il rischio gastrolesivo da FANS non è da sottovalutare, anche se appare per lo più Malattie croniche (es: artrite cronica giovanile, malattia reumatica, LES etc), che richiedono un uso prolungato dei FANS, spesso in associazione con gli steroidi. Uso inappropriato dei FANS (sovradosaggio, terapie prolungate, uso di FANS ad alta tossicità)
RACCOMANDAZIONI

1. Educare le famiglie per prevenire l'uso inappropriato dei FANS (ad es.: nelle patologie non
osteoarticolari, flogosi delle vie aeree, otiti, etc)
2. Utilizzare sempre come farmaco analgesico/antipiretico di prima scelta il paracetamolo.
3. Utilizzare i FANS solo se strettamente necessari, per periodi brevi e sotto controllo medico,
scegliendo quelli a minore gastrolesività (vedi tabella I), in particolare l'ibuprofene
4. L'associazione di più FANS è controindicata
5. Individuare le situazioni ad elevato rischio gastrolesivo, secondo gli stessi criteri definiti per
l’età adulta (in particolare pregressa ulcera, associazione con steroidi).
6. Utilizzare in questi casi, come farmaco di prima scelta per la gastroprotezione, l’omeprazolo,
alla dose media di 1 mg/kg/die.
5. Commenti alla nota 48
La diagnosi di malattia da reflusso con o senza esofagite viene fatta con una attenta anamnesi e non prevede obbligatoriamente la visita specialistica o la gastroscopia : infatti, in molti casi, la malattia da reflusso NERD (Non Erosive Reflux Disease) non e’ dimostrabile endoscopicamente. Nei pazienti con MRGE avviati al trattamento senza iniziale valutazione endoscopica ed in quel i senza evidenza di lesioni esofagee, è consigliabile iniziare con PPI a dosaggio standard in monosomministrazione giornaliera. Se la risposta sintomatologica è solo parziale sarà indicato aumentare il dosaggio giornaliero. Nei pazienti con sintomatologia severa, con fastidiose manifestazioni extraesofagee e/o Esofagite Erosiva endoscopicamente accertata è consigliabile iniziare con PPI a dosaggio pieno.
Anche per il trattamento prolungato la rivalutazione puo’ essere effettuata semplicemente con la visita clinica ed il
raccordo anamnestico senza necessità di visita specialistica e/o esame endoscopico, se non in casi di presenza di
segni di al arme quali anemia, sangue occulto nel e feci, disfagia, calo ponderale, etc., o sintomi severi, specie se
in soggetti con età superiore ai 45 anni.
Per quanto concerne l’eradicazione del ’Helicobacter P., la terapia eradicante e’ a carico del Ssr in caso di ulcera
accertata o di malattia da reflusso con gastrite severa accertata istologicamente, oppure in caso di malattia da
reflusso con persistenza dei sintomi dopo terapia ininterrotta con PPI a dosi piene per almeno 4-6 settimane.
In realtà la prescrizione di PPI e’ sempre ammessa nei pazienti affetti da malattia da reflusso e la terapia
antibiotica non ha limitazioni di prescrizione. L’ eradicazione puo’ essere di fatto prescritta e rimborsata nei casi di
accertata infezione anche in assenza di esame endoscopico, purchè il paziente sia affetto da malattia da reflusso
diagnosticata clinicamente.
La ricerca del ’infezione da Helicobacter P. puo’ essere determinata o ricontrol ata con il Breath test per
Helicobacter Pylori, con la ricerca del ’antigene fecale e con l’ esame istologico con colorazione specifica: i tre
metodi sono praticamente equivalenti.
La presenza di anticorpi circolanti dimostra un precedente contatto con il germe, ma non e’sempre indicativa di
infezione in atto.Pertanto la ricerca di anticorpi circolanti non è consigliata a fini diagnostici di infezione in atto.
Per gastrite severa si intende la gastrite giudicata tale dal ’anatomopatologo , con segni anche iniziali di atrofia e
di metaplasia di qualsiasi grado o tipo. Per l’indicazione al a gastroscopia si rimanda al testo al egato.

6. Indirizzi all’esecuzione di gastroscopia
INDIRIZZI ALL’ESECUZIONE DELLA ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA . L’ effettiva utilità del ricorso ad esami diagnostici è strettamente correlata al ’acutezza clinica del medico richiedente, piuttosto che al consenso a rigide linee- guida. Cio’ nonostante l’enunciato di semplici principi basati sul ’esperienza congiunta dei gastroenterologi e dei medici di MMG può essere utile per una più precisa indicazione agli esami endoscopici e consente di evitare molti esami richiesti a fini meramente amministrativi. La gastroscopia diagnostica e’ generalmente indicata nel e seguenti condizioni: 1. Sintomi addominali persistenti nonostante la terapia impostata 2. Sintomi addominali associati a sintomi o segni di al arme (Calo ponderale sanguinamento manifesto od occulto anemia sideropenica ecc ) 3. Disfagia e odinofagia 4. Sintomi da reflusso persistenti o recidivanti dopo terapia 5. Vomito persistente di origine non nota 6. Malattie sistemiche ( se la patologia gastrica modifica la gestione terapeutica: trapianti d’organo) 7. Terapia croniche con fans o anticoagulanti e neoplasie del capo e col o 8. Poliposi familiare 9. Conferma del e lesioni radiologiche ( a tal proposito si ricorda che l’indicazioni al a radiografia del tubo digerente sono praticamente desuete) 10. Staging del a ipertensione portale 11. Lesioni acute da caustici 12. Gastroscopie periodiche per sorveglianza antieneoplastica esofago di Barrett o altre condizioni preneoplastiche La gastroscopia diagnostica non e’ generalmente indicata nel e seguenti condizioni: 1. Sintomi di origine funzionale a meno che non sia eseguita una sola volta per escludere patologie organiche 2. Carcinoma metastatico o di origine ignota se la identificazione del primitivo non modifica la gestione del paziente 3. gastroscopie periodiche per : - Sorveglianza del a malattia da reflusso. - Prescrizione di terapia antireflusso con sintomatologia tipica. - Anemia perniciosa, - Pregressi interventi sul o stomaco - Sorveglianza dopo guarigione di esofagite ulcera duodenale o gastrica - Sorveglianza dopo stenosi benigne se non vi sono sintomi. 7. Bioequivalenza dei PPI , costoterapia e confronto delle
indicazioni terapeutiche
Profilo farmacocinetico dei PPI ( singola dose orale) Da Richardson et al., Drugs 1998; 56: 307-335 INIBITORI POMPA PROTONICA COSTO DDD
(Calcolato da consumi AFT GEN-NOV 2005)
SOSTANZA
costo DDD
LANSOPRAZOLO anno 2006: costo DDD 0,843 *

* calcolato dal prezzo 2006 del "Medicinale equivalente" a costo più basso. Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) con o senza esofagite (1° episodio) (durata di trattamento 4 settimane, occasionalmente 6 settimane) Malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (recidivante) (durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un anno) Ulcera duodenale o gastrica Hp negativa (primo episodio) (durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 settimane) Ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter pylori, in associazione per la 1° o le prime 2 settimane con farmaci eradicanti l'infezione (durata di trattamento 4 settimane, occasionalmente 6 settimane) Ulcera duodenale o gastrica Hp negativa recidivante (durata di trattamento prolungata, Sindrome di Zollinger -Ellison (durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un anno) Prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore in corso di trattamento cronico con FANS e di terapia antiaggregante con ASA a basse dosi, in pz a rischio * Lansoprazolo Ratio e Teva non possiedono tale indicazione $ Lansoprazolo Hexal, Sandoz e Teva non prevedono tale indicazione Bibliografia di riferimento Cartabellotta A, Potena A. La Guideline entra in azienda. Sole 24 Ore Sanità e Management, Aprile 2001: pag 35-40. 1 The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for REsearch & Evaluation (AGREE) Instrument. Versione italiana disponibile a: www.regione.emilia-romagna.it/agenziasan/aree/gov_clinico/strum_val/agree.pdf 1 Lanza FL. A guideline for the treatment and prevention of NSAID-induced ulcers. Members of the Ad Hoc Committee on Practice Parameters of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46. 1 Hollander D. Gastrointestinal complications of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: prophylactic and therapeutic strategies. Am J Med 1994;96:274-81. 1 Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombardier C. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ann Intern Med 1991;115:787-96. 1 Loeb DS, Ahlquist DA, Talley NJ. Management of gastroduodenopathy associated with use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. 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A.Cominato Specialista reumatologo Az.USL Fe dr.ssa B.Mazzanti Politica del Farmaco Az.USL Fe dr.ssa A.Gal a UO Ortopedia Osp S.Anna –Fe dr.ssa D.Benini Direzione sanitaria presidio osped. Az.USL Fe dr.ssa S,Sferra Dip.to Interaz.le Farmacia coordinamento a cura di : dr. M.Manfredini ( Az.USL Fe )

Source: http://www.medicinainretematildea.it/files/principi_guida_finalizzati_alla_razionalizzazione_.pdf

Heads of agreement

HEADS OF AGREEMENT The Hong Kong Institution of Engineers The Institute of Materials, Minerals and Mining Reciprocal Recognition Agreement on Professional Qualifications AGREEMENT BETWEEN THE HONG KONG INSTITUTION OF ENGINEERS AND THE INSTITUTE OF MATERIALS, MINERALS AND MINING FOR RECIPROCAL RECOGNITION OF PROFESSIONAL QUALIFICATIONS By this agreement the Hong Kong Institutio

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DAVID A. YEAGER, DPM, FASPS, FACFAS Practice Information: KSB Foot and Ankle Center/ Wound Care Center Dixon, IL 61021 Residency Director of KSB Hospital; Podiatric Medicine and Surgery Residency with Reconstructive Rearfoot/Ankle Surgery Clinical Assistant Professor in the Department of Family and Community Medicine at the University of Illinois College of Medicine at Rockford C

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