246 ar.pmd

Dourado VZ, Tanni SE, Vale SA, Faganello MM, Sanchez FF, Godoy I Artigo de Revisão
Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva
crônica*
Systemic manifestations in chronic obstructive pulmonary disease
VICTOR ZUNIGA DOURADO1, SUZANA ERICO TANNI2, SIMONE ALVES VALE2,
MÁRCIA MARIA FAGANELLO1, FERNANDA FIGUEIRÔA SANCHEZ3, IRMA GODOY4
RESUMO
A doença pulmonar obstrutiva crônica é progressiva e está relacionada a uma resposta inflamatória anormal dos
pulmões à inalação de partículas e/ou gases tóxicos, sobretudo a fumaça de cigarro. Embora acometa primariamente os
pulmões, diversas manifestações extrapulmonares relacionadas a esta enfermidade têm sido descritas. O aumento do
número de células inflamatórias, que resulta em produção anormal de citocinas pró-inflamatórias, e o desequilíbrio
entre a formação de radicais livres e a capacidade antioxidante, resultando em sobrecarga oxidativa, provavelmente são
mecanismos envolvidos na inflamação local e sistêmica. Além disso, a diminuição do condicionamento físico secundária
às limitações ventilatórias pode estar envolvida no desenvolvimento de alterações musculares. A doença pulmonar
obstrutiva crônica apresenta diversas manifestações sistêmicas que incluem a depleção nutricional, a disfunção dos
músculos esqueléticos, que contribui para a intolerância ao exercício, e as manifestações relacionadas a co-morbidades
comumente observadas nestes pacientes. Essas manifestações têm sido relacionadas à sobrevida e ao estado geral de
saúde dos pacientes. Nesse sentido, esta revisão tem como objetivo discutir os achados da literatura relacionados às
manifestações sistêmicas da doença pulmonar obstrutiva crônica, ressaltando o papel da inflação sistêmica, e algumas
perspectivas de tratamento.
Descritores: Refluxo Gastroesofágico/complicações; Asma; Laringite; Tosse; Fundoplicatura; Transtornos respiratórios/etiologia
ABSTRACT
Chronic obstructive pulmonary disease is progressive and is characterized by abnormal inflammation of the lungs in
response to inhalation of noxious particles or toxic gases, especially cigarette smoke. Although this infirmity primarily
affects the lungs, diverse extrapulmonary manifestations have been described. The likely mechanisms involved in the local
and systemic inflammation seen in this disease include an increase in the number of inflammatory cells (resulting in
abnormal production of inflammatory cytokines) and an imbalance between the formation of reactive oxygen species
and antioxidant capacity (leading to oxidative stress). Weakened physical condition secondary to airflow limitation can
also lead to the development of altered muscle function. Chronic obstructive pulmonary disease presents diverse systemic
effects including nutritional depletion and musculoskeletal dysfunction (causing a reduction in exercise tolerance), as
well as other effects related to the comorbidities generally observed in these patients. These manifestations have been
correlated with survival and overall health status in chronic obstructive pulmonary disease patients. In view of these
facts, the aim of this review was to discuss findings in the literature related to the systemic manifestations of chronic
obstructive pulmonary disease, emphasizing the role played by systemic inflammation and evaluating various therapeutic
strategies.
Keywords: Gastroesophageal Reflux/complications; Asthma; Laryngitis; Cough; Fundoplication; Respiration disorders/etiology
* Trabalho realizado no Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista -UNESP - Botucatu (SP) Brasil.
1.Fisioterapeuta doutorando do Programa Fisiopatologia em Clínica Médica do Departamento de Clínica Médica daFaculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista - UNESP - Botucatu (SP) Brasil.
2.Médica pneumologista do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu da UniversidadeEstadual Paulista - UNESP - Botucatu (SP) Brasil.
3.Fisioterapeuta mestranda do Programa Fisiopatologia em Clínica Médica do Departamento de Clínica Médica daFaculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista - UNESP - Botucatu (SP) Brasil.
4. Professora Livre Docente Adjunta da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da UniversidadeEstadual Paulista - UNESP - Botucatu (SP) Brasil.
Endereço para correspondência: Victor Zuniga Dourado. Rua Antônio Sabino Santa Rosa, 70, AP. 13-C - CEP: 18606-140,Botucatu , SP, Brasil. Tel. 55 14 3811 6213. E-mail: [email protected] para publicação em 20/6/05. Aprovado, após revisão, em 7/7/05.
Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica INTRODUÇÃO
ação e medidas para melhorar o estado nutricio-nal e a tolerância ao exercício fazem parte das A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é recomendações da Iniciativa Global para a Doen- definida como doença respiratória prevenível e tra- tável, caracterizada por obstrução crônica ao fluxo Tendo em vista as repercussões negativas das aéreo que não é totalmente reversível. Essa obstru- manifestações sistêmicas da DPOC na tolerância ção é progressiva e está relacionada a resposta in- ao exercício, no prognóstico e na sobrevida dos flamatória anormal dos pulmões à inalação de par- pacientes, esta revisão tem o objetivo de discutir tículas e/ou gases tóxicos, sobretudo a fumaça de os principais achados da literatura relacionados às cigarro. Embora a DPOC acometa os pulmões, há manifestações sistêmicas da DPOC. Serão aborda- diversas manifestações sistêmicas relacionadas a esta das a depleção nutricional, a disfunção dos mús- enfermidade.(1) As manifestações locais e sistêmicas culos esqueléticos periféricos e as manifestações da DPOC estão resumidas na Figura 1.
relacionadas às co-morbidades comumente encon- Inflamação das vias aéreas e destruição do pa- tradas em pacientes com DPOC. Além disso, o pa- rênquima pulmonar são as alterações caracterís- pel da inflamação sistêmica e as perspectivas de ticas da DPOC e contribuem para a limitação ao tratamento serão discutidos. As bases de dados fluxo aéreo, que é o marcador funcional da do- MEDLINE e LILACS foram consultadas, utilizando- ença. Entretanto, o quadro clínico e as repercus- se os unitermos relacionados aos tópicos desta sões no estado geral de saúde do paciente so- revisão e o período de pesquisa foi restrito às pu- frem a influência das manifestações sistêmicas da blicações referentes aos últimos quinze anos.
DPOC e reforçam a necessidade de abordagemmultidimensional que contemple todos os com- ESTADO NUTRICIONAL
Além da inflamação presente nas vias aéreas, A perda de peso começou a ser descrita como há evidências de inflamação sistêmica nos paci- um sinal clínico na evolução dos pacientes com DPOC entes com DPOC, mas a relação entre inflamação na década de 1960 e tem sido associada a menor local e sistêmica não está estabelecida.(2-3) Existem sobrevida.(9) A prevalência da desnutrição é variável, também evidências de desequilíbrio entre a for- oscilando entre 26% e 47% dos pacientes portado- mação de radicais livres de oxigênio e a capacida- res de DPOC.(10-11) Estudos retrospectivos indicam que de antioxidante que resulta em sobrecarga oxida- reduções do peso do corpo, resultando em valores tiva nos pulmões. Este desequilíbrio está envolvi- abaixo de 90% do peso ideal e em valores baixos de do na patogênese da doença e pode causar lesão índice de massa corpórea, são fatores prognósticos celular, hipersecreção mucosa, inativação de anti- negativos independentemente da gravidade da do- proteases e aumentar a inflamação pulmonar por ença.(5) Há relação inversa entre o índice de massa meio da ativação de fatores de transcrição.(4) corpórea e a sobrevida em pacientes com DPOC.(5,12) Há evidências recentes de alterações similares Em todos os grupos, a perda de peso está associada às que ocorrem no pulmão, isto é, o estresse oxi- com mortalidade aumentada; além disso, pacientes dativo e a inflamação podem estar envolvidos nos com DPOC grave e índice de massa corpórea menor mecanismos de desenvolvimento dos efeitos sis- que 25 kg/m2 apresentam aumento da sobrevida têmicos da DPOC.(4) Pacientes com DPOC apresen- tam perda de peso, indicador independente de des- Várias etiologias são propostas para a deficiên- fecho da doença.(5) Perda da massa magra do cor- cia nutricional observada nos pacientes com DPOC.
po também resulta em disfunção muscular perifé- Entretanto, os mecanismos envolvidos ainda não rica, diminuição da capacidade para realizar exer- estão totalmente esclarecidos.(14) Desequilíbrio en- cícios e da qualidade de vida, alterações que são tre a ingestão e o gasto energético, devido à dimi- importantes determinantes de prognóstico e so- nuição da ingestão ou aumento do gasto energéti- brevida em pacientes com DPOC.(6-7) Portanto, ín- co, parece ser o fator envolvido na maioria dos ca- dices que incluem manifestações locais e sistêmi- sos.(15) Os possíveis mecanismos envolvidos na per- cas da DPOC podem ser mais adequados para ava- da de peso em pacientes com DPOC estão apresen- liar a sobrevida destes pacientes. De fato, a avali- Dourado VZ, Tanni SE, Vale SA, Faganello MM, Sanchez FF, Godoy I Figura 1 - ??????????????????????????????????????????????????????????????????
O perfil elevado de citocinas pró-inflamatórias culos esqueléticos periféricos. Alterações no meta- está relacionado com a perda de peso e caque- bolismo da leptina podem também estar envolvidas xia.(16) Estudos experimentais e achados clínicos no desenvolvimento das alterações nutricionais nos sugerem que a liberação de mediadores inflamató- pacientes com DPOC. Este hormônio representa si- rios pode contribuir para o desenvolvimento do hi- nal para o cérebro e para os tecidos periféricos e permetabolismo, para a diminuição da ingestão regula a ingestão alimentar, o gasto energético ba- energética e para resposta inadequada à ingestão sal e o peso do corpo. Os poucos estudos realiza- alimentar e, assim, para as alterações nutricionais dos sugerem que a inflamação pode alterar o meta- observadas nos pacientes com DPOC. Citocinas como bolismo da leptina em pacientes com DPOC. Entre- o fator de necrose tumoral alfa e a interleucina (IL)- tanto, o papel deste hormônio no desenvolvimento 1B podem causar anorexia e estimular a proteólise, das alterações nutricionais, nestes pacientes, não é esta última através da ativação e da aceleração da conhecido e para sua compreensão há necessidade enzima ubiquitina proteosoma presente nos mús- Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica Deve-se, também, considerar que, freqüentemen- Perspectiva de tratamento
te, os pacientes com DPOC apresentam hipoxemia, Recentemente foi publicada uma meta-análise da principalmente nos estágios avançados da doença.
Chocrane Library, em que foram reavaliados os estu- Alguns dados da literatura sugerem que a hipoxe- dos disponíveis sobre suplementação nutricional em mia poderia estimular a produção de mediadores pacientes com DPOC.(25) Os autores não encontraram inflamatórios e participar do desenvolvimento das efeitos da suplementação alimentar nas medidas an- alterações nutricionais dos pacientes com DPOC.(18) tropométricas, função pulmonar ou capacidade para Pacientes desnutridos apresentam dispnéia mais realizar exercícios. Entretanto, estudos recentes mos- intensa, deterioração da qualidade de vida e me- tram efeitos positivos da suplementação alimentar nor capacidade para realizar exercícios.(19-20) em subgrupos de pacientes e em pacientes com al- O valor do índice de massa corpórea e a perda terações nutricionais menos acentuadas.(26) de peso são fatores de risco para a hospitalização Os esteróides anabólicos, apesar de seus efeitos devida à exacerbação da doença, indicam pior prog- colaterais, podem ser uma opção para induzir au- nóstico na evolução da exacerbação e podem de- mento da massa muscular e melhora funcional nos terminar necessidade de ventilação mecânica.(21) Além pacientes que não responderam à terapia nutricio- disso, o tempo de sobrevida após exacerbação cor- nal tradicional.(26) Pacientes com DPOC que recebe- relacionou-se, de forma independente, com o índi- ram esteróides anabólicos, por curtos períodos, ce de massa corpórea(22) e valores baixos deste ín- apresentaram aumento da massa magra e ausência dice correlacionaram-se com aumento da morbida- de efeitos colaterais significativos, mas não se cons- de pós-operatória em pacientes submetidos à ci- tatou melhoria da tolerância ao exercício e da disp- rurgia redutora de volume pulmonar.(23) A depleção néia.(26) Especificamente nas mulheres, entre os prin- nutricional está também associada ao aumento de cipais riscos provenientes da administração de an- mortalidade e da freqüência de hospitalizações em drógenos podem ser citados a masculinização, as pacientes com DPOC em oxigenoterapia domiciliar reações de pele, os efeitos colaterais nos lipídios plasmáticos e as mudanças de comportamento.(27) A Figura 2 - ??????????????????????????????????????????????????????????????????
Dourado VZ, Tanni SE, Vale SA, Faganello MM, Sanchez FF, Godoy I terapia prolongada com andrógenos pode aumen- aumento da fração de fibras tipo I e diminuição tar os riscos de eventos cardiovasculares em virtu- das fibras tipo II, e aumento da capacidade oxida- de da diminuição do HDL colesterol. No que se re- tiva de todas as fibras.(32) Estas adaptações indicam fere à correlação da suplementação de andrógenos adaptação aeróbica do diafragma diante da doen- e desenvolvimento de câncer de mama, a literatura ça, que é, entretanto, insuficiente para restabelecer a força e endurance aos valores normais.
Nesse sentido, novas investigações são neces- sárias para a avaliação dos benefícios adicionais ALTERAÇÕES DOS MÚSCULOS
da terapia com esteróides anabolizantes relacio- ESQUELÉTICOS PERIFÉRICOS
nados à tolerância ao exercício e à qualidade devida. Além disso, o tipo de exercício associado à Os pacientes com DPOC que utilizam mais fre- terapia com anabolizantes deve ser investigado, qüentemente os recursos dos serviços de saúde tendo em vista que o treinamento de força apre- apresentam força muscular de quadríceps signi- senta maior influência do metabolismo de tes- ficativamente menor que aqueles que utilizam estes serviços aproximadamente duas vezes porano.(33) Valores de área de secção transversa da ALTERAÇÕES DOS MÚSCULOS
coxa, avaliada por tomografia, menores que 70 RESPIRATÓRIOS
cm2 foram apontados como o principal preditorde mortalidade e como ponto em que o catabo- Pacientes com DPOC freqüentemente apresen- lismo prevalece em relação ao anabolismo nos tam fraqueza e diminuição da endurance dos mús- pacientes com DPOC.(6,34) Estes resultados suge- culos respiratórios. Os fatores que podem deterio- rem impacto significativo da estrutura e função rar a função e estrutura muscular podem ser classi- muscular periférica no estado geral de saúde em ficados em dois grupos: musculares intrínsecos e pacientes com DPOC. Os músculos de pacientes musculares extrínsecos.(29) Dentre os fatores extrín- com DPOC podem apresentar alterações de força, secos encontram-se alterações geométricas da pa- massa, morfologia e da bioenergética muscular, rede torácica, do volume pulmonar e fatores meta- bólicos sistêmicos. Como fatores intrínsecos estãorelacionadas mudanças no tamanho da fibra mus- Força e massa muscular
cular, comprimento do sarcômero, massa e meta- A fraqueza muscular é proporcional à perda de massa muscular.(29) Há evidências de que os pacien- A hiperinsuflação pulmonar é um dos fatores tes com DPOC apresentam redução significativa de que prejudicam a função muscular. Ela altera a for- força de membros superiores e inferiores quando ma e a geometria da parede torácica e leva a redu- são comparados aos congêneres controles.(35) Além ção crônica da zona de aposição do diafragma.(30) disso, a área de secção transversa da coxa é signi- Além disto, o rebaixamento do diafragma reduz o ficativamente menor em pacientes com DPOC.(35) comprimento das fibras, o qual é importante deter- A redução de força muscular é predominante minante da capacidade do músculo em gerar força.
nos membros inferiores e, entre as explicações pos- Nos pacientes com DPOC o diafragma trabalha síveis para este fato podem ser citadas: atividades com aumento de carga mecânica devido à limita- relacionadas ao desenvolvimento de marcha comu- ção ao fluxo aéreo e às mudanças geométricas do mente evitadas pelos pacientes com DPOC em vir- tórax devidas à hiperinsuflação pulmonar. Além da tude da sensação de dispnéia, predomínio das ati- desvantagem mecânica, outras alterações como es- vidades de vida diária realizadas com os membros tado eletrolítico, mediadores pró-inflamatórios e superiores, e grande número de músculos de cintu- fator de crescimento podem interferir na função ra escapular responsáveis pela elevação dos braços muscular respiratória. O diafragma destes pacientes que participam concomitantemente da respiração preserva a propriedade intrínseca de gerar pressão, acessória. Estes mecanismos são os principais res- mas a função muscular pode estar prejudicada pe- ponsáveis pela força muscular de membros superi- los fatores extrínsecos.(31) Ocorrem também mudan- ores estar relativamente preservada nos pacientes ças na estrutura do diafragma caracterizadas pelo Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica Morfologia muscular
mo anaeróbio aláctico,(29) responsável por ativida- A redução da atividade contráctil do músculo des de alta intensidade e curta duração,(42) associ- influencia o trofismo e o balanço entre síntese e ada à redução da atividade oxidativa, reforça o degradação musculares.(37) Como conseqüência do predomínio do sistema anaeróbio láctico em paci- desuso e da imobilização prolongados, há predo- entes com DPOC,(43) o que resulta em lactacidose mínio de perda de fibras de contração lenta em precoce e intolerância ao exercício.(29) indivíduos saudáveis. Este perfil de fibras muscu-lares já foi identificado em pacientes com DPOC.(38) ETIOLOGIA DA DISFUNÇÃO DOS MÚSCU-
Além da redistribuição de fibras musculares LOS ESQUELÉTICOS PERIFÉRICOS
observada em pacientes com DPOC, há evidênciasde que a área de secção transversal, tanto das fi- A Figura 3 apresenta resumidamente os prin- bras de contração lenta quanto das de contração cipais fatores etiológicos da disfunção dos mús- rápida, está significativamente reduzida nos paci- culos esqueléticos periféricos em pacientes com DPOC. As alterações nos músculos esqueléticostêm sido relacionadas a vários fatores, incluindo Bioenergética muscular
a diminuição do condicionamento físico, meta- Em estudos feitos em material coletado através bolismo de aminoácidos, inflamação sistêmica e de biópsias do músculo vasto lateral foi observado estresse oxidativo. A seguir os diferentes meca- que pacientes com DPOC apresentam redução sig- nificativa de enzimas oxidativas(39-41) e manuten-ção,(29,39,40-41) ou aumento,(29,41) de enzimas glicolíti- Diminuição do condicionamento
cas. Outra alteração bioenergética relatada em pa- Quando expostos a situações dinâmicas repeti- cientes com DPOC é a redução do metabolismo de das, os pacientes com DPOC apresentam aumento fosfocreatina muscular,(29) um dos principais fatores da demanda ventilatória, que os obriga a evitar tais envolvidos no metabolismo anaeróbio aláctico.(42) atividades e, em conseqüência, são acometidos por sedentarismo crônico.(29) Este, por sua vez, reduz a baixa capacidade oxidativa, capacidade glicolítica força e a massa musculares, e a capacidade aeró- normal ou aumentada e metabolismo anaeróbio bia, o que resulta em demanda ventilatória ainda aláctico diminuído.(39,41) A redução do metabolis- mais intensa para as mesmas atividades dinâmicas,fechando o ciclo denominado dispnéia-sedentaris-mo-dispnéia.(29) Devido a estes conhecimentos e aosachados da literatura, surgiu a necessidade de in-vestigações relacionadas às alterações muscularesque poderiam ser responsáveis pela intolerância aoexercício em pacientes com DPOC.(15,29) A redistribuição de fibras musculares, com au- mento do percentual de fibras do tipo I, diminuiçãode enzimas oxidativas e manutenção de enzimas gli-colíticas comumente encontrados em pacientes comDPOC, é relacionada à hipoxemia por alguns auto-res.(15) Entretanto, a redistribuição de fibras muscula-res já foi relatada por diversos autores como conse-qüência do imobilismo, situação que acomete prin-cipalmente as fibras do tipo I. Além disso, o fato deas alterações funcionais, morfológicas e bioenergé-ticas serem totalmente reversíveis após programasde recondicionamento adequados(39) reforçam a par-ticipação da diminuição crônica do condicionamen-to como principal mecanismo de disfunção dos mús- Figura 3 - ??????????????????????????????????????????????????????
Dourado VZ, Tanni SE, Vale SA, Faganello MM, Sanchez FF, Godoy I As alterações bioenergéticas encontradas nos Influência do metabolismo de aminoácidos
pacientes com DPOC são explicadas, em parte, pela Algumas manifestações da DPOC influenciam diminuição crônica do condicionamento freqüen- negativamente o metabolismo de aminoácidos e temente presente nesses pacientes. Em indivíduos promovem perda muscular nos pacientes acometi- normais, durante períodos de inatividade, inicial- dos.(37) Os pacientes com DPOC apresentam altera- mente ocorre redução da capacidade aeróbia de- ções no perfil de aminoácidos no plasma e nos vido à redução do volume sistólico e do débito músculos esqueléticos.(37) Concentrações séricas mais cardíaco e, posteriormente, ocorre redução da ca- baixas de glutamato, glutamina e alanina foram pacidade de extração de oxigênio.(42) Em indiví- encontradas em pacientes enfisematosos com de- duos normais, a densidade mitocondrial pode ser pleção nutricional.(46) Além disso, os aminoácidos de aumentada, dobrando seu valor em cinco sema- cadeia ramificada, principalmente a alanina, encon- nas de treinamento. No entanto, uma semana de tram-se em baixas concentrações plasmáticas nos inatividade é responsável pela perda de 50% do pacientes com DPOC. Esta redução apresenta-se que foi adquirido em cinco semanas de treinamen- mais evidente nos pacientes com baixo peso.(47) to.(42) Três ou quatro semanas de recondiciona- Estes aminoácidos desempenham várias fun- mento são necessárias para que a densidade mito- ções importantes: a alanina interfere na gliconeo- condrial recupere a densidade prévia.(42) gênese; a glutamina é metabolizada no fígado e No mesmo sentido, quando a biópsia é realiza- no trato gastrintestinal e fornece energia para os da no músculo tibial anterior(44) ou deltóide(45) as leucócitos e fibroblastos; e o glutamato participa alterações enzimáticas encontradas no vasto late- de todas as reações de transaminação nos múscu- ral não se confirmam. Em um estudo que avaliou o perfil enzimático de tibial anterior em pacientescom DPOC, não tratados com corticosteróides (n Influência da inflamação sistêmica
= 15), pacientes recebendo tratamento com pred- O fator de necrose tumoral alfa, a IL-1 e a IL-6 nisolona (n = 14) e em controles homogêneos (n contra-regulam a produção de IGF-1 que media a = 10) os resultados não evidenciaram nenhuma ação anabólica do hormônio do crescimento,(48) e alteração do perfil enzimático nos dois grupos de o aumento da IL-6 tem correlação negativa com a pacientes com DPOC. De maneira semelhante, al- testosterona e a dehidroepiandosterona, que tam- guns autores(45) avaliaram o perfil enzimático e de bém possuem ação anabólica.(34) O efeito negativo fibras musculares em biópsia de deltóide em paci- da IL-6 na capacidade funcional de indivíduos entes com DPOC e em indivíduos controles ho- idosos já foi descrita por alguns autores.(49) Níveis mogêneos. Estes autores não obtiveram resulta- mais elevados de IL-6 estão associados a menor dos diferentes entre os grupos: não houve redis- sobrevida e a prejuízo significativo da capacidade tribuição de fibras musculares e a concentração de citrato-sintetase mostrou-se semelhante no gru-po de pacientes com DPOC e nos controles.
Influência do metabolismo pró-antioxidante
As evidências de perfil enzimático e de fibras Alguns autores sugerem a participação do de- musculares inalterados em músculo postural e de sequilíbrio do metabolismo pró-antioxidante em membros superiores vão de encontro ao desuso pacientes com DPOC como mecanismo importante como causa principal das alterações musculares na determinação da disfunção dos músculos es- em pacientes com DPOC. Primeiro porque o tibial queléticos nessa população.(51-52) Em 2003, alguns anterior tem função na manutenção da postura e, autores(51) avaliaram o estresse oxidativo sistêmi- portanto, é composto essencialmente de fibras do co proveniente de exercício localizado de qua- tipo I e está constantemente ativo. Em segundo dríceps. Os autores mensuraram os níveis plas- lugar, porque a maioria das atividades de vida di- máticos de substâncias reagentes do ácido tio- ária são realizadas com os membros superiores, o barbitúrico e a produção de radicais oxidantes que proporciona atividade quase constante para o derivados do oxigênio, como índice do estresse deltóide. O alto grau de atividades destes múscu- oxidativo, e os níveis de vitamina E, como antio- los, provavelmente, garante a preservação da fun- xidantes. Os pacientes com DPOC mostraram re- ção, estrutura e bioenergética muscular.
sistência muscular de quadríceps significativa- Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica mente menor que os indivíduos controles homo- qualidade de vida significativamente maior quan- gêneos. A concentração de substâncias reagen- do comparado ao exercício aeróbio.(53) Embora os tes do ácido tiobarbitúrico foi significativamente pesquisadores e profissionais da saúde discutam a maior nos pacientes com DPOC após seis horas importância da força muscular na capacidade fun- da realização do exercício. Os níveis de vitamina cional dos pacientes com DPOC, não há consenso E foram significativamente menores e houve cor- com relação à implementação do treinamento de relação negativa significativa entre substâncias força nos programas de reabilitação pulmonar.
reagentes do ácido tiobarbitúrico e vitamina Enos pacientes com DPOC, diferentemente do ocor- Estimulação elétrica neuromuscular
A estimulação elétrica neuromuscular já é nor- Outros autores(52) avaliaram, por meio de bióp- malmente utilizada na reabilitação de pacientes com sia de vasto lateral, a atividade da glutationa re- doença neuromuscular e ortopédica e, mais recen- duzida e da glutationa oxidada em dezessete pa- temente, há evidência crescente de que pode ser cientes com DPOC e cinco indivíduos controles útil em pacientes que apresentam disfunção dos homogêneos. Quando os indivíduos foram sub- músculos esqueléticos periféricos e intolerância ao metidos a uma sessão apenas de treinamento sub- exercício, resultantes de doenças sistêmicas.(54) máximo não houve diferenças significativas nos A estimulação elétrica neuromuscular pode ser perfis de glutationa reduzida e de glutationa oxi- útil, principalmente nos pacientes que apresentam dada, tanto nos pacientes com DPOC quanto nos DPOC grave e disfunção muscular esquelética sig- controles. Contudo, quando a análise foi realizada nificativa. Os benefícios deste tipo de terapia po- após um regime de treinamento de oito semanas dem ser particularmente evidentes nos pacientes (cinco sessões por semana) houve elevação signi- com dispnéia intensa, incapazes de se submete- ficativa dos níveis de glutationa reduzida no gru- rem mesmo a atividades extremamente leves. Nes- po controle ao passo que, nos indivíduos com te tipo de paciente, a estimulação elétrica neuro- DPOC, não houve diferença estatisticamente sig- muscular pode aliviar os efeitos da disfunção mus- nificativa. Estes achados sugerem a incapacidade cular, tornando possível a participação em pro- dos pacientes com DPOC de melhorar sua capaci- gramas de reabilitação pulmonar, que envolvam o dade antioxidante após um regime de condicio- namento físico, diferentemente do que ocorre co-mumente em indivíduos saudáveis.
Terapia antioxidante
O estresse oxidativo apresenta papel importante Perspectivas de tratamento
na fisiopatologia da DPOC. Neste sentido, a tera- Exercício aeróbio
pia antioxidante parece ser uma estratégia racio- O exercício aeróbio é recomendado para indiví- nal para os pacientes acometidos pela doença. Até duos com DPOC e deve ser iniciado independente- o momento, o principal antioxidante disponível mente do estágio da DPOC em que o paciente se para tratamento de pacientes com DPOC é a N- encontra.(8) Este tipo de treinamento aumenta a con- acetilcisteína.(56) Este antioxidante pode reduzir a centração de enzimas oxidativas mitocondriais, a velocidade de declínio anual do volume expirató- capilarização dos músculos treinados, o limiar anae- rio forçado no primeiro segundo em pacientes com róbio, o consumo máximo de oxigênio, e diminui o DPOC. Alguns autores,(56) em um estudo multicên- tempo de recuperação da creatina fosfato, resultan- trico, não observaram nenhum efeito da N-acetil- do em melhora da capacidade de exercício.(42) cisteína no volume expiratório forçado no primei-ro segundo de 523 pacientes acompanhados por Treino de força
três anos. Entretanto, a capacidade residual funci- Tendo em vista que a fraqueza muscular con- onal apresentou-se significativamente reduzida no tribui para a intolerância ao exercício em porta- grupo submetido à N-acetilcisteína. Há necessi- dores de doença pulmonar crônica, o exercício de dade de novas investigações, principalmente em força é uma opção racional no processo de reabi- relação aos efeitos da terapia antioxidante na pro- litação pulmonar.(29) Atualmente há evidências de gressão da DPOC, na freqüência de exacerbações que este treinamento pode resultar em melhora da e no alívio dos sintomas da doença.
Dourado VZ, Tanni SE, Vale SA, Faganello MM, Sanchez FF, Godoy I OUTROS EFEITOS
não havia alterações na espirometria.
No mesmo sentido, doses baixas de corticóide fluência do uso de corticosteróides
inalatório, de 50 a 200 mcg, reduziram o risco de Associada à disfunção muscular, a osteoporose infarto agudo do miocárdio em pacientes com também é freqüente em pacientes com DPOC. O DPOC.(60) Este estudo levanta a hipótese da ação uso de corticosteróides, tanto inalatórios como anti-inflamatória do corticóide pela modificação sistêmicos, pode causar perda óssea nestes paci- da expressão de genes relacionados à inibição da entes, mas há também estudos que mostram dimi- síntese de citoquinas como a IL-2, IL-6 e fator de nuição da densidade óssea naqueles que não re- necrose tumoral alfa, de adesão endotelial, de en- zimas e de outras proteínas envolvidas na infla- Pacientes em uso de corticosteróides por tem- mação. Porém, estudos adicionais são necessários po prolongado, maior que um mês, podem apre- para investigar os efeitos do tratamento antiinfla- sentar significativa diminuição dos níveis de tes- matório no risco de infarto agudo do miocárdio tosterona, causando disfunção sexual.(17) A dosa- gem de corticosteróides e o nível sérico de testos-terona são inversamente proporcionais, provavel- CONCLUSÃO
mente pela supressão da secreção de hormôniode liberação de gonadotropinas, pela glândula pi- tuitária, induzida pelos corticosteróides.(17) deve ser considerada uma doença sistêmica e as O uso prolongado de corticosteróides está as- manifestações extrapulmonares devem ser consi- sociado com diminuição e perda de força mus- deradas na avaliação da gravidade da DPOC. Além cular em pacientes com DPOC quando compara- disso, o tratamento destas manifestações pode dos a pacientes que não recebem corticosterói- modificar o prognóstico desses pacientes. A rea- des. Em estudos com ratos foi visto que os CE lização de novas investigações relacionadas à elu- estimulam a proteólise e inibem tanto a síntese cidação das manifestações sistêmicas faz-se ne- protéica como o transporte de aminoácidos para cessária para o desenvolvimento de novas estra- as células musculares. Corticosteróides e acidose tégias de tratamento, principalmente quanto ao ativam a via da ubiquitina, conhecida por aumen- estado nutricional e à disfunção dos músculos tar a degradação protéica, principalmente naque- esqueléticos periféricos, o que pode resultar em les pacientes em uso de corticosteróides devido melhora da tolerância ao exercício e do estado Doenças cardiovasculares
Pacientes com valores baixos de volume expi- REFERÊNCIAS
ratório forçado no primeiro segundo apresentammaior risco de mortalidade devida a doenças car- 1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II diovasculares, e associação entre valores basais de Consenso Brasileiro sobre Tuberculose: diretrizesbrasileiras para Tuberculose 2004. J Bras Pneumol.
função pulmonar e incidência de doença corona- riana e doenças cerebrovasculares tem sido mos- 2. Wouters EF. Local and systemic inflammation in chronic trada.(58) O processo inflamatório presente nos pa- obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc.
cientes com DPOC pode ser o mecanismo respon- 3. Gan WQ, Man SF, Senthilselvan A, Sin DD. Association between chronic obstructive pulmonary disease and Alguns autores,(59) em um estudo com 6.629 systemic inflammation: a systematic review and a meta- pacientes, mostraram correlação entre a obstru- analysis. Thorax. 2004;59(7):574-80. Comment in: ção de via aérea, a inflamação sistêmica e o au- Thorax. 2005;60(7):612-3; author reply 612-3.
4. M a c N e e W. P u l m o n a r y a n d s ys t e m i c ox i d a n t / mento de doenças cardíacas. A presença de pro- antioxidant imbalance in chronic obstructive pulmonary cesso inflamatório, evidenciado pela elevação da disease. Proc Am Thorac Soc. 2005;2(1):50-60.
proteína C-reativa, aumentou em até duas vezes o 5. Landbo C, Prescott E, Lange P, Vestbo J, Almdal TP.
risco de doenças cardíacas no grupo de pacientes Prognostic value of nutritional status in chronicobstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care com obstrução grave em relação ao grupo em que Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica 6. Marquis K, Debigaré R, Lacasse Y, LéBlanc P, Jobin J, Carrier 2 0 . Mostert R, Goris A, Weling-Scheepers C, Wouters EF, G, et al. Midthigh muscle cross-sectional area is a better Schols AM. Tissue depletion and health related quality predictor of mortality than body mass index in patients of life in patients with chronic obstructive pulmonary with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir disease. Respir Med. 2000;94(9):859-67.
Crit Care Med. 2002;166(6):809-13. Comment in: Am J 2 1 . K e s s l e r R , F a l l e r M , F o u r g a u t G , M e n n e c i e r B , Respir Crit Care Med. 2002;166(6):787-9.
Weintzenblum E. Predictive factors of hospitalization 7. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, for acute exacerbation in a series of 64 patients with Mendez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med. 2004;350(10):1005-12.
22. Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C, Harrel FE Jr, Desbiens Comment in: ACP J Club. 2004;141(2):53; N Engl J Med.
N, Fulkerson WJ, et al. Outcomes following acute 2004;350(10):965-6; N Engl J Med. 2004;350(22):2308- exacerbation of severe chronic obstructive lung disease.
The SUPPORT investigators (Study of Understand Prognoses 8. World Health Organization. Global Initiative for Chronic and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments).
Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, Am J Respir Crit Care Med. 1996;154(4 Pt 1):959-67.
management, and prevention of chronic obstructive Erratum in: Am J Respir Crit Care Med. 1997;155(1):386.
pulmonary disease updated. Washington: National 2 3 . Mazolewski P, Turner JF, Baker M, Kurtz T, Little AG.
Institutes of Health and National Heart, Lung, and Blood The impact of nutritional status on the outcome of lung reduction surgery: a prospective study. Chest .
9. Schols AM. Nutrition in chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med. 2000;6(2):110-5.
2 4 . Chailleux E, Laaban JP, Veale D. Prognostic value of 1 0 . Paiva SA, Godoy I, Vannucchi H, Favaro RM, Geraldo nutritional depletion in patients with COPD treated by RR, Campana AO. Assessment of vitamin A status in long-term oxygen therapy: data from the ANTADIR chronic obstructive pulmonary disease patients and observatory. Chest. 2003;123(5):1460-6.
healthy smokers. Am J Clin Nutr. 1996;64(6):928-34.
25. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS, White J.
11. Godoy I, Castro e Silva MH, Togashi RH, Geraldo RR, Nutritional supplementation for stable chronic obstructive Campana AO. Is chronic hypoxemia in patients with chronic pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane obstructive pulmonary disease associated with more marked Library , Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
nutritional deficiency? A study of fat-free-mass evaluated 2 6 . Schols AM. Nutritional and metabolic modulation in by anthropometry and bioelecritical impedance methods.
chronic obstructive pulmonary disease management.
J Nutr Health Aging. 2000;4(2):102-8.
1 2 . Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouters EF. Weight 2 7 . Storer TW. Exercise in chronic pulmonary disease: loss is a reversible factor in the prognosis of chronic resistence exercise prescription. Med Sci Sports Exerc.
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care 2 8 . McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Força muscular: 13. Prescott E, Almdal T, Mikkelsen KL, Tofteng CL, Vestbo J, treinando os músculos para se tornarem mais fortes Lange P. Prognostic value of weight change in chronic In: McArdle WD, Katch FI, Katch VL, editors. Fisiologia obstructive pulmonary disease: results from the Copenhagen do exercício: energia, nutrição e desempenho humano.
City Heart Study. Eur Respir J. 2002;20(3):539-44.
5a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p.513- 1 4 . Wouters, EF. Nutrition and metabolism in COPD. Chest.
2 9 . Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive 1 5 . Ferreira I, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein R. Nutrition pulmonary disease. A Statement of the American intervention in COPD; a systematic overview. Chest.
Thoracic Society and European. Am J Respir Crit Care 1 6 . Godoy I, Donahoe M, Calhoun WJ, Mancino J, Rogers 3 0 . Cassart M, Pettiaux N, Gevenois PA, Paiva M, Estenne RM. Elevated TNF- alpha production by peripheral M. Effect of chronic hyperinflation on diaphragm blood monocytes of weight-losing COPD patients. Am length and surface area. Am J Respir Crit Care Med.
J Respir Crit Care Med. 1996;153(2):633-7.
17. Creutzberg E. Leptin in regulation to systemic inflammation 31 . Orozco-Levi M. Structure and function of the respiratory and regulation of the energy balance. Eur Respir Mon m u s c l e s i n p a t i e n t s w i t h C O P D : i m p a i r m e n t o r 2003;24:56-67. Referencia nao encontrada, solicitar ao adaptation? Eur Respir J. 2003;46:41s-51s.
autor que verifique o nome correto da revista na fotocopia 3 2 . Levine S, Nguyen T, Kaiser LR, Shrager JB. Evaluating respiratory muscle adaptations: a new approach. Am J 1 8 . Takabatake N, Nakamura H, Abe S, Inoue S, Hino T, Respir Crit Care Med. 2002;166(11):1418-9. Comment Saito H, et al. The relationship between chronic in: Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(11):1491-7.
hypoxemia and activation of the tumor necrosis factor- 3 3 . Decramer M, Gosselink R, Troosters T, Verschueren M, alpha system in patients with chronic obstructive Evers G. Muscle weakness is related to utilization of p u l m o n a r y d i s e a s e . A m J R e s p i r C r i t C a r e M e d .
health care resources in COPD patients. Eur Respir J.
1 9 . Neder JA, Nery LE, Cendon Filha SP, Ferreira IM, Jardim 34. Debigare R, Marquis K, Côté CH, Tremblay RR, Michaud JR. Reabilitação pulmonar: fatores relacionados ao A, LeBlanc P, et al. Catabolic/anabolic balance and muscle ganho aeróbio de pacientes com DPOC. J Pneumol.
wasting in patients with COPD. Chest. 2003;124(1):83- 9. Comment in: Chest. 2003;124(1):1-4.
Dourado VZ, Tanni SE, Vale SA, Faganello MM, Sanchez FF, Godoy I 3 5 . Bernard S, LeBlanc P, Whitton F, Carrier G, Jobin J, disease: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Belleau R, et al. Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J 4 9 . de Martino M, Galli L, Chiarelli F, Verrotti A, Rossi ME, Respir Crit Care Med. 1998;158(2):629-34.
Bindi G, et al. Interleukin-6 release by cultured 3 6 . Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Distribution of peripheral blood mononuclear cells inversely correlates muscle weakness in patients with stable chronic with height velocity, bone age, insulin-like growth obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil.
factor-I, and insulin-like growth factor binding protein- 3 s e r u m l e v e l s i n c h i l d r e n w i t h p e r i n a t a l H I V - 1 37. Jagoe RT, Engelen MPKJ. Muscle wasting and changes in infection. Clin Immunol. 2000;94(3):212-8.
muscle protein metabolism in chronic obstructive 50. Harris TB, Ferrucci L, Tracy RP, Corti MC, Wacholder S, pulmonary disease. Eur Respir J Suppl. 2003;46: 52s-63s.
Ettinger WH Jr, et al. Associations of elevated interleukin- 3 8 . Whittom F, Jobin J, Simard PM, Leblanc P, Simard C, 6 and C-reactive protein levels with mortality in the Bernard S, et al. Histochemical and morphological elderly. Am J Med. 1999;106(5):506-12.
characteristics of the vastus lateralis muscle in patients 51 . Couillard A, Maltais F, Saey D, Debigare R, Michaud A, with chronic obstructive pulmonary disease. Med Sci K o e c h l i n C , e t a l . E x e r c i s e - i n d u c e d q u a d r i c e p s oxidative stress and peripheral muscle dysfunction in 3 9 . Maltais F, Simard AA, Simard C, Jobin J, Desgagnes P, patients with chronic obstructive pulmonary disease.
LeBlanc P. Oxidative capacity of the skeletal muscle Am Respir Crit Care Med. 2003;167(12):1664-9.
and lactic acid kinetics during exercise in normal 52. Rabinovich RA, Ardite E, Troosters T, Carbo N, Alonso J, subjects and in patients with COPD. Am J Respir Crit Gonzalez de Suso JM, et al. Reduced muscle redox capacity after endurance training in patients with chronic 4 0 . Maltais F, LeBlanc P, Whittom F, Simard C, Marquis K, obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Bélanger M, et al. Oxidative enzyme activities of the Med. 2001;164(7):1114-8. Comment in: Am J Respir vastus lateralis muscle and the functional status in Crit Care Med. 2001;164(7):1101-2; Am J Respir Crit patients with COPD. Thorax. 2000;55(10):848-53.
Care Med. 2002;165(9):1336-7; author reply 1337-8.
41 . Allaire J, Maltais F, Doyon JF, Noel M, LeBlanc P, Carrier 5 3 . Puhan MA, Schunemann HJ, Frey M, Scharplatz M, G, et al. Peripheral muscle endurance and the oxidative Bachmann LM. How should COPD patients exercise profile of the quadriceps in patients with COPD. Thorax.
during respiratory rehabilitation? Comparison of e x e r c i s e m o d a l i t i e s a n d t o t r e a t s k e l e t a l m u s c l e 4 2 . Powers SK, Howley ET. Bioenergética. In: Powers SK, dysfunction. Thorax. 2005;60(5):367-75.
Howley ET, editors. Fisiologia do exercício: teoria e 5 4 . Ambrosino N, Strambi S. New strategies to improve aplicação ao condicionamento e ao desempenho 3aed.
exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Resp J. 2004;24(2):313-22.
4 3 . S t e i n e r M C , M o r g a n M D . E n h a n c i n g p h y s i c a l 55. Neder JA. Estratégias emergentes para o recondicionamento performance in chronic obstructive pulmonary disease.
muscular esquelético na DPOC. In: Terra Filho M, Fernandes ALG, Stirbulov R, editors. Pneumologia: atualização e 44. Pouw EM, Koerts-de Lang E, Gosker HR, Freling G, van reciclagem. São Paulo: Vivali; 2001. vol IV, p.1-13.
der Vusse GJ, Wouters EF, et al. Muscle metabolic status 5 6 . D e c ra m e r M , D e k h u i j z e n P N , Tro o s t e rs T, Va n in patients with severe COPD with and without long- Herwaarden C, Rutten-Van Molken M, Van Schayck CP, term prednisolone. Eur Respir J. 2000;16(2):247-52.
et al. The Bronchitis Randomized On NAC Cost-Utility 4 5 . G e a J G , P a s t o M , C a r m o n a M A , O r o z c o - L e v i M , Study (BRONCUS): hypothesis and design. BRONCUS- Palomeque J, Broquetas J. Metabolic characteristics trial Committee. Eur Respir J. 2001;17(3):329-36.
o f t h e d e l t o i d m u s c l e i n p a t i e n t s w i t h c h r o n i c 57. Berry JK, Baum C. Reversal of chronic obstructive pulmonary o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e . E u r R e s p i r J .
disease-associated weight loss: are there pharmacological treatment options? Drugs. 2004;64(10: 1041-52.
4 6 . Schols AM, Soeters PB, Dingemans AM, Mostert R, 5 8 . Sunyer J, Ulrik CS. Level of FEV1 as a predictor of all- Frantzen PJ, Wouters EF. Prevalence and characteristics cause and cardiovascular mortality: an effort beyond of nutritional depletion in patients with stable CPOD smoking and physical fitness? Eur Resp J. 2005;25(4): eligible for pulmonary rehabilitation. Am Rev Respir 587-8. Comment on: Eur Respir J. 2005;25(4):618-25.
5 9 . S i n D D , M a n S F. W h y a re p a t i e n t s w i t h c h ro n i c 4 7 . Yoneda T, Yoshikawa M, Fu A, Tsukaguchi K, Okamoto obstructive pulmonary disease at increased risk of Y, Takenaka H. Plasma levels of amino acids and cardiovascular diseases? The potential role of systemic hypermetabolism in patients with chronic obstructive i n f l a m m a t i o n i n c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y pulmonary disease. Nutrition. 2001;17(2):95-9.
disease. Circulation. 2003;107(11): 1514-9.
48. Maltais F, Ostinelli J, Bourbeau J, Tonnel AB, Jacquemet 6 0 . Huiart L, Ernst P, Ranouil X, Suissa S. Low-dose inhaled N, Haddon J, et al. Comparison of nebulized budesonide corticosteroids and the risk of acute myocardial and oral prednisolone with placebo in the treatment of infarction in COPD. Eur Respir J. 2005;25(4):634-9.
acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary Comment in: Eur Respir J. 2005;25(4):589-90.

Source: http://www.unisale.com.br/noticias/215/Artigo2006.pdf