Microsoft word - screening_fr(2012).doc
QUESTIONNAIRE DÉMOGRAPHIQUE
Date/Expérimentateur__________________________________________
Screening: Informations démographiques générales
RAPPELER AU PARTICIPANT LE POTENTIEL DE CONFIDENTIALITÉ
Code assigné au participant, si éligible ________________
Avez-vous déjà participé à une étude au Centre d’étude sur le stress humain?
Si oui, pouvez-vous vous rappeler ce que c’était?
_____________________________________________________________
Nom
Nombre d’heures de travail par semaine? Titre d’emploi? Département? Langue maternelle?
Informations médicales générales Fumeur? _____ Occasionnel _______ Si oui, combien par jour? _________
Combien de taise de caféine prenez-vous par jour? _________
Combien de breuvages alcoolisés par jour?_____ par semaine?____
Utilisation de drogues illicites? ______________________________________________
Si oui, fréquence et nature de la drogue? _______________________________________
2012 Centre d’études sur le stress humain
RAPPELER AU PARTICIPANT LE POTENTIEL DE CONFIDENTIALITÉ
Souffrez-vous présentement ou avez-vous déjà souffert de:
Allergies
Cardio-vasculaire
Attaque cardiaque
Neurologique
Traumatisme crânien avec perte de conscience
Problèmes généraux
Diabète
Maladie infectieuse/maladie transmise sexuellement
Maladie inflammatoire intestinale (ex. : maladie de Crohn, colite ulcéreuse)
2012 Centre d’études sur le stress humain
RAPPELER AU PARTICIPANT LE POTENTIEL DE CONFIDENTIALITÉ
Problèmes psychiatriques (présent ou passé ou famille 1er niveau)
Dépression
(parler au participant, donner des exemples)
Avez-vous eu un rhume ou la grippe dans les 12 derniers mois?_____________________
Prenez-vous des médicaments?
!!Contraceptifs
(Pilule, patch, stérilet.)
(thorazine, haldol, largactil, clozaril)
!Anti-dépresseurs
(for sleep disturbances, PMS, smoking cessation)
!Anxiolytiques
Prozac, Paxil, Pexeva, Zoloft, Effexor,
Glucocorticoïdes/stéroïdes
(crèmes, vaporisateur nasal, pompes asthme,
Diazepam, Ativan, Valium
2012 Centre d’études sur le stress humain
(Seulement for
FEMMES)
!! Type de contraceptif
______________________________
!! Marque du contraceptif
_______________________________
!! Combien de milligrammes?
______________________________
!! Couleur de la pilule? _______________________________
!! Date dernière menstruation?
_______________________________
!! Ménopause? Quel âge?
_______________________________
Avez-vous eu une anesthésie générale ou chirurgie dans la dernière année?
_________________________________________________________
Y a-t-il eu des évènements majeurs dans votre vie au cours de la dernière année? (ex. : fin
d’une relation, décès dans la famille, difficulté à l’école)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Consentement à donner le nom pour d’autres études (oui/non)___________
2012 Centre d’études sur le stress humain
Source: http://www.stresshumain.ca/documents/pdf/SalivaLab/Screening_FR(2012).pdf
natureplus e.V. Vergaberichtlinie 1107 HOLZSPANBETON - MANTELSTEINE UND PLATTEN Vergaberichtlinie 1107 HOLZSPANBETON - MANTELSTEINE UND PLATTEN Stand: Mai 2009 Seite 2 von 9 Präambel Die natureplus-Vergabekriterien sind hierarchisch aufgebaut. Jedes Produkt, das nach einer Produkt-Vergaberichtlinie geprüft wird, muss zugleich auch die Anforderungen der Basiskrit
Appendix A Summary of Covered Medical Services Premium Plan: This Clinic Prepaid Plan (where available) provides Eligible Members with the right to make use of the relevant clinic and includes extended covered services, products and procedures beyond those indicated under the Classic Plan (see below). This Plan is available at all Intl. SOS Clinics in China. Classic Plan: