Oluwatosin

Trabajos de autores extranjeros •
Traducción realizada por la Dra Claudia Rodari con autorización de las partes involucradas Recomendaciones y bases para el tratamiento de
la enfermedad pelviana inflamatoria
Oluwatosin Jaiyeoba, Gweneth Lazenby, David E Soper Department of Obstetrics and Gynaecology, Medical University of South Carolina.
Expert Rev Anti Infect Ther 2011;9(1):61-70
Reproducción 2011;26:69-80
Introducción
La enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) se La enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) es una presenta como un proceso inflamatorio gradual de las más comunes infecciones graves de las mujeres inducido por la infección del aparato genital su- no embarazadas en edad reproductiva. El manejo perior que incluye endometritis, salpingitis, pel- de la EPI se dirige al control de la infección siendo vi-peritonitis y/o absceso tubo-ovárico (ATO).1 los objetivos del tratamiento la resolución de los sín- La EPI aguda es causada por la diseminación as- tomas y signos clínicos, la erradicación de los pató- cendente de gérmenes desde la vagina y/o el en- genos del tracto genital y la prevención de las secue- docervix al endometrio, trompas de Falopio y/o las, incluyendo infertilidad, embarazo ectópico y dolor pelviano crónico. La elección del régimen de Más de 800.000 casos de EPI se diagnostican antibióticos (ATB) a usar para tratar la EPI se ba- anualmente en EEUU y las estimaciones indican sa en la consideración de la etiología polimicrobia- que los costos directos del tratamiento exceden na de esta afección ascendente, incluyendo Neisseria los U$S 2 billones.2 Este estimado no toma en gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma consideración ni el reciente aumento de las infec- genitalium y otras bacterias aeróbicas y anaeróbicas ciones por Chlamydia trachomatis y gonococcia 3 endógenas del tracto genital inferior, muchas de las ni la existencia de EPI subclinica o atípica (tam- cuales se asocian a vaginosis bacteriana (VB). La bién llamada "salpingitis silente"), que puede evidencia actualmente disponible y las recomenda- ciones de tratamiento del CDC apoyan el uso de re-gímenes de ATB de amplio espectro que cubran ade-cuadamente los microorganismos antes menciona- Etiología de la EPI
dos. El tratamiento de la paciente externa con EPI La etiología microbiana de la EPI fue definida leve-a-moderada debería incluir regímenes de ATB por los investigadores usando biopsias endome- bien tolerados que consistan en una cefalosporina de triales, culdocentesis y laparoscopías para determi- espectro extendido junto con azitromicina o doxici- nar la presencia de patógenos en diferentes puntos clina. La EPI clínicamente severa debería conllevar del tracto genital superior: endometrio, trompas hospitalización e imágenes para descartar absceso de Falopio y cavidad peritoneal (fondo de saco de tubo-ovárico (ATO). Debería implementarse tera- Douglas). Se recuperaron Neisseria gonorrhoeae, pia con ATB de amplio espectro con actividad con- así como Chlamydia trachomatis y Mycoplasma ge- tra flora polimicrobiana, particularmente aerobios nitalium, tanto del endocervix como del endome- trio y trompas de pacientes con salpingitis agudademostrada por laparoscopía.5-8 Además, en estoslugares se documentó flora polimicrobiana consti-tuida por bacterias como Prevatella sp y Peptostrep- Correspondencia: David E Soper
tococcus sp. Estos microorganismos se asociaron con evidencia histológica de inflamación endome- Reproducción - Vol 26 / Nº 2 / Junio 2011 Recomendaciones y bases para el tratamiento de la enfermedad pelviana inflamatoria trial (endometritis) en mujeres asintomáticas que quiste ovárico sintomático o tomografía compu- los tenían en el cérvix o con evidencia de VB.9 Los tada para descartar apendicitis. La ecografía pel- gérmenes aislados en mujeres con ATOs son mi- viana tiene sensibilidad limitada en el diagnósti- croorganismos facultativos y aeróbicos, y los co- co de EPI, pero el hallazgo específico de trompas múnmente incluidos Escherichia coli y bacilos llenas de líquido espeso apoya el diagnóstico de Gram negativos. La elección del régimen antibió- inflamación del tracto genital superior. Sí debe- tico tiene que reflejar nuestro conocimiento actual ría realizarse en pacientes que requieran interna- de la etiología polimicrobiana de la EPI y ofrecer ción o aquellas con masa pelviana detectada en el cobertura antibiótica de amplio espectro para és- examen pelviano bimanual para caracterizar me- Las mujeres con evidencia de infección del tracto genital inferior (N gonorrhoeae, C tracho- Diagnóstico
matis, Trichomona vaginalis o VB) e inflamación Los clínicos debieran tener un umbral bajo cérvico-vaginal sin sensibilidad aumentada de ór- para el diagnóstico de EPI. Éste debiera conside- ganos pélvicos pueden ser tratadas como infec- rarse en mujeres sexualmente activas con o sin ción del tracto genital inferior o cervicitis (Cua- dolor abdominal bajo y los síntomas señalados en dro 2).10 Para aquellas con inflamación del tracto el Cuadro 1. Debe realizarse examen físico para genital inferior y sensibilidad aumentada de órga- determinar sensibilidad abdominal. Debería exa- nos pelvianos, se requiere tratamiento con el minarse la secreción vaginal para determinar la diagnóstico sindrómico de EPI. La mayoría de las presencia de VB. La microscopía de secreción va- mujeres con EPI presentan cuadros clínicamente ginal (extendido húmedo) debe realizarse buscan- leves o moderados y pueden ser tratadas en forma do leucocitos, así como células diana y tricomo- ambulatoria. En el caso de las mujeres con EPI nas. El canal cervical se examinará buscando se- severa o en las que cumplen los criterios incluidos creción mucopurulenta amarilla o verde y friabi- en el Cuadro 3 se debería considerar la interna- lidad, y se realizarán pruebas para C trachomatis y N gonorrhoeae. El examen pélvico bimanual serealiza para comprobar sensibilidad de los órga-nos pelvianos y buscando alguna masa pelviana Cuadro 2. Régimen antibiótico ambulatorio para cervicitis.10
Cefixima 400 mg, vía oral, única dosis.
Azitromicina 1g, vía oral, única dosis.
Cuadro 1. Síntomas en mujeres con EPI sospechada clínicamente.50,51
Metronidazol 500 mg, vía oral, dos veces al día por 7 días, si se Cuadro 3. Criterios de hospitalización para mujeres con enfermedad
pelviana inflamatoria.52
• No se pueden excluir emergencias quirúrgicas (por ejemplo, Estudios auxiliares que pueden realizarse para diagnosticar EPI incluyen recuento de glóbulos blancos, velocidad de sedimentación globular o • Paciente que no responde clínicamente al tratamiento antibiótico proteína C-reactiva. Estas pruebas se recomien- dan para pacientes con EPI clínicamente severa.
• Paciente incapaz de seguir o tolerar el régimen ambulatorio oral.
Los estudios de imágenes son más útiles cuando • Paciente con enfermedad severa, náuseas, vómitos o fiebre alta.
se trata de descartar posibles diagnósticos diferen- • Paciente con absceso tubo-ovárico.
ciales, como la ecografía pélvica para descartar Reproducción - Vol 26 / Nº 2 / Junio 2011 Recomendaciones y bases para el tratamiento de la enfermedad pelviana inflamatoria Tratamiento
pacientes internadas (ambas >98%). No hubo di- Cervicitis
ferencias en los resultados a largo plazo en fertili-dad y embarazo ectópico entre los dos grupos.
Como se mencionó anteriormente, las muje- Aunque dos tercios de las pacientes incluidas en res con diagnóstico clínico de cervicitis, general- el PEACH tenían VB, no se administró metroni- mente resultan positivas en las pruebas para C dazol simultáneamente. Esto sugiere que una do-
trachomatis, N gonorrhoeae y T vaginalis o tie- sis única de cefoxitina, que tiene buena actividad
nen evidencia de VB. Se sabe que hasta el 27% de contra anaerobios Gram negativos, y múltiples
éstas tendrán evidencia histológica de endometri- dosis de doxiciclina, a pesar de su actividad sub-
tis,9 por lo tanto, tenemos que estar seguros de óptima contra anaerobios, son suficientes para la que la elección del tratamiento antibiótico para la cura clínica y aparentemente no afectan adversa- cervicitis también cubra la endometritis (diag- mente el resultado a largo plazo en forma compa- nosticada en algunas mujeres con cervicitis mu- rativa.15 Los regímenes recomendados por el copurulenta sin sensibilidad pelviana en el exa- CDC permiten substituir la cefoxitina por otras men bimanual). El régimen de ATB no sólo debe cefalosporinas de espectro ampliado como la cef- curar los patógenos potenciales mencionados, si- triaxona, ceftizoxima y cefotaxima. Estos regíme- no también resolver la endometritis causada.
nes también permiten la opción clínica de am- Afortunadamente, Eckert y col demostraron que pliar la cobertura anaeróbica administrando me- un tratamiento corto de ATB orales que consista tronidazol junto con la doxicilina (Cuadro 4).
de una única dosis de 400mg de cefixima, únicadosis de 1g de azitromicina y 500mg de metroni-dazol dos veces al día por 7 días fue altamente Cuadro 4. Regímenes orales recomendados actualizados en abril de
efectivo (89%) para lograr la resolución histoló- gica de la endometritis (Cuadro 2).10 El metroni- • Ceftriaxona 250mg vía intramuscular dosis única. dazol puede no administrarse si no se halla evi- • Doxiciclina 100mg vía oral dos veces al día por 14 días. EPI leve a moderada
• Metronidazol 500mg vía oral dos veces al día por 14 días. La mayoría de los casos de EPI (diagnosticada • Cefoxitina 2g vía intramuscular en dosis única y en mujeres con evidencia de inflamación del trac- Probenecid 1g vía oral administrados juntos en dosis única.
to genital inferior y sensibilidad de órganos pel- vianos, pero sin masa) tienen enfermedad leve a • Doxiciclina 100mg vía oral dos veces al día por 14 días.
moderada. Su tratamiento deberá asegurar altas tasas de curación clínica y microbiológica para N • Metronidazol 500mg vía oral dos veces al día por 14 días.
gonorrhoeae y C trachomatis, aún en presencia de
pruebas negativas para estos gérmenes en endo-
• Otra cefalosporina de tercera generación parenteral (por ejemplo, ceftriaxona o cefotaxima). cervix. También deberá proveer cobertura para la
flora polimicrobiana que se asocia a la VB.8, 11-14
• Doxiciclina 100mg vía oral dos veces al día por 14 días. El Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health Randomized Trial (PEACH) pro- • Metronidazol 500mg vía oral dos veces al día por 14 días.
vee las mejores guías en cuanto a la antibioticote-rapia para mujeres con EPI leve a moderada. Eneste gran ensayo clínico multicéntrico prospecti- EPI severa y absceso tubo-ovárico
vo y randomizado, en pacientes ambulatorias, En el caso de las mujeres con EPI clínicamen- una única dosis de cefoxitina intramuscular ad- te severa o que cumplen los criterios señalados en ministrada con probenecid, seguida de 14 días de el Cuadro 3, o ambos, se debería considerar inter- doxiciclina oral dio tasas de curación a corto pla- narlas e indicarles tratamiento parenteral para pa- zo semejantes al compararlo con múltiples dosis cientes hospitalizadas. Es muy probable que estas parenterales de cefoxitina o doxiciclina oral en pacientes tengan EPI polimicrobiana no clami- Reproducción - Vol 26 / Nº 2 / Junio 2011 Recomendaciones y bases para el tratamiento de la enfermedad pelviana inflamatoria diásica o, más infrecuentemente, EPI aguda go- Comentario de los expertos
nocócica. Debe considerarse realizar evaluación El tratamiento de la EPI debiera tener en por imágenes para descartar otras enfermedades o cuenta los objetivos a corto plazo de cura clínica absceso. Estas pacientes pueden tener un ATO, y microbiológica y los de largo plazo, como la razón por la que se recomienda ecografía pelvia- prevención de la infertilidad, embarazo ectópico, na o tomografía computada.16 Aunque el 75% de infección recurrente y dolor pelviano crónico.
las pacientes con ATO van a responder a la tera- Los regímenes antimicrobianos óptimos debe- pia ATB sola, algunas no lo harán y requerirán ci- rían ser bien tolerados, con pocos o ningún efec- rugía.17 La necesidad de cirugía se relaciona con el to colateral gastrointestinal, y hechos a medida tamaño del ATO, siendo el 60% en aquellas con para ser cumplidos, por ejemplo, regímenes de abscesos de 10cm o más, del 30% en los de 7- dosis única o cortos administrados una vez al día 9cm y solamente del 15% en aquellos de 4- o aun menos frecuentemente si es posible. La te- 6cm.17 A las pacientes que no responden al trata- rapia oral será preferida sobre la parenteral por miento antibiótico dentro de las 48-72hs, carac- razones de conveniencia, de costo y para evita el terizadas por fiebre persistente y leucocitosis pro- gresiva, se les deberá considerar para drenaje qui- Se han estudiado varios antibióticos del gru- rúrgico. El drenaje del ATO puede ser realizado po de las quinolonas (por ejemplo, moxifloxaci- por vía laparotómica, laparoscópica o percutánea na, ciprofloxacina y ofloxacina) solos o combina- dos con otros agentes y han demostrado ser efec- El tratamiento antimicrobiano adecuado para tivos en el tratamiento de la EPI.19-22 Sin embar- los abscesos pelvianos incluye un régimen anti- go, la ciprofloxacina resultó menos efectiva en biótico con actividad contra anaerobios como eliminar los microorganismos asociados a la VB Bacteroides fragilis y Prevatella bivius, que son pro- del endometrio a pesar de la cura clínica de las ductores de β-lactamasas. Además, el régimen de- pacientes.20 Esto genera preocupación sobre la bería tener buena cobertura para E coli, un ger- posible persistencia de infección anaeróbica que men común y predominante en las pacientes con podría llevar a recidiva de la endometritis y sal- ATO roto y un agente causal bien reconocido de pingitis. Además, debido a la resistencia crecien- sepsis Gram-negativa. Los regímenes recomenda- te de la N gonorrhoeae, las quinolonas no se reco- dos para este escenario clínico incluyen la combi- miendan más para el tratamiento de este germen nación de clindamicina con gentamicina, cefote- en los EEUU y por lo tanto, no se puede consi- tán o cefoxitina con doxiciclina, y ampicilina/sul- derar como monoterapia primaria para el trata- miento de la EPI en áreas con N gonorrhoeae re- Cuadro 5. Regímenes parenterales del CDC actualizados a abril de 2007.18
sistente a quinolonas (NGRQ).23,24 En áreas don- de la NGRQ es poco frecuente, la moxifloxacina Cefotetán 2g intravenoso cada 12hs.
es un antibiótico que debería considerarse para el En tres ensayos randomizados controlados se observó que la moxifloxacina era efectiva y bien Doxiciclina 100mg vía oral o intravenosa cada 12hs.
tolerada en tratamiento oral para pacientes con EPI aguda.25 Ross y col encontraron que la mo- Clindamicina 900mg intravenosa cada 8hs.
noterapia con una sola dosis diaria era tan efec- Gentamicina, dosis de carga intravenosa o intramuscular (2mg/kg de tiva, clínica y bacteriológicamente, como ofloxa- peso), seguido de dosis de mantenimiento (1,5mg/Kg peso) cada 8hs.
cina-metronidazol en dos dosis diarias.22 Heys- Se puede sustituir por dosis única diaria.
teck y col también demostraron la eficacia de la moxifloxacina como monoterapia en un estudio Ampicilina/sulbactam 3g intravenoso cada 6hs.
comparativo con una combinación de doxicicli- Doxiciclina 100mg vía oral o intravenosa cada 12hs.
La moxifloxacina penetra rápidamente el teji- Reproducción - Vol 26 / Nº 2 / Junio 2011 Recomendaciones y bases para el tratamiento de la enfermedad pelviana inflamatoria do uterino donde permanece en altas concentra- noterapia o combinada con metronidazol mos- ciones que resultan suficientes para eliminar a tró tasas de curación de 97,6 y 95,5%, respecti- los principales patógenos de la EPI.27 Además, vamente.36 Malhotra y col informaron una tasa Bradshaw y col informaron que la moxifloxacina de curación clínica de 93% entre pacientes a las podía erradicar al M genitalium en pacientes en que se les había dado una monodosis de flucona- las que había fallado el tratamiento con azitromi- zol, azitromicina y secnidazol.37 En el modelo cina.28,29 Por lo tanto, la moxifloxacina represen- animal del macaco, la azitromicina fue más efec- ta un agregado útil al armamento terapéutico pa- tiva que la doxiciclina para erradicar las chlamy- dias del tracto reproductor inferior y superior y Debido a la persitente preocupación sobre la además ejerció un efecto antiinflamatorio signi- falta de cobertura amplia para anaerobios de los ficativo.38 Las ventajas de la azitromicina sobre la esquemas antimicrobianos comúnmente usados doxiciclina incluyen la administración de una en las pacientes ambulatorias, se sugirió al me- única dosis y menos efectos colaterales.30 Sin em- tronidazol como agregado a la doxiciclina, par- bargo, se ha reportado resistencia de N gonorr- ticularmente en aquellas mujeres con EPI y VB.
hoeae a la misma y la dosis de 2g recomendada Sin embargo, la combinación de doxiciclina y para este patógeno se asocia a efectos colaterales metronidazol se había asociado a bajas tasas de gastrointestinales significativos. A pesar de estas curación tanto clínica como microbiológica, de preocupaciones, los regímenes multidosis de mo- 75 y 71% respectivamente, para EPI.24,30 Estas noterapia con azitromicina erradican con efica- observaciones sugieren que la combinación de cia la N gonorrhoeae aislada de mujeres con EPI doxiciclina y metronidazol es una elección su- en los estudios citados. Savaris y col en un ensa- bóptima de antibioticoterapia oral para EPI.24,31 yo controlado randomizado llevado a cabo en Las bajas tasas de eficiencia podrían deberse a la Brasil, mostró que combinada con ceftriaxona, pobre cobertura de estas drogas contra N go- 1g de azitromicina semanalmente por dos sema- norrhoeae, y por lo tanto, el agregado al esque- nas era equivalente a ceftriaxona más 14 días de ma de un ATB anti-gonocócico efectivo debía doxiciclina para el tratamiento de la EPI mode- aumentar las tasas de eficacia. Piyadigamage y rada.39 La discusión sobre la azitromicina estaría col demostraron que agregando ceftriaxona a la incompleta sin discutir las fallas de ésta en el tra- doxiciclina más metronidazol, había una mejo- tamiento de la uretritis por M genitalium. Quin- ría significativa en la tasa de curación clínica de ce por ciento de los pacientes presentaron falla de tratamiento con azitromicina versus 55% de La azitromicina provee una excelente cober- fallas con doxiciclina.40 También se informó falla tura contra chlamydia y cobertura media a bue- de tratamiento de entre 15-30% en pacientes na contra un espectro de bacterias aerobias y con uretritis por M genitalium en Australia y el anaerobias, incluyendo anaerobios Gram-negati- uso de moxifloxacina en estos casos resultó en rá- vos.30,32 Es además in vitro 100 veces más activa pida resolución de los síntomas y erradicación de contra M genitalium que las quinolonas o tetra- ciclinas.33,34 Aunque no está incluida en la actua- Dados los comentarios previos, parece ser lización de las guías del CDC de 2007 para el que los regímenes óptimos para el tratamiento tratamiento de la EPI, varios estudios sugirieron de la EPI leve a moderada deberían incluir un que la azitromicina puede ser usada para el trata- antibiótico con actividad fiable frente a N go- miento de la EPI aguda.30,32 En un ensayo rando- norrhoeae además de un antibiótico con activi- mizado controlado, las tasas de curación de la dad fiable contra C trachomatis y M genitalium.
azitromicina para infección con chlamydia, go- Dado que no hay un único agente con estas ca- norrea concomitante y gonorrea solamente fue- racterísticas, sólo se puede recomendar la terapia ron altas (95,8; 84,2, y 98,2%, respectivamen- combinada en EPI. Dada la creciente preocupa- te).35 Otro ensayo randomizado que comparó la ción por el M genitalium como agente etiológico eficacia y seguridad de la azitromicina como mo- de la EPI, es deseable cubrir también este ger- Reproducción - Vol 26 / Nº 2 / Junio 2011 Recomendaciones y bases para el tratamiento de la enfermedad pelviana inflamatoria men.11 Finalmente, la cobertura de amplio espec- Cuadro 7. Régimen antibiótico ambulatorio para tratamiento de EPI
tro de los microorganismos asociados a la VB pa- rece ser menos importante.15, 24 De hecho, la Régimen oral recomendado:
combinación de doxiciclina y metronidazol pa- Cefixima 400mg vía oral, única dosis.
rece ser inferior y por lo que se podría considerar Azitromicina 500mg vía oral, seguido de 250mg diarios vía oral por un Las cefalosporinas de espectro ampliado ofre- cen excelente cobertura para N gonorrhoeae. Por Doxiciclina 100mg vía oral, dos veces al día, por 14 días.
razones de conveniencia, costo y facilidad de ad-
ministración, 400mg de cefixima en única dosis
Régimen alternativo:
es nuestra cefalosporina de rango extendido de
Ceftriaxona 250mg vía intramuscular única dosis. primera elección. Doscientos cincuenta mg de
ceftriaxona intramuscular en dosis única es
Azitromicina 500mg vía oral seguido de 250mg diarios vía oral por un total de 7 días.
nuestra segunda opción, debido al hecho de que, a diferencia de la cefoxitina, no requiere el agre- Doxiciclina 100mg vía oral dos veces al día por 14 días.
gado de probenecid oral. Sin embargo, es impor-
tante señalar que estas dos cefalosporinas no cu-
Régimen preferido si hay vaginosis bacteriana concurrente:
bren a los anaerobios Gram-negativos que se
Cefoxitina 2g vía intramuscular única dosis y Probenecid 1g vía oral administrado concurrentemente en única dosis.
asocian frecuentemente a la VB, que la cefoxiti-
na sí cubre. La cefoxitina está muy bien conside- Azitromicina 500mg vía oral seguido de 250mg vía oral hasta comple- rada en nuestra lista, pero dada la necesidad de dividir la dosis intramuscular en dos inyecciones de 1g más la necesidad de agregar el probenecid Doxiciclina 100mg vía oral dos veces al día por 14 días.
oral, la alternativa es menos atractiva. Estas op-
ciones tratan la infección gonocócica de manera
efectiva, pero habrá que optar por cefoxitina,
Finalmente, debemos preguntarnos: ¿cuán dada su cobertura anaeróbica superior en pre-
importante es cubrir las bacterias anaerobias aso- sencia de EPI asociada a VB. (Cuadro 6)
ciadas a la VB y aisladas del tracto genital inferior El segundo antibiótico tendrá que ser o doxi- en mujeres con EPI? Los antibióticos ya discuti- ciclina o azitromicina debido a su efectividad dos tienen una modesta actividad contra estos contra C trachomatis y M genitalium. La doxici- microorganismos. El antibiótico cefoxitina, con clina fue estudiada en el gold standard de los es- la mejor cobertura contra anaerobios Gram-nega- tudios sobre EPI, el estudio PEACH, y junto tivos, se administra como única dosis. Los regí- con la cefoxitina ha demostrado ser altamente menes estudiados prospectivamente con poca o eficaz. Sin embargo, la doxiciclina requiere un nula actividad anti anaerobios han dado resulta- régimen de dos tomas diarias durante 14 días, dos uniformemente buenos, mientras que los re- haciendo improbable el cumplimiento. La azi- gímenes con metronidazol y doxiciclina, que ten- tromicina, por la otra parte, puede ser indicada drían que aumentar la cobertura anti-anaerobia, en una única dosis diaria (500mg seguidos de tuvieron resultados comparativamente pobres.
250mg diarios) por 7 días o en dos dosis únicas Esto nos lleva a sugerir que la terapia dual con (1g cada una), separadas por una semana. Ade- una cefalosporina de espectro ampliado y doxici- más, ésta parece actuar más efectivamente en la clina o azitromicina es un régimen excelente para erradicación de la infección in vitro y tiene como el tratamiento de la EPI que puede ser manejada beneficio agregado un efecto anti-inflamatorio en forma ambulatoria, aún en presencia de bacte- significativo.38 Más aún, hay preocupación sobre la infección persistente por M genitalium luego En las mujeres con EPI clínicamente severa, de la doxiciclina.11,14 Por estos considerandos, la hay que evaluar realizar imágenes para ATO. Co- azitromicina parece ser una mejor elección.
mo se mencionó anteriormente, los regímenes Reproducción - Vol 26 / Nº 2 / Junio 2011 Recomendaciones y bases para el tratamiento de la enfermedad pelviana inflamatoria antibióticos recomendados para la enfermedad Por lo mencionado anteriormente, recomen- clínicamente severa deberían cubrir bacterias ae- damos metronidazol o clindamicina en combina- robias y anaerobias Gram-negativas. Si el ATO ción con ceftriaxona como régimen de elección.
está presente, los regímenes tendrían que poder Otros antimicrobianos con espectro de cobertura no solo penetrar la cavidad del absceso sino per- de similar amplitud en el medio hostil del absce- manecer estables en el ambiente ácido e hipóxico so incluyen a los agentes beta-lactámicos con in- hibidores de beta-lactamasa (por ejemplo, ampi- Aunque los regímenes que contienen amino- cilina/sulbactam, ticarcilina/clavulanato y pipera- glucósidos se usaron con muy buenos resultados cilina/tazobactam) y los carbapenems (por ejem- en los abscesos pelvianos, esta clase de antibióti- plo, ertapenem, merepenem e imipenem/cilista- cos tiene una reducción significativa de su efecti- tina). De estas opciones alternativas, recomenda- vidad a pH bajo, con baja tensión de oxígeno y mos ertapenem debido a la posibilidad de dosis en presencia de detritos purulentos ligadores de única diaria. Finalmente, para las mujeres con hi- drogas.41 McNeeley y col demostraron que la persensibilidad inmediata a la penicilina, reco- combinación de clindamicina y gentamicina se mendaríamos la combinación de una quinolona asociaba con tasa de curación significativamente (por ejemplo, ciprofloxacina o levofloxacina) más más baja (47%) que la combinación de clindami- metronidazol. Sería importante realizar cultivos cina/ampicilina/gentamicina (87,5%) en pacien- para N gonorrhoeae en estas mujeres para evaluar tes con ATO.42 Por estas razones, una cefalospori- su sensibilidad a las quinolonas. (Cuadro 7) na de espectro ampliado, por ejemplo ceftriaxo-na, puede ser una mejor opción para combinarlacon clindamicina o metronidazol al tratar muje- Cuadro 8. Régimen parenteral para el tratamiento de EPI severa y
absceso tubo-ovárico en paciente internada. A
res con EPI severa con o sin ATO. Las cefalospo-rinas de espectro ampliado no sólo mantienen su Régimen recomendado: b
actividad en el ambiente del absceso, sino que tie- Ceftriaxona 1g vía intravenosa cada 12hs.
nen una mucha mejor relación a nivel plasmáti- co/CIM (Concentración Inhibitoria Mínima) Metronidazol 500mg vía intravenosa cada 6hs.
Clindamicina 900mg vía intravenosa cada 8hs.
La clindamicina es activamente transportada dentro de los polimorfonucleares y los macrófa- Régimen alternativo: b
gos, y está presente en concentraciones relativa- Ertapenem 1g vía intravenosa diario.
mente altas en abscesos experimentales en com- paración con los niveles pico plasmáticos.43 Se ha Piperacilina/tazobactam 3,375g vía intravenosa cada 6hs.
usado también mucho tiempo en terapia combi- Ticarcilina/clavulanato 300mg/Kg/d vía intravenosa en dosis divididas nada para EPI por su actividad contra anaerobios y sigue siendo recomendada para este tratamien- to basada en estudios más tempranos y experien- Ampicilina/sulbactam 3g vía intravenosa cada 6hs.
cia previamente exitosas, pero últimamente se haobservado resistencia a la misma en cultivos de Régimen alternativo para pacientes alérgicas a la penicilina: c
Levofloxacina 500mg vía oral diarios por 14 días.
material recuperado del tracto genital inferior.44 Entre las mujeres no embarazadas con VB, 17% Ciprofloxacina 400mg vía intravenosa cada 12hs.
de los cultivos mostraron resistencia a la clinda- micina de base, tasa que aumentó al 53% luego Metronidazol 500mg vía intravenosa cada 6hs.
de la terapia con la misma. Aunque no haya in- _________________________________________________________ formación que indique que estas observaciones a: Los antibióticos intravenosos pueden pasar a vía oral luego de 48- de resistencia se asocien con fallas en el trata- 72hs de tratamiento o basado en el juicio clínico. miento de la EPI con regímenes basados en clin- b: Si es positivo el test de Chlamydia, agregar azitromicina o doxiciclina c: Se necesitará cultivo para detección de Neisseria gonorrhoeae si se damicina, preocupa que la resistencia a ésta pue- Reproducción - Vol 26 / Nº 2 / Junio 2011 Recomendaciones y bases para el tratamiento de la enfermedad pelviana inflamatoria Las pacientes internadas con EPI severa y/o Cuadro 9. Guías europeas para el manejo de la
ATO deberían ser dadas de alta con un régimen enfermedad pelviana inflamatoria. antimicrobiano de amplio espectro oral para completar 14 días de tratamiento. Los regímenes Ceftriaxona 250mg intramuscular en dosis única.
orales recomendados para el alta incluyen amoxi- cilina/clavulanato (875mg dos veces al día) o la Cefoxitina 2g intramuscular en dosis única yProbenecid 1g oral administrado conjuntamente en dosis única.
combinación de trimetoprima/sulfametoxazol (160/800 mg dos veces al día) y metronidazol Doxiciclina 100mg oral dos veces al día por 14 días.
(500 mg dos veces al día), debido a su excelente MásMetronidazol 400mg oral dos veces al día por 14 días La forma clínica más severa de EPI, el ATO roto, debe tenerse en cuenta en pacientes con EPI Moxifloxacina 400 mg oral una vez al día por 14 días.
u que se presenten con abdomen agudo y signos de Ofloxacina 400mg oral dos veces al día por 14 días.
shock séptico. El ATO puede romperse en pacien- tes en tratamiento médico para EPI y requiere Metronidazol 500mg dos veces al día por 14 días.
tratamiento quirúrgico de urgencia. La explora- ción quirúrgica con extirpación del anexo involu- Cefoxitina 2g intravenosa cuatro veces al día.
ó crado y drenaje de la colección purulenta salva vi- Cefotetán 2g intravenosa dos veces al día.
das. La histerectomía generalmente no es necesa- Ceftriaxona 1g intravenoso o intramuscular una vez al día.
MásDoxiciclina 100mg intravenosa dos veces al día (se puede usar doxicicli-na oral si es tolerada) seguida por Conclusión
Doxiciclina 100mg oral dos veces al día por 14 días.
El tratamiento óptimo para la EPI debe tener MásMetronidazol 400mg oral dos veces al día por un total de 14 días.
en consideración la severidad de la enfermedad, su etiología polimicrobiana, la disponibilidad y Clindamicina 900mg intravenosa cada 8 hs.
costo de los antimicrobianos, y su facilidad de ad- másGentamicina intravenosa (dosis de carga dev2 mg/kg seguida 1,5 mg/kg ministración. Por esta razón, recomendamos regí- menes que puedan ser administrados como dosis únicas o infrecuentes para el tratamiento de Clindamicina 450mg oral cuatro veces al día hasta completar 14 días o aquellas pacientes candidatas a tratamiento am- Doxiciclina 100mg oral dos veces al día por 14 días.
bulatorio. La cefixima o una cefalosporina de es-
pectro ampliado semejante pueden usarse para
Metronidazol 400mg oral dos veces al día hasta completar 14 días.
cubrir al gonococo, mientras que la azitromici-
na se puede recomendar para cubrir Chlamydia
Ofloxacina 400mg intravenosa dos veces al día por 14 días.
Más y M genitalium. Las dos drogas juntas parecen
Metronidazol 500mg intravenoso tres veces al día por 14 días. dar cobertura anaerobia satisfactoria para que la paciente con diagnóstico clínico de EPI leve-a- Ciprofloxacina 200mg intravenosa dos veces al día.
Más moderada se torne asintomática. La moxifloxaci- Doxiciclina 100mg intravenosa u oral dos veces al día por 14 días.
na es un buen régimen alternativo, pero es costo- so, y su uso se debería restringir a áreas donde la Metronidazol 500mg intravenoso tres veces al día.
EPI gonocócica sea poco común. Es necesario La terapia antibiótica debería ser dada por 14 días.
a Puede ser sustituido por una única dosis. Adaptado de.49 realizar cultivos para gonococo y test de sensibili-dad para asegurarse de que éste sea sensible a lamoxifloxacina. También se requiere cultivo post- no sexual. Esto incluirá bacterias anaerobias y tratamiento para asegurar su erradicación.
Gram negativos aerobios, especialmente E coli.
En las mujeres con enfermedad más severa, Además, la terapia de amplio espectro debería in- particularmente si hay ATO asociado, hay que cluir a aquellos microorganismos comúnmente asegurarse de cubrir los gérmenes de transmisión asociados con la VB. Una combinación de cef- Reproducción - Vol 26 / Nº 2 / Junio 2011 Recomendaciones y bases para el tratamiento de la enfermedad pelviana inflamatoria triaxona parenteral más metronidazol o clindami- co de infecciones del tracto genital tanto inferior como superior. La evidencia sugiere que se asocia No está claro cuánto debe continuarse la tera- a endometritis persistente a pesar de la terapéuti- péutica, pero la mayoría de los estudios (Cuadro ca con doxiciclina y la terapia óptima es descono- 8) y las recomendaciones del CDC sugieren 14 cida. El M genitalium podría convertirse en la días. Es poco probable que la mayoría de las pa- próxima C trachomatis si se encarara detección cientes cumplan con regímenes tan largos luego amplia, pero aún no se dispone de tests comercia- de que sus síntomas desaparezcan. Es más seguro les de ácidos nucléicos. Será importante determi- discontinuar el tratamiento antibiótico una vez nar la epidemiologia, las secuelas y la terapia más que la fiebre de la paciente haya desaparecido, efectiva para esta infección de transmisión sexual que su recuento de glóbulos blancos se haya nor- malizado y que el examen pélvico no muestre Sería preferible usar un único agente que cu- sensibilidad, o al menos ésta sea leve. bra todos los patógenos potenciales, que sea ad-ministrado una vez al día y que sea económico.
Actualmente, la moxifloxacina (no disponible co- Visión a cinco años
mo genérico en EE.UU. ni en Argentina) es lo Hay varias áreas en las que la investigación más cercano a este agente pero, la N gonorrhoeae adicional podría proveer de importantes guías. A resistente a quinolonas y su costo (U$S 225,60 pesar de la revelación de la etiología polimicro- por 14 tabletas) impiden que sea aceptada. El biana de la EPI aguda en 1975, aún no entende- continuo desarrollo de antibióticos podría pro- mos la real importancia de las bacterias anaero- veernos de la droga óptima en el fututo.
bias como agentes etiológicos de la misma. La in-formación actual sugiere que los regímenes anti-microbianos con poca a nula cobertura para Puntos clave
anaerobios son altamente eficaces en el trata-miento de la EPI leve-a-moderada, aún en muje- 1. La EPI es un continuo inducido por la infec-ción del tracto genital femenino capaz de causar res con VB. Es necesario realizar estudios pros- infertilidad tubaria y embarazo ectópico. pectivos que comparen regímenes de antibióticos 2. La EPI es una enfermedad polimicrobiana cau- bien tolerados con excelente cobertura anaerobia sada por microorganismos sexualmente transmi- con aquellos con poca a nula cobertura en el tra- tidos: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachoma- tamiento de esta forma clínica de la enfermedad.
Además, se necesita de este tipo de estudios para 3. Queda claro que las bacterias anaerobias cum- comparar la cefixima oral versus otras cefalospo- plen un rol etiológico significativo en la EPI rinas parenterales. También comprendemos poco complicada con ATO, pero está menos claro si la necesidad de la larga duración del tratamiento estos microorganismos pueden infectar y causar y la frecuencia de las dosis. Sería interesante saber inflamación en trompas de Falopio previamente si tratamientos cortos (<1 semana) son igualmen- te efectivos que nuestros regímenes actualmente 4. Se recomienda la terapia ambulatoria para las recomendados (2 semanas). La realidad de la te- pacientes con enfermedad leve a moderada.
rapia prolongada es que el cumplimiento es nota- 5. Se necesitan más estudios para confirmar la blemente bajo, de manera que la terapia más cor- efectividad de la azitromicina en el tratamiento ta puede resultar no sólo más costo-efectiva sino, que puede tener igual eficacia también. Además, 6. Las mujeres con EPI clínicamente severa debe- las dosis en pulsos, por ejemplo, 1g de azitromi- rían ser internadas para realizar diagnóstico por cina separadas por una semana parecen promiso- imágenes dirigido a descartar ATO y deberán ini- rias como dosificación alternativa y necesita más ciar tratamiento parenteral utilizando un régimen antibiótico que mantenga su actividad dentro del El Mycoplasma genitalium es un patógeno emergente de importancia como agente etiológi- 7. Los aminoglucósidos son inactivos en el am- Reproducción - Vol 26 / Nº 2 / Junio 2011 Recomendaciones y bases para el tratamiento de la enfermedad pelviana inflamatoria biente del absceso y por lo tanto son de uso limi- 11. Haggerty CL, Totten PA, Astete SG, Ness RB. Myco- tado en pacientes con EPI clínicamente severa plasma genitalium among women with nongonococcal, nonchlamydial pelvic inflammatory disease. Infect DisObstet Gynecol 2006;30:184.
8. No se pueden recomendar la fluoroquinolonas En este estudio de mujeres con endometritis no gonocócci- para tratar una EPI salvo que se realice el cultivo ca, no clamidiasica, el M. genitalium fue identificado fre- para N gonorrhoeae con antibiograma para des- cuentemente en cuello (12%) y endometrio (8%) por PCR.
cartar la presencia de resistencia a éstas. 12. Ness RB, Kip K E, Hillier SL, Soper DE, Stamm, Sweet 9. Es necesario caracterizar mejor al M genita- RL, Rice P, Richter HE A cluster analysis of bacterial va-ginosis- associated microflora and pelvic inflammatory lium como patógeno de transmisión sexual.
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Source: http://revista.samer.org.ar/numeros/2011/vol26_n2/7_recomendaciones.pdf