SUGÁRTERÁPIÁS ÉS ONKOLÓGIAI SZAKMAI KOLLÉGIUM TITKÁR: PROF. DR. KÁSLER DR.SZŰCS MIKLÓS ORSZÁGOS ONKOLÓGIAI INTÉZET BÁCS-KISKUN 1122 BUDAPEST, RÁTH GYÖRGY U. 7-9. ONKORADIOLÓGIAI KÖZPONT TEL.: 224 8686, 224 8600 6000 KECSKEMÉT, NYÍRI ÚT 38. 0FAX.: 224 8687, 224 8620 TEL.:06-76-516-762 06-76-481-840 Javaslat az onkológiai locoregionalis elektrohyperthermia végzésére
A HyperthermiásAdHocBizottság a Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium felkérésére szerve- ződött, felkéréses alapon, elsősorban azoknak a hazai onkológiai munkahelyeknek a szakembereiből, ahol a locoregionalis elektrohyperthermiával megfelelő és tényleges gyakorlatot szereztek. Általános megfontolások és ajánlások
A lokoregionális elektrohyperthermia (későbbiekben: EHY) alkalmazása cytostatikus kezeléssel
kombinálva heti háromszori alkalommal, másodnaponta, a chemotherapiában a ciklusokat követve törté- nik, illetve radiochemotherapia, sugárkezelés, esetén heti egy alkalommal kerül rá sor. A hőkezelések jelleg- zetes időtartama egy óra.
A „céltérfogat” (hőkezelendő terület) kijelölésére általában klinikai vizsgálat elegendő, a sugárkeze-
lésben alkalmazott szimulálás vagy topometria nem, vagy csak egészen kivételes esetben, a kezelésért felelős orvos egyedi döntése alapján szükséges.
Az EHY paramétereinek megválasztása lényeges és elvi kérdés. Az első kezelésnél, lépésenként, a
beteg által egyénileg tolerált maximumra szükséges emelni a teljesítményt, s a későbbi kezelésekben már a tapasztalt tolerancia-szinten kezdeni a kezelést. Ha a beteg ezt nem tolerálja, akkor ugyancsak lépésenként csökkentjük a teljesítményt az elviselhető szintre.
A kezelések paramétereinek rögzítése és dokumentálása, az orvosi dokumentáció részeként, minden
A jelenleg javasolt kombinációkon túlmenően, a jövőben, a mértékadó szakirodalomban megjelenő
publikációk alapján az indikációs kör, és az adott indikáción belül a gyógyszeres kombináció bővíthető, fi-gyelembe véve a készítmények törzskönyvi javallatát és hazai finanszírozottságát.
A kezelési ciklusokban általában 3 havonta, szükség esetén a klinikai tünetek és panaszok esetén
gyakrabban kell a beteget a megfelelő (képalkotó diagnosztikai és egyéb követéses) eljárásokkal kontrollál- ni.
A hyperthermiás kezelések a jogszabályi definíciónak megfelelően invazív beavatkozásnak minő-
sülnek, s mint ilyenek, megfelelő tájékoztatást követően a beteg írásos beleegyezését („informed consent”) teszik szükségessé. Finanszírozás
A finanszírozásban a Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium által kidolgozott javaslatot tartjuk elfogadhatónak, mely a HBCS-n belül tartja elképzelhetőnek az EHY többletköltségeinek megfelelő szere- peltetését. V./ „99M 9??A-Z” „Rosszindulatú daganat kemoterápiája A (B,C, stb.) kategóriájú protokoll szerint hypertermiával” A hyperthermiával támogatott kemoterápiás beavatkozások klinikai próbái a befejezéshez közelednek, OENO beavatkozási kódok befogadása esetén a betegellátásban rendszeresen megjelennek. A hypertermia költségelemeit „ráépített költség”-ként az 50-elemes költség-kimutatásban a „kemo- és radiote- rápia” mintájára lesz mód szerepeltetni:
- A „kem-súly” értékénél az alkalmazott kemoterápiás protokoll költségét, - A „20. Egyéb terápiák” soron a hypertermia költségeit.
Locoregionális elektrohyperthermia alkalmazása egyes daganatokban
Colorectalis carcinoma májáttéteiben
A májmetastasisban használt chemotherapiás protokollok jelen javaslat alapján általában kiegészíthetők EHY kezeléssel is. Systemasan: DeGramont schema szerinti CF-FU, esetleg AIO protokoll, irinotecan, FOLFIRI, FOLFOX és Xeloda, FAM, MMC-CF-FU. Locoregionálisan: FAM vagy platina-származékokra épülő intraarteriális kezelések Más therapiás lehetőségek kimerítése után, az orális tegafur (Ftorafur®), mint „sokadik választású” cytostatikus kezelés is mérlegelhető, illetve egyéb per os készítmények is szóba jöhetnek Körülírt máj metastasisokban a kis applikátor alkalmazható, diffúz, a máj nagy részére (egészére) kiterjedő elváltozások esetében a nagy „fejjel” történjen a kezelés javasolt, esetleg a májat több céltérfogatra osztva. Egyéb tumorok májmetastasisaiban
Egyéb tumorok májáttéteiben a kezelést nem kívánjuk protokolláltan javasolni, kivitelezésük egyéni elbírálás alapján, az általánosan elfogadott onkológiai elveknek megfelelően, a haszon és kockázat mérlegelésével történhet. Rectum tumorokban:
Mivel a májáttéteket külön pontban tárgyaltuk, most a localis, esetleg locoregionális (medencei) folyamatok kezelésével foglalkozunk. Radiochemotherapiában a sugárkezelés első és utolsó hetében 5 napos infúzióban ún. CIFUFA chemotherapia adása az elfogadott, illetve Ftorafur, esetleg Ftorafur és calcium-folinat per os. Ezt mind a neoadjuváns kezelésben, mind localis recidívában javasoljuk EHY-vel kombinálásra. Megfelelő törzskönyvi előirat-módosítás esetén az előzetes irodalmi adatok alapján a capecitabine is ígéretes lehetőségnek tűnik. Localis recidíva esetében: CIFUFA, MMC-CF-FU, 5-FU monotherapia, illetve minden olyan szert alkal- mazható (kombinálható), amelyek ebben az indikációban törzskönyvezve vannak. A locoregionális (intraarteriális) chemotherapia az általánosan elfogadott módszerekkel és gyógyszerekkel (5-FU, MMC, ADM, EPI, cisplatin, carboplatin) ugyancsak kombinálható EHY-vel. Pancreas tumorokban: Alkalmazható a pancreas lokálisan előrehaladott carcinomájában, recidívákban, illetve a locoregionálisan disseminált esetekben is. Tapasztalatok szerint az EHY ellátási területén elhelyezkedő gyomor nyálkahártyá- ja nem károsodik a hőkezelés hatására. Pancreas tumorokban javasolt chemotherapiás schemák: Gemzar monotherapia, 5-FU-val vagy platina- származékokkal kombinálva. A radiochemotherapiát ebben a lokalizációban nem tartjuk hyperthermiával kombináltan rutinszerűen java- solhatónak, egyedi mérlegelés (beteg állapota, tumor kiterjedése, célterület nagysága, a kezeléstől várható eredmény és megterhelés, stb.) alapján lehet döntést hozni. Cervix uteri laphámrákjainak kezelésében: A javallat a helyileg előrehaladott méhnyakrák kezelése radiochemotherapiával kombinálva, vagy sugárkeze- lés, műtét utáni residuális, illetve sugárkezelt betegekben recidív tumor kezelésére systemas chemotherapia Levelezési cím: 1122 Budapest, Titkárság: Haászné Czermann Katalin
adásával. Elsősorban a nagyobb kiterjedésű tumorokban lehet feltűnő a kombinálás révén elérhető therapiás effektus-fokozódás. A chemotherapia alapvető szerei a cisplatin, illetve carboplatin, vagy erre alapuló schemák. A locoregionális (intraarteriális) chemotherapia az általánosan elfogadott módszerekkel és gyógyszerekkel (ADM, EPI, cisplatin, carboplatin) ugyancsak kombinálható EHY-vel. Corpus uteri adenocarcinomájának kezelésében:
A javallat helyileg előrehaladott méhtestrák kezelése radiochemotherapiával kombinálva, vagy sugárkezelés, műtét utáni residuális, illetve sugárkezelt betegekben recidív tumor kezelésére systemas chemotherapia adá- sával. A systemas chemotherapiában javasolt ADM, cDDP, carboplatin monotherapiában vagy CAP esetleg CAF- schema szerint. A locoregionális (intraarteriális) chemotherapia az általánosan elfogadott módszerekkel és gyógy-szerekkel (5-FU, MMC, ADM, EPI, cisplatin, carboplatin) ugyancsak kombinálható EHY-vel. Gyomor carcinomában:
A javallat a localisan illetve locoregionálisan előrehaladott esetekre vonatkozik, systemas cytostatikus keze- léssel kombinálva. Elfogadott kombinációk: ELF, ECF, FAM, 5-FU-Leucovorin 5 napos tartós infúzióban, hő-kezeléssel kom- binálva. A radiochemotherapiát ebben a lokalizációban nem tartjuk hyperthermiával kombináltan rutinszerűen java- solhatónak, egyedi mérlegelés (beteg állapota, tumor kiterjedése, célterület nagysága, a kezeléstől várható eredmény és megterhelés, stb.) alapján lehet döntést hozni. Nyelőcsőtumorokban
A localisan illetve locoregionálisan előrehaladott esetekre javasoljuk az EHY alkalmazását, radiotherapiával, radiochemotherapiával esetleg systemas cytostatikus kezeléssel kombinálva. A szóba jövő cytostaticumok az 5-FU, cisplatin, carboplatin, mitomycin. A paclitaxel alkalmazásával is van- nak kedvező tapasztalatok, de a szer törzskönyvében ez a javallat még nem szerepel. Sugárkezeléssel, radiochemotherapiával való kombinálás esetén a mellékhatások kockázatának gondos mér- legelése és a frakciók megfelelő megválasztása teszi kellően biztonságossá a kezelést Tüdőtumorokban:
A kezelés javallata a primaer tumor és a nyirok-régiók ellátása, sugárkezeléssel, radiochemo-therapiával vagy systemas chemotherapiával kombináltan Általában alkalmazott protokoll, mind a kissejtes, mind a nem kissejtes tüdődaganatban a Platina-VP-16, mely EHY-vel kombinálható. Ezen betegségekben használt, jelenleg külön keretben finanszírozott készítmé- nyek (Gemzar, taxánok, Hycamtin) és az ezekre épülő kombinációk mindegyike kiegészíthető EHY kezelés- sel. A radiochemotherapia esetén a toleranciadózisok (különösen gerincvelő esetén) csökkenését figyelembe kell venni. Fej- nyaki tumorokban (laphámrákokban):
Ezen lokalizációban a lokoregionális betegség ellátására alkalmazott készítmények jellegzetesen a cisplatin (carboplatin) és az 5-FU. Harmadik fázisban tartanak a vizsgálatok Taxotere-vel, de ez utóbbit törzskönyvi indikáció hiányában jelenleg még nem javasoljuk. Levelezési cím: 1122 Budapest, Titkárság: Haászné Czermann Katalin
Alapvető alkalmazása az EHY és a chemotherapia kombinálása, illetve a sugárkezelés és az EHY együttes alkalmazása. Egyedi elbírálás alapján radiochemotherapiával kombinálva is alkalmazható, a beteg állapotának, tumor ki- terjedésének, céltérfogat nagyságának, a kezeléstől várható eredmény és a beteget ért megterhelés, stb. mér- legelésével. A radiochemotherapia esetén a toleranciadózisok (különösen gerincvelő esetén) csökkenését figyelembe kell venni. A jelenlevők tapasztalatai szerint a kisebb – 5x1.8 Gy/hét – dózisok mellett elfogad- ható a tolerancia Agytumorokban:
A testület egybehangzóan úgy határozott, hogy jelenleg ezen betegségekben EHY kezelést nem java- solnak. Későbbiekben nem zárkóznak el irodalmi adatok és tapasztalatok rendelkezésre állása esetén esetleges aján- lástól. Cutan metastasisokban és cutan melanoma malignumban:
A testület egybehangzóan úgy határozott, hogy jelenleg ezen betegségekben EHY kezelést nem java- solnak. Későbbiekben nem zárkóznak el irodalmi adatok és tapasztalatok, valamint az EHY berendezések paraméte- reinek változása (a bőrfelszíni hűtés és felszínes tumorok ellátásának ellentmondása feloldásakor) az esetén esetleges ajánlástól. Csontáttétekben: A testület egybehangzóan úgy határozott, hogy jelenleg ezen betegségekben EHY kezelést nem java- solnak. Későbbiekben nem zárkóznak el irodalmi adatok és tapasztalatok rendelkezésre állása esetén esetleges aján- lástól. Emlőrák axillaris nyirokcsomó-konglomerátumaiban
Az ad hoc bizottság igen hasznosnak találta a rendelkezésre álló, engedélyezett és elfogadott chemotherapiás protokollokhoz csatolni az EHY kezeléseket. Ezekben az esetekben is meghagyjuk a kezelő szakorvos egyé- ni elbírálásának jogát. Az EHY sugárkezeléssel, radiochemotherapiával, sőt, intraarteriális chemotherapiával történő kombinálásá- tól is haszon várható. Sarcomákban:
Javallat a localis tumorkiterjedés kezelése. Az ajánlott készítmények: antraciklinek, cisplatin és származékai, etoposid, ifosfamid, illetve kombinációban VIA, VIP, CYVADIC A chemotherapia történhetnek systemásan de megfelelő feltételek fennállása esetében intraarteriálisan is, esetleg haemofiltratióval az EHY-vel kombinálva. A sugárkezelés, radiochemotherapia és EHY kombinálása is hozzájárulhat a localis tumorkontroll javításá- hoz. Levelezési cím: 1122 Budapest, Titkárság: Haászné Czermann Katalin
Melléklet Javaslat az onkológiai locoregionalis elektrohyperthermia végzésére alkalmasnak tartott centrumokra
1. Bács-Kiskun Megyei Kórház, Onkoradiológiai Központ, Kecskemét 2. Békés Megyei Képviselőtestület Pándy Kálmán Kórháza, Megyei Onkológiai Központ, Gyula 3. Fővárosi Onkoradiológiai Központ, Budapest 4. Országos Onkológiai Intézet, Budapest 5. Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkológiai Klinika, Budapest 6. Vas Megyei Markusovszky Kórház-rendelőintézet, Onkoradiológiai Osztály, Szombathely
A Hyperthermiás Ad Hoc Bizottság (Csiffári Margit dr. (Békés Megyei Képviselőtestület Pándy Kálmán Kórháza, Megyei Onkológiai Központ), Dank Magdolna dr. (Semmelweis Egyetem, Radiológiai és Onkoterápiás Klinika), Hitre Erika dr. (Országos Onkológiai Intézet, B Belgyógyászat), Hódi Zsuzsanna dr. (Bács-Kiskun-megyei Önkormányzat Kórháza, Megyei Onkoradiológiai Központ), Láng István dr. (Országos Onkológiai Intézet, B Belgyógyászat), Pikó Béla dr. (Békés Megyei Képviselőtestület Pándy Kálmán Kórháza, Megyei Onkológiai Központ). Szász András dr. (Szent István Egyetem, Biofizikai Tanszék), Zsálek Judit dr. (Vas Megyei Markusovszky Kórház, Megyei Onkoradiológiai Központ) által összeállított anyagot a Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium 2005. április 29-i ülésén fogadta el.
Levelezési cím: 1122 Budapest, Titkárság: Haászné Czermann Katalin
Viewpoint Fundamental research at primary care level*Two Canadian medical schools may have appointed aapparently researchable.1 Other important problems arefamily physician as dean, but in most of the developedthose involving large numbers of people, many days in painworld primary care is held in low esteem in academicor suffering, many days lost from work or school, and thoseestablishme
Please note: All files marked with a copyright notice are subject to normal copyright restrictions. These files may, however, be downloaded for personal use. Electronically distributed texts may easily be corrupted, deliberately or by technical causes. When you base other works on such texts, double-check with a printed source if possible. Envar sin egen professor (2) Ett intermesso