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Gebiet : Gastroenterologie
Ausrichtung : diagnostisch
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Häufigkeit :
15-20 % der deutschen Bevölkerung haben Gallensteine. In 90 % handelt es sich um Cholesterinsteine, ansonsten um schwarze Pigmentsteine. Gallengangssteine sind z.T. auch braune Pigmentsteine.
Jährlich erfolgen in Deutschland > 190.000 Cholecystektomien.
Klinisches Bild :
asymptomatisch : 70 – 80 % der Gallensteinträger.
symptomatische Gallensteinerkrankung € Gallenkolik :
€
akut einsetzender, gut erinnerlicher Schmerz im rechten Oberbauch oder Epigastrium. Ursache Steineinklemmung Infundibulum / Ductus cysticus.
Länger als 15 Minuten anhaltend – bis zu 5 Stunden. Häufig Ausstrahlung in Rücken und rechte Schulter. Oft Übelkeit und / oder Erbrechen.
Hält der biliäre Schmerz länger als 5 Stunden an, muss an eine Komplikation gedacht werden ( Cholecystitis, Cholangitis, Pankreatitis ).
Cholecystitis :
€
Schmerz rechter oberer Quadrant, verstärkt bei Inspiration und Palpation unter dem rechten Rippenbogen ( Murphy-Zeichen ). Fieber, Schüttelfrost. Später Sepsis. Choledocholithiasis / Cholangitis / biliäre Pankreatitis :
€
Kolikartige, meist epigastrische Schmerzen. Cholestase bis Ikterus. Fieber. Schüttelfrost. Diagnostik :
Klinischer Befund : siehe oben
Labor : zum Ausschluss oder Nachweis von Komplikationen € CRP; Blutbild; GOT,
GPT, Alk. Phosphatase, Gamma-GT, Lipase, evtl. Urintest
Spezielle präoperative Diagnostik :
zusätzlich Gerinnung, ggf. organbezogene Labordiagnostik;ältere Patienten oder erhöhtes kardiopulmonales Risiko : Röntgen Thorax, EKG;unsichere Kausalität Oberbauchschmerz / “Kolik “ und Gallensteine : evtl. Gastroskopie Sonografie Abdomen : Standardverfahren. Sensitivität für Steine > 2mm bei 95 % und
damit besser als CT und MRT ( gilt nur für Gallenblasensteine )
Cholecystitis : sog. sonografisches Murphy-Zeichen : Schmerz bei sonografisch
gezieltem Druck mit dem Schallkopf auf die Gallenblase. Flüssigkeits-Saum um die
Gallenblase und Wandverdickung über 4mm und Dreischichtung.
Cholangiolithiasis : direkter Nachweis von Gallengangssteinen im transabdominellen
Ultraschall nur in max. 50 %.
ERCP : bei starkem Verdacht auf Gallengangsstein ( Möglichkeit der ther. Intervention )
MRCP / Endosonografie : bei mässigem Verdacht auf Gallengangsstein. EUS : höchste
Sensitivität. Limitierte Verfügbarkeit.
Computertomografie : evtl. bei Verdacht auf komplizierte Cholecystitis ( Perforation,
Mirizzi-Syndrom, Abszess, Gallenblasen-Darm-Fistel )
MRT oder Computertomografie : auch bei unklarer abdomineller Symptomatik in
Assoziation mit Cholelithiasis
Therapie :
Asymptomatische Gallenblasensteine :
Falls keine Gallenkolik in der Vorgeschichte €
Beratung zum Risiko : 3% für Symptome innerhalb eines Jahres. 0,2% pro Jahr für
biliäre Komplikationen. In der Regel keine OP.
Falls Gallenkolik in der Vorgeschichte ( in den letzten 5 Jahren ) €
Beratung zum Risiko : 70% in 2 Jahren für weitere Kolik; 1-3% pro Jahr für biliäre
Komplikation.
OP indiziert - nach entspr. Aufklärung des Patienten.
Operation indiziert bei asymptomatischen Gallensteinen, wenn
Porzellangallenblase, Schrumpfgallenblase Chemische Litholyse und Schockwellen-Lithotripsie : fast vollständig verlassen.
Symptomatische Gallenblasensteine / Gallenkolik :
Schmerztherapie mit Butylscopolamin, evtl. Novaminsulfon, evtl. Butylscopolaminplus Tramadol, evtl. Diclofenac bei anamnestischer Verträglichkeit.
Bei Entzündungszeichen ( Cholecystitis ) Antibiose ( Sultamicillin +/- Metronidazol, Ceftriaxon, Gyrasehemmer…. ) Definitive Therapie : ( Laparoskopische ) Cholecystektomie nach der ersten Kolik ( siehe oben : nach der ersten Kolik 60 - 70% Rezidive, 1-3% entwickeln jährlich Komplikationen.) Laparoskopische Cholecystektomie
Gallengangsverletzungen : mit etwa 0,3 % nicht höher Postcholecystektomie-Syndrom : Diagnose umstritten, nur nach Ausschluss von Differentialdiagnosen ! Sphinkter ODDI Dysfunktion ( SOD ) als Erklärung : Komplikationen der Cholecystolithiasis :
Akute Cholecystitis :
Schmerzen > 5 Stunden, Fieber und / oder Leukozytose, Therapie: sofortige antibiotische Behandlung und möglichst früh-elektive ( laparoskopische ) Cholecystektomie innerhalb von 72 bis 96 Stunden nach Beginn der Symptomatik oder frühestmöglich nach stationärer Einweisung.
Grund für Operation im frühen Stadium : günstige Operationsbedingungen mit niedriger Komplikationsrate.
Bei schwerem Verlauf oder Beginn der akuten Cholecystitis > 96 Stunden vor der stationären Einweisung: möglichst spät-elektive Operation nach etwa 6 Wochen, nachdem zunächst unter antibiotischer konservativer Therapie eine lokale und systemische Stabilisierung erzielt werden konnte.
Choledocholithiasis :
bei cholecystektomierten Patienten : endoskopische Sphinkterotomie ( EST ) mit Steinextraktion, evtl nach Lithotripsie.
bei Patienten mit Steingallenblase : EST und Steinextraktion, anschließende elektive Cholecystektomie, innerhalb von ( 24 Stunden bis ) 6 Wochen nach EST ( „therapeutisches Splitting“ ).
Bei funktionstüchtiger steinfreier Gallenblase : Cholecystektomie nicht zwingend.
Gangsanierung in Sonderfällen chirurgisch ( – laparoskopisch ) oder per PTC oder bei ERCP /EST postoperativ Cholangitis :
Endoskopische
( nasobiliäre Sonde, Stent ) mit sekundärer Gallengangs-Sanierung als Alternative in Sonderfällen.
Biliäre Pankreatitis ohne Ikterus :
Vorgehen abhängig von der klinischen Situation. Erfolgter Steinabgang ?
deutlichen Hinweisen auf fortbestehende Obstruktion EST und Steinextraktion Biliäre Pankreatitis mit Ikterus :
EST / EPT :
In 80 – 90 % primär erfolgreich ( steinfreie Gallenwege ) Komplikationsrate nach prospektiven Studien bei 10 % ( Blutung, Pankreatitis, Duodenalperforation ) Prozedur-bezogene Mortalität : 0,5 – 1 % Lithotrypsie € mechanisch, elektrohydraulisch EHL, Schockwellen ESWL, Laser ELL Rezidivsteine in 10-15 %. In der Regel leichte endoskopische Entfernung bei offener Papille nach EST Derzeit ( 2011 )gültige S3-Leitlinie der DGVS zum Gallensteinleiden :
http://www.dgvs.de/media/LL_Gallensteinleiden.pdf

Source: http://www.magendarmzentrum-koblenz.de/resources/Behandlungspfad_Gallensteine_Vers_last-1.pdf