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VOLUMEN 18 • Nº 4 • 2010
ESKUALDEKO FARMAKOTERAPI INFORMAZIOA
nfac
INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE LA COMARCA
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DISFUNCIÓN SEXUAL:
ENTRE LA REALIDAD Y EL MARKETING
Editoriala 1998an sildenafiloa (Viagra®) merkaturatu zenetik,
Editorial Desde que el sildenafilo (Viagra®) fue lanzado al mer-
milioika gizonek jaso dute farmako horretan eta multzo bereko beste batzuetan cado en 1998, millones de hombres han sido tratados con éste y otros fárma- oinarritutako tratamendua, eta hori, ezbairik gabe, oso mesedegarria izan da erek- cos del mismo grupo, sin duda con un beneficio importante para los pacientes zioaren disfuntzioa jasaten duten gaixoentzat, gaixotasunaren arrazoia organikoa con disfunción eréctil (DE) (principalmente en aquellos con causa orgánica (diabetesa, prostatektomia eta abar) den kasuetan bereziki, ordura artean trata- como diabetes, prostatectomía, etc.) que hasta la fecha no contaban con trata- mendu egokirik eskura ez zutela aintzat hartuta. Eta oso onuragarria izan da, ezin mientos aceptables. Y por qué no decirlo, con beneficios considerables para las uka, farmazia-enpresentzat, etekinak lortzearren ez zutelako zalantza-izpirik eduki empresas farmacéuticas, que no dudaron en extender el uso de estos fármacos farmako horiek askoz ere gizon gehiagorengana eramateko. Horretarako, «beha- a una población mucho más amplia de hombres. Para ello fue «necesario» rrezkotzat» jo zuten trata zitekeen erekzio-disfuntzioaren prebalentzia-tasa berriz redefinir la prevalencia de DE susceptible de ser tratada, utilizando los resulta- ere zehaztea, Massachusetts Male Aging Study azterlanaren emaitzak erabiliz; dos del estudio Massachusetts Male Aging Study, según el cual la prevalencia horren arabera, erekzio-disfuntzioaren prebalentzia-tasa % 52 zen 40-70 urteko de DE se ampliaba hasta el 52% de los hombres de 40-70 años (incluyendo un gizonen artean, afekzio txiki bat baino ageri ez zutenen % 17 barne. Hala, farma- 17% que presentaba una mínima afectación). De esta manera, los poderosos ko indartsu horiek tratamendu-aukera bihurtu ziren gizonen erdiarentzat, eta, aldi fármacos se convertían en una opción de tratamiento para la mitad de los hom- berean, bizimoduekin edo erabilera ludikoarekin loturiko farmakoen merkatua, bres y se animaba el floreciente mercado de los fármacos de estilos de vida o gorantz zihoana, sustatu egin zen sexualitatearen alorrean. de uso lúdico en el campo de la sexualidad. Alabaina, horrekin nahikoa ez, antza, eta jarraian emakumeen txanda iritsi zen.
Pero las cosas no quedaron ahí y llegó el turno de las mujeres. El primer paso Merkatu berri hori irekitzeko, lehenik eta behin, neurtzeko moduko ezauga- necesario para abarcar este nuevo mercado fue definir un diagnóstico médico rriak izango zituen diagnostiko mediko bat zehaztu behar izan zuten, entsegu con características medibles que facilitase el diseño de ensayos clínicos creí- kliniko sinesgarriak diseinatzea erraztuko zuena. Ildo horretatik, Parisen bles. Se celebró entonces en París un multitudinario encuentro internacional nazioarteko topaketa jendetsua antolatu zuten sexu-disfuntzioei buruz aritze- sobre disfunciones sexuales, con cientos de prestigiosos investigadores, tera- ko, farmazia-konpainien babesarekin eta mundu osoko ospe handiko ehunka peutas y médicos de todo el mundo, patrocinado por compañías farmacéuti- ikerlari, terapeuta eta medikuren parte-hartzearekin. Beste behin ere, inkesta cas. Nuevamente, se presentaron los «impactantes» resultados de una encues- baten (JAMA, 1999) emaitza «zirraragarriak» aurkeztu zituzten bertan: 18 urte- ta (JAMA, 1999): el 43% de las mujeres entre 18 y 59 años padecían disfunción tik 59 urtera bitarteko emakumeen % 43k sexu-disfuntzioren bat jasaten zuen.
sexual. Para considerar este «diagnóstico», bastaba con que contestaran «sí» a «Diagnostiko» hori aintzat hartzeko, ordea, nahikoa zen emakumeek inkesta uno de los 7 items de una encuesta. Ciertamente, a pesar del entusiasmo de baten 7 galderetako bati «baietz» erantzutea. Egia esan, babesleak pozez txo- los patrocinadores, en el colectivo investigador prevalecieron dudas sobre la ratzen egonagatik ere, ikerlarien artean zalantzak ziren nagusi, emakumezko- exacta definición de la disfunción sexual femenina, y hubo quienes rechazaron en sexu-disfuntzioaren definizio zehatzaren inguruan, eta zenbaitek ukatu ere que existiese una afección médica con semejante denominación. Y la pregunta egin zuten izen hori zeraman afekzio medikorik zegoenik. Hortik honako gal- que quedó sobre la mesa fue: ¿es la disfunción sexual femenina una creación dera hau ondorioztatu zen: emakumezkoen sexu-disfuntzioa, farmazia-indus- de marketing de la industria farmacéutica? Como era de esperar, quienes afirmaban que no era así, al igual que el propiomoderador de la mesa redonda, habían trabajado como asesores de las com- Aurreikustekoa zenez, horrekin bat ez zetozenak, mahainguruaren moderatzai- pañías farmacéuticas patrocinadoras. En el otro lado, quienes pensaban que sí, lea bezala, farmazia-konpainia babesleentzako aholkulari-lanetan aritutakoak que la industria farmacéutica estaba promoviendo resultados favorables a sus ziren. Beste aldean, baietz uste zutenak, hau da, farmazia-industria bere intere- intereses, con la profesora de psiquiatría Leonore Tierfer al frente, mostraron su sen aldeko emaitzak sustatzen ari zela ziotenak, Leonore Tierfer psikiatria-ira- preocupación por la medicalización de la sexualidad de las mujeres, haciendo kaslea buruan, kezkatuta ageri ziren emakumeen sexualitatea medikalizatzen que los altibajos normales en el deseo sexual devinieran en un trastorno sus- ari zelako, sexu-desiran normalak diren gorabeherak farmakoekin trata daiteke- ceptible de ser tratado con fármacos. «Los problemas y las satisfacciones sexua- en osasun-arazo bihurtuz. Leonore Tierferrek «Gaur ezin dut, maitea, zakurrak les de las mujeres tienen mucho más que ver con las dificultades de pareja, el nire testosterona-partxea jan du-eta» izenburua zuen idazkiaren aurkezpenean estrés del día a día y las expectativas culturales que con el flujo sanguíneo del esan zuenez «Emakumeen arazo eta gogobetetze sexualek askoz ere zerikusi clítoris y los niveles de testosterona. No te dejes llevar por el marketing finan- handiagoa dute bikote-zailtasunekin, eguneroko estresarekin eta kultura-itxaro- ciado por las compañías farmacéuticas, disfrazado de ciencia o educación», afir- penekin klitoriaren odol-fluxuarekin eta testosterona-mailekin baino. Ez erori maba Leonore Tierfer, tras la presentación de su escrito: «Esta noche no, que- farmazia-konpainiek finantzatutako marketinean».
rido, el perro se ha comido mi parche de testosterona».
«El boletín INFAC es una publicación mensual que se distribuye gratuitamente alas y los profesionales sanitarios de la CAPV. El objetivo de este boletín es la pro- Queda totalmente prohibido el uso de este documento con fines promocionales moción del uso racional del medicamento para obtener un mejor estado de saludde la población».
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DISFUNCIÓN ERÉCTIL
La disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad persistente de lograr o mantener una erección lo suficientementefirme como para conseguir una relación sexual satisfactoria1-3. A lo largo de la vida cualquier hombre puede presentar difi-cultades en la erección de forma aislada o episódica.
Los datos publicados acerca de la prevalencia de la DE son muy dispares4, entre el 1% y el 52%, dependiendo de lascaracterísticas de la población estudiada (sobre todo la edad), y de cómo se defina la DE.
Además de la edad, los factores de riesgo que más se relacionan con la DE son la presencia de determinadas enfermeda-des crónicas (diabetes, hipertensión, obesidad, dislipemia, enfermedad cardiovascular), el tabaquismo, el alcohol, el usode algunos fármacos (como la mayoría de los antihipertensivos y antidepresivos, principalmente los ISRS) y los factorespsicosociales (depresión, estrés)1,2. Son factores protectores para la DE la actividad física, los estilos de vida saludables y laactividad sexual regular2.
La base del diagnóstico es una historia clínica detallada, que incluya: inicio y presentación, evolución, circunstancias, presen-cia y duración de erecciones parciales o involuntarias, rigidez nocturna, así como la valoración de enfermedades concomitan-tes o el uso de fármacos.
La DE orgánica es progresiva, mientras que la DE psicógena suele ser de origen brusco, circunstancial y puede coincidircon problemas personales. Con frecuencia suele ser de origen mixto3.
TRATAMIENTO
La DE habitualmente responde a una combinación de modificaciones sobre el estilo de vida y tratamiento farmacológico2.
• Modificaciones de estilos de vida
Habitualmente, los inhibidores de la FDE-5 se adminis- Se recomienda la pérdida de peso, el abandono del hábi- to tabáquico, reducir el consumo de alcohol y fomentar la Tadalafilo a dosis bajas puede utilizarse de forma dia- actividad física2. En pacientes obesos con DE, la pérdida ria. Esta pauta no se recomienda en caso de pacientes de peso y el incremento de la actividad física se asocia con insuficiencia renal grave. En pacientes con insufi- con una mejora de la DE en un tercio de los pacientes5.
ciencia hepática no hay información suficiente5.
• Tratamiento farmacológico (Ver fármacos en la Tabla 1)
Una contraindicación absoluta es la utilización conjun-ta de estos fármacos con nitratos. Además, si un El tratamiento de elección de la DE son los inhibido-
paciente toma inhibidores de la FDE-5 y presenta dolor res de la fosfodiesterasa-5 (FDE-5)2,3,5,6. Estos fár-
precordial, debería evitarse la toma de nitratos en las macos son más eficaces que el placebo en mejorar la primeras 24 horas (48 horas en el caso del tadalafilo, erección (69% vs 35%). Sildenafilo, vardenafilo y tada- por su duración de acción más prolongada)2. lafilo tienen una eficacia y seguridad similares6. Se dis-pone de más datos sobre seguridad a largo plazo con El alprostadilo intracavernoso es un fármaco de
sildenafilo. Se desconoce si los pacientes que no res- segunda línea, cuando los inhibidores de la FDE-5 ponden a un inhibidor de la FDE-5 pueden responder están contraindicados o no se toleran, ya que tiene el adecuadamente a otro fármaco del mismo grupo.
inconveniente de la vía de administración y de sus Sildenafilo y vardenafilo tienen un inicio de acción de efectos adversos potencialmente graves3,5. 30 minutos y una duración de acción de 4 horas • Psicoterapia
(hasta 8-12 horas en DE leve a moderada), mientrasque tadalafilo tiene un inicio de acción más rápido (16 La psicoterapia, sola o en combinación con los inhibido- minutos) y su duración de acción es más prolongada res de la FDE-5, puede ser de ayuda en aquellos pacien- (hasta 36 horas). La absorción de tadalafilo depende tes cuya DE esté producida por depresión o ansiedad5.
menos de la ingesta de comidas grasas y de alcohol.
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EYACULACIÓN PRECOZ
No existe una definición de la eyaculación precoz (EP) universalmente aceptada. Dependiendo de la definición que se utili-ce (DSM-III, DSM-IV, etc.) su prevalencia es extremadamente variable7. En el año 2008, la Sociedad Internacional deMedicina Sexual consensuó la definición de EP como «una disfunción sexual masculina caracterizada porque la eyacula-ción ocurre siempre o casi siempre durante el primer minuto después de la penetración vaginal, la incapacidad de retrasarla eyaculación en todas o casi todas las penetraciones vaginales, y las consecuencias personales negativas, tales comomalestar, angustia, frustración, y/o la evitación de relaciones sexuales»8.
Las causas más frecuentes de la EP son psico-emocionales: la respuesta condicionada a partir de las primeras experien-cias coitales realizadas con prisas y nerviosismo, vividas como fracasos y que perduran en los sucesivos encuentros; pro-blemas en las relaciones de pareja, ansiedad, etc. Otros factores que influyen en la latencia eyaculatoria son la intensidadde la excitación, influenciada por la novedad o el tipo de estímulo, y la capacidad de control que el hombre va adquiriendoa lo largo de su vida sexual9.
Las causas orgánicas representan una minoría (prostatitis, uretritis, hipertrofia prostática, alteraciones genitourinarias loca-les, algunas enfermedades neurológicas y fármacos o sustancias estimulantes)9. Se puede descartar etiología orgánica si lapersona controla la eyaculación en los juegos eróticos o en la masturbación, pero no en la penetración.
Ante un problema de EP es necesaria una evaluación detallada de la historia sexual que incluya: el tiempo aproximado delatencia, las circunstancias que empeoran o mejoran el problema, si es primaria (presenta EP desde sus primeras experien-cias coitales) o secundaria (ha mantenido un control satisfactorio hasta que el problema aparece en un momento determi-nado), la vivencia y actitud del hombre y la de su pareja ante el problema, las expectativas, indagar sobre la informaciónsexual previa, etc.9 TRATAMIENTO
La EP es uno de los trastornos que mejor responden a la terapia sexual y psicológica, enfocada a superar creencias falsasy modelos sexuales exigentes, rebajar la ansiedad, mejorar la respuesta eyaculatoria y ayudar a que la persona viva susrelaciones sexuales de manera satisfactoria. Es importante incluir a la pareja en las sesiones de orientación y tratamiento9.
• Terapia psicológica
calificado como respondedor y una de cada cinco muje-res (compañeras sexuales) refirieron una mejoría con res- Debería realizarse por un profesional con formación espe- pecto a placebo. La eficacia no se mantiene al interrumpir cífica en sexología. Existen algunas técnicas específicas para tratar la EP (técnica de compresión del glande, técni-ca de parada, técnica de focalización sensorial)9.
Respecto a otros ISRS, en un ensayo clínico paroxetina • Tratamiento farmacológico
mostró ser más eficaz que dapoxetina, utilizados ambos diariamente, en el aumento del TLEI (5,3 min vs 2,1 min)10.
Los fármacos ISRS retrasan el tiempo de latencia eyacu-
latorio. La paroxetina ha sido el más utilizado hasta ahora
El perfil de seguridad de la dapoxetina es similar al de en la EP, pero no tiene la indicación aprobada. otros ISRS, con una importante excepción, la mayor fre-cuencia de hipotensión ortostática y síncope. Por ello, La dapoxetina es un ISRS de inicio de acción rápido y el antes de iniciar el tratamiento, se debe realizar una prue- primer medicamento autorizado para el tratamiento de la ba ortostática (presión sanguínea y pulso en posición EP, en hombres de 18 a 64 años de edad. En diversos ensayos clínicos, dapoxetina administrada a demanda (1-3 horas antes de la actividad sexual), ha demostrado Debido a su modesta eficacia y al potencial de efectos aumentar 0,7 minutos el tiempo de latencia eyaculatorio adversos e interacciones, no se recomienda su uso intravaginal (TLEI) con respecto a placebo. Se observó generalizado y debe valorarse la relación beneficio-ries- una cierta mejora en la satisfacción de las relaciones go de dapoxetina en cada paciente antes y durante el sexuales: aproximadamente un hombre de cada cinco fue 18 LIBURUKIA • 4 Zk • 2010
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DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA: ¿de qué estamos hablando?
Bajo el epígrafe de «disfunción sexual femenina» (DSF), el DSM-IV incluye los trastornos del deseo sexual (trastorno hipoac-tivo del deseo sexual), de la excitación, del orgasmo, así como la dispareunia.
El trastorno del deseo sexual hipoactivo (TDSH) se ha definido como una disminución (o ausencia) persistente o recurren-te de fantasías, pensamientos sexuales y/o deseo de receptividad o de respuesta, que causa distrés. En la actualidad nohay unanimidad sobre si la disminución del deseo sexual en las mujeres se considera o no una entidad clínica; incluso hayquién opina que la disfunción sexual y el TDSH son enfermedades creadas por la industria farmacéutica11. Las cifras deprevalencia del TDSH son muy controvertidas, ya que partimos de una definición cuanto menos dudosa12. Los factores hormonales (estrógenos, andrógenos) están involucrados en la respuesta sexual femenina, pero se descono-ce hasta qué punto intervienen. La función sexual está fuertemente determinada por los factores socioculturales y por larelación de pareja, además de la salud mental y física. La historia de abusos sexuales o físicos se asocia de forma clara conla disfunción sexual femenina. La menopausia se asocia con un aumento de la sequedad vaginal y dispareunia. Por lodemás, el efecto de la edad y de la menopausia sobre la sexualidad es muy variable13. En general, los problemas sexuales aumentan con la edad, pero alcanzan un pico a la edad de 45 a 64 años y disminu-yen después. La contracepción hormonal no parece interferir con la función sexual femenina. La depresión y la ansie-dad se asocian de forma clara con la disfunción sexual femenina, así como otras condiciones clínicas y la toma de algu-nos fármacos13. TRATAMIENTO
Las terapias no farmacológicas constituyen el tratamiento de elección. Los tratamientos farmacológicos disponibles tienenuna eficacia limitada y se asocian con efectos adversos relevantes14.
• Tratamiento no farmacológico14
génicos (hirsutismo, acné o alopecia), que son irrever-sibles en un 30-60% de los casos. La corta duración Modificaciones de estilos de vida
de los estudios no permite conocer sus efectos a largo El cansancio, el estrés o la falta de privacidad contri- plazo, como los efectos a nivel cardiovascular o sobre buyen a disminuir el deseo y la función sexual. Se recomiendan, entre otras, las técnicas de relajación, elejercicio, mejorar la imagen corporal, planificar de Estrógenos y relacionados14
forma ocasional un tiempo libre de responsabilidades Estrógenos sistémicos. En el estudio WHI realizado en familiares, introducir novedades en la relación sexual, 27.000 mujeres postmenopáusicas, el tratamiento con fortalecer la musculatura pélvica, etc. estrógenos con/sin progestágenos no mejoró la satis- Terapia sexual y de pareja
facción sexual. No obstante, en las mujeres con una La terapia de pareja es efectiva cuando hay conflictos vida sexual previa satisfactoria, el tratamiento de los en la relación o problemas de comunicación. Teniendo síntomas vasomotores de la menopausia podría mejo- en cuenta la eficacia y seguridad de la terapia sexual, rar los problemas sexuales relacionados con estos sín- ésta debería considerarse siempre un requisito indis- tomas, siempre valorando la relación beneficio/riesgo.
pensable previo a la terapia farmacológica.
Estrógenos tópicos. Los estrógenos administradospor vía tópica mejoran la atrofia vaginal y la dispareu- En caso de sequedad vaginal y dispareunia son efica- nia, por lo que son el tratamiento preferido si no hay indicación de tratamiento sistémico con estrógenos.
• Tratamiento farmacológico (Ver fármacos en la Tabla 1)
Tibolona. Sus beneficios para el tratamiento de la dis-función sexual femenina son modestos y no superan Testosterona12
El parche transdérmico de testosterona está autoriza-do para el tratamiento del TDSH en mujeres ooforec- Inhibidores de la fosfodiesterasa-5
tomizadas bilateralmente e histerectomizadas que Estos fármacos no están aprobados para su uso en reciben tratamiento concomitante con estrógenos. En mujeres. Los resultados obtenidos en los estudios con estas mujeres, el tratamiento durante 6 meses tiene sildenafilo son controvertidos. En un ensayo aleatoriza- una eficacia modesta frente a placebo (aumento de un do que incluyó alrededor de 800 mujeres pre y post - episodio sexual satisfactorio mensual respecto a pla- menopáusicas con disfunción sexual tratadas con sil- cebo, siendo la actividad basal de tres episodios denafilo durante 12 semanas, el fármaco no fue más sexuales satisfactorios mensuales). Aproximadamente eficaz que el placebo en mejorar la frecuencia de la mitad de las mujeres no responden al tratamiento. encuentros sexuales satisfactorios15. No hay estudios Los efectos adversos más frecuentes son los andro- con el resto de inhibidores de la FDE-5.
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Tabla 1. Fármacos para el tratamiento de la disfunción sexual masculina y femenina
(Fichas técnicas disponibles en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm) – No se recomienda tomar más de una dosis en 24 – Pueden requerir ajuste de dosis en caso de insufi- Los alimentos, especialmente las grasas,retrasan el inicio de su acción hasta 1 hora – Precaución en pacientes con antecedentes recien- tes de enfermedad cardiovascular, hipotensión enreposo o hipertensión grave, insuficiencia cardiaca – Ajuste de dosis con α-bloqueantes e inhibidores de CYP3A4 (eritromicina, claritromicina, itracona- – Si se presentase una alteración visual súbita, inte- – Acudir al hospital si la erección dura más de 4 – Efectos adversos: rubor, cefalea, dispepsia, náuseas, mialgias, alteración de la visión (visión azul que retrasan el inicio de su acción hasta 1 hora desaparece de forma espontánea, y raramente neuropatía óptica isquémica), síncope – Contraindicado en condiciones que predispongan al priapismo o en pacientes con deformidades ana- – Efectos adversos: dolor en el pene, hipertensión, dolor de cabeza, priapismo, fibrosis, entumeci- 30-60 mg entre 1-3 horas antes de la acti- – Contraindicado con ISRS, IRSN, ATC, IMAO, inhibi- dores potentes de CYP3A4 (ketoconazol, itracona-zol, telitromicina, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, atazanavir…), Hypericum Perforatum – Efectos adversos: hipotensión ortostática y síncope, cefaleas, mareos, náuseas, diarrea, insomnio, can-sancio… TDSH en ooforectomizadas bilateralmente e histerectomizadas con tratamiento concomitante con estrógenos – Efectos adversos: manifestaciones de virilización (acné, pérdida de pelo, voz más grave, hirsutismoo clitoromegalia), pueden ser irreversibles Se recogen las presentaciones de Vizarsin® y sus precios (un 25% menores que los de Viagra®). Las presentaciones señaladas con asterisco * no están comercializadas para Viagra®; no obstante, Viagra® tiene la presentación de 50 mg 2 comp (30 €).
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J Womens Health Gend Based Med. 2002;11(4):367-77. Fecha de revisión bibliográfica: marzo 2010 Se recuerda la importancia de notificar los efectos adversos a la Unidad de Farmacovigilancia Teléfono 94 400 7070 · Fax 94 400 7103 · correo-e: [email protected] Se han recibido últimamente numerosas peticiones de personas que prefieren dejar de recibir en formato papel tanto el INFAC, como la ficha NuevoMedicamento a Examen, por tenerlas disponibles en la web. Si alguien prefiere no recibir estas publicaciones en papel puede mandar un correo elec-trónico a la siguiente dirección: [email protected] Galdera, iradokizun edo parte-hartze lanak nori zuzendu / Para consultas, suge-
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