Artículos de investigación / articles in research / artigos de pesquisa

Trabajos de Investigación / Research Essays / Artigos de pesquisa

INFLUENZA A (H1N1): ESTUDO DE
CASOS DE MORTES MATERNAS
OCORRIDAS EM SANTA CATARINA,
BRASIL, ANO 2009

Mark Wanderley1
Maria de Lourdes de Souza2
Mário Júlio Franco3
Lúcio José Botelho4 Roxana Knobe5
Haimee Emerich Lentz Martins6
Enviado: 8 de octubre de 2012.
Aceptado: 1 de noviembre de 2012.

Resumo
O vírus influenza A H1N1 é um agente de média patogenicidade, alta infectividade e virulência,
com grande impacto na morbimortalidade do binômio materno–fetal. O estudo descreve os 8 casos
identificados no Banco de Dados do Comitê de Mortalidade Materna do Estado de Santa Catarina e
tem por objetivo apresentar os aspectos clínicos e epidemiológicos das mortes maternas por
influenza A H1N1 no Estado de Santa Catarina, ocorridas no período entre janeiro e dezembro de
2009. A população é constituída por 8 mulheres que morreram durante a gestação, parto ou
puerpério, com diagnóstico confirmado por RT-PCR (Sistema TaqMan), protocolo do CDC de
Atlanta. Todos os casos tiveram início durante a gestação, sendo que sete faleceram no puerpério;
uma, durante a gestação. Não foi adotado o uso oportuno de antivirais o que reflete a falta da
associação entre o raciocínio clínico e epidemiológico.
Palavras chave: Vírus da Influenza A Subtipo H1N1; Mortalidade Materna; Causas de Morte.
1 Discente do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, SC, Brasil. 2 Enfermeira, Doutora em Saúde Pública; Coordenadora da Rede de Promoção ao Desenvolvimento da Enfermagem (REPENSUL-UFSC); Professora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFSC (PEN-UFSC); Vice Presidente do Comitê Estadual de Mortalidade Materna de Santa Catarina (CEMMA-SC). Email: 3 Médico, Mestre em Ginecologia; Coordenador do Ambulatório de Gestação de Alto Risco do Hospital Universitário (HU-UFSC); Membro da FEBRASGO. 4 Médico, Mestre em Saúde Pública; Professor do Departamento de Saúde Pública da UFSC. 5 Médica, Mestre e Doutora em Ginecologia e Obstetrícia; Professora do Departamento de Tocoginecologia da UFSC. 6 Enfermeira da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina (SES-SC); Mestre em Saúde Pública; Aluna do Curso de Doutorado junto ao PEN-UFSC e Presidente do CEMMA-SC. Wanderley M et al. "Influenza A (H1N1): estudio de casos de muertes maternas ocurridas en Santa Trabajos de Investigación / Research Essays / Artigos de pesquisa

INFLUENZA A (H1N1): CASE STUDIES
INFLUENZA A (H1N1): ESTUDIO DE
OF MATERNAL MORTALITY IN SANTA
CASOS DE MUERTES MATERNAS
CATARINA, BRAZIL, IN 2009
OCURRIDAS EN SANTA CATARINA,
BRASIL, AÑO 2009
Abstract 7
Influenza A virus H1N1 is an agent with medium pathogenicity, high infectivity and El virus de la influenza A H1N1 es un agente virulence, with high impact on morbidity and de patogenicidad media, alta infectividad y mortality of both mother and fetus. The study describes the 8 cases identified in the morbimortalidad del binomio materno–fetal. database of the Committee on Maternal El estudio describe los 8 casos identificados Mortality in the State of Santa Catarina en el Banco de Datos del Comité de whose objective is to present the clinical and Mortalidad Materna del Estado de Santa epidemiological aspects of maternal deaths Catarina y tiene por objetivo presentar los by influenza A H1N1 in the state of Santa aspectos clínicos y epidemiológicos de las Catarina, during the period between january muertes maternas por influenza A H1N1 en el and december 2009. The population consists Estado de Santa Catarina, ocurridas em el of eight women who died during pregnancy, período entre enero y diciembre de 2009. La childbirth or the postpartum period, as población está constituída por 8 mujeres que confirmed by RT-PCR System (TaqMan), murieron durante la gestación, parto o Atlanta’s CDC protocol. All cases were puerperio, con diagnóstico confirmado por initiated during pregnancy, and seven died in RT-PCR (Sistema TaqMan), protocolo do the postpartum; one during pregnancy. It was CDC de Atlanta. Todos los casos tuvieron not adopted the timely use of antiviral inicio durante la gestación, siendo que siete fallecieron en el puerperio; una, durante la gestación. No fue adoptado el uso oportuno de antivirales, lo que refleja la falta de asociación entre los raciocinios clínico y Key words: Influenza A Virus, H1N1 Subtype;
Maternal Mortality; Cause of Death. Palabras clave: Virus de Influenza A Subtipo
H1N1; Mortalidad Materna; Causas de Traducción al inglés realizada por los autores. Trabajos de Investigación / Research Essays / Artigos de pesquisa

Introdução
durante a gestação e agravadas pelos efeitos declarou no dia 11 de junho de 2009, o início de uma nova pandemia: a gripe causada pelo clínicos e epidemiológicos dos 08 casos de vigilância em relação à sua propagação.1 O morte materna com diagnóstico laboratorial diagnóstico da infecção viral é clínico e de influenza A H1N1, ocorridos no Estado de laboratorial, realizado com a técnica de RT- Santa Catarina, Sul do Brasil, no período Este estudo se justifica porque uma pandemia O tratamento com antivirais (Oseltamivir ou se constitui em objeto de aprendizagem de todos os profissionais, em especial àqueles doença grave, doença complicada, doença progressiva, ou aos que compõem o grupo de risco para complicações: crianças menores de Metodologia
2 anos; idosos maiores de 65 anos; gestantes e Estudo descritivo de uma série de casos de puérperas com até 2 semanas pós-parto além mortes de mulheres que ocorreram durante a de indivíduos com comorbidades. Entre as gestação, parto ou puerpério, com diagnóstico confirmado de influenza A H1N1. A coleta de dados foi realizada nos prontuários clínicos, nos atestados de óbito, no banco de dados da Vigilância Epidemiológica (VE/SES/SC/BR) e no banco de dados do Comitê Estadual de Tanto o Oseltamivir quanto o Zanamivir são drogas que ainda não contam com avaliadores da segurança para grávidas (Classe C).2-3 contraindicação para a administração destes inclusão: gestantes ou puérperas, residentes antivirais em caráter terapêutico na vigência no Estado de Santa Catarina, que faleceram O Oseltamivir é preferido ao Zanamivir, básica de óbito a infecção por influenza A devendo ser usado preferencialmente em no H1N1, cujo diagnóstico foi confirmado por máximo 48 horas após o início dos sintomas, exame laboratorial, por meio da técnica de por 5 dias consecutivos.1,3-4 Além disso, o uso Reação em Cadeia da Polimerase (RT-PCR) dos antivirais após 48 horas do início dos sintomas pode ser benéfico, particularmente TaqMan), que observa o protocolo do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de As variáveis de estudo foram: idade; número As epidemias e pandemias, como a associada de consultas de pré-natal; presença de ao vírus influenza A H1N1, pode resultar em produto da gestação; sinais e sintomas durante a gestação ou até 42 dias após o complementares registrados em prontuário; término da gestação, independentemente da duração ou da localização da gravidez.7 As atendimento e internação; necessidade de mortes maternas que tiveram como causa a internação em Unidade de Terapia Intensiva e infecção pelo vírus influenza A H1N1 são administração de antiviral, apresentados em classificadas como obstétricas indiretas, tendo em vista que foram infecções desenvolvidas Wanderley M et al. "Influenza A (H1N1): estudio de casos de muertes maternas ocurridas en Santa Trabajos de Investigación / Research Essays / Artigos de pesquisa
Esta pesquisa teve aprovação do Comitê de tiveram registro de alteração radiográfica na consolidação unilateral em base pulmonar e contexto do Projeto Catarinas: nascimento, registrado, em prontuário, a solicitação de Resultados
leucocitose (>10.000 leucócitos/mm3), sendo que destas, uma apresentou desvio à esquerda correspondentes ao período de 1 de Janeiro a com presença de 16% de bastões, segundo 31 de Dezembro, e destas, são descritas oito que tiveram diagnóstico de infecção por Foi administrado Oseltamivir para quatro laboratorialmente. Todas adoeceram durante a gravidez, porém, sete morreram no puerpério antiviral foi administrado antes de 48 horas nenhuma delas foi administrado o Zenamivir. secundigestas e três primíparas, sendo que o Discussão
produto de suas gestações totalizou cinco O primeiro caso do conjunto estudado surgiu fetos vivos e dois natimortos. A mulher que no mês de julho, pouco mais de dois meses faleceu na gestação tinha 36 anos, era multípara, encontrava-se no segundo trimestre influenza A H1N1 ter sido registrado, no mês de gravidez (23 semanas) e foi a óbito antes da abordagem cirúrgica da gestação, com encontro da abordagem pandêmica da gripe, tendo em vista que, neste período, já havia casos confirmados da gripe na Europa, África, Cinco mulheres foram internadas por ocasião Sudeste Asiático e por quase a totalidade do do primeiro atendimento devido ao quadro Continente Americano.10 O último caso teve respiratório grave. As outras três mulheres seu desfecho em novembro, 9 meses antes de declarado o fim da pandemia de influenza A atendimento à internação que variou de 1 a 7 atendimento ocorreu em Unidade Básica de A idade mediana das mulheres (23,5 anos) corresponde ao padrão de acometimento e atendimento hospitalar, com diagnóstico de complicação de adultos jovens, ao contrário de outras cepas do vírus influenza, que prescrição de medicamentos sintomáticos. infectam e trazem maior morbimortalidade aos idosos.9 Isto pode ser explicado, pelo fato de que anticorpos contra o vírus influenza de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e faleceram neste setor. Duas mulheres foram internadas em UTI durante a gestação, nascidas antes de 1957, possivelmente pela ambas com parto cirúrgico, resultando em um exposição destes indivíduos à cepa de influenza A H1N1 que não circularam depois Três mulheres apresentavam comorbidades: duas eram tabagistas (sendo que uma delas Durante a gestação alterações fisiológicas nos também tinha asma) e uma tinha displasia do Revista Uruguaya de Enfermería, noviembre 2012, 7 (2): 1-9 Trabajos de Investigación / Research Essays / Artigos de pesquisa
susceptibilidade a infecções respiratórias.14-15 que caracterizassem o padrão radiológico da infecção pelo vírus influenza A H1N1, esta quando infectadas, resultam em maior risco não afastaria a hipótese diagnóstica da com desfechos adversos, como morte intra- infecção viral. Na ausência de métodos uterina, aborto espontâneo e parto pré- acurados de diagnóstico e frente a pacientes termo.16 Foi observado, neste estudo, que uma com suspeita de infecção por influenza A gestante apresentou aborto espontâneo no H1N1 associada a alteração na radiografia de mesmo dia do óbito, associado ao choque tórax, deveria ser iniciado o tratamento com A maioria dos óbitos estudados ocorreu em O tempo entre a internação e a coleta de registrados na literatura consultada, indicando mediana de 2 dias, o tempo entre a coleta e o que o maior risco de morbimortalidade se mantém ainda após o parto, o que pode estar decisivo para o uso do Oseltamivir, de modo relacionado à manutenção das alterações puérpera já havia sido atendida uma semana antes da internação em Unidade Básica de Saúde (UBS) com sinais e sintomas da gripe, mas apesar da sintomatologia e da vigência da achados clínicos para a suspeita diagnóstica da infecção pelo vírus influenza A H1N1, diagnóstico de gripe comum. Portanto, em nenhum dos casos o antiviral foi administrado diagnóstico.6,17-18 Sintomas menos prevalentes no período preconizado tanto pelo Ministério entre os casos descritos, foram cefaleia, astenia e mialgia difusa, que são menos Apesar de o primeiro caso ter iniciado os condições não infecciosas e a própria notícia veiculada pela mídia, a mediana do tempo entre o início dos sintomas e a busca referidas, apenas duas apresentavam as do por atendimento médico em todos os casos foi tipo respiratórias, que podem resultar em de 4 dias, o que sugere a falta de informação Contudo, antes da infecção por este vírus, Cabe destacar que o Programa de Saúde da nenhuma destas gestantes foi classificada pelo Família, existente na realidade brasileira, serviço de saúde como gestante de risco, o que sugere evidências para doença grave acompanhamento domiciliar das gestantes, Foi observado que, em apenas quatro casos, avaliação do quadro e definição de outras houve solicitação de radiografia de tórax no medidas. Assim, as mulheres atendidas nas intuito de auxiliar na avaliação diagnóstica e nos diagnósticos diferenciais, frente a febre, cuidados devidos e seriam encaminhadas para tosse e dispneia apresentadas. Dos exames os serviços de maior complexidade de modo realizados, todos apresentaram alteração radiológica, e a maioria com consolidação focal e 1 infiltrado bilateral. A consolidação Os resultados encontrados revelam a falta da focal está mais associada à infecção vigilância como é relatado em pesquisa bacteriana, contudo, devido à falta de estudos realizada no Rio de Janeiro. É reconhecido Wanderley M et al. "Influenza A (H1N1): estudio de casos de muertes maternas ocurridas en Santa Trabajos de Investigación / Research Essays / Artigos de pesquisa
ainda que o tratamento precoce reduz o tempo Conclusões
de hospitalização, controla a progressão da A infecção por influenza A H1N1 incidiu principalmente em mulheres jovens e estas faleceram em sua maioria, após o parto. A maioria das gestações resultou em neonato contribuído para mudar estes achados. Isto seria possível se tivesse sido incorporada na prática a observação referida por Florence O tempo entre a internação e a coleta de Nigthingale. Ela que, por meio da observação dos pacientes e da coletividade, com suas ações, reduziu as taxas de infecção e criou gráficos específicos para demonstrá-las. 26-27 diversas de dados, e por isto, é possível afirmar a contribuição deste estudo para demonstrar que os serviços de saúde no atendimento dos oito casos funcionaram sem complementaridade entre a Rede Básica de observação das gestantes com infecções influenza A H1N1. A observação, enquanto conceito e prática contribui no resultado da Revista Uruguaya de Enfermería, noviembre 2012, 7 (2): 1-9 Trabajos de Investigación / Research Essays / Artigos de pesquisa

Referencias bibliográficas
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ANEXO: Aspectos epidemiológicos e clínicos de mortes maternas relacionadas ao
vírus Influenza A H1N1, Santa Catarina, Brasil, ano 2009
Aspectos
Pacientes
epidemiológicos
e clínicos
Momento do óbito
Sinais e Sintomas na admissão
Dados Epidemiológicos*
Intervalo
Wanderley M et al. "Influenza A (H1N1): estudio de casos de muertes maternas ocurridas en Santa

Source: http://www.fenf.edu.uy/rue/sitio/num13/13_art_01_wanderley_et_al.pdf