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Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis Dr. Helga & Thorsten Schochterus MSc Master of Science Orale Chirurgie/Implantologie Goethestraße 14 31535 Neustadt Tel.: 05032 – 3405 Mail:Internet: http://www.dr-schochterus.de Liebe Patientin, Lieber Patient, vorhandene Grunderkrankungen, durchgeführte oder geplante Operationen und/ oder Medikamenteneinnahmen können möglicherweise unerwünschte Auswirkungen bei/ nach einer zahnärztlichen Behandlung hervorrufen, wenn Sie im Vorfeld einer Behandlung dem behandelnden Arzt nicht bekannt gemacht wurden. Selbstverständlich möchten wir dies vermeiden und befragen Sie regelmäßig, zumindest ein Mal im Jahr nach der allgemeinen medizinischen Vorgeschichte (allg. Anamnese) und der speziellen zahnärztlichen Anamnese. Diese Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Bei Unklarheiten fragen Sie bitte nach. Wir bedanken uns für Ihr Verständnis und Ihre Mitarbeit. Patientenangaben: Name:_______________________ Vorname:____________________ Geburtsdatum: _______________ Geburtsort:_____________________ Anschrift Straße:______________________ Postleitzahl Wohnort:__________ Beruf:_______________________ Arbeitgeber:_________________ Telefon:_____________________ Privat:______________________ Arbeit:______________________ Mail:_______________________ Krankenversichert über: Beihilfe Zusatzversicherung Versichert über: Name:_____________________ Vorname:__________________ Geburtstdatum:____________ Anschrift sofern abweichend:___________________________________________________________ Allgemeine Anamnese: (nicht zutreffendes bitte streichen!) Sind bei Ihnen Grunderkrankungen diagnostiziert und behandelt worden? Wenn ja welche und wann?____________________________________________________________ Sind Sie schon einmal operiert worden oder ist eine Operation geplant? Wenn ja welche und wann?____________________________________________________________ Nehmen sie regelmäßig Medikamente ein? JA/NEIN Wenn Sie mit Ja geantwortet haben, verwenden Sie bitte den Medikamenteneinnahmebogen und geben sie uns bitte Veränderungen an. Bestehen oder bestand bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen? Herz/ Kreislauf: Hoher Blutdruck JA/NEIN Niedriger Blutdruck JA/NEIN Angina Pectoris JA/NEIN Herzinfarkt JA/NEIN Herzschwäche JA/NEIN Herzfehler JA/NEIN Herzmuskelentzündung JA/NEIN Herzklappenentzündung JA/NEIN Künstliche Herzklappe JA/NEIN Rhythmusstörungen JA/NEIN Herzschrittmacher JA/NEIN oder__________________ Gefäße: Schlaganfall JA/NEIN Thrombosen JA/NEIN Durchblutungsstörungen JA/NEIN Krampfadern JA/NEIN oder__________________ Blut: Gerinnungsstörungen JA/NEIN Auch bei Blutsverwandten JA/NEIN Nachbluten nach Operationen JA/NEIN Häufiges Nasenbluten JA/NEIN Blaue Flecke auch ohne Verletzungen bzw.nach leichter Berührung JA/NEIN oder___________________ Leber: Fettleber JA/NEIN Leberzirrhose JA/NEIN Hepatitis A B C JA/NEIN Gelbsucht Gallensteine JA/NEIN oder___________ Nierensteine JA/NEIN Nierenentzündung JA/NEIN Dialysepflichtig JA/NEIN oder____________ Magen/Darm: Verdauungsstörungen JA/NEIN Sodbrennen JA/NEIN Refluxkrankheit JA/NEIN Geschwür JA/NEIN oder______________ Atemwege/ Lunge: Chronische Bronchititis JA/NEIN Lungenentzündung JA/NEIN Tuberkulose JA/NEIN Asthma JA/NEIN COPD JA/NEIN Lungenempysem JA/NEIN Schnarchen Sie? JA/NEIN Schlafapnoe JA/NEIN oder_________________ Augen: Grüner Star JA/NEIN Grauer Star JA/NEIN Augenengwinkelglaukom JA/NEIN Starke Einschränkung der Sehkraft JA/NEIN Blindheit JA/NEIN oder____________________ Skelettsystem: Osteoporose JA/NEIN Gelenkerkrankungen JA/NEIN Künstliche Gelenke JA/NEIN Muskelerkrankungen JA/NEIN Fibrommyalgie JA/NEIN Oder________________ Wurden oder werden Sie zur Zeit mit Bisphosphonaten behandelt ( Infusionen, Tabletten)? JA/NEIN Wegen welcher Grunderkrankung werden Sie behandelt? ____________________________________ Wann und mit welchem Präparat?_______________________________________________________ Zu nennen sind zum Beispiel: Alendron(säure), Bonviva, Bondronat, Actonel, Fosavance,Fosamax, Zometa, Zoledron(säure), Aredia, Aclasta, Pamidron(säure) Stoffwechsel Zuckerkrankheit: JA/NEIN Diabetes mellitus Typ 1 JA/NEIN Diabetes mellitus Typ2 JA/NEIN Schilddrüsenunterfunktion JA/NEIN Schilddrüsenüberfunktion JA/NEIN oder____________ Nerven/Gemüt Krampfanfälle (Epilepsie) JA/NEIN Lähmungen JA/NEIN Depressionen JA/NEIN Angstzustände JA/NEIN oder____________________ Allergien: Heuschnupfen, Nahrungsmittel JA/NEIN Antibiotika JA/NEIN Schmerzmittel JA/NEIN Jod JA/NEIN Latex JA/NEIN Metalle, wenn ja welche?______________________________________________________________ Allergiepass vorhanden? JA/NEIN Immunschwäche: Einnahme von Cortison JA/NEIN Zustand nach Organtransplantation JA/NEIN AIDS, HIV JA/NEIN Bestrahlung, Chemotherapie JA/NEIN Blutkrebs JA/NEIN oder_____________________ Andere Erkrankungen oder Behinderungen Tumorerkrankung, zum Beispiel Brustkrebs, Prostatakrebs JA/NEIN Weitere Angaben: Schwangerschaft: Sind Sie schwanger? JA/NEIN Wenn ja in welcher Schwangerschaftswoche? Haben Sie seit Beginn der Schwangerschaft vermehrt Zahnfleischprobleme mit oder ohne Blutungen? Rauchen Sie oder haben sie geraucht? JA/NEIN Wenn ja, regelmäßig und wie viel am Tag? Trinken Sie gelegentlich Alkohol? JA/NEIN Regelmäßig ? Wie viel? Zur Angabe ihrer Medikamenteneinnahme verwenden Sie bitte den entsprechenden Vordruck Mein Hausarzt: Name, Adresse ___________________________________________________________________________________ Mein behandelnde Fachärzte: Namen, Adressen ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Sollten Sie einmal einen Termin nicht wahrgenehmen können, bitten wir Sie diesen frühzeitig mindestens 24 Stunden vorher abzusagen, damit diese Termine weiter vergeben werden und wirtschaftliche Nachteile vermieden werden können. Sollte dies nicht erfolgen, behalten wir uns vor pro halbe Stunde bis zu 50 Euro in Rechnung zu stellen. Ich bin vollumfänglich hierrüber informiert worden und gebe mein Einverständnis dafür ab. Neustadt,_________________ Unterschrift:__________________________________________

Source: http://www.dr-schochterus.de/files/AllgemeineAnamnese.pdf