Microsoft word - crtt_questionnaire-scanner.doc

Vous allez avoir un SCANNER.

Madame, Monsieur,
Votre médecin vous a proposé un examen radiologique. Il sera pratiqué avec votre consentement. Vous avez la
liberté de l’accepter ou de la refuser.
La radiographie utilise des rayons X

En matière d’irradiation des patients, aucun risque n’a pu être démontré chez les patients compte tenu des faibles
doses utilisées et des prescriptions prises pour limiter au strict minimum la zone examinée.
A titre d’exemple, un cliché simple correspond en moyenne à l’exposition moyenne naturelle (soleil) subi lors
d’un voyage de 4 heures en avion.
Toutefois, pour les femmes enceintes des précautions doivent être prises systématiquement : c’est pourquoi il est
important de signaler si vous pouvez être dans ce cas.
Quels produits utilise-t-on et que ressentirez-vous ?
Des produits à base d’iode, opaques aux rayons X, seront utilisés. Le type de ces produits et leur modalité
d’administration seront adaptés à votre cas par le médecin radiologue. Ce choix dépendra notamment des
informations sur votre état de santé que vous aurez donné avant l’examen.
Vous ne ressentirez aucune douleur dans l’immense majorité des cas. Cependant, en cas d’injection intraveineuse,
il n’est pas rare de ressentir une sensation de chaleur au moment de l’injection, ou encore un goût bizarre dans la
bouche.
Y a-t-il des risques liés à l’injection ?
L’injection est un acte courant, habituellement très bien toléré. Cependant, comme avec les autres médicaments des
réactions peuvent survenir.
La piqûre peut provoquer la formation d’un petit hématome sans gravité qui se résorbera spontanément en quelques
jours.
Lors de l’injection, sous l’effet de la pression, il peut se produire une fuite de produit sous la peau, au niveau de la
veine. Cette complication est rare (un cas sur plusieurs centaines d’injections généralement sans suite grave), et
pouvant nécessiter exceptionnellement un traitement local.
L’injection de produit iodé peut entraîner une réaction d’intolérance. Ces réactions imprévisibles sont plus
fréquentes chez les patients ayant déjà eu une injection mal tolérée d’un de ces produits ou ayant des antécédents
allergiques. Elles sont généralement transitoires et sans gravité. Elles peuvent être plus sévères, se traduire par des
troubles cardio-respiratoires et nécessiter un traitement. Les complications réellement graves sont rarissimes ; pour
votre information le risque de décès est de moins de 1 cas sur 100 000 soit 14 fois moins que le risque d’être tué
dans l’année d’un accident de la route.
Des accidents rénaux, également liés au produit iodé sont également possibles, notamment chez certains sujets
atteints de maladie fragilisant le rein (insuffisance rénale chronique, diabète avec insuffisance rénale etc….)
Des modalités particulières seront observées en cas de facteurs de risques particuliers, qui seront identifiés au
moment du dialogue entre l’équipe et vous. Dans tous les cas si vous pensez avoir un facteur de risque, vous devez
le signaler au moment de la prise de rendez-vous.
Questionnaire à remplir avant injection de produit de contraste iodé

Veuillez répondre attentivement aux questions suivantes :
Avez-vous présenté une réaction allergique lors d’une injection de produit de contraste
iodé ? (par exemple pour un scanner, une artériographie, une urographie intra-veineuse)
Si oui : continuer le traitement préventif habituel des crises d’asthme
et apporter les médicaments pour l’examen.

Interactions médicamenteuses :

Prenez-vous un traitement oral du diabète contenant de la metformine ? (glucophage, Avandamet, stagid, Glymax, glucovance)
Liste des médicaments : ………………………………………………………………………

Si oui, suspendre le traitement le jour de l’examen et ne le reprendre que 48 heures après si la fonction
rénale est normale
Si oui, faire pratiquer un dosage de la créatinine et de la clairance de la crétinine (à présenter le jour de l’examen) et suspendre le traitement le jour de l’examen. Prenez-vous des anti-inflammatoires non stéroïdiens ? Si oui, suspendre le traitement le jour de l’examen. Présentez-vous une maladie rénale (insuffisance rénale ) ? Si oui, faire pratiquer avant l’examen, un dosage de la créatinémie et de la clairance de la crétinine et le présenter le jour de l’examen. Etes-vous enceinte ou susceptible de l’être ?
Si vous avez répondu oui à l’une de ces questions et que la conduite à tenir n’est pas écrite ou si vous vous posez
d’autres questions merci de prendre contact avec nous.
Après l’examen :
Boire abondamment les 24 heures suivant l’injection de produit de contraste (de préférence de l’eau riche en
sodium et en bicarbonates type : Vichy St Yorre, Vichy Célestin, Badoit, Quézac …)
Madame, Monsieur (NOM) …………………………………………………….
A personnellement rempli cette fiche le ……………………………………………….
Et donné son accord pour que l’examen soit réalisé
Signature : ……………………………………………

Source: http://crtt.net/wp-content/uploads/2009/01/crtt_questionnaire-scanner.pdf