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Diagnóstico y tratamiento de la
enuresis nocturna
Luis Miguel Rodríguez Fernández1
Salvador Gracia Manzano2
1Unidad de Nefrología Pediátrica Servicio de Pediatría. Hospital de León 2Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia TERMINOLOGÍA
(¿A qué llamamos enuresis nocturna y qué inaceptable. Se consideran los 5 años como edad inapropiada, ya que en nuestra socie-dad se espera que para entonces ya se haya Recomendaciones del Comité de “estanda-
alcanzado completamente el control vesical rización” de la Sociedad Internacional de
nocturno2; aunque sería posible admitir la la Continencia en Niños (ICCS)1:
edad de 6 años en los varones porque suelenalcanzar más tarde el control nocturno del Enuresis: Incontinencia urinaria intermi- tente que se produce durante el sueño. Estetérmino debe seguir utilizándose cuando Frecuencia necesaria para el diagnóstico:
existe además incontinencia urinaria diurnay/o están presentes otros síntomas del tracto No existe consenso en la literatura sobre la urinario inferior. “Enuresis nocturna” es un frecuencia de noches con escapes de orina sinónimo que puede usarse para aumentar la necesaria para decir que un niño presenta enuresis (dos noches/semana, una no-che/semana, dos noches/mes y como más Enuresis monosintomática: Enuresis en un aceptada, al menos 4 noches por mes). Pare- niño que no tiene ningún otro síntoma de vías ce sensato individualizar cada caso a la re- percusión que los episodios tengan sobre el Enuresis no monosintomática: Enuresis en niño y su familia. Una noche mojada al mes un niño con otros síntomas de vías urinarias ba- jas (Incontinencia diurna, Urgencia miccio- Enuresis primaria: Enuresis en un niño que EPIDEMIOLOGÍA
nunca ha permanecido previamente seco por la (¿Con qué frecuencia se presenta? ¿Qué noche durante un periodo de, al menos, seis Enuresis secundaria: Enuresis en un niño que Prevalencia:
ha permanecido previamente seco por la noche La prevalencia de la enuresis guarda una re- durante un periodo de, al menos, seis meses.
lación muy directa con los criterios diagnós-ticos utilizados, pero podemos decir que este Edad necesaria para el diagnóstico:
Para que pueda establecerse el diagnóstico 13% de los niños de 6 años y al 6-8% de los de enuresis, los escapes nocturnos de orina de 10 años3,5. La enuresis será primaria en el Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Nefrología Pediátrica 80% de los niños y monosintomática en el – Existencia de polidipsia y/o polifagia 90% de los casos6,7. En España se estima que existen más de 500.000 sujetos con enuresis nocturna y que un pediatra deberá atender amás de 50 enuréticos en cada cupo de 1.000 – Características del "chorro" miccional – Capacidad de retención y presencia de La enuresis nocturna tiene una prevalencia 1,5 a 2 veces mayor en los varones que en las – Existencia de disuria, polaquiuria o ur- mujeres y sucede así en todas las edades has- ta la pubertad, aunque esta desigualdadtiende a disminuir a partir de los 8-10 años5.
– Hematuria o clínica litiásica previa – Presencia de estreñimiento y/o enco- son discrepantes, que este trastorno es algo más frecuente entre orientales e individuosde raza negra5.
– Historia de cefalea, convulsiones o au- Evolución:
b) Información sobre las características de la Cuando se realizaron seguimientos a largo plazo de sujetos enuréticos, se observó una tasa de remisión espontánea de un 15%anual; pero a la vez que disminuye la preva- lencia, aumentan la frecuencia y la severi- – Frecuencia de noches con episodios de dad de los episodios enuréticos. Este proble- ma puede persistir en la edad adulta hasta enel 2% de los casos5.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis: (¿Qué datos de la historia clínica
son necesarios para descartar patología orgáni- – Facilidad para despertar con los episo- ca y cuáles son útiles para tomar decisiones res- c) Información sobre la presencia de facto- La valoración del niño enurético debe co- menzar con una anamnesis cuidadosa por-que la propia encuesta puede ser la primera medida terapéutica. A continuación, pre- sentamos en varios apartados la informa-ción que es preciso obtener de los niños que a) Información sobre la presencia de patolo- Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ Diagnóstico y tratamiento de la enuresis nocturna la hora de establecer las opciones de trata-miento2.
Examen físico: (¿Existen alteraciones en el
– Influencia del frío, vacaciones escola- examen físico que nos pueden orientar sobre la presencia de patología orgánica como causa dela enuresis?) d) Información sobre la actitud de los padresante la enuresis: Una exploración física meticulosa aporta in-formación sobre distintas patologías orgáni- – Tentativas terapéuticas previas y resul- cas que pueden cursar con el síntoma “enure- sis”. Debe prestarse especial atención a8: ciencia renal crónica y a otros trastor-nos nefrourológicos que cursan con Por su utilidad para valorar la historia clíni- ca, en la tabla I se describen las característi-cas de las micciones normales para cada – Presión sanguínea. Numerosas nefropa- edad, en cuanto a su volumen y frecuencia8.
La confección de un diario miccional du- rante tres días informa sobre el volumen yfrecuencia de las micciones y permite calcu- – Genitales y región lumbosacra. Altera- pañarse de malformaciones urológicas.
Tabla I. Características (volumen y frecuencia) de las micciones normales
– Capacidad vesical máxima (CVM) (ml):
– Fórmula de Koff: Volumen Miccional Máximo Diurno teórico (VMMD) (ml):
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Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Nefrología Pediátrica – Abdomen. Un globo vesical puede indicar Tabla II. Patologías que pueden cursar con
enuresis nocturna
Patología orgánica
– Fosas renales. Pueden ser dolorosas en las pielonefritis y en las hidronefrosis a – Sistema nervioso. Problemas en la mar- — Diabetes insípida central y nefrogénica tendinosos, de la fuerza o del tonomuscular de los miembros inferiores, del tono del esfinter anal o de la sensi- — Afecciones del sistema nervioso central bilidad perineal pueden presentarse encasos de patología neurológica que Exámenes complementarios: (¿Es necesario
Patología psiquiátrica
practicar algún estudio complementario en losniños enuréticos?) na en ayunas, pero pueden añadirse al estu- Aunque son varios los trastornos orgánicos (Tabla II) que pueden dar lugar a enuresis, El estudio urodinámico en niños sin clínica diurna no estaría indicado inicialmente5.
ante una situación eminentemente benigna, Sin embargo, puede ser útil su realización en siendo muy infrecuente la enuresis de causa algunos niños mayores con enuresis noctur- na no monosintomática o si fracasa el trata- La gran mayoría de los niños enuréticos es- miento con desmopresina y alarmas de enu- tán sanos y cuando nos enfrentamos a una resis, e, incluso antes, cuando exista una enuresis monosintomática de carácter pri- sólida sospecha clínica de vejiga inestable.
mario (EMP) no sería necesaria la prácticade ningún examen complementario2. En loscasos de enuresis no monosintomática es TRATAMIENTO
Actitud general ante la enuresis: (¿Cómo
debo enfrentarme a un niño con enuresis y a su en la mayoría de las ocasiones lo haremos con la anamnesis y el examen físico. Losexámenes complementarios pueden limitar- Parece razonable recomendar que los estu- se a un análisis de orina (sistemático y sedi- dios diagnósticos, el tratamiento y el segui- mento, y cultivo). No son imprescindibles miento de los niños enuréticos se realice la realización de una ecografía abdominal, desde atención primaria para lo que sería ni la determinación de la densidad o de la útil su inclusión en los “Programas de Salud osmolaridad urinarias y del índice urinario del Niño” o la apertura de un protocolo calcio/creatinina en la 2ª orina de la maña- diagnóstico de enuresis en la Historia Clíni- Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ Diagnóstico y tratamiento de la enuresis nocturna ca de atención primaria a partir de los 5 te la noche para que orinen o el niño pon- años de edad. La derivación a un centro de segundo nivel debe reservarse para los casos para despertar y acudir al aseo, entrena- con sospecha de patología orgánica o con miento para el control de la retención para enuresis no monosintomática e insuficiente aumentar la capacidad de la vejiga en casos seleccionados (entrenamiento de la vejiga)y restricción de líquidos. Este grupo de me- Aunque los costos sociales, emocionales y didas terapéuticas puede ser eficaz para algu- psicológicos de este trastorno para los niños nos niños con EMP11; pero se necesitan en- pueden ser grandes, no todos los pacientes con enuresis nocturna requieren tratamien- to. Algunos padres y pacientes pueden deci- como la desmopresina, los fármacos tricícli- dir no realizar inicialmente ningún trata- cos y las alarmas. Sin embargo, los métodos miento ante sus inconvenientes y su posible conductuales y físicos simples podrían pro- morbilidad después de que el caso sea eva- luado y de recibir información y educación antes de considerar las alarmas o los fárma- con respecto a esta entidad en las que se ha- cos, ya que estos tratamientos alternativos yan procurado evitar preocupaciones infun- pueden ser más exigentes y quizás presenten dadas y sentimientos de culpa. Parece razo- nable, en cualquier caso, ofrecer untratamiento cuando el niño comienza a sen- tirse incómodo con sus síntomas lo cual es- tará relacionado con su edad y con la inten- Se incluyen aquí actuaciones como el entre- sidad del cuadro. Sin embargo, antes de los namiento para mantener la cama seca (dry bed 7 años no es previsible un porcentaje de res- training – DBT), que requiere levantar regu- puesta al tratamiento que mejore la tasa de larmente al niño varias veces durante la no- remisión espontánea de la enuresis10. Es ne- che y realizar si es preciso “entrenamiento cesario recordar que el tratamiento de la de aseo” (cambiar la cama y el pijama), o el enuresis secundaria es similar al de la enure- entrenamiento de espectro completo en el hogar sis primaria, debiendo además realizarse, si (full spectrum home training - FSHT), que re- fuera posible, alguna actuación sobre los quiere realización de “entrenamiento de factores desencadenantes, en caso de que se aseo” y “entrenamiento de retención” (re- trasar progresivamente las micciones) consobreaprendizaje (aumento de la ingesta de Opciones terapéuticas: (¿De qué tratamien-
tos dispongo? ¿Qué posibilidades de éxito tengo uso de alarma urinaria. Aunque estas técni- a corto y largo plazo con cada uno de ellos?) cas fueron mejores que la falta de tratamien-to cuando se utilizaron en combinación con Intervenciones conductuales y físicas simples: para apoyar su uso sin una alarma13.
Incluimos en este apartado: no castigar ni reprender al niño, sistemas de recompensacomo los gráficos de estrellas para las noches La alarma consiste en un detector de hume- secas, levantar y despertar a los niños duran- dad, en contacto con el niño, y conectado a Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Nefrología Pediátrica un dispositivo que emite una fuerte señal fluencia sobre las características del sueño, y cuando es activado. Pretende despertar al con su probable efecto antidiurético. Son eficaces en menos del 50% de los niños enu- vaya aprendiendo a reconocer de forma gra- réticos y la tasa de recaídas tras su retirada dual el vaciado inminente de la vejiga y se también capaz de aumentar la capacidad ve- • Dosis: 0,9 – 1,5 mg/kg/día por vía sical nocturna de los niños que la utilizan14.
Es eficaz en el 60-70% de los casos, con unatasa de recaída próxima al 50%, que puede • Posología: dosis única, 1 ó 2 horas reducirse si se indica el consumo de grandes cantidades de líquido durante la tarde para provocar enuresis después del éxito inicial o seca” 13. En conjunto puede decirse que lasintervenciones con alarmas son un trata- miento efectivo para la enuresis nocturna en los niños. Las alarmas parecen ser más efectivas que la desmopresina o los tricícli- cos al final del tratamiento y después de su El tratamiento de la encopresis y/o del estre- Análogo sintético de la vasopresina sin ñimiento ha mostrado su eficacia para la co- efecto vasoconstrictor y vida media corta.
rrección de la enuresis dada la asociación Actúa reduciendo el volumen de orina du- entre estreñimiento e hiperactividad del de- rante la noche y se estima que tiene una efi- trusor. Análogamente, la ortodoncia y la ci- rugía correctora de la obstrucción de vías enuresis, pero con una tasa de recaídas alta5.
respiratorias altas pueden ser curativas en La desmopresina reduce rápidamente el nú- los niños enuréticos que roncan. Se ha pu- blicado también en alguna ocasión que la existe alguna evidencia de que esto no se acupuntura, la hipnosis y las dietas hipoaler- sostiene después de finalizada su administra- génicas son útiles para tratar la enuresis16.
ción18. No se recomienda la interrupciónbrusca de un tratamiento con buena res- puesta a la desmopresina, aunque no existen Imipramina y otros antidepresivos tricícli- estudios de calidad que demuestren que una cos: (amitriptilina, viloxazina, nortriptilina, retirada progresiva a dosis decreciente logre evitar las recaídas. Un esquema de retirada Su utilidad en el tratamiento de la enuresis estructurada (progresiva intermitente a do- parece tener relación con su actividad anti- sis completas) consigue una curación sin re- colinérgica y relajante muscular, con su in- cidiva en más de la mitad de los pacientes Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ Diagnóstico y tratamiento de la enuresis nocturna que habían recidivado previamente sin este boca, vértigo y estreñimiento. Laacumulación residual de orina que Otras modalidades terapéuticas farmacoló- • Posología: dosis única al acostarse.
Se han hecho algunos intentos terapéuticos cuya utilidad en el tratamiento de la enure- sis está todavía por confirmar con mesterolo-na, inhibidores de las prostaglandinas, sulfato de anfetamina, efedrina + atropina, furosemi- da, atomoxetina, fenmetrazina o clorprotixina5.
hídrica si se acompaña de ingestaexcesiva de líquidos 1-2 h. antes con fármacos y alarmas útiles en el trata-miento de la enuresis.
Principios terapéuticos: (¿Cómo elijo el tra-
Anticolinérgico y relajante muscular. Actúa tamiento que debo utilizar en cada niño?) disminuyendo la hiperactividad del múscu-lo detrusor y aumentando la capacidad vesi- A la hora de elegir el tratamiento de la enu- cal5. La oxibutinina ha demostrado su utili- resis más apropiado `para cada niño, debe tenerse en cuenta cada uno de los siguientes monosintomática y en otros cuadros de in- continencia urinaria con alteraciones uro- Adecuación entre el tratamiento y el mode- dinámicas, pero no existe evidencia clara de lo de enuresis supuesto para cada paciente: que presente beneficios sobre el placebo en el conjunto de pacientes con enuresis noc- orina durante la noche siempre deben darse dos condiciones a la vez, que la vejiga urina- ria se llene hasta el límite en que debe servaciada y que la necesidad de vaciar la veji- ga no despierte al niño, se ha propuesto un modelo de comprensión de la enuresis, que • Posología: cada 12 ó 24 horas.
puede tener utilidad para la elección de lasmedidas terapéuticas que deben ser emplea- das en cada caso, y que considera a la enure- Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Nefrología Pediátrica ten estudios suficientemente rigurosos que Tabla III. Vademecum de alarmas y fármacos
permiten afirmar si tienen o no influencia útiles en el tratamiento de la enuresis
sobre la respuesta de los niños enuréticos a SISTEMAS DE ALARMAS
los distintos tratamientos2. En cualquiercaso, sin disponer siempre de evidencia científica, se consideran predictores del éxi- to del tratamiento con desmopresina las si- guientes condiciones: niños mayores, casosmenos severos, capacidad funcional vesical normal, enuresis primaria, episodios enuréticos durante las primeras 2 horas de sueño, historiafamiliar de enuresis y poliuria nocturna; mien- FARMACOS:
tras que el tratamiento con alarma será más probablemente exitoso si el niño está motiva- do para permanecer seco, no tiene problemas de comportamiento, no presenta sintomatologíadiurna, tiende a orinarse tarde durante la no- che, no hay evidencia de que tenga problemas familiares y no se ha producido fracaso previo Elección del paciente y de su familia: Laparticipación del niño y de sus padres en la elección del tratamiento, refuerza su con-fianza en el resultado mejorando el cumpli- – MINURIN® comprimidos 0,1 y 0,2 mgr.
miento y, por tanto, su eficacia. Dentro de este apartado debemos incluir su coste: el precio de una alarma equivale al de unas dossemanas de tratamiento con desmopresina yal de unos nueve meses con imipramina5.
sis nocturna como la consecuencia del pre-dominio de una o varias de las siguientes si- Riesgo de recaída tras la retirada del trata- tuaciones21: ausencia de la elevación fisiológica de los niveles de hormona antidiurética durante Utilización de algún método de monitoriza- el sueño que da lugar a poliuria nocturna; inca- ción del progreso del tratamiento: Se pre- pacidad para despertar como respuesta a las sentan a continuación los distintos criterios sensaciones vesicales, y/o presencia de inestabi- de valoración de la respuesta al tratamiento.
lidad vesical durante el sueño. En la Tabla IV,se presentan las características clínicas de Respuesta al tratamiento: (¿Cómo puedo
cada uno de estos tipos de enuresis y el tra- valorar y comparar la respuesta al tratamiento Conocimiento de los distintos predictores Habitualmente la intensidad de la enuresis y de éxito terapéutico: En la tabla V se pre- la respuesta al tratamiento suelen valorarse sentan los pocos factores sobre los que exis- cuantificando los episodios enuréticos en Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ Diagnóstico y tratamiento de la enuresis nocturna Tabla IV. Características clínicas de la enuresis y tratamiento propuesto según los
distintos modelos etiopatogénicos
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
Ausencia de elevación nocturna de ADH:
• La mayoría de los episodios enuréticos tienen • Si el niño es despertado para orinar, no moja • Las micciones nocturnas son muy abundantes Inestabilidad vesical:
• Múltiples micciones durante la noche • Micciones frecuentes durante el día • Puede acompañarse de estreñimiento Incapacidad para despertar:
• Micciones durante cualquier hora del sueño • Dificultad para despertar ante estímulos externos o internos. La micción no provoca • Tamaño de la micción dependiente de la – Respuesta parcial: Disminución del 50% al cuenta, el Comité de “estandarización” de la – Respuesta: Disminución del 90% o mayor en Niños (ICCS) recomienda utilizar la si- guiente terminología cuando se quieranevaluar los distintos tratamientos de la enu- 100% en el número de noches húmedas omenos de una noche húmeda al mes.
– No respuesta: Disminución del 0% al 49% – Recaída: Reaparición de una o más noches Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Nefrología Pediátrica Tabla V. Factores de los que existe evidencia sobre su influencia en la respuesta al tratamiento
NO INFLUYEN
INFLUYEN
• No usar Desmopresina si VMMD < 75%
• No usar Desmopresina ni alarma si VMMD < 45%
• Desmopresina si baja motivación
• Desmopresina de elección
• Alarma: Frecuencia alta de noches mojadas
• Desmopresina: Frecuencia baja de noches mojadas
– Éxito mantenido: Ausencia de recaída en 3. Úbeda MI, Martínez R, Díez J. Guía de prácti- los 6 meses siguientes a la interrupción ca clínica: enuresis nocturna primaria mono- sintomática en atención primaria. Rev PediatrAten Primaria. 2005; 7 Supl 3: 7-151.
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