Pneumonias comunitarias

Artigo de Revisão: Fatores de risco e medidas profiláticas nas pneumonias adquiridas na comunidade Este artigo revisa os efeitos do envelhecimento, tabagismo, Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho
DPOC, insuficiência cardíaca, colonização da orofaringe, aspiração DPOC - Doença pulmonar obstrutiva crônica (micro e macro), alcoolismo, cirrose hepática, deficiência nutricional, imunossupressão e fatores ambientais sobre o risco de adquirir pneumonia na comunidade e sua gravidade. Na segunda AIH’s - Autorizações de Internação Hospitalar parte, é feita revisão sobre a ação profilática das vacinas antiinfluenza PAC - Pneumonias adquiridas na comunidade e antipneumococo, assim como a ação das drogas antivirais, na profilaxia e tratamento das pneumonias adquiridas na comunidade.
AVC - Acidente vascular cerebral UTI - Unidade de terapia intensiva Risk factors and prophylaxis of
HIV - Vírus da imunodeficiência humana community-acquired pneumonias
AIDS - Síndrome da imunodeficiência adquirida This article reviews the effects of aging, tobacco-smoking, CDC - Centers for Disease Control and Prevention chronic bronchitis and emphysema, heart failure, oropharyngeal colonization, aspiration (micro and macro), alcoholism, hepatic cirrhosis, nutritional deficiency, immunosuppression, and da infecção pelo vírus da influenza, ocorrem em indivíduos maiores environmental factors on the risk of community-acquired de 65 anos. São relatados 10.000 a 40.000 óbitos relacionados à pneumonia and its severity. In the second part, the authors review influenza, somente nos Estados Unidos, para cada época sazonal de the prophylactic action of anti-influenza and anti-pneumococcus gripe. Naquele país, a infecção pelo vírus da influenza resulta em 25 vaccines as well as the role of prevention and treatment of antiviral milhões de consultas médicas anualmente, milhões de dias de trabalho perdidos e centenas de milhares de hospitalizações. O impacto econômico anual associado à influenza constitui grande Descritores - Pneumonia pneumocócica. Influenza. Vacina ônus para a sociedade, sendo estimado, nos Estados Unidos, em contra influenza. Vacinas virais. Fatores de risco. Key words - Pneumococcal pneumonia. Influenza. Influenza No Brasil, as pneumonias foram a causa básica de 17.220 mortes na faixa etária de 65 anos ou mais, durante o ano de 1996. De acordo com o Serviço de Vigilância Epidemiológica da Fundação Nacional de A pneumonia pneumocócica e a influenza são infecções do trato Saúde (FUNASA), a taxa de hospitalização por gripe e pneumonia respiratório inferior que levam a significante morbidade e em idosos foi de 12,5 por 1.000 habitantes. Os dados de mortalidade, especialmente em determinadas populações (como de hospitalização do Sistema Único de Saúde (SUS) demonstram que a idosos e aquela com doenças cardiopulmonares) . Nos Estados pneumonia é a terceira causa de internações entre indivíduos com Unidos, enquanto taxas de hospitalização têm decaído como um 65 anos de idade ou mais, representando 6,8% do total de todo, hospitalizações por infecções do trato respiratório inferior internações hospitalares no SUS, com um custo médio unitário de têm aumentado progressivamente desde 1980 . A infecção R$ 194,09. Em 1997, 17,8% das Autorizações de Internação pneumocócica invasiva leva à bacteremia e meningite. Nos Estados Hospitalar (AIHs) foram decorrentes de doenças respiratórias Unidos, a incidência anual estimada de bacteremia pneumocócica agudas e pneumonia em idosos, representando um custo de R$ 99,7 entre idosos é de 50 a 83 casos por 100.000 pessoas, sendo tais infecções associadas a alta taxa de fatalidade . Os fatores de risco A seguir, discutiremos os seguintes fatores de risco nas para doença pneumocócica e influenza sobrepõem-se, pois a pneumonias adquiridas na comunidade (PAC): envelhecimento, pneumonia é a complicação mais comum da influenza e o organismo tabagismo/DPOC, insuficiência cardíaca, colonização da orofaringe, mais freqüentemente implicado é o S. pneumoniae . Avanços na micro e macroaspiração, alcoolismo/cirrose hepática, deficiência prevenção dessas infecções foram alcançados com o uso das vacinas. nutricional, imunossupressão e fatores ambientais. Os mesmos Em um ano comum, um entre cada dez adultos é portador de influenza (gripe). Na população pediátrica, as percentagens anuais de incidência relatadas por clínicas ultrapassam os 30%. A morbidade é FATORES DE RISCO
concentrada em crianças em idade escolar e adultos saudáveis, EFEITOS DO ENVELHECIMENTO
porém as percentagens mais elevadas de mortalidade, decorrentes Não está definido se a idade é fator independente de risco da PAC. Fine et al. , excluindo pacientes com doenças crônicas, 1. Professora Titular de Clínica Médica, Universidade de identificaram a idade maior que 65 anos como fator de risco Brasília (UnB); Coordenadora da Área de Geriatria do Curso independente para pneumonia complicada. Entretanto, a idade não de Pós-graduação em Ciências da Saúde, UnB. Endereço para teve peso preditivo alto, sendo algumas das complicações de pouca correspondência – SHIS QL 18, conj. 7, casa 10 – 71650-075 – significância. Assim, é incerto se o envelhecimento, em pacientes Brasília, DF. Tel. (61) 366-2538. Recebido para publicação em ativos na comunidade sem comorbidade associada, leva a aumento 31/5/00. Reapresentado em 31/10/00. Aprovado, após revisão, do risco de PAC complicada. É provável que a idade e comorbidade sejam aditivos e talvez sinérgicos, com respeito ao mau prognóstico da PAC. O paciente idoso, sem condições de risco associadas, tem QUADRO 3 - Efeitos das doenças
taxa de morte anual por pneumonia ou influenza de 9 por 100.000, crônicas nas defesa do hospedeiro
comparada com 217 por 100.000 naqueles com condição de alto risco e 979 por 100.000 naqueles com duas ou mais condições de 1. Diminuição da imunidade mediada por células: má nutrição, alto risco . O aumento da incidência de PAC com a idade é melhor diabetes mellitus, insuficiência hepática explicada pela combinação de alteração do estado imune, em adição 2. Diminuição da imunidade humoral: insuficiência renal, má As alterações dos mecanismos de defesa no paciente idoso, 3. Alteração na colonização da orofaringe: má nutrição, câncer sejam mecânicas ou senescência do sistema imune, estão mostradas no Quadro 2. Além disso, as comorbidades que podem influenciar 5. Alteração da resposta dos macrófagos e neutrófilos: negativamente as defesas do hospedeiro estão listadas no Quadro 3. insuficiência renal, diabetes mellitus, cirurgia, trauma A progressiva involução da glândula tímica pode ter papel 6. Alteração da drenagem linfática: doenças cardíacas importante no desenvolvimento da imunodeficiência característica 7. Risco de aspiração: doenças neurológicas dos idosos . As células T dos idosos têm deficiência em sua 8. Alteração da tosse e clearance mucociliar: DPOC, asma, habilidade para ativar e proliferar em resposta a um antígeno. Em adição, a habilidade das células T para secretar interleucina-2 (uma citocina necessária para recrutamento de outras células T) diminui à pneumonia pneumocócica. Watanakunakorn e Bailey relataram com a idade. A resposta anticórpica alterada para antígenos que 36,8% dos pacientes com 85 a 95 anos morreram de estranhos parece ser secundária à deficiência das células T helper. O pneumonia pneumocócica, enquanto esta causa de morte não recrutamento de macrófagos por células T está diminuído no idoso, ocorreu em nenhum paciente com idade inferior a 45 anos. Assim, a assim como podem também estar alteradas a quimiotaxia dos exclusão do tabagismo e o tratamento das doenças básicas, neutrófilos polimorfonucleares e a fagocitose . principalmente no paciente idoso, mantendo o mais perto possível A etiologia e a gravidade das PAC estão relacionadas com a idade da normalidade as defesas imunológicas sistêmicas e locais e as comorbidades apresentadas pelos pacientes. A presença de pulmonares, vão ajudar na prevenção da pneumonia. doenças crônico-debilitantes associadas ao envelhecimento é fator Koivula et al. investigaram a prevalência dos potenciais fatores preponderante relacionado com o risco de morbidade e de risco para pneumonia na população idosa. As seguintes condições mortalidade nessa população. Certas doenças crônicas, foram significativamente mais comuns entre pacientes com especialmente aquelas relacionadas ao sistema cardiovascular e pneumonia que entre controles pareados: doença cardíaca (38,4% pulmonar, estão presentes em 6 a 56% dos pacientes com PAC versus 23%), doença pulmonar (13% versus 3,8%), asma brônquica tratados em domicílio e em 23 a 92% daqueles que necessitam de (11,9% versus 3,1%), terapia imunossupressiva (2,7% versus internação hospitalar . Estas comorbidades predispõem à PAC por 0,8%), alcoolismo (2,2% versus 0,3%) e institucionalização (8,6% bacilos gram-negativos e Pseudomonas aeruginosa . Tabagismo, versus 3,9%). Os fatores de risco independentes para pneumonia doença cardiovascular, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença foram: alcoolismo (risco relativo RR = 9,0), asma brônquica (RR = maligna e diabetes mellitus são as condições básicas que predispõem 4,2), terapêutica imunossupressiva (RR = 3,1), doença pulmonar (RR = 3,0), doença cardíaca (RR = 1,9), institucionalização (RR = QUADRO 1 - Fatores de risco para
1,8%) e idade (70 anos ou mais versus 60 a 69 anos) (RR = 1,5). pneumonias adquiridas na comunidade
TABAGISMO/DPOC
Tabagismo é importante fator de risco para PAC, por alterar as defesas locais pulmonares, tais como o clearance mucociliar . Outros estudos mostram em tabagistas também alteração no sistema imune e nas funções inflamatórias . Tabagismo é o fator de risco mais importante para desenvolvimento da DPOC e ambos, QUADRO 2 - Mecanismos de
DPOC e tabagismo, são fatores predisponentes para PAC . defesa do hospedeiro idoso
Pacientes com DPOC grave têm função macrofágica pulmonar prejudicada associada à hipoxia aguda , sendo que, no estágio final, - Aumento homogêneo dos espaços aéreos também ocorrem alterações na imunidade mediada por células . Estudos longitudinais mostram aumento da mortalidade por pneumonia nos fumantes, sendo que o aumento do risco está associado com o número de cigarros fumados por dia e com o tempo total do hábito de fumar . Tabagistas de mais de 20 cigarros por dia têm risco três vezes maior de adquirir pneumonia do que os que nunca fumaram, não havendo diferença de risco usando cigarros de filtro ou com diferentes profundidades de inalação . Almirall et al. , examinando o efeito da suspensão do fumo, - Diminuição na maturação das células T encontraram redução de aproximadamente 50% no risco de PAC - Diminuição das células T imaturas circulantes em ex-tabagistas após cinco anos de abstinência. Esses mesmos autores sugeriram que aproximadamente um em cada três pneumonias em adultos poderia ser evitada se ninguém da - Diminuição na habilidade das células T para dividir população fumasse. Eles calcularam que a proporção de casos de - Diminuição na resposta das células T para IL-2 PAC atribuíveis ao tabagismo, sem a ação da DPOC, seria de 23%. - Diminuição na produção de anticorpos para antígenos Tabagistas têm mais freqüentemente pneumonia causada por C. pneumoniae e Legionella sp. Comorbidade pulmonar está associada - Aumento dos anticorpos para auto-antígenos significativamente com PAC devida a S. pneumoniae e infecções mistas, predispondo também a PAC causada por P. aeruginosa e comum de pneumonia em países em desenvolvimento. Portanto, a bacilos gram-negativos entéricos . Esta associação deve-se sua prevenção está relacionada à melhoria das condições provavelmente à colonização traqueobrônquica prévia na DPOC MICRO E MACROASPIRAÇÃO
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Tracy et al. estudaram os efeitos da idade sobre a deglutição A doença cardíaca tem grande impacto de saúde pública, por ser orofaríngea em indivíduos normais, sem história de dano estrutural comum entre os idosos e aumentar o risco de contrair pneumonia de cabeça ou pescoço, alteração neurológica, desordens cerca de duas vezes, também aumentando o risco de morte gastrintestinais ou disfagia. Os resultados sugerem que a deglutição relacionado à mesma . Pneumonia está freqüentemente associada orofaríngea altera-se com a idade avançada, provavelmente por à insuficiência cardíaca, sendo que aumento do fluido alveolar aumento do tempo de processamento neural e diminuição do pulmonar e alterações nos mecanismos de defesa locais levam a este controle oral. Assim, o envelhecimento per se pode ser causa de risco aumentado . Koivula et al. mostraram que mesmo o disfunção orofaríngea. Juntamente com o aumento da carga de indivíduo com insuficiência cardíaca compensada, sem congestão, microorganismos presentes na orofaringe, a aspiração torna-se um apresenta aumento do risco de contrair pneumonia, de ser perigo maior nos pacientes idosos. hospitalizado e de morrer devido a ela. Quando ocorre colonização do trato respiratório superior, aspiração de secreções da orofaringe é o meio pelo qual o trato COLONIZAÇÃO DA OROFARINGE
respiratório inferior é inoculado, representando o degrau inicial na Colonização da orofaringe é um degrau inicial importante na maioria das infecções respiratórias inferiores. Aspiração de pequena patogênese de muitas pneumonias, inclusive na PAC . A má higiene quantidade de secreção orofaríngea ocorre em aproximadamente oral está associada ao aumento da flora anaeróbica. Pacientes 50% dos hospedeiros normais enquanto dormem saudáveis raramente são colonizados na orofaringe por bacilos provavelmente com maior freqüência quando há alteração do gram-negativos aeróbicos, sugerindo clearance da orofaringe eficaz sensório, uso de álcool ou de drogas sedativas. Como a em população saudável predisposta à aquisição destas bactérias. concentração bacteriana das secreções da orofaringe é muito alta, na Aparentemente, a mucosa da orofaringe em indivíduos saudáveis ordem de 108-10 organismos por ml, a aspiração de pequena não é receptiva à adesão dos bacilos gram-negativos aeróbicos, quantidade (0,01 a 0,1ml) pode dar um grande inócuo bacteriano resultando em rápida eliminação dos mesmos . Pacientes idosos apresentam alterações nas barreiras de defesa Alguns dos fatores que predispõem à aspiração incluem: das mucosas, tornando-os mais suscetíveis à colonização da disfunção peristáltica esofágica; disfagia associada a carcinoma ou orofaringe . O paciente idoso aumenta a taxa de colonização da outra doença esofágica que altere a motilidade do esôfago, como orofaringe por patógenos como Staphylococcus aureus e bacilos esclerodermia, poliomiosite e megaesôfago; reflexo da tosse gram-negativos aeróbicos (como Klebsiella pneumoniae e ineficaz; alteração do nível de consciência (letargia) por doença do Escherichia coli). Bacilos gram-negativos colonizam a orofaringe de sistema nervoso central (por ex.: convulsões) ou medicamentos idosos na freqüência de 19 a 60%, dependendo se os mesmos sedativos; e tubos endotraqueais ou nasogástricos que alteram as residem em suas casas ou em instituições . Isso pode ser barreiras mecânicas normais . Pacientes com acidente vascular transitório, com duração menor que três semanas, mas pode, neste cerebral (AVC) e outras doenças neurológicas, que reduzem o nível período, levar a aumento do risco de pneumonia causada por estes de consciência ou alteram a motilidade do esôfago, podem ter patógenos. Não se sabe qual o defeito nas defesas do hospedeiro afetado seu mecanismo de deglutição. Sasaki et al. , estudando o que predispõe a essa colonização. A presença de doença respiratória reflexo da deglutição durante o dia e a noite em indivíduos com e o fato de estar acamado são fatores de risco para colonização de doença cerebrovascular e controles saudáveis, concluíram que orofaringe por bacilos gram-negativos. Valenti et al. descreveram durante a noite há importante fator de risco para o desenvolvimento que a incidência de colonização por bacilos gram-negativos aumenta de pneumonia por aspiração no idoso com doença cerebrovascular. com debilidade e doença crônica, assim como com uso de sonda Nilsson et al. , estudando 100 pacientes com AVC, verificaram que nasogástrica. Esses autores mostraram que a colonização ocorre após seis meses do episódio agudo, sete deles ainda persistiam com particularmente no paciente que não pode deambular sem disfagia, levando a aumento do risco de pneumonia. assistência, que tem dificuldade em realizar suas atividades diárias ou Kikuchi et al. investigaram a contribuição da aspiração tem incontinência urinária, doença cardíaca, doença respiratória silenciosa durante o sono na PAC em pacientes idosos. Mostraram crônica ou estado clínico deteriorado. que 71% dos idosos com episódios de pneumonia tinham aspirado, PAC por bacilos gram-negativos entéricos é mais comum em o que somente ocorreu em 10% dos indivíduos controles pareados países em desenvolvimento que em países industrializados. Wolf et por idade. Esses resultados podem indicar um importante papel da al. investigaram a flora nasofaríngea de crianças saudáveis com aspiração silenciosa no desenvolvimento da PAC no idoso. Esses menos de cinco anos em Angola, Brasil e Holanda, para verificar se achados mostram que a aspiração silenciosa ocorre mais bacilos gram-negativos entéricos são mais freqüentemente parte da freqüentemente em pacientes idosos e que mesmo idosos saudáveis flora comensal em países em desenvolvimento. Foram excluídas as podem não ser capazes de clarear essas secreções tão eficazmente crianças que recebiam antibióticos e estavam malnutridas. As quanto indivíduos mais jovens. crianças brasileiras e angolanas tinham maior número de pessoas vivendo na mesma casa que as crianças holandesas (5,7 e 7 versus ALCOOLISMO/CIRROSE HEPÁTICA
3,9, respectivamente). Bacilos gram-negativos entéricos foram Embora seja difícil distinguir dos efeitos de outras comorbidades, muito mais prevalentes nas crianças brasileiras (50%) e angolanas o álcool parece ser um fator de risco para o desenvolvimento da (57%) que nas holandesas (4%). Assim, ser portador de bacilos pneumonia . Ruiz et al. encontraram o alcoolismo (definido gram-negativos entéricos está associado com o número de como ingestão de álcool maior ou igual a 80g) como único fator de dependentes vivendo no mesmo domicílio. A alta taxa de risco independente para PAC grave. Esses autores não identificaram portadores de bacilos gram-negativos entéricos em crianças de como fatores de risco nem o tempo de uso do álcool nem a história Angola e do Brasil pode explicar por que estes bacilos são causa de alcoolismo, sugerindo que os efeitos agudos do consumo do álcool são mais importantes para o desenvolvimento da pneumonia. mellitus) e aquelas associadas com imunodepleção grave (como O abuso do álcool está associado com aumento da freqüência de infecção por HIV e síndrome da imunodeficiência adquirida – AIDS e pneumonias que vão à UTI, aumento do tempo de permanência pacientes transplantados ou neutropênicos). hospitalar e aumento do custo hospitalar . Corticóide em dose diária igual ou maior que 10mg, ou dose O álcool afeta adversamente os sistemas respiratório e total cumulativa de 700mg de prednisolona-equivalente, tem sido . O abuso do álcool é associado com: aumento da associado com significativo risco de infecção oportunística . colonização da cavidade oral por flora gram-negativa; alteração do Tratamento com corticóide na dose maior que 20mg/dia está mecanismo de clearance respiratório, incluindo depressão dos associado mais freqüentemente com PAC grave. Este achado sugere reflexos glótico e da tosse, assim como da ação ciliar; risco de que mesmo baixas doses de corticóide têm efeito imunossupressor, alteração da consciência e de convulsões; e vômitos com favorecendo a infecção pulmonar grave, independente da doença de aspiração . O número de granulócitos e linfócitos pode estar base, não suportando a hipótese de que tratamento preexistente diminuído com o álcool, sendo que a função dos granulócitos está com baixas doses de corticóide poderia modificar favoravelmente a adversamente afetada por exposição ao álcool, com alteração do número de neutrófilos recrutados no sítio da infecção . Uso excessivo de álcool e comorbidade hepática estão FATORES AMBIENTAIS
significativamente associados com PAC devida a S. pneumoniae e Os primeiros estudos em nosso meio a respeito dos efeitos infecções mistas, sendo o abuso alcoólico associado com bacteremia deletérios da poluição sobre o aparelho respiratório foram devida particularmente ao S. pneumoniae. Infecções devidas a realizados no Laboratório de Poluição Atmosférica Experimental da bactérias atípicas, especialmente C. pneumoniae, também são mais Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo . Os efeitos das condições atmosféricas da região central da cidade de São Paulo sobre o aparelho respiratório foram avaliados com o seguinte DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL
experimento: ratos foram mantidos, por períodos de seis meses e O papel dos fatores nutricionais como fator de risco da PAC um ano, no centro de São Paulo, sendo comparados com animais ainda não está bem definido. Em revisão sobre nutrição e imunidade, controles, alojados pelo mesmo período de tempo em local com Chandra concluiu que, em certos estados de deficiência atmosfera “limpa”. Os resultados demonstraram que os altos níveis relacionados com má nutrição, ocorre diminuição da resposta dos de poluição urbana foram responsáveis por lesões de natureza mitógenos e antígenos, das células CD4+, da taxa CD4/CD8, da IgA inflamatória nas vias aéreas dos ratos que ficaram aclimatados em secretória e dos neutrófilos killing. Fletcher et al. encontraram São Paulo . Após, foi realizado um estudo em 100 pulmões de associação entre albumina sérica baixa, índice de massa corporal e cadáveres necropsiados por morte violenta, sem antecedentes de área muscular do braço com diminuição da hipersensibilidade tardia. doença pulmonar ou doenças sistêmicas prévias. Foram escolhidas Infecções respiratórias agudas são a principal causa de morte na duas cidades representativas do Estado de São Paulo, de acordo com infância em países em desenvolvimento. Victora et al. , em revisão o Relatório de Qualidade de Ar da Cetesb: Guarulhos (altos níveis de comissionada pela Organização Mundial de Saúde, examinaram as poluição) e Ribeirão Preto (baixos índices de poluição). Foram relações entre pneumonia e fatores nutricionais, estimando o efeito constatadas, naqueles procedentes de Guarulhos, as mesmas potencial das intervenções nutricionais. Baixo peso ao nascer, má alterações de natureza inflamatória encontradas nos ratos ao longo nutrição (avaliada por antropometria) e falta de amamentação no peito parecem ser importantes fatores de risco para pneumonia na O paciente idoso tem maior número de hospitalizações por infância, sendo que intervenções nutricionais podem ter efeito doença respiratória quando aumenta a quantidade de ozônio na importante, reduzindo as mortes por pneumonia. Na América atmosfera, sendo este um significante e independente fator de risco Latina, promoção da amamentação materna teve efeito similar à para admissão hospitalar por pneumonia . A grande amplitude melhora do peso ao nascer, enquanto intervenções para prevenir má térmica diária, assim como a elevada umidade relativa do ar, também nutrição tiveram menor efeito. Nas outras regiões estudadas, intervenções para prevenir má nutrição e baixo peso ao nascer foram mais promissoras que a promoção da amamentação materna. VACINAÇÕES
Há também maior morbidade e mortalidade por doenças As vacinações contra influenza e pneumococos podem diminuir respiratórias nos pacientes idosos pobres, que não possuem casa a gravidade da doença e morte por gripe e pneumonia, que ocorrem adequada, são portadores de má nutrição crônica e têm menor freqüentemente em pacientes com doenças crônicas . acesso aos cuidados de saúde . Uma grande parte dos idosos A seguir, revisaremos separadamente as vacinações antiinfluenza institucionalizados tem níveis circulantes baixos de vitaminas, e antipneumocócica. particularmente cianocobalamina, folato e piridoxina . A administração de zinco pode corrigir alguns dos declínios na resposta VACINAÇÃO ANTIINFLUENZA
imune relacionados com a idade . Assim, é possível que a A influenza é uma virose respiratória aguda que ocorre propensão à infecção no idoso possa estar relacionada, pelo menos esporadicamente durante todo ano. Geralmente, manifesta-se sob em parte, à menor concentração dessas vitaminas ou de zinco forma de surtos e epidemias. A transmissão da gripe dá-se pelo teciduais. Deficiências de outras vitaminas, minerais e nutrientes contato com pessoas gripadas, por meio do ar ou da saliva. É podem também ser importantes, mas poucos estudos foram feitos considerada uma doença de alta transmissibilidade, principalmente em ambientes fechados. O termo influenza, do latim del fredo (frio), relaciona a doença com o inverno. Já o termo gripe tem sua origem IMUNOSSUPRESSÃO
no russo khripu, que quer dizer rouquidão. PAC pode surgir primariamente em indivíduos previamente O vírus da influenza pertence à família Orthomyxoviridae e saudáveis, como também como secundária a uma ou mais apresenta três tipos antigênicos: A, B e C . Os vírus tipo A são comorbidades predisponentes. Comorbidades, em termos de subdivididos com base em seus dois antígenos de superfície, a condições imunossupressivas, abrangem doenças com alguma hemaglutinina (H) e a neuraminidase (N). As três cepas do vírus da imunodisfunção local ou sistêmica (como DPOC ou diabetes influenza tipo A que freqüentemente afetam os seres humanos são: H1N1, H2N2 e H3N2. Durante 1997 e 1998, outro tipo antigênico vacina usada no Hemisfério Sul fossem: A/Sydney/5/97 (H3N2), do vírus da influenza A (H5N1) foi isolado de humanos em Hong A/New Caledonia/20/99 (H1N1) e B/Beijing/184/93.
Kong, sendo originado em aves (galinhas) . Além do grau de similaridade entre as cepas dos vírus contidos na Os vírus da influenza apresentam variação significante em suas vacina e as cepas circulando na comunidade, o sucesso da vacina proteínas de superfície. A infecção ou a vacinação com um subtipo depende também da idade e do sistema imunológico do paciente. do vírus proporciona pequena ou nenhuma proteção contra subtipo Embora a influenza acometa mais freqüentemente crianças e diferente, não sendo possível, desta forma, ser obtida imunidade adolescentes, a taxa de morbidade e mortalidade é maior nos prolongada. Os vírus da influenza B apresentam maior estabilidade pacientes idosos, sendo o vírus da influenza A o responsável habitual antigênica do que os vírus da influenza A, embora também possa pelas epidemias, pandemias e mortes neste grupo . É questionável ocorrer variação nos mesmos, acarretando epidemias importantes se a idade é um fator de risco independente. Nguyen-Van-Tam e de gripe. As pandemias causadas pelo vírus da influenza ocorrem de icholson , revisando os prontuários de pacientes que morreram forma imprevisível, como conseqüência de modificação genética, por influenza durante a epidemia ocorrida na Inglaterra em 1989- aproximadamente a cada 10-40 anos, afetando até 50% da 1990 (influenza H3N2), mostraram que 93% deles apresentavam comunidade. A pandemia de “gripe espanhola” (A/H1N1), em 1918, uma ou mais doenças crônicas subjacentes. Nichol et al. notaram o pior surto de influenza deste século, levou ao óbito uma estimativa que a vacina é altamente eficaz em adultos jovens (70-90% em de 20 milhões de indivíduos em todo o mundo . Nos Estados adultos com idade inferior a 60 anos), ainda alcançando eficácia de 60 Unidos, estima-se que cerca de 150 mil pessoas, em média, são a 70% nos pacientes idosos, parecendo ter menor efeito internadas todo ano em decorrência de complicações associadas à demonstrável naqueles com doenças de base. Outros estudos influenza, a maioria delas com mais de 65 anos . A mortalidade mostram que ela é eficaz em adultos trabalhando na área de saúde, naquele país associada a cada uma das pandemias recentes, de 1957 em idosos vivendo na comunidade, como também em idosos com [A/Ásia (H2N2)] e de 1968 [A/Hong Kong (H3N2)], tem sido doenças médicas crônicas . Estudos realizados nos países onde foi estimada como sendo de mais de 100.000 pessoas por período implantada têm mostrado que a vacina contra influenza pode reduzir pandêmico. O surto recente da nova cepa do vírus da influenza em até 70% a necessidade de hospitalização e em até 80% o risco H5N1, em Hong Kong, demonstra a contínua ameaça de uma nova da ocorrência de óbitos entre as pessoas idosas .
Nichol e Goodman encontraram redução nas hospitalizações Podem ocorrer dois tipos de variação no vírus da influenza. A por pneumonia e influenza nos idosos entre 65 e 74 anos, sejam mutação antigênica menor (drift) é dada pelo acúmulo estável de saudáveis ou com alguma comorbidade, embora os resultados não mutações que acarretam alterações dos aminoácidos nos locais alcançassem significância estatística entre os idosos saudáveis. Como antigênicos das proteínas, a hemaglutinina e/ou a neuraminidase. a vacinação foi associada a significante economia e redução no risco Essas alterações reduzem a ligação aos anticorpos, reduzindo de morte em ambos os grupos, os autores concluíram que a vacina subseqüentemente a imunidade preexistente do hospedeiro e contra influenza nos idosos de 65 a 74 anos, tanto saudáveis como facilitando a disseminação da influenza. A mutação antigênica maior com risco aumentado, é associada a substancial benefício para a (shift) é uma alteração dramática abrupta, ocorrendo na superfície saúde. Entretanto, Remarque mostrou que a indução de das proteínas hemaglutinina e/ou neuraminidase, em decorrência anticorpos com a vacina antiinfluenza não é sempre ótima nos das substituições de todo o segmento gênico viral por outro idosos, podendo esta menor eficácia ser devida a fatores múltiplos, segmento de um vírus da influenza de animal (por ex.: aviário). Visto que incluem estado de saúde e exposição prévia ao vírus da que a população apresenta pequena ou nenhuma imunidade para influenza. Nichol et al. notaram que, em pacientes idosos com essas novas cepas, elas ocasionam pandemias associadas com doença pulmonar crônica, a influenza é associada a significantes morbidade e mortalidade inusitadamente elevadas. Além da drift e efeitos adversos à saúde, sendo a vacinação antiinfluenza da shift antigênica, o reaparecimento de uma cepa antiga do vírus é acompanhada de substanciais benefícios, incluindo diminuição das A prevenção da influenza ou a redução de sua gravidade é Atualmente, há fortes evidências de que a vacinação antiinfluenza direcionada para a administração da vacina inativada, que é dada seis protege pacientes de alto risco da hospitalização e morte por a oito semanas antes do início da estação sazonal da influenza. A influenza . Possivelmente, a maior evidência da eficácia da vacina vacina é administrada através da via intramuscular, devendo ser antiinfluenza venha da Holanda, onde, em 1991-1992, foi conseguida aplicada anualmente. De acordo com a FUNASA, a influenza tem permissão ética para realizar trabalho controlado, randomizado, maior prevalência no período de março a agosto, quando ocorre duplo-cego, com evidência sorológica da vacina em pacientes maior circulação do vírus . Como outros vírus podem causar a idosos . Os resultados mostraram que a vacina reduz em 50% a gripe, a proteção conferida pela vacina está relacionada apenas aos incidência de influenza, parecendo ser esta proteção maior em tipos (cepas) dos vírus que a compõem. As características das cepas pacientes com história de imunização anual repetida e entre aqueles atualmente em atividade formam a base para a escolha daquelas com condições de base de alto risco. Assim, é razoável concluir que a cepas a serem incluídas em cada vacina anual para a influenza. São vacina contra a influenza, dada a pacientes de alto risco, essas mutações dos vírus da gripe que induzem mudanças na substancialmente reduz a possibilidade de morte e hospitalização composição da vacina a cada ano, baseadas em recolhimento do durante períodos de epidemia. Assim, a vacina deve ser usada nos vírus em nível mundial no ano precedente . No Brasil, esse indivíduos idosos, principalmente naqueles portadores de doenças processo de coleta e envio é realizado por três laboratórios de crônico-degenerativas e/ou residentes em instituições. Os referência: Adolfo Lutz (SP), Fiocruz (RJ) e Evandro Chagas (PA). profissionais (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, assistentes Um estudo multicêntrico vem sendo realizado em cinco capitais do sociais, etc.) que têm contato direto com idosos em instituições, País, com o intuito de implementar a coleta de material para melhor hospitais ou em visitas domiciliares, também devem ser vacinados . identificação do vírus . A vacina por vírus inativado (morto) contém Quando as cepas vacinais epidêmicas são adequadamente pareadas, três cepas (duas do vírus da influenza A e uma do da influenza B), as elevadas percentagens de vacinação em casas de saúde e outros representando aquelas mais prováveis de circular no Hemisfério Sul ambientes de atendimento crônico induzem imunidade global e durante o próximo inverno. Para o ano 2000, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomendou que as cepas a serem incluídas na A vacina também é eficaz na população mais jovem. Desde que a transmissão na comunidade pode ser interrompida pela vacinação QUADRO 4 - Indicações para
das crianças em idade escolar, este grupo também deve ser O uso da vacina antiinfluenza*
vacinado . Ahmed et al. mostraram que a vacina antiinfluenza reduziu as admissões hospitalares por influenza, pneumonia, bronquite e enfizema em pacientes com 16 anos ou mais. Neuzil et - Doença pulmonar (DPOC, tuberculose, asma) al. observaram, estudando a eficácia da vacina para influenza em - Doença cardíaca (reumática, isquêmica) mulheres com menos de 65 anos, que certas condições médicas crônicas levam à morbidade e mortalidade substancial por eventos - Disfunção renal (nefrite crônica, síndrome nefrótica) cardiopulmonares agudos durante os surtos de influenza. Há aumento da mortalidade e maior incidência de pneumonia - Doenças neurológicas (AVC, doença de Parkinson, esclerose bacteriana e cetoacidose em pacientes diabéticos durante epidemias de influenza . Nestes pacientes, Colquhoun et al. encontraram redução de 79% na hospitalização com o uso da vacina antiinfluenza no período imediatamente precedendo as epidemias. Assim, é também necessário imunizar anualmente com a vacina antiinfluenza - Terapia imunossupressora (inclusive corticóides) esta população. As principais indicações para a vacinação - Pós-transplante de órgãos (inclusive de medula óssea) - Neoplasma maligno (inclusive hematogênico) As reações adversas à vacina, que são dor local, febre e cefaléia, são discretas . A vacinação é segura, com somente relatos - Disfunção esplênica ou asplenia (inclusive anemia falciforme) ocasionais de anafilaxia. Na epidemia de 1976-1977, nos Estados Unidos, foi relatada a possibilidade de que a vacina pudesse ter sido - Condições sociais/ambientais (asilados, índios) fator desencadeante da síndrome de Guillain-Barré, associação esta não comprovada em estudos posteriores . As contra-indicações à - Cuidadores de pacientes de alto risco (inclusive domici- utilização da vacina são doença febril aguda grave, alergia às proteínas do ovo e alergia a outros componentes da vacina - Mulheres grávidas com condições de alto risco que estarão no (timerosal e neomicina). A administração simultânea das vacinas 2º ou 3º trimestre de gravidez durante a epidemia de influenza antiinfluenza e antipneumocócica não aumenta a incidência de - Crianças e adolescentes recebendo terapia com AAS por A influenza é o melhor modelo conhecido para o estudo da co- infecção bacteriano-viral. Epidemias de influenza resultam em aumento na taxa de admissão hospitalar por pneumonia bacteriana damente 80% das infecções que ocorrem no paciente idoso. Os seis causada por pneumococos, Haemophilus influenzae e sorotipos associados com mais de 85% da doença pneumocócica Staphylococcus aureus. Similarmente, maior incidência de doença invasiva resistente à penicilina nos Estados Unidos e Reino Unido ou meningocócica, particularmente com formas graves, segue surtos de foram incluídas na vacina ou estimulam a imunidade cruzada . Em influenza com intervalo de duas semanas. Embora o mecanismo Israel, foram identificados 24 sorogrupos em 398 amostras de preciso não seja conhecido, parece estar envolvida a depressão da pneumococos provenientes de pacientes adultos hospitalizados atividade bactericida dos fagócitos do hospedeiro pelo vírus da com pneumonia pneumocócica. Destes 24 sorogrupos, somente 13 influenza. Co-infecção bacteriano-viral não é justificativa para a estão incluídos na vacina pneumocócica, sendo que estes 13 prescrição de antibióticos sistêmicos na doença viral . sorotipos perfizeram 94% de todos os pneumococos isolados . Várias doenças virais serão melhor prevenidas através da A vacina é altamente purificada, contendo 25 microgramas de imunização, encorajando o desenvolvimento de vacinas virais e cada um dos 23 sorotipos de pneumococos, englobados no volume campanhas de imunização. Novas abordagens da vacinação, tais de 0,5ml para injeção intramuscular ou subcutânea. Pode ser como o desenvolvimento de vacinas a partir de vírus vivo para administrada simultaneamente com a vacina antiinfluenza, em sítios administração intranasal, podem melhorar o controle da influenza diferentes. Reações leves à vacinação são comuns. Riley et al.(71) relataram eritema leve e enduração no sítio da injeção em 27% dos pacientes, com febre em grau baixo em 7%, não havendo reações VACINA ANTIPNEUMOCÓCICA
sérias. Deve-se retardar a imunização, se possível, em casos de A vacinação contra a doença pneumocócica tem longa história, febre, doença aguda e recaída de doença crônica até sua que começou com uma vacina feita há quase 80 anos, recuperação. Há somente relatos ocasionais de anafilaxia. Contra-desenvolvendo-se através da descoberta dos tipos de indicações ao uso da vacina incluem hipersensibilidade pregressa ou pneumococos. Isto levou à imunização passiva como forma de história de alergia aos componentes da mesma, doença respiratória tratamento a partir dos anos 30 . A vacina pneumocócica que é ou infecção aguda, gravidez e crianças menores de dois anos de utilizada atualmente tem mostrado sucesso, sendo eficaz em idade (a resposta sorológica adequada só ocorre naquelas com idade prevenir infecções pneumocócicas invasivas em pacientes superior a dois anos). A vacina deve ser aplicada pelo menos duas imunocompetentes. Contém antígenos capsulares purificados semanas antes da esplenectomia. O intervalo entre o uso da vacina e (polissacarídeos) de 23 dos mais de 80 tipos diferentes de S. de terapia imunossupressora deve ser o mais longo possível . pneumoniae (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9U, 10, 11A, 12F, 14, 15B, A incidência da pneumonia pneumocócica bacteriêmica tem 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F). O antígeno polissacarídeo aumentado, sendo que, na Suécia, este aumento foi substancial na induz anticorpo tipo-específico que aumenta a opsonização, última década . Estudos recentes sugerem que a vacina traz fagocitose e destruição dos pneumococos pelas células fagocíticas . economia de custos nos países desenvolvidos em termos de Os tipos componentes da vacina cobrem cerca de 85% dos prevenção da bacteremia . A eficácia da vacina pneumocócica é de sorotipos causadores de pneumonia e de doença pneumocócica cerca de 90% em prevenir bacteremia pneumocócica e pneumonia invasiva na comunidade . Estes 23 sorotipos estão freqüentemente pneumocócica em adultos jovens sem outra doença . Fatores associados com bacteremia, sendo responsáveis por aproxima- influenciando a eficácia da vacina incluem idade do indivíduo, o estado de sua resposta imune, a presença ou ausência de doença todos os indivíduos infectados com o vírus HIV. médica básica e o nível de anticorpos pneumocócicos obtidos. A vacina antipneumocócica é aplicada somente uma vez, com A vacina pneumocócica parece ser mais eficaz em pessoas algumas exceções. Revacinação com intervalo menor que cinco anos saudáveis, ainda havendo controvérsia acerca da eficácia da vacina pode causar reações graves . Por este motivo, como regra geral, a nos idosos e naqueles com comorbidades . Fine et al. concluíram, revacinação não é recomendada, a não ser nos indivíduos de alto em metanálise, que a vacina pneumocócica oferece proteção de risco após seis anos de intervalo . Candidatos à revacinação cerca de 66% contra pneumonia pneumocócica em pacientes pneumocócica incluem os que apresentam alto risco de infecção normais e de baixo risco, mas não em pacientes de alto risco pneumocócica fatal: pacientes asplênicos que receberam (aqueles com condições médicas crônicas ou doenças previamente a vacina com 14 sorotipos, aqueles com declínio imunossupressoras). A doença pneumocócica invasiva está acelerado nos títulos de anticorpos, com insuficiência renal, nefrose associada com elevada mortalidade no paciente idoso. Embora a ou recipientes de transplantes. Os indivíduos com 65 anos ou mais vacina pneumocócica provavelmente dê somente proteção limitada devem ser revacinados se foram vacinados previamente há mais de contra pneumonia pneumocócica no idoso, ela fornece cinco anos e tinham menos que 65 anos quando receberam a aproximadamente 50-80% de proteção contra doença primeira dose . Estudos clínicos e sorológicos sugerem que a pneumocócica invasiva . Assim, a vacinação antipneumocócica proteção induzida pela vacina declina após três a cinco anos, levando deve ser recomendada para todos os pacientes idosos, embora sua à preocupação acerca da revacinação de rotina. Porque a vacina eficácia possa ser menor nos mesmos, assim como nos indivíduos polissacarídea pneumocócica não induz memória imunológica, são com algumas das categorias de alto risco . Na Alemanha, desde esperados benefícios da revacinação de curta duração. Deve ser 1998, a STIKO recomenda que a vacinação pneumocócica seja considerada, como estratégia alternativa, a vacinação com uma das efetuada em todos os indivíduos a partir dos 60 anos, assim como nas novas vacinas protéicas ou com a vacina onjugada pneumocócica crianças, adolescentes e adultos com alto risco devido à doença seguida por reforço com a vacina polissacarídea. O uso das vacinas primária. Assim, a vacina é recomendada para todos os indivíduos pneumocócicas de nova geração pode dar proteção por toda a vida idosos, sendo particularmente indicada: naqueles institucionalizados, contra a infecção pneumocócica, sendo que seu uso teria um imenso nos quais é maior a incidência dessa infecção; nos portadores de doenças crônicas, como diabetes mellitus, doença pulmonar Na literatura, encontram-se resultados controversos sobre a obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca, cirrose hepática; e eficácia da vacina antipneumocócica. Ortqvist et al. estudaram, em . A vacina também é pacientes idosos e de meia-idade (50 a 85 a nos) não indicada para os pacientes esplenectomizados , assim como imunocomprometidos, a eficácia da vacina pneumocócica aqueles considerados em risco, particularmente adultos jovens que polissacarídea na prevenção da pneumonia pneumocócica e da recentemente começaram a beber grandes quantidades de álcool pneumonia como um todo. Concluíram que esta vacina não ou tiveram o diagnóstico de diabetes mellitus . Vacinação contra o preveniu a pneumonia como um todo, nem a pneumonia S. pneumoniae também é recomendada para pacientes pneumocócica, pois 19% dos pacientes vacinados e 16% do grupo imunossuprimidos, incluindo aqueles com insuficiência renal crônica, placebo desenvolveram uma nova pneumonia, diagnosticada como síndrome nefrótica e transplantados renais. As principais indicações pneumocócica em 5,6% do grupo vacinado e em 4,5% do grupo da vacinação antipneumocócica estão no Quadro 5. placebo, não surgindo diferença na taxa de morte entre os dois Kazancioglu et al. , estudando prospectivamente 21 pacientes grupos. Entretanto, nesse estudo a idade média dos pacientes foi com transplante renal funcionante, observaram que a vacinação muito alta, o que pode ter levado os mesmos a responderem menos pneumocócica não provocou efeitos adversos sistêmicos ou locais. eficazmente à vacina. Esse estudo também não demonstrou A mesma foi eficaz, levando a aumento significativo dos títulos de conclusivamente que não haja proteção contra a doença invasiva. anticorpos seis e 12 semanas após a vacinação, em todos os Koivula et al. também relataram que não houve significativa proteção para pneumonia pneumocócica em pacientes idosos com Diabetes também é fator de risco para bacteremia em pacientes 60 anos ou mais, sendo a eficácia da vacina somente de 15%. com pneumonia pneumocócica, levando a aumento da mortalidade. Entretanto, em pacientes com fatores médicos de risco para contrair Pacientes diabéticos têm resposta normal à vacinação pneumonia, houve eficácia protetora significante de 59%.
pneumocócica, que se mostra eficaz na prevenção da pneumonia . Concluíram que a vacinação pneumocócica reduz Nos pacientes com diabetes mellitus, a vacinação é importante significativamente a incidência de pneumonia em pacientes idosos intervenção de saúde pública para reduzir a mortalidade e com alto risco de contrair pneumonia. Como 34% da população de morbidade por influenza e pneumonia. 60 anos ou mais está nesse grupo de alto risco, sendo difícil organizar Singer e McCune recomendam imunização específica nos vacinação de modo eficiente somente para o mesmo, a melhor pacientes com doenças reumáticas, especialmente naqueles em uso de drogas imunossupressoras. Santamauro e White relataram Mostrando resultados diferentes dos citados anteriormente, sucesso encorajador vacinando contra organismos encapsulados Hutchison et al. , fazendo uma metanálise com informações de 13 pacientes portadores de doença de Hodgkin. Segundo Arunabh e trabalhos randomizados ou quase-randomizados com mais de Niederman , a vacina é mais eficaz quando administrada na fase 65.000 pacientes, concluíram que a vacina pneumocócica reduz em precoce do curso de uma doença crônica. Guerrero et al. , revendo os dados de 2.000 pacientes infectados por HIV, concluíram que a imunização pneumocócica foi associada com diminuição de cerca de 70% no risco de pneumonia. Este efeito foi observado mesmo quando a imunização foi feita naqueles com contagem de CD4 menor que 100/mm3. Gebo et al. relataram que a eficácia da vacina pneumocócica diminuiu nos pacientes com HIV e CD4 em número inferior a 200 céls/mm3. Assim, estes dados suportam a recomendação atual de, o mais precocemente possível, imunizar com a vacina antipneumocócica QUADRO 5 - Indicações para o uso
conseguem adequada resposta humoral seguindo imunização com da vacina antipneumocócica* (Graus
antígeno polissacarídeo. Silk et al. fizeram estudo controlado, de risco em ordem decrescente)
comparando a resposta da imunização pneumocócica em crianças com infecção recorrente e em grupo controle saudável da mesma Grupo 1 - doença de Hodgkin, mieloma múltiplo, deficiência de idade. Ambos os grupos foram imunizados com a vacina imunoglobulina, lúpus eritematoso disseminado, deficiência pneumocócica, sendo os títulos de anticorpos medidos antes e após imunológica induzida por drogas, transplante renal, doença quatro semanas da imunização. Os sorotipos mais imunogênicos maligna hematológica, carcinoma, infecção por HIV e AIDS foram 3, 4, 7F, 8, 9N e 18C, enquanto os sorotipos 6A e 14 foram os Grupo 2 - esplenectomia ou disfunção esplênica, anemia falci- menos imunogênicos. Concluíram que a vacina pneumocócica é imunogênica nessa faixa etária, mas que significativa percentagem de Grupo 3 - diabetes mellitus, doença pulmonar crônica, doença crianças com infecção sinopulmonar recorrente falham em produzir cardíaca crônica, insuficiência renal crônica requerendo diálise, anticorpos sorotipo-específicos adequados seguindo a imunização Grupo 4 - idosos (60 anos ou mais) Referência: 90 Concluindo, as evidências mais recentes são relativamente claras quanto à prevenção da doença invasiva, parecendo razoável inferir 83% o risco de infecção sistêmica devida aos tipos de pneumococos que a vacina oferece cerca de 60% de proteção. Isso se aplica a incluídos na vacina e em 73% a infecção sistêmica devida a todos os indivíduos saudáveis, incluindo aqueles com mais de 65 anos e pneumococos. Esses autores não acharam evidência de que a vacina aqueles de todas as idades com condições tais como diabetes tenha menor eficácia no idoso, nos institucionalizados ou naqueles mellitus, doença cardíaca e pulmonar crônica, mas provavelmente com doença crônica. Do mesmo modo, Nichol et al. , estudando não naqueles que estão imunocomprometidos. Quanto à prevenção os benefícios associados à vacinação pneumocócica em idosos com da pneumonia isolada, evidência de eficácia da vacina é limitada a doença pulmonar crônica, observaram que a vacinação esteve associada a menor número de hospitalizações por pneumonia e de Novos conhecimentos sobre as causas e a patogênese das PAC mortes, assim como com menores custos médicos. Em adição, uma levarão a novas estratégias para prevenir essas doenças. Vacinas série de estudos epidemiológicos sugerem que a vacina é 60 a 70% novas e melhores, controle ambiental e educação dos médicos e do eficaz em proteger pacientes idosos, podendo ter papel protetor público possibilitarão que novas armas sejam aplicadas, como a particularmente contra a doença invasiva . Dados de quatro imunização feita nos pacientes hospitalizados . estudos de caso-controle, envolvendo principalmente pacientes idosos e de meia-idade tardia, produziram estimativa de eficácia ASSOCIAÇÃO DAS DUAS VACINAS
contra a doença invasiva variando de 56 a 81%. Para pacientes com mostrou o benefício aditivo da vacinação contra aumento de risco, por apresentarem comorbidades cardíaca ou influenza e pneumococos durante três surtos de influenza em pulmonar, a estimativa foi de 61 a 77% . Nenhum desses estudos pacientes idosos com doença pulmonar crônica. Nesse período, a mostrou qualquer proteção para pacientes com alteração da vacinação antiinfluenza isolada foi associada com redução de 52% imunidade, exceto naqueles com asplenia anatômica (proteção de nas hospitalizações por pneumonia e redução de 70% nas mortes. Nesse mesmo período, a vacinação antipneumocócica isolada Há problema crescente com a resistência betalactâmica, reduziu 27% das hospitalizações por pneumonia e 34% das mortes. surgindo pneumococos multirresistentes em muitos países. O As duas vacinas conjuntamente demonstraram benefícios aditivos, impacto clínico da infecção por S. pneumoniae droga-resistente não levando à redução de 63% nas hospitalizações por pneumonia e de está completamente definido, mas relatos sugerem que o 81% nas mortes. prognóstico é ruim em pacientes com meningite pneumocócica Entretanto, resultados diferentes foram obtidos por Honkanen droga-resistente. A vacina polissacarídea capsular pneumocócica . Estes autores estudaram, em idosos na Finlândia, a eficácia pode prevenir muitas infecções invasivas droga-resistentes. Se a da administração simultânea das vacinas antiinfluenza e vacina pneumocócica conjugada conseguir erradicar os portadores, antipneumococos versus a vacina antiinfluenza isolada na prevenção semelhante à ação da vacina conjugada Hib, a vacinação pode ser a da pneumonia, pneumonia pneumocócica e bacteremia maior arma contra a disseminação da infecção pneumocócica pneumocócica. Observaram eficácia aditiva da vacina pneumocócica somente nos casos de bacteremia pneumocócica (+60%). Assim, a Nos idosos, o pneumococo leva mais freqüentemente à vacina polissacarídea pneumocócica não mostrou qualquer proteção pneumonia, mas em crianças ocorre principalmente otite média e adicional para pneumonia não complicada com bacteremia entre os meningite. Entre 481 casos de meningite bacteriana não- meningocócica, 28% foram causados por S. pneumoniae . Hueston et al. analisaram o impacto financeiro que a vacinação AVALIAÇÃO DAS VACINAS
antipneumocócica provocaria caso fossem vacinados todos os A vacinação contra S. pneumoniae tem sido recomendada por recém-nascidos. A análise foi limitada a casos de meningite e sua eficácia e diminuição dos custos na população idosa e bacteremia devidas a S. pneumoniae, pois os dados são escassos ou imunocomprometida. O US Public Health Service estabeleceu inconclusivos para otite média e pneumonia. Baseado somente como ideal a taxa de 60% de imunização para idosos e pacientes de nestas duas doenças, a imunização com vacina pneumocócica . Entretanto, nos Estados Unidos, a taxa de imunização poderia salvar 222 vidas por milhão de crianças vacinadas por ano. conseguida foi somente de 1/3 a 1/2 da estabelecida . Análise dos custos diretos (custos projetados da imunização menos Vold Pepper e Owens avaliaram a vacinação pneumocócica no economia por diminuição da doença) mostra que o programa de pessoal militar na ativa. A vacinação aumentou a expectativa de vida vacinação pneumocócica poderia resultar em economia entre US$ em 0,03 dia e diminuiu de US$ 9,88 o custo por pessoa. Vacinação de 0,08 e US$ 2,42 por criança. Mais pesquisas devem focalizar este todos os 575.000 militares na ativa dos Estados Unidos poderia levar aspecto, esperando-se que a vacinação seja introduzida para uso nos à economia de US$ 5,7 milhões durante o tempo em que estes indivíduos estivessem vivos e em atividade. Baseados nesses Muitas crianças com infecção sinopulmonar recorrente não resultados, os militares deveriam considerar a imunização com vacina antipneumocócica para todos os membros militares na ativa. Na primeira Campanha de Vacinação dos Idosos no Brasil, realizada entre os dias 12 e 23 de abril de 1999, foram vacinados 7,8 ZANAMIVIR/OSELTAMIVIR
milhões de idosos. Esta foi a maior campanha já realizada no mundo. A enzima neuraminidase é uma glicoproteína de superfície, Foram distribuídos 8,7 milhões de doses da vacina contra gripe e 1,6 essencial para a replicação do vírus da influenza tipo A e B milhão de doses contra doença pneumocócica, estas últimas neuraminidase promove a liberação do vírus da influenza das células aplicadas em idosos hospitalizados e residentes em instituições infectadas e facilita a disseminação do vírus no trato respiratório. geriátricas. Em todo o país, 25 mil postos aplicaram a vacina Recentemente, foram desenvolvidos inibidores específicos da antiinfluenza, com o envolvimento de 75 mil pessoas. Cerca de 900 neuraminidase do Myxovirus influenzae tipo A e B, que têm mil doses da vacina foram empregadas na vacinação de índios e de grande parte do pessoal da área de saúde, sendo também entregues modifique sua estrutura antigênica anualmente, o sítio ativo da aos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais dos neuraminidase é altamente preservado em todas as cepas Estados. Foram gastos R$ 66,8 milhões na aquisição das vacinas, clinicamente relevantes, tornando a neuraminidase um alvo ideal agulhas e seringas. Nessa campanha, os idosos também receberam a para a intervenção antiviral. Os inibidores da neuraminidase representam um avanço importante no tratamento da influenza, porque têm um espectro antiviral maior que os vistos com os DROGAS ANTIVIRAIS
inibidores M2, assim como melhor tolerância e potencial menor para Entre as drogas antivirais temos: amantadina e rimantadina e, mais recentemente, zanamivir e oseltamivir. inibidores da neuraminidase pode levar ao surgimento de resistência, sendo que desde já estão sendo analisados os AMANTADINA E RIMANTADINA
mecanismos de resistência dos mutantes e desenvolvendo-se testes Amantadina e rimantadina (esta última não registrada na Europa) para determinar a suscetibilidade dos mesmos são recomendadas pelo Centers for Disease Control and Prevention O primeiro desse tipo de compostos a surgir foi o zanamivir, o (CDC) na profilaxia da infecção por Myxovirus influenzae tipo A, não qual não é ativo por via oral, sendo administrado por pó inalado ou tendo indicação em infecções por vírus da influenzae B ou C por via intranasal (spray ou gotas). O zanamivir é aprovado para Nos Estados Unidos, amantadina foi aprovada para profilaxia da tratamento da doença aguda causada por influenza em pessoas com infecção da influenza (H2N2) em 1966 e para profilaxia e tratamento idade igual ou superior a 12 anos, que apresentam sintomas por não em 1976; rimantadina foi aprovada para tratamento e profilaxia da mais que dois dias, quando o vírus está circulando na comunidade influenza A em 1993. Elas agem inibindo a replicação viral através da O zanamivir tem indicação precoce para tratamento curativo da inativação do canal iônico da proteína M2 viral. Surge rapidamente influenza, assim que os primeiros sintomas surgem, particularmente resistência a essas drogas in vitro e in vivo, sendo as variantes em pacientes idosos vacinados (a vacinação é efetiva em somente 70 resistentes do vírus transmissíveis e patogênicas . Não é aprovado para profilaxia da influenza. Recomenda-se que durante epidemia por influenza A, pacientes Tem-se mostrado eficaz comparado com placebo, reduzindo a de alto risco não protegidos recebam a vacina e sejam tratados com duração e intensidade dos sintomas da gripe com boa tolerância amantadina ou rimantadina por duas semanas, enquanto se espera o assim como reduz o consumo de antibióticos para complicações desenvolvimento dos anticorpos protetores. A indicação da amantadina independe de o paciente ter sido imunizado com a sintomas maiores foi reduzido entre 1 e 2,5 dias após o tratamento vacina antiinfluenza, já que age por mecanismo de ação diferente, com zanamivir, sendo esta redução de 2,5 a 3,2 dias nos pacientes de não sendo usada como substituta da vacinação . Embora a atividade . São relatados benefícios do tratamento com essa da amantadina e da rimantadina contra influenza A seja bem droga, reduzindo o tempo de volta às atividades normais, o consumo conhecida, seu uso é ainda limitado. Esses agentes têm só efeito do paracetamol (acetaminofeno) e o nível de interferência da curativo moderado, sendo mais eficazes na profilaxia. A eficácia da influenza no sono, trabalho, descanso e atividades de recreação amantadina como profilática foi de 61% e a da rimantadina de 64%. A suscetibilidade ao zanamivir é extremamente variável mesmo No tratamento da influenza, amantadina e rimantadina diminuíram antes do tratamento, não se correlacionando com a velocidade da significantemente a duração da febre (em 1,00 e 1,27 dias, eliminação viral. Isolados com aparente limitada suscetibilidade ao zanamivir provaram ser suscetíveis in vivo na doninha. Análise A amantadina é utilizada na dose de 50 a 100mg por dia, na seqüencial não revelou alterações na hemaglutinina e genes da profilaxia dos idosos em contato com o portador doente, seja na neuraminidase na maioria dos isolados, sendo que as poucas comunidade ou em instituições. A medicação é mantida até 24 horas alterações observadas foram todas variantes naturais. Alterações após o desaparecimento dos sintomas do portador. Nos pacientes aminoácidas que tenham sido previamente identificadas in vitro não que já desenvolveram a doença, é iniciada na mesma dose até 24 a 48 foram envolvidas com diminuição da suscetibilidade. Em trabalhos horas após o início dos sintomas, sendo suspensa após 48 horas da clínicos, houve redução da contagem viral após 24 horas de ausência dos mesmos. A tolerância não é boa, sendo sua utilização tratamento, sem reemergência do vírus até o final do tratamento, limitada pelo perfil de efeitos colaterais não surgindo mudança na suscetibilidade ao zanamivir antes e após o rimantadina é melhor tolerada. Os eventos adversos associados com amantadina e rimantadina incluem transtornos do sistema nervoso O efeito do zanamivir inalado no tratamento da influenza foi central e gastrintestinais (náuseas e vômitos). Os efeitos sobre o avaliado no Canadá em 1997-1998. Após somente 12 horas de sistema nervoso central são mais freqüentes com a amantadina (a tratamento (uma dose), os títulos virais nas secreções faríngeas qual está também registrada para o tratamento da doença de haviam diminuído. Houve redução de 47% no tempo médio de Parkinson) do que com a rimantadina. Em adição, a taxa de alívio dos sintomas, não sendo detectadas amostras virais resistentes descontinuação da amantadina foi significantemente maior do que ao zanamivir. A dose utilizada do zanamivir inalado, sob forma de pó com a rimantadina, quando usadas na profilaxia da influenza em seco, foi de 10mg duas vezes por dia, por cinco dias, iniciado no através dos rins, devendo-se observar a função renal, já que existe a é feito duas a seis vezes por dia, por quatro a cinco dias, iniciando quatro horas antes até um a dois dias após a inoculação com vírus da constantes é aproximadamente 25 vezes maior em idosos . Há trabalho demonstrando que o tratamento de curta comparados com indivíduos jovens. Entretanto, a diferença de duração (cinco dias) com zanamivir intranasal é ineficaz . disponibilidade da medicação entre indivíduos jovens e idosos não foi , utilizando o zanamivir por via inalatória e suficiente para necessitar de ajustes da dose nos idosos. O inalatória mais spray intranasal em adultos, demonstraram que os oseltamivir absorvido é eliminado, principalmente (> 90%) pela pacientes que receberam o zanamivir recuperaram-se conversão para o metabólito ativo, que não é metabolizado, na significantemente mais rápido, tendo sido o mesmo bem tolerado. urina. A droga ativa é eliminada completamente por excreção renal. Efeitos adversos do zanamivir terapeuticamente ou profilaticamente Em pacientes com insuficiência renal, o clearance do metabólito parecem similares aos dos pacientes recebendo placebo. Os efeitos diminuiu linearmente com o clearance da creatinina. É adversos mais freqüentemente relatados em estudos terapêuticos recomendado ajuste da dose em pacientes com clearance de foram sinais e sintomas nasais, diarréia, náusea, cefaléia, bronquite e creatinina menor do que 30ml/min (1,8L/h), sendo usada a redução A indicação potencial do zanamivir como profilático foi O oseltamivir pode provocar efeitos colaterais relacionados ao demonstrado em asilo, quando a incidência da influenza A sofreu trato gastrintestinal, principalmente náuseas e vômitos, que redução com o uso do zanamivir, 10mg por inalação oral, uma vez habitualmente são discretos e de natureza transitória eventos adversos, encontrados raramente, foram insônia, administração profilática do zanamivir, quando a droga é dada em enxaqueca e dor abdominal. A administração com o alimento pode dose única por via intranasal, pode reduzir significantemente os aumentar a tolerabilidade em alguns pacientes. Até o presente, não títulos do vírus no pulmão de ratos, também diminuindo tanto os há dados disponíveis que permitam avaliar o potencial do fosfato de títulos virais como os sintomas nas doninhas. Estes resultados oseltamivir em causar malformações fetais ou toxicidade fetal indicam que o zanamivir pode ter validade clínica como agente quando utilizado em mulheres grávidas. Em ratos, durante a profilático, protegendo grupos de alto risco da infecção por lactação, o oseltamivir e seu etabólito ativo são excretados no influenza. Mais recentemente, surgiu o fosfato de oseltamivir, que é um forte inibidor seletivo da neuraminidase dos vírus da influenza A e B. AVALIAÇÃO
Tanto o zanamivir quanto o oseltamivir foram aprovados nos Infecções por vírus são de alto risco em grupos de indivíduos Estados Unidos em 1999, não estando aprovados para profilaxia da como crianças pequenas, idosos e pacientes com doenças . O oseltamivir leva à formação do metabólito ativo, que cardiopulmonares ou imunocomprometidos, causando graves é detectável no plasma dentro de 30 minutos, alcançando as manifestações, que freqüentemente resultam em fatalidades. concentrações máximas após três a quatro horas. A meia-vida do Atualmente, na prática clínica, a vacinação é a única eficaz contra a metabólito ativo é de seis a dez horas na maioria dos pacientes. influenza. Os novos compostos são agentes complementares, sendo Concentrações plasmáticas constantes são alcançadas dentro de usados em combinação com a vacinação, mas não são substitutos da três dias da administração duas vezes por dia e, na dosagem de 75mg . Para evitar o uso inapropriado desses agentes, duas vezes por dia, a concentração do metabólito ativo permanece tratamento deve ser continuado somente nos pacientes com acima da concentração inibitória mínima de todas as amostras de diagnóstico confirmado de influenza. Embora eficaz na diminuição . É distribuído em todos os tecidos, incluindo os dos sintomas, nenhum desses agentes previne a pneumonia ou maiores sítios de infecção (pulmão, mucosa nasal e ouvido hospitalização secundárias à influenza . Em ratos, foi demonstrado que o uso do oseltamivir não Enquanto a vacinação em população selecionada permanece a afetou adversamente as respostas celulares e humorais ao vírus da intervenção de escolha na profilaxia, a eficácia, a boa tolerabilidade e a perda de resistência vistos com os inibidores da neuraminidase Para tratamento da infecção por influenza, utiliza-se, por via oral, provavelmente farão dessas drogas uma opção de tratamento a dose de 75 ou 150mg duas vezes ao dia por cinco dias e, como válido, particularmente em indivíduos não cobertos ou profilático, a dose de 75mg uma ou duas vezes ao dia por seis inadequadamente protegidos pela vacina e naqueles com alto risco . Foi demonstrada sua eficácia quando administrada no de complicações relacionadas à influenza. Confirmação da eficácia período de até 36 horas após o aparecimento dos sintomas, profilática dessas drogas poderia indicar um papel potencial maior, reduzindo a duração e gravidade destes e a incidência de especialmente naqueles nos quais a vacinação não foi possível ou não mostraram que foi inteiramente eficaz, em comunidades fechadas (como asilos) e oseltamivir fornecido nas doses de 75 e 150mg, duas vezes por dia, reduziu a duração e a gravidade da influenza A em indivíduos sadios, Antivirais podem ser úteis como adjuvantes à vacinação, diminuindo também a incidência de complicações secundárias como especialmente para controle de epidemias em instituições bronquite e sinusite. Ainda não está demonstrada sua eficácia antivirais em uso e em desenvolvimento quase certamente serão terapêutica em grupos de risco e na influenza B, enquanto estudos ativos contra variante pandêmica. O uso durante pandemias deve sobre sua eficácia como profilática estão ainda em andamento. A ser extenso, mas pode ser limitado pela quantidade de droga administração profilática do oseltamivir por via oral foi eficaz em disponível, a logística da estocagem e distribuição, assim como com a voluntários saudáveis não-imunizados durante período de influenza, sendo baixa a incidência de resistência viral A farmacocinética naqueles com influenza é qualitativamente REFERÊNCIAS
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