Microsoft word - terapia_antiemetica.rtf

Linee Guida AIOM
“Terapia Antiemetica”
Coordinatore: Fausto Roila Estensore: Carlo Le linee-guida AIOM: la storia continua A partire dagli anni Ottanta, in ambito clinico, si è iniziato a parlare di raccomandazioni di comportamento basate su evidenze mediche dichiarate, ovvero “…raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere medici e pazienti nella decisione sugli interventi sanitari appropriati da praticare in determinate circostanze cliniche …”(Institute of Medicine,1992).Tali strumenti,detti Linee Guida (LG), sono stati rapidamente adottati dalle strutture sanitarie come strumento per la pianificazione e l’ottimizzazione dei processi terapeutici e dagli organi istituzionali come strumento per standardizzare gli approcci terapeutici. Anche il SSN italiano ha colto l’importanza di questo strumento e tramite il decreto legislativo 229/99, il Piano Sanitario 1998/2000 e le successive disposizioni ministeriali, ha proposto l’adozione delle LG come strumento per un utilizzo efficiente ed efficace delle risorse disponibili e come mezzo per il miglioramento dell’appropriatezza delle prescrizioni. In particolare l’art. 10 prevede “linee guida e i relativi percorsi diagnostico-terapeutici allo scopo di favorire,all’interno di ciascuna struttura sanitaria,lo sviluppo di modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica e assistenziale e di assicurare l’applicazione dei livelli essenziali di assistenza”. Nell’Art. 12bis viene poi ribadito che il programma di ricerca sanitaria deve “favorire la ricerca e la sperimentazione degli interventi appropriati per l’implementazione delle linee guida e dei relativi percorsi diagnostico-terapeutici, per l’autovalutazione dell’attività degli operatori, la verifica e il monitoraggio dei risultati conseguiti”, ricordando inoltre che tra gli obiettivi formativi di interesse nazionale, particolare attenzione deve essere posta alla “elaborazione, diffusione e adozione delle linee guida e dei relativi percorsi diagnostico-terapeutici” (art 16ter). A partire dal 2002 anche l’AIOM ha iniziato ad organizzarsi per dotare l’oncologia italiana di così importanti strumenti di governo clinico.L’oncologia è infatti una delle aree della ricerca medica dove è più tumultuosa la produzione di innovazione sia in ambito tecnologico che farmacologico e che, anche per la rilevanza epidemiologica della malattia, ha un impatto enorme sulle risorse del SSN. Proprio l’elevato costo delle tecnologie e dei presidi in aggiunta all’inadeguatezza dei meccanismi di rimborso vigenti (DRG) e unitamente a recenti e importanti prese di posizione da parte dell’ESMO sull’importanza delle LG (ESMO, 2002), sono risultati essere i trigger factors per la creazione,nel 2002,di una specifica task force, voluta dall’allora presidente Francesco Cognetti, con il compito di produrre, avvalendosi della competenza e collaborazione di numerosi esperti,LG ufficiali AIOM su alcune neoplasie di rilevante interessere epidemiologico e su alcune tematiche trasversali di forte impatto clinico-assistenziale sotto il coordinamento dell’attuale presidente AIOM Roberto Labianca. Il nuovo consiglio direttivo AIOM ci ha affidato il compito di fare una revisione di tutte le LG prodotte fino ad ora dalla nostra Associazione.Abbiamo quindi “costretto” i vari responsabili a rimettersi al lavoro con i loro collaboratori e referees (circa un centinaio di colleghi) per offrire al nostro Congresso di Bologna un prodotto il più attuale possibile. Grazie alla collaborazione di tutti i partecipanti al Working Group è ora possibile sfogliare in una veste definitiva le LG che lo scorso anno a Roma erano state presentate in modo graficamente spartano. Il futuro ci riserverà altro lavoro: cercheremo di offrire ai nostri soci altre LG (ad esempio quella sul dolore neoplastico) ma, crediamo, l’aspetto più entusiasmante dell’immediato sarà la verifica della validità, dell’utilità e dell’utilizzazione delle LG. In questa direzione abbiamo iniziato una collaborazione con Medidata e stiamo predisponendo un progetto di verifica dell’out-come almeno per i tumori della mammella, del colon e del polmone, a cui siete tutti invitati a partecipare. Siamo certi di avere ancora una volta l’impegno di tutti,come è emerso da una recentissima indagine fatta dal nostro WG AIOM a cui hanno risposto ben 352 colleghi. Da questa ricerca emerge che gli oncologi italiani sono soddisfatti del lavoro svolto e ci spronano a continuare. È quello che noi abbiamo intenzione di fare confidando su di voi, scusandoci per gli inevitabili errori che abbiamo fin qui fatto e per quelli che commetteremo. Responsabile Working Group Linee Guida I pazienti sottoposti a chemioterapia antitumorale presentano tre differenti tipi di emesi ognuno dei quali, avendo caratteristiche particolari, richiede un diverso - emesi acuta, che insorge nelle prime 24 ore dopo la somministrazione del - emesi ritardata, che arbitrariamente è stata definita come l’emesi che insorge a partire da 24 ore dopo la somministrazione della chemioterapia, può persistere per alcuni giorni e talora fino al ciclo successivo di chemioterapia; - emesi anticipatoria, che insorge immediatamente prima della somministrazione della chemioterapia antitumorale in pazienti con pregressa esperienza di emesi acuta o ritardata da chemioterapia. E’ in genere scatenata dalla vista e/o dall’odore dell’ambulatorio dove la terapia viene somministrata. Nella Tabella 1 e 2 è riportata la classificazione dei farmaci antitumorali in base al loro potenziale emetogeno prodotta dalla Consensus Conference sugli antiemetici tenutasi a Perugia il 29-31 marzo 2004. Il potenziale emetogeno dei farmaci antitumorali, che sono stati distinti a seconda che siano somministrati per via parenterale o per via orale, è classificato in 4 gruppi: alto (rischio di emesi > 90%), moderato (tra 30 e 90%), basso (tra 10 e 30%) e minimo (< 10%). Tale classificazione, come molte di quelle precedentemente disponibili (1, 2), è arbitraria perché di molti farmaci non si conoscono le caratteristiche emetogene (frequenza, intensità, durata, tempo di insorgenza dopo la somministrazione, etc). A ciò va aggiunto che l’emesi indotta da un farmaco antitumorale varia anche in base alla sua eventuale combinazione con altri farmaci antitumorali, alla dose, alla durata dell’infusione e ad alcune caratteristiche dei pazienti quali sesso, età, precedente esperienza di emesi durante la gravidanza, cinetosi, etc. Di seguito sono riportate le linee guida di profilassi antiemetica per pazienti sottoposti a chemioterapia, suggerite sulla base di studi clinici in cui differenti trattamenti antiemetici sono stati posti a confronto (Tabella 3). Prevenzione dell’emesi acuta indotta da alte dosi singole di cisplatino. La combinazione di un 5-HT3 antagonista con il desametasone ha dimostrato in almeno due studi doppio cieco una maggiore efficacia (protezione completa dal vomito in circa l’80% dei pazienti) e tollerabilità rispetto alla combinazione di alte dosi di metoclopramide più desametasone, più difenidramina o lorazepam. Inoltre la sua efficacia si mantiene, almeno per quanto riguarda la protezione completa dal vomito, per i primi tre cicli di chemioterapia. Pertanto la combinazione di un 5-HT3 antagonista con il desametasone è stata finora considerata il trattamento di scelta nella prevenzione del vomito acuto da cisplatino (livello di prova: I; forza della raccomandazione: A). Tali conclusioni probabilmente valgono anche per la prevenzione dell’emesi acuta da dacarbazina, mecloretamina, streptozocina e nitrosouree anche se tuttora mancano studi clinici controllati (livelli di prova: III, V, VI; forza della Negli ultimi anni alcuni studi di fase II avevano riportato risultati interessanti con l’associazione di un nuovo farmaco, l’aprepitant, un antagonista dei recettori NK1, alla terapia di scelta (un 5-HT3 antagonista + desametasone) (3). Come conseguenza sono stati eseguiti due studi randomizzati doppio-cieco, in pazienti sottoposti per la prima volta a chemioterapia con cisplatino ≥ 70 mg/m2, in cui il trattamento standard (ondansetron 32 mg ev + desametasone 20 mg os nelle prime 24 ore e desametasone 8 mg os due volte al giorno nei giorni 2-4) è stato confrontato con una combinazione antiemetica contenente aprepitant (aprepitant 125 mg os + ondansetron 32 mg ev + desametasone 12 mg os nelle prime 24 ore, aprepitant 80 mg os + desametasone 8 mg os nei giorni 2 e 3 e desametasone 8 mg os nel giorno 4). In questi studi, la dose di desametasone è stata ridotta nel primo giorno (12 mg invece di 20 mg) e nei giorni successivi (8 mg invece di 16 mg) a causa di un’interazione farmacocinetica con l’aprepitant che aumenta i livelli plasmatici di desametasone più di due volte. Ciò al fine di evitare che la differente esposizione al desametasone nei due bracci potesse confondere l’interpretazione dei risultati in termini di efficacia e tollerabilità. Nel primo studio sono stati randomizzati 569 pazienti (4). La risposta completa (no vomito e nessuna terapia di salvataggio) era significativamente superiore con l’aprepitant (62.7% versus 43.3% nei giorni 1-5, 82.8% versus 68.4% nel giorno 1 La protezione completa dalla nausea era significativamente superiore nei giorni 1- 5 (49% versus 39%) e nei giorni 2-5 (53% versus 40%). L’incidenza di effetti collaterali era non significativamente differente tra i due Nel secondo studio sono stati arruolati 530 pazienti (5). La protezione completa era significativamente superiore con l’aprepitant nei giorni 1-5 (72.7% versus 52.3%) nel giorno 1 (89.2% versus 78.1%) e nei giorni 2-5 (75.4% versus 55.8%). Invece la protezione completa dalla nausea non era significativamente superiore nei giorni 1-5 (47.5% versus 44.2%) e nei giorni 2-5 (51.0% versus 47.7%). Anche in questo studio gli effetti collaterali non erano significativamente differenti In conclusione, in ambedue gli studi, l’aprepitant, associato all’ondansetron e al desametasone, aumenta significativamente la protezione antiemetica rispetto alla terapia standard ed è generalmente ben tollerato. Pertanto una combinazione di aprepitant più un 5-HT3 antagonista e desametasone è attualmente da considerare il trattamento di scelta per prevenire l’emesi acuta da cisplatino (livello di prova: I; forza della raccomandazione: A). La dose ottimale dell’aprepitant (125 mg os 1 ora prima della somministrazione del cisplatino) è stata identificata sulla base di uno studio dose-finding recentemente Nonostante tutti concordino che i 5-HT3 antagonisti vadano somministrati in dose singola immediatamente prima della chemioterapia, c’è una larga variazione nelle dosi singole approvate per via endovenosa. Ad esempio, negli Stati Uniti la dose approvata di ondansetron, 32 mg, è 4 volte più alta rispetto alla dose approvata in Europa (8 mg) mentre l’opposto vale per il granisetron (1 mg rispetto a 3 mg). Nella Tabella 4 sono riportate le dosi, la via e la modalità di somministrazione dei 5-HT3 antagonisti ritenute essere terapeuticamente equivalenti nella prevenzione dell’emesi acuta indotta da cisplatino e da farmaci di moderato potere emetogeno. Infatti, in numerosi studi doppio-cieco controllati i 5-HT3 antagonisti hanno dimostrato una simile efficacia e tollerabilità (livello di prova: I; forza della raccomandazione: A). Pertanto la scelta tra i 5-HT3 antagonisti dovrebbe essere basata sul rispettivo costo d’acquisto. Recentemente, sono stati pubblicati alcuni studi di confronto tra un nuovo 5-HT3 antagonista con un’emivita molto lunga (circa 40 ore), il palonosetron e l’ondansetron ed il dolasetron (7, 8). Questi studi pur riportando differenze nelle protezioni complete dal vomito acuto e ritardato erano metodologicamente mal pianificati (non associazione con il desametasone per prevenire l’emesi acuta o ritardata, molti pazienti precedentemente sottoposti a chemioterapia con possibile diversa pregressa incidenza di nausea tra i diversi trattamenti antiemetici). Pertanto più studi sono necessari per poter affermare che il palonosetron è una La dose singola ottimale del desametasone per via endovenosa è 20 mg; quando associato ad aprepitant è 12 mg ev o per os. Prevenzione dell’emesi ritardata da cisplatino. Data l’elevata incidenza, tutti i pazienti sottoposti ad alte dosi singole di cisplatino dovrebbero ricevere una profilassi antiemetica per l’emesi ritardata. I 5-HT3 antagonisti, usati da soli, non si sono dimostrati particolarmente efficaci nel controllo del vomito ritardato indotto da cisplatino. Invece le combinazioni di desametasone (8 mg due volte al giorno nei giorni 2-3 e 4 mg 2 volte al giorno nei giorni 4-5 per via orale o intramuscolare) con metoclopramide (0.5 mg/kg o 20 mg os 4 volte al giorno nei giorni 2-5) o un 5-HT3 antagonista (ad esempio, ondansetron 8 mg os due volte al giorno nei giorni 2-5) iniziate 24 ore dopo la chemioterapia e per un minimo di 72 ore, si sono dimostrate efficaci e dovrebbero essere considerate il migliore trattamento per prevenire l’emesi ritardata da cisplatino (livelli di prova: I-II; forza della raccomandazione: A). Negli due studi di fase III con l’aprepitant prima riassunti, la protezione completa dal vomito ritardato (giorni 2-5) era significativamente superiore nei pazienti che ricevevano la combinazione di aprepitant (80 mg os nei giorni 2 e 3 dopo il cisplatino) più desametasone rispetto a quelli sottoposti a desametasone da solo Purtroppo in questi due studi non è stato utilizzato il trattamento standard per la profilassi del vomito ritardato indotto da cisplatino che come detto prima è rappresentato da una combinazione di desametasone più metoclopramide o un 5- HT3 antagonista. Nonostante ciò la Consensus Conference di Perugia ha concluso che nella prevenzione del vomito ritardato indotto da cisplatino, in pazienti che nelle prime 24 ore per prevenire il vomito acuto abbiano assunto una combinazione di aprepitant, 5-HT3 antagonista e desametasone, una combinazione di aprepitant più desametasone è da raccomandare essendosi dimostrata superiore al desametasone da solo. Nonostante ciò, noi pensiamo che per definire il ruolo dell’aprepitant nel controllo del vomito ritardato è necessario eseguire ulteriori studi in cui tutti i pazienti siano sottoposti al nuovo trattamento standard per la prevenzione del vomito acuto indotto da cisplatino (aprepitant + ondansetron + desametasone) e vengano poi, a partire da 24 ore dopo la somministrazione del cisplatino, randomizzati a ricevere il regime standard (desametasone + metoclopramide o desametasone + un 5-HT3 antagonista) o lo stesso regime standard associato ad aprepitant. Non è al momento noto se una profilassi per l’emesi ritardata sia necessaria anche in pazienti sottoposti a dacarbazina, mecloretamina, streptozocina e Prevenzione dell’emesi acuta indotta da chemioterapia con moderato potenziale emetogeno (dosi singole per via endovenosa di ciclofosfamide, adriamicina, epirubicina e carboplatino, usati da soli o in combinazione). I corticosteroidi a dosi alte e ripetute (desametasone o metilprednisolone), così come i 5-HT3 antagonisti, possono determinare una protezione completa dal vomito in circa il 60%-80% dei La combinazione di un 5-HT3 antagonista con il desametasone si è dimostrata significativamente più efficace del desametasone da solo o di un 5-HT3 antagonista da solo e dovrebbe essere considerata la prevenzione ottimale dell’emesi acuta indotta da farmaci di moderato potere emetogeno (livelli di prova: Non vi sono studi controllati in pazienti sottoposti a farmaci di moderato potere emetogeno diversi dalla ciclofosfamide, adriamicina, epirubicina e carboplatino, usati da soli o in combinazione. E’ comunque probabile che tali raccomandazioni Recentemente l’aprepitant è stato valutato in uno studio eseguito in 866 pazienti affette da carcinoma della mammella sottoposte a chemioterapia con ciclofosfamide ± adriamicina o epirubicina. Le pazienti erano randomizzate a ricevere il trattamento di controllo (giorno 1: ondansetron 8 mg os + desametasone 20 mg os prima della chemioterapia e ondansetron 8 mg os 8 ore dopo; giorni 2- 3: ondansetron 8 mg ogni 12 ore) o il trattamento sperimentale contenente aprepitant (giorno 1: aprepitant 125 mg os + ondansetron 8 mg os + desametasone 12 mg os prima della chemioterapia e ondansetron 8 mg os 8 ore dopo; giorni 2-3: aprepitant 80 mg os) (9). La risposta completa (non vomito nè terapia di salvataggio) era significativamente superiore con l’aprepitant nel giorno 1 (76% vs 69%), nei giorni 2-5 (55% vs 49%) e nei giorni 1-5 (51% vs 42%). Invece la protezione completa dalla nausea non era significativamente diversa tra i due trattamenti così come la tollerabilità. Pertanto la combinazione di aprepitant con un 5-HT3 antagonista ed il desametasone è più efficace del 5-HT3 antagonista più il desametasone nella prevenzione dell’emesi acuta indotta da ciclofosfamide ± antracicline in donne affette da cancro della mammella (livelli di prova: I-II; grado di raccomandazione: A). Nei pazienti sottoposti a chemioterapia di moderato potere emetogeno i 5-HT3 antagonisti possono essere utilizzati sia per via endovenosa che per via orale La dose, la via e la modalità di somministrazione ottimale dei corticosteroidi nella prevenzione dell’emesi acuta da farmaci di moderato potenziale emetogeno è stata determinata da uno studio doppio cieco controllato recentemente pubblicato Finora non erano stati eseguiti studi dose-finding del desametasone e vi era la suggestione che il farmaco andasse somministrato a dosi alte e ripetute per prevenire l’inizio tardivo (dopo 12-14 ore dalla somministrazione) del vomito acuto indotto da ciclofosfamide e carboplatino. D’altra parte, solo dosi alte e ripetute erano state dimostrate, in alcuni studi controllati ben eseguiti, avere una efficacia simile al 5-HT3 antagonista per prevenire il vomito acuto indotto da farmaci In questo studio doppio-cieco 587 pazienti sono stati randomizzati a ricevere nelle prime 24 ore tre diverse dosi e modalità di somministrazione del desametasone: - 8 mg ev 30 minuti prima della chemioterapia e 4 mg per via orale, iniziati contemporaneamente alla somministrazione della chemioterapia, ripetuti ogni 6 ore per 4 volte nelle prime 24 ore, - 24 mg ev in dose singola e - 8 mg ev in dose singola immediatamente prima della chemioterapia. Tutti i pazienti ricevevano ondansetron 8 mg ev associato al desametasone nelle prime 24 ore e desametasone 4 mg os due volte al giorno nei giorni 2-5 dopo la chemioterapia. La protezione completa dal vomito / nausea nelle prime 24 ore non era significativamente diversa nei tre gruppi di pazienti: 84.6% / 66.7%, 83.6% / 56.9%, 89.2% / 61.0% rispettivamente, con 8 mg ev + 16 mg os, 24 mg ev e 8 mg ev. Anche la protezione completa dal vomito / nausea ritardati era simile tra i tre trattamenti: 81.0% / 46.7%, 81.3% / 45.1%, 79.8% / 46.1%, rispettivamente. Gli effetti collaterali erano lievi e non significativamente differenti. Pertanto la dose ottimale di desametasone per prevenire l’emesi acuta indotta da farmaci moderatamente emetogeni è 8 mg ev immediatamente prima della chemioterapia (livelli di prova: I-II; grado di raccomandazione: A). Prevenzione dell’emesi ritardata indotta da chemioterapia con moderato potenziale emetogeno. Solo pochi studi sono stati eseguiti per valutare l’efficacia dei farmaci antiemetici in questa indicazione. Il desametasone o un 5-HT3 antagonista somministrati per via orale si sono dimostrati efficaci (protezione completa dal vomito ritardato in circa il 40%-60% dei pazienti). In questi pazienti il grado di protezione dall’emesi acuta ha una grande influenza sull’incidenza dell’emesi ritardata. Infatti, l’incidenza globale di vomito ritardato e nausea ritardata moderata-severa è inferiore al 20%-30% nei pazienti che non presentano vomito e nausea moderata-severa nelle prime 24 ore, ed è circa del 55%-75% in quelli che presentano vomito e nausea moderata-severa nelle prime Uno studio doppio cieco controllato ha dimostrato la necessità di eseguire comunque una profilassi antiemetica per il vomito ritardato in tutti i pazienti sottoposti a chemioterapia di moderato potere emetogeno (11). Il farmaco di scelta, almeno per i pazienti che non hanno presentato vomito e nausea moderata-severa nelle prime 24 ore è il desametasone 4 mg os due volte die nei giorni 2-5 dopo la chemioterapia (livello di prova: I; forza della raccomandazione: Più studi sono invece necessari per identificare il trattamento ottimale nei pazienti con vomito e nausea moderata-severa nelle prime 24 ore. Nello studio di fase III con l’aprepitant prima riassunto, la protezione completa dal vomito ritardato (giorni 2-5) era significativamente superiore nelle pazienti che ricevevano aprepitant (80 mg os nei giorni 2 e 3 dopo la chemioterapia) rispetto a Purtroppo in questo studio non è stato utilizzato il trattamento standard per la profilassi del vomito ritardato indotto da chemioterapia di moderato potere emetogeno rappresentato dal desametasone. Nonostante ciò la Consensus Conference di Perugia ha concluso che nella prevenzione del vomito ritardato indotto da ciclofosfamide ± adriamicina o epirubicina in donne affette da carcinoma della mammella, che nelle prime 24 ore per prevenire il vomito acuto abbiano assunto una combinazione di aprepitant, 5-HT3 antagonista e desametasone, l’aprepitant è da raccomandare essendosi dimostrato superiore Nonostante ciò, noi pensiamo che per definire il ruolo dell’aprepitant nel controllo del vomito ritardato è necessario eseguire ulteriori studi in cui tutte le pazienti siano sottoposti al nuovo trattamento standard per la prevenzione del vomito acuto indotto da ciclofosfamide ± adriamicina o epirubicina (aprepitant + ondansetron + desametasone) e vengano poi, a partire da 24 ore dopo la somministrazione della chemioterapia, randomizzate a ricevere il regime standard (desametasone) o l’ Prevenzione dell’emesi in pazienti sottoposti a cisplatino a dosi basse e ripetute (20-40 mg/m2/giorno per 3-5 giorni). Una combinazione per via endovenosa di un 5-HT3 antagonista più desametasone si è dimostrata efficace ed in grado di determinare circa il 55%-83% di protezione completa durante i 3-5 giorni di somministrazione del cisplatino. Tale combinazione si è dimostrata superiore alla metoclopramide ad alte dosi per via endovenosa più desametasone, all’alizapride più desametasone e ad un 5-HT3 antagonista da solo. Pertanto, questa combinazione, somministrata tutti i giorni di chemioterapia con cisplatino, dovrebbe essere considerata il trattamento di scelta (livello di prova: II; Per identificare la dose ottimale dei 5-HT3 antagonisti e del desametasone in questo sottogruppo di pazienti sono necessari studi dose-finding attualmente mancanti. Negli studi finora eseguiti gli antiemetici sono stati somministrati tutti i giorni di chemioterapia in dose singola ev (una fiala) il 5-HT3 antagonista e a dosi Pur in assenza di dati, La Consensus Conference di Perugia ha inoltre raccomandato di somministrare in questi pazienti desametasone per la Prevenzione dell’emesi indotta da ciclofosfamide per via orale in combinazione con metotrexate e fluorouracile per via endovenosa (C.M.F.). Nonostante l’uso diffuso di questo regime terapeutico, solo due studi controllati sono stati pubblicati. Una combinazione di desametasone, in dose singola (10 mg) per via endovenosa nei giorni 1 e 8, più una somministrazione di 14 giorni di metoclopramide per via orale (10 mg 3 volte al giorno), si è dimostrata essere il trattamento di scelta (livello di prova: II; forza della raccomandazione: B). Un 5-HT3 antagonista per via orale è un trattamento alternativo nei pazienti che non tollerano questa combinazione (livello di prova: II; forza della raccomandazione: B). Prevenzione dell’emesi acuta indotta da chemioterapia con potere emetogeno basso (ad esempio, mitoxantrone, fluorouracile). In pazienti sottoposti a queste chemioterapie, nonostante manchino risultati di studi clinici controllati, la Consensus Conference di Perugia ha raccomandato l’uso di un antiemetico (ad esempio, desametasone 4 o 8 mg ev) immediatamente prima della loro somministrazione. (livelli di prova:V, VI; forza della raccomandazione: C). Prevenzione dell’emesi acuta indotta da chemioterapia con potere emetogeno minimo e dell’emesi ritardata indotta da chemioterapia con potere emetogeno basso e minimo. Non dovrebbero essere somministrati antiemetici routinariamente in queste indicazioni (livelli di prova:V, VI; forza della raccomandazione: C). In tali pazienti comunque va somministrata una terapia di salvataggio nel momento in cui presentassero emesi acuta e/o ritardata. Terapia antiemetica di salvataggio e emesi refrattaria. Il trattamento antiemetico di salvataggio è quello che viene somministrato, a richiesta del paziente, in presenza di nausea e vomito, nonostante una profilassi antiemetica. Purtroppo, nessuno studio doppio-cieco controllato versus placebo ha valutato l’efficacia dei farmaci antiemetici in questa condizione. Invece alcuni studi hanno valutato pazienti con emesi refrattaria, definita come nausea e vomito presente nel precedente ciclo di chemioterapia, ma senza vomito prima del ciclo successivo (non vomito anticipatorio). In due studi randomizzati, la metopimazina ha aumentato l’efficacia dell’ondansetron e dell’ondansetron più metilprednisolone nei pazienti con emesi refrattaria, ma più dati sono necessari prima di poter trarre conclusioni definitive (livello di prova: II; forza della Prevenzione dell’emesi anticipatoria. Insorge solo se il paziente ha sofferto precedentemente di frequente e/o severa nausea e vomito post-chemioterapia. Pertanto, la migliore prevenzione dell’emesi anticipatoria è il controllo ottimale dell’emesi acuta e ritardata post-chemioterapia. I trattamenti farmacologici attualmente disponibili non sono in grado di determinare una protezione completa dalla nausea e dal vomito anticipatorio. In numerosi studi, tecniche di desensibilizzazione e ipnosi si sono dimostrate efficaci nel prevenire la nausea e il vomito anticipatorio (livello di prova: III; forza Prevenzione dell’emesi da alte dosi di chemioterapia. Solo pochi studi hanno descritto la storia naturale dell’emesi indotta da alte dosi di chemioterapia. Tre piccoli studi randomizzati hanno evidenziato una superiorità dei 5-HT3 antagonisti rispetto ai vecchi antiemetici (livello di prova: II; forza della Sono necessari ulteriori studi per determinare la dose e la modalità di somministrazione ottimale dei 5-HT3 antagonisti, così come l’efficacia di una loro combinazione con il desametasone o altri farmaci quali l’aprepitant. Nessuna terapia si è dimostrata efficace nel controllare l’emesi ritardata indotta da 1. Antiemetic Subcommittee of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC). Prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced emesis: results of the Perugia Consensus Conference. Ann Oncol 9: 811, 2. Gralla RJ, Osoba D, Kris MG, et al. Recommendations for the use of antiemetics: evidence-based, clinical practice guidelines. J Clin Oncol 17: 3. Hesketh PJ. Potential role of the NK1 receptor antagonists in chemotherapy- induced nausea and vomiting. Support Care Cancer 2001; 9: 350-354. 4. Poli-Bigelli S, Rodrigues-Pereira J, Carides AD, et al. Addition of the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Cancer 2003; 97: 5. Hesketh PJ, Grunberg SM, Gralla RJ et al. The oral neurokinin-1 antagonist aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled trial in patients receiving high-dose cisplatin – The Aprepitant Protocol 052 Study Group. J Clin 6. Chawla SP, Grunberg SM, Gralla RJ, et al. Establishing the dose of the oral NK1 anatagonit aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Cancer 2003; 97: 2290-2300. 7. Eisenberg P, Figueroa-Vadillo J, Zamora R, et al. Improved prevention of moderately emetogenic chemotherapy-induced nausea and vomiting with palonosetron, a pharmacologically novel 5-HT3 receptor antagonist. Results of a phase III, single-dose trial versus dolasetron. Cancer 2003; 98: 2473-2482. 8. Gralla R, Lichinitser M, Van der Vegt S, et al. Palonosetron improves prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting following moderately emetogenic chemotherapy: results of a double-blind randomized phase III trial comparing single doses of palonosetron with ondansetron. Ann 9. Warr DG, Hesketh PJ, Gralla RJ, et al. Effica<cy and tolerability of aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients with breast cancer after moderately emetogenic chemotherapy. J Clin Oncol 10. The Italian Group for Antiemetic Research. Randomized, double-blind, dose- finding study of dexamethasone in preventing acute emesis induced by anthracyclines, carboplatin, or cyclophosphamide. J Clin Oncol 2004; 22: 725- The Italian Group for Antiemetic Research. Dexamethasone alone or in combination with ondansetron for the prevention of delayed nausea and vomiting induced by chemotherapy. N Engl J Med 342: 1554, 2000. TABELLA 1. POTENZIALE EMETOGENO DEI FARMACI ANTITUMORALI (somministrati per via parenterale) GRADO FARMACO Alto Cisplatino Mecloretamina Streptozocina Ciclofosfamide > 1500 mg/m2 Carmustina Dacarbazina Citarabina > 1 gr/m2 Carboplatino Ifosfamide Ciclofosfamide ≥ 1500 mg/m2 Adriamicina Epirubicina Idarubicina Irinotecan Paclitaxel Mitoxantrone Topotecan Etoposide Pemetrexed Metotrexate Mitomicina Gemcitabina Citarabina ≥ 100 mg/m2 Fluorouracile Adriamicina liposomiale Bortezomib Cetuximab Trastuzumab Busulfano 2-Clorodeossiadenosina Fludarabina Vinblastina Vincristina Vinorelbina Bevacizumab TABELLA 2. POTENZIALE EMETOGENO DEI FARMACI ANTITUMORALI (somministrati per via orale) GRADO FARMACO Alto Exametilmelamina Etoposide Temozolomide Vinorelbina Imatinib Idrossiurea L-Fenilalanina mostarda 6-Tioguanina Metotrexate Gefitinib TABELLA 3. LINEE GUIDA DI PROFILASSI ANTIEMETICA* Aprepitant + 5-HT3 antagonista + desametasone - Metoclopramide + desametasone - 5-HT3 antagonista + desametasone - Aprepitant + desametasone** streptozotocina, nitrosouree Emesi acuta emetogeno (esclusa ciclofosfamide ± epirubicina o adriamicina in donne con carcinoma della mammella) Emesi acuta ciclofosfamide ± epirubicina o adriamicina in donne con carcinoma della mammella Emesi acuta Aprepitant + 5-HT3 antagonista + desametasone - 5-HT3 antagonista + desametasone - (desametasone per vomito ritardato)** - Metoclopramide + desametasone - 5-HT3 antagonista - (Desametasone o altro antiemetico diverso dai 5-HT3 antagonisti)** - tecniche di desensibilizzazione - ipnosi * Vedi testo e tabelle per dosi, via e modalità di somministrazione consigliate ** Vedi testo per questa indicazione TABELLA 4. DOSE, VIA E MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DEI 5HT3 ANTAGONISTI NELLA PREVENZIONE DELL’EMESI ACUTA * In due dosi. Nei pazienti trattati con cisplatino la dose orale di ondansetron è 24 mg

Source: http://www.aiom.it/doc/upload/Terapia_Antiemetica.pdf