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Microsoft word - osteoartrose


Diretriz Clínica sobre o cuidado da pessoa com
Osteoartrose em Atenção Primária
Mário Roberto Garcia Tavares
Introdução
Osteoartrite ou Osteoartrose é uma doença articular crônica e degenerativa prevalente, motivo freqüente de cuidados em atenção primária e fonte de desabilidade em idosos, especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril. Baseado em um estudo de Framingham, a prevalência estimada é de 2 a 6% na população adulta, e chega a 34 e 31% em mulheres e homens acima de 60 anos de idade. Na Espanha, um estudo semelhante mostrou uma prevalência de 10,2% em adultos e atinge 33,7% das pessoas com 70 a 79 anos. (FRIAS, 2004). Embora os mecanismos da osteoartrose não sejam claramente compreendidos, os fatores de risco incluem idade, história familiar, forma anormal das articulações e certos tipos de trabalho e atividades. Os aspectos patogênicos dominantes incluem áreas de destruição da cartilagem associada a um aumento da atividade do osso subcondral e formação marginal de osteófitos. Os objetivos do tratamento da osteoartrose são controlar a dor em repouso ou movimento, preservar a função articular e evitar a limitação física, além de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possível, bem como evitar os efeitos adversos das intervenções. Estratégia de busca
Realizada busca na MEDLINE de estudos clínicos randomizados ou meta-análises nos últimos 10 anos (06/05/1996), com o unitermo “osteoartrite”, publicado em inglês, espanhol e português. "Osteoarthritis"[MeSH] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang] OR Portuguese[lang]) AND ("middle aged"[MeSH Terms] OR "aged"[MeSH Terms]) AND "humans"[MeSH Terms] AND ("1996/05/06"[PDAT] : Também foi realizada busca nas bases de dados da Cochrane e citações bibliográficas de artigos de revisão, publicados a partir de 2000 em prestigiados periódicos de medicina (The New England Journal of Medicine, JAMA, The Lancet, British Medical Journal, Annals of Internal Medicine, Archives of Internal Medicine, American Family Physician, Mayo Clin Proceedings), em periódicos especializados nacionais e internacionais (Arthritis & Rheumatism; Journal of Rheumatology, Revista Brasileira de Reumatologia), além das diretrizes já publicadas pela Associação Médica Brasileira. Não foi realizado contato com especialistas focais em busca de artigos chave ou não publicados. Critérios de inclusão:
Estudos clínicos randomizados e meta-análises de estudos clínicos randomizados do manejo de
osteoartrite, de fase III e IV avaliando dor, função, qualidade de vida, mortalidade, necessidade de intervenção cirúrgica ou efeito adverso. Critérios de exclusão:
Os artigos foram revisados por título e resumo (abstract) e foram excluídos quando não se referiam ao manejo primário da osteoartrite (2) e quando referentes a técnicas cirúrgicas (2), à avaliação da segurança, tolerabilidade ou biodisponibilidade de medicamentos exceto quando comparou duas ou mais drogas (3), quando o desfecho não era orientado ao paciente (dor, função, qualidade de vida, mortalidade). Seguimentos de menos de 8 semanas foram excluídos se houvesse outro estudo clínico abordando a mesma questão (1). Quando o resumo não preenchia os critérios de exclusão, o artigo completo foi avaliado. Não foram incluídos artigos sobre técnicas cirúrgicas, pois fogem ao escopo dessa diretriz, a menos que comparassem intervenção com manejo clínico. Um total de 744 artigos foram listados. Os artigos foram avaliados quanto à validade interna de forma estruturada pelo autor e excluídos quando houvessem falhas graves como perda de 20% dos sujeitos no seguimento, uso de desfechos não validados ou violações importantes do protocolo. Diretriz
Sumário das Recomendações
Educação do paciente e, se possível do cuidador, fisioterapia, atividade física, perda de peso em
pacientes com sobrepeso e obesidade devem ser parte do manejo não farmacológico da osteoartrose.
Se disponível ofereça exercícios em classe, hidroginástica ou tai chi.
Para pacientes com osteoartrose leve podem usar paracetamol 2 a 4 gramas por via oral ou se desejar
terapias não convencionais.
Se houver risco de úlcera péptica considere inibidores da COX-2, caso contrário utilize
antiinflamatórios não seletivos, e paracetamol como resgate.
Se o médico for capacitado, metilprednisolona intra-articular é uma opção eficaz e segura.
Pacientes refratários considere a adição de opióides ou derivados, uso de condroitina, acupuntura ou
referência ao especialista focal.
Omeprazol, antagonistas H-2 em altas doses podem ajudar a prevenir úlceras gastroduodenais, mas
somente misoprostol mostrou ser capaz de prevenir hemorragia ou perfuraç
Intervenções não farmacológicas
Educação e Auto manejo
Atividades educativas são amplamente recomendadas e o envolvimento dos familiares no cuidado faz parte das linhas gerais de manejo de condições crônicas, mas existem relativamente poucas avalições dessas intervenções. Na maioria dos trabalhos analisados, poucos utilizaram desfechos validados e a maioria não foi capaz de mostrar resultados clinicamente relevantes a longo prazo, como mostrado na Tabela 1. Não é possível concluir sobre o tamanho dos efeitos obtidos, mas educação não parece alterar a dor, embora melhore a função articular (62,112), a rigidez matinal (62) e a autonomia Automanejo da doença crônica pode ser definida como uma intervenção sistemática que é direcionada ao paciente portador de doença crônica e que envolva auto-monitoramento ou processo de decisão (42). Nessa metanálise (Tabela 2) não foi possível encontrar um efeito clínico relevante em relação à dor, embora tenha significância estatística, assim como no estudo de Blixen e colaboradores (23). Heuts e colaboradores, estudando pacientes em Atenção Primária, encontraram uma diferença clinicamente relevante aos três meses e que se manteve durante o segundo ano de estudo (98). Tabela 1. Estudos Clínicos Randomizados sobre Intervenções Educativas Não houve diferença quanto à dor, mas número de sessões atendidas. Suporte social: 1088,92 vs Educação 8435,65 vs Combinado: US$ 2.248,03 /QALY diferenças estatísticas significativas. NE: Não especificado; NR: Não relatado; NS: Não significativo; QALY: anos de vida ajustado por qualidade. ECR: estudo clínico randomizado; WOMAC: Western Ontario and Mc Master Universities’ Osteoarthritis Index, um escore tridimensional para dor, rigidez e função média -2 mm em uma escala visual de 100 mm 14 Estudos clínicos e não pacientes como os demais trabalhos. Chritensen e colaboradores, utilizando uma dieta de muito baixa caloria (cerca de 800 Kcal/dia) em pacientes com gonartrose, encontraram que 10% de redução de peso resultam em 28% de melhora na função articular, além de redução significativa da dor (43). Dieta associada a exercícios apresenta resultados na função articular e autoconfiança na mobilidade melhor que essas intervenções isoladas, mesmo sem redução significativa de peso (72). Messier e colaboradores (156-158) encontraram resultados semelhantes em 18 meses de seguimento, mas utilizando desfechos intermediários. Seus resultados mostraram que para quilograma perdido, reduz-se 4,1 Kg de carga sobre o joelho. Complemento alimentar como vitamina E (29), gengibre (22), proteína de soja (4) e metilsulfonilmetano (115) não resultaram em diferenças significativas na dor, função ou qualidade de vida de pacientes com osteoartrose de quadril ou joelho. O uso de óleo de soja/abacate apresentou resultados inconsistentes entre dois estudos: Maheu e colaboradores, em um estudo clínico randomizado multicêntrico e duplo-cego, encontraram diferenças significativas aos seis meses para Escala Analógica Visual de dor e no índice de Lequesne (141). Blotman e colaboradores estudando pacientes com osteoartrose de quadril e joelho por três meses relataram somente menor uso de AINEs (24). Najm e colaboradores relataram que o consumo de adenosil metionina foi semelhante ao uso de celecoxib ao final de dois meses de acompanhamento (170). Fisioterapia permanece como uma das pedras angulares no manejo da osteoartrose. Diversos estudos abordam essa questão em combinação ou não com intervenções educativas (16, 54, 77), individualmente ou em classes (74), na clínica ou em casa (9) além de se realizada ou não na água (15). Embora as técnicas aplicadas sejam variadas (66,75,87,100) e associadas a aplicações como ultrasom ou estimulação elétrica de baixa voltagem (77,100), embora os trabalhos tenham dificuldades metodológicas como tamanho da amostra e a quase impossibilidade de cegar os pacientes para a intervenção, os resultados são consistentes. Qualquer que seja a técnica ou método parece haver melhora da dor, da função, do desempenho em subir escadas ou caminhar no plano e na qualidade de vida, especialmente quando envolve atividade física. Uma variedade de práticas alternativas ou complementares tem sido testada na osteoartrose e inclui fitoterapia (16, 41, 128) toque terapêutico (61, 83), hipnose (78), relaxamento (8, 61, 78), bracelete magnético (89) e tai chi (90, 224). A maior parte desses estudos tem amostras muito reduzidas ou falhas metodológicas, como desfechos não validados ou violações no protocolo, que limitam sua interpretação. O estudo de Hartman (90) e colegas sobre tai chi, por exemplo, utilizou o controle temporal, tipo antes e depois, em 33 pacientes avaliando desfechos intermediários como equilíbrio e caminhar 15,24 metros. O estudo de Song (224) usa desfechos questionáveis e o autor reconhece que a amostra (72 mulheres) é pequena. O estudo do bracelete magnético mostrou resultados promissores, mas em um grupo que deveria receber braceletes com baixa emissão magnética eles foram inadequadamente montados e estavam emitindo ondas magnéticas. Esse grupo teve resultado melhor que o grupo com bracelete falso, sem o emissor, sugerindo que existe um efeito analgésico. O estudo de Kimmatkar e colaboradores sobre Boswellia serrata (116), utilizando extrato da casca dessa árvore indiana, encontrou resultados positivos, mas sua escala de dor não é validada, do mesmo modo que o estudo de Rein e colaboradores sobre pó de uma espécie de Rosa canina (202). Chantre e cols (41) estudaram Garra do Diabo (Harpagophytum procumbens) na dose de 435 mg, 6 cápsulas ao dia, por 4 meses em 122 pacientes com osteoartrose de quadril e joelho com desfechos validados (WOMAC e índice de Lequèsne). Os resultados foram melhores que diacereína e houve Analgésicos
Paracetamol
Paracetamol está no topo da lista de medicamentos recomendados em diretrizes clínicas de osteoartrose (American College of Rheumatology, 2002; COIMBRA et al., 2002, AMB, 2003). A maioria dos trabalhos avaliados nessa diretriz permitiu o tratamento de resgate com paracetamol. Entretanto, existem muito poucos trabalhos clínicos bem conduzidos avaliando sua eficácia e efetividade em osteoartrose de qualquer grau. Foram recuperados apenas três trabalhos. Case e colegas (40) comparam paracetamol com diclofenaco e placebo, Miceli-Richards e colegas (160) compararam apenas com placebo, e Pincus e colegas (190) compararam a preferência dos pacientes com relação a paracetamol, placebo e celecoxib. Miceli-Richards e colaboradores mostraram que paracetamol não foi eficaz em reduzir 30% da dor em pacientes com gonartrose em 6 semanas. Case e colegas também não mostraram melhora significativa em até 12 semanas. Comparado a placebo, diclofenaco foi eficaz em duas e 12 semanas. No trabalho de Pincus e colaboradores, paracetamol foi mais eficiente que placebo e inferior ao celecoxib (190). Sua vantagem reside na baixa incidência de efeitos adversos, que não foi diferente de placebo nos três estudos. Temple e colaboradores estudaram a segurança e tolerabilidade do paracetamol comparado a naproxeno durante um ano em pacientes com osteoartrose (236). Apesar da aderência ter sido baixa, pois somente 55 (19%) de 290 pacientes completaram o estudo, nenhum apresentou insuficiência ou disfunção hepática definida como elevação das enzimas hepáticas acima de Uma revisão da Chrocrane de 15 estudos clínicos randomizados (247) chegou às mesmas conclusões: paracetamol é melhor que placebo no controle da dor em repouso ou movimento, mas os resultados são modestos. É inferior aos antiinflamatórios. Assim, paracetamol não é recomendado como droga única no manejo da osteoartrose, exceto quando a dor for leve ou quando houver contra-indicação aos outros tratamentos. A diretriz do Colégio Americano de Reumatolgia (2002) no manejo da osteoartrose recomenda o uso de tramadol em pacientes que não tiveram a dor controlada adequadamente com paracetamol, antiinflamatórios não esteróides (AINE) ou inibidors da COX-2. O potencial terapêutico do tramadol na dor crônica deve-se ao seu mecanismo de ação singular, combinando ações noradranérgica, serotonergica e ação opióide leve. Dois trabalhos avaliaram formas de liberação controlada de tramadol comparada com placebo (7) e com inibidores da COX-2 (65). Utilizando o índice de WOMAC, tramadol foi mais eficaz que placebo produzindo uma redução da dor de 30,4 mm contra 17,7 mm, mas foi menos eficaz que inibidores da COX-2 (41,5 contra 48,3 mm). Efeitos adversos (sonolência, náusea e constipação) representam limitação importante do seu uso, mas permanecem como opção em pacientes que não podem usar COX-2 ou AINE. Markenson e colaboradores encontraram diferença significativa utilizando oxicodeína de liberação prolongada 10 mg por via oral duas vezes ao dia no controle da dor em pacientes com osteoartrose sem resposta a outros tratamentos. Assim como tramadol, a limitação fica por conta dos efeitos adversos, com um número necessário para dano (NNH) de 2,3 (145). Caldwell e colaboradores avaliaram dose única de morfina de liberação controlada, duas vezes ao dia e placebo em 295 pacientes com osteoartrose. Assim como tramadol, morfina foi mais eficaz que placebo, mas efeitos adversos semelhantes (sonolência, náusea e constipação) ocorreram em 18 pacientes na morfina e apenas cinco no placebo. Não houve diferença entre morfina uma ou duas vezes Antiinflamatórios Não Esteróides

Antiinflamatórios não esteróides (AINE) estão bem estabelecidos no tratamento da osteoartrose. Diversas comparações foram feitas com placebo, cuidado usual e entre antiinflamatórios, incluindo inibidores da COX-2: ácido acetil-salicílico, ácido tiaprofênico, diacereína, diclofenaco, etodolac, ibuprofeno, indometacina, nabumetona, naproxeno, niacinamida, oxaceprol, oxaprozin e piroxicam (10, 11, 13, 21, 67, 70, 80, 105, 124, 133, 165, 170, 171, 185, 214). A meta-análise de Lee e colegas (129) “AINEs são estatisticamente superiores em reduzir a dor em repouso e ao caminhar comparado com paracetamol em osteoartrose sintomática. Segurança, medida por descontinuação devido a efeitos adversos, não foi estatisticamente diferente entre os grupos tratados com AINE e paracetamol.” Embora estatisticamente significativos, os resultados são modestos, e variam de 10 a 30 mm em uma Escala Analógica Visual de 0 a100 mm. A maioria dos autores considera eficaz uma melhora de 30% dos valores em uma escala em relação aos seus valores iniciais, mas a maioria dos trabalhos na apresentam seus resultados dessa forma. Não parece haver diferença entre os diversos antiinflamatórios quando comparados entre si, incluindo os inibidores da COX-2. Apesar da incidência elevada de efeitos adversos, poucos estudos de longo prazo foram encontrados sobre a segurança dos antiinflamatórios não esteróides. Scott e colaboradores, em um estudo clínico randomizado multicêntrico de 812 pacientes portadores de gonartrose, por 5 anos utilizando indometacina ou ácido tiaprofênico, encontraram uma taxa de efeitos adversos algo superior ao placebo: 63, 61 e 51% respectivamente. Ocorreram ao longo do estudo somente 3 casos de sangramento gastroduodenal. Os eventos adversos cardiovasculares contaram 6% para o indometacina, 3% para o ácido tiaprofênico e 3% para o placebo. A média de idade desses pacientes era de 61 anos na época da randomização, e, como esperado em um estudo de longo prazo, houve um bom número de abandonos, embora similar entre os três grupos (214). Antiinflamatórios inibidores da COX-2
Diversas estudos compararam diferentes doses de inibidores da COX-2 com placebo, paracetamol e AINEs não seletivos: aceclofenaco, nimesulida, celecoxib, etoricoxib, lumiracoxib, meloxicam, rofecoxib, valdecoxib, meloxicam e lornoxicam (17, 39, 48, 53, 55, 56, 63, 64, 68, 71, 79, 81, 82, 84, 93, 94, 114, 118, 119, 120, 121, 125-127, 130, 132, 136, 140, 143, 148, 165, 179, 182, 184, 190, 210, 212, 219-222, 228, 234, 252, 260-262, 264, 267, 270). Os resultados são consistentes entre os diversos estudos, sendo esses agentes mais eficazes que placebo e paracetamol, e tão eficazes quanto os AINEs não seletivos. Apresentam uma taxa semelhante de efeitos adversos, mas menos efeitos gastro- intestinais. Doses altas desses agentes não são melhores que doses intermediárias, e, em geral, Alguns poucos estudos são de médio prazo, sendo a maioria de curto prazo, isto é, menos de seis meses (WALKER-BONE, 2006), e nenhum estudo foi de longo prazo, ou seja, dois anos ou mais. Portanto, pelos critérios usados nessa diretriz, não houve estudo mostrando efeitos adversos cardiovasculares. Esses efeitos foram demonstrados em estudos de pós-comercialização e em estudos de prevenção de adenomatose polipóide de cólon, cujo seguimento foi de 3 anos, mostrando maior risco de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. (BENNET et al., 2005) Assim, o risco de eventos cardiovasculares indesejáveis não pode deixar de ser mencionado. Além disso, antiinflamatórios não seletivos e inibidores da COX-2 elevam os níveis de pressão sistólica em média 2,83 (±1,34) mmHg e 3,85 (±1,06) mmHg, respectivamente, e são desencorajados em pacientes com hipertensão não controlada (AW et al., 2005). Nos pacientes com hipertensão controlada, recomenda-se monitorar a tensão arterial com maior freqüência. Inibidores da COX-2 são contra-indicados em doença cardíaca isquêmica, doença cerebrovascular, doença arterial periférica, insuficiência cardíaca grave ou moderada (Mamdani et al., 2004). Antiinflamatóros devem ser usados com cautela em idosos, em doenças alérgicas, durante a gravidez, a amamentação e se há transtornos da coagulação. São também contra-indicados quando presente história de hipersensibilidade a ácido acetil-salicílico (AAS), a outros antiinflamatórios não esteróides, e naqueles em crise de asma, ou com história de angioedema, urticária ou rinite precipitada O uso de famotidina, um antagonista H-2, em altas doses (80 mg) mostrou-se efetivo na prevenção de úlcera gastroduodenal em pacientes recebendo antiinflamatórios não esteróides por longo prazo (230). Uma revisão sobre a prevenção de lesão gastroduodenal induzida por antiinflamatórios afirma que omeprazol e antagonistas H-2 em altas doses podem prevenir ulcerações gastroduodenais. Entretanto, estudos clínicos demonstram que somente misoprostol foi capaz de prevenir complicações sérias como hemorragia e perfuração (Ardizzone, 1996). Corticosteróides intraarticular
Os resultados dos estudos sobre corticosteróides intraarticular são algo discordantes e, pelo fato das intervenções diferirem entre si, é quase impossível fazer uma generalização. Dos oito artigos recuperados sobre corticosteróides intraarticular, 7 foram em gonartrose e apenas um em articulação metacarpofalangeana (155). Alguns autores estudaram associação com lavagem articular (76, 197 e 223) e um estudo comparou ácido hialurônico com e sem corticosteróide intraarticular (176). A maioria dos estudos mostra melhora da dor e função nas primeiras 4 semanas, mas muitos falham em mostrar diferenças persistentes (76, 155, 197, 198, 223). É interessante observar que Raynauld e colegas acompanharam ao longo de dois anos 68 pacientes com gonartrose submetidos a triamcinolona 40 mg intraarticular a cada 3 meses ou solução salina (198). Os resultados não foram significantes para dor ou função ao fim dos dois anos, mas a redução do espaço articular foi em média 0,05 mm no grupo da intervenção comparado a 0,07 no controle, não significativa. Muito embora esse resultado deva ser interpretado com cautela, não reforça a noção que corticosteróide aumenta a Uma meta-análise de 36 estudos clínicos randomizados de curto prazo (16 a 24 semanas) sobre o uso corticosteróides em gonartrose (5), mostrou um resultado favorável com um risco relativo de 2,02 (IC 95%: 1,2-3,7) para a melhora dos sintomas, e sugere que doses altas (50 mg de prednisona) Assim, corticosteróide intraarticular parece ser efetivo no manejo dos sintomas de pacientes Agentes condroprotetores
Os resultados sobre o uso da glucosamina nos pacientes com osteoartrose são conflitantes. (33, 44, 49, 99, 102, 152, 181, 201, 206). Em um estudo clínico randomizado multicêntrico duplo-cego com 6 meses de duração e uma amostra de 1583 pacientes, glucosamina associada a inibidor da COX-2 só foi eficaz no subgrupo de pacientes com osteoartrose severa (44). Uma revisão da Cochrane de 20 estudos clínicos randomizados, totalizando 2570 pacientes falhou em mostrar beneficio da glucosamina para dor, rigidez e função articular em pacientes portadores de osteoartrose, embora os resultados não sejam uniformes e os autores não consigam explicar por que Os autores concluem que glucosamina não parece ser melhor que placebo, e é tão Os estudos sobre o uso da condroitina em pacientes com osteoartrose parecem ser superiores ao placebo (27, 34, 49, 150, 251,258) embora com resultados modestos. Condroitina não tem se mostrado superior aos antiinflamatórios no controle da dor e na manutenção da função (44, 49, 166). Nossa estratégia de busca revelou apenas um artigo de longo prazo que estudou condroitina em pacientes com osteoartrose interfalangeana por três anos, mas utilizou desfecho orientados à doença, no caso do Clegg e colaboradores sugerem que condroitina possa ter algum benefício em pacientes com osteoartrose severa (44). Das e Hammad em um estudo semelhante não encontraram esse benefício, mas a amostra era menor e pode não ter revelado esse efeito (49). No momento o uso da condroitina ainda não está bem estabelecido. Como condroitina parece ser uma droga segura (49, 250), pacientes com osteoartrose severa que não responderam a outras intervenções podem ter algum benefício adicional. O uso de ácido hialurônico intra-articular tem sido extensivamente estudado no tratamento da gonartrose. Nossa estratégia de busca revelou 16 estudos clínicos randomizados avaliaram diferentes variantes de ácido hialurônico comparado a outras drogas e associado ou não a corticosteróide intra- articular, fisioterapia e exercício. Ou não mostraram significância estatística no controle da dor e na preservação da função articular, ou mostraram resultados modestos (1, 2, 30, 52, 73, 109-111, 117, 131, 137, 187). Outros estudos mostram resultados significativos no controle da dor, na manutenção da função e em desfechos relacionados à qualidade de vida quando comparadas a placebo, como solução salina, (35, 47, 104, 122, 139) ou comparada a cuidado usual (106), associado à fisioterapia (12) ou Ácido hialurônico tem se mostrado uma droga segura, e sua aplicação não tem mostrado efeitos adversos importantes, limitando-se à dor e reação local de menor monta (1, 2, 30, 47, 110, 122, 139). Em apenas um estudo houve reações mais sérias: vasculite e eritrodermia esfoliativa (104), muito embora em alguns estudos os efeitos adversos não tenham sido relatados (12, 73, 52, 109, 137, 187). Estudos posteriores de longo prazo são necessários para estabelecer de forma mais consistente o papel do ácido hialurônico no tratamento da gonartrose. Considerando que a aplicação desse medicamente deverá ser realizada por profissional capacitado, recomendamos sua utilização apenas em pacientes com gonartrose severa que não tenham respondido a outras intervenções. Procedimentos
Pacientes com ostoeartrose progressiva que não responderam ao tratamento conservador e apresentam limitação funcional importante (atividades de vida diária, por exemplo) podem-se beneficiar de consulta com especialista focal para considerar procedimentos (Sociedade Brasileira de Poucos estudos compararam tratamentos cirúrgicos e conservadores. Estudos com “lista de espera” para intervenção cirúrgica permitem estimar a efetividade de algumas intervenções (18, 73). Quatro estudos foram selecionados com nossa estratégia de busca sobre irrigação articular ou artroscopia no manejo da gonartrose. Em três deles não houve diferença com placebo (28, 167), mesmo em estudos de longo prazo (108). Frias e colegas estudaram a adição de triamcinolona a lavagem articular e não encontram benefício adicional (76). Alguns estudos também estudaram bandagem elástica (92) e laser (86, 175), mas são estudos limitados do ponto de vista metodológico ou com amostras muito reduzidas, e não permitem emitir uma recomendação sobre essas técnicas. Os estudos de acupuntura para pacientes portadores de gonartrose não mostraram melhora da dor, mas apresentaram melhora da função (16,19), embora apresentam alguns problemas metodológicos no cegamento e também perdas. Dois estudos de acupuntura em pacientes com osteoartrose de quadril mostraram resultados animadores (69, 91), mas são estudos limitados em amostra e tempo de seguimento para gerarem uma recomendação firme. Pacientes com osteoartrose de quadril que desejarem podem ser referidos para realizar Bibliografia
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Source: http://www.telessaudebrasil.org.br/lildbi/docsonline/1/5/051-Cuidado_da_Pessoa_com_Osteoartrose_em_APS.pdf

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