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Microsoft word - screening_fr(2012).doc

QUESTIONNAIRE DÉMOGRAPHIQUE

Date/Expérimentateur__________________________________________
Screening: Informations démographiques générales

RAPPELER AU PARTICIPANT LE POTENTIEL DE CONFIDENTIALITÉ
Code assigné au participant, si éligible ________________
Avez-vous déjà participé à une étude au Centre d’étude sur le stress humain?
Si oui, pouvez-vous vous rappeler ce que c’était?
_____________________________________________________________

Nom
Nombre d’heures de travail par semaine? Titre d’emploi? Département? Langue maternelle?
Informations médicales générales
Fumeur? _____ Occasionnel _______ Si oui, combien par jour? _________
Combien de taise de caféine prenez-vous par jour? _________
Combien de breuvages alcoolisés par jour?_____ par semaine?____
Utilisation de drogues illicites? ______________________________________________
Si oui, fréquence et nature de la drogue? _______________________________________

2012 Centre d’études sur le stress humain RAPPELER AU PARTICIPANT LE POTENTIEL DE CONFIDENTIALITÉ

Souffrez-vous présentement ou avez-vous déjà souffert de:

Allergies

Cardio-vasculaire
Attaque cardiaque

Neurologique
Traumatisme crânien avec perte de conscience

Problèmes généraux
Diabète
Maladie infectieuse/maladie transmise sexuellement Maladie inflammatoire intestinale (ex. : maladie de Crohn, colite ulcéreuse) 2012 Centre d’études sur le stress humain RAPPELER AU PARTICIPANT LE POTENTIEL DE CONFIDENTIALITÉ

Problèmes psychiatriques (présent ou passé ou famille 1er niveau)

Dépression
(parler au participant, donner des exemples)
Avez-vous eu un rhume ou la grippe dans les 12 derniers mois?_____________________

Prenez-vous des médicaments?
!!Contraceptifs
(Pilule, patch, stérilet.)
(thorazine, haldol, largactil, clozaril)
!Anti-dépresseurs
(for sleep disturbances, PMS, smoking cessation)
!Anxiolytiques
Prozac, Paxil, Pexeva, Zoloft, Effexor,
Glucocorticoïdes/stéroïdes (crèmes, vaporisateur nasal, pompes asthme,
Diazepam, Ativan, Valium
2012 Centre d’études sur le stress humain (Seulement for FEMMES)
!! Type de contraceptif

______________________________

!! Marque du contraceptif

_______________________________

!! Combien de milligrammes?

______________________________

!! Couleur de la pilule? _______________________________

!! Date dernière menstruation?
_______________________________

!! Ménopause? Quel âge?

_______________________________

Avez-vous eu une anesthésie générale ou chirurgie dans la dernière année?
_________________________________________________________
Y a-t-il eu des évènements majeurs dans votre vie au cours de la dernière année? (ex. : fin
d’une relation, décès dans la famille, difficulté à l’école)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Consentement à donner le nom pour d’autres études (oui/non)___________
2012 Centre d’études sur le stress humain

Source: http://www.stresshumain.ca/documents/pdf/SalivaLab/Screening_FR(2012).pdf

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