Aspetti/randaccio

FATTORI PSICOLOGICI DI RISCHIO
E PATOLOGIE OSTETRICHE
Maggioni C.
I Clinica Ostetrico-Ginecologica - Ospedale Buzzi, Milano Ogni donna arriva alla gravidanza con la sua ipnogeno del progesterone, ed è interpretata co- personalità e la sua carica emotiva.
me un bisogno di regressione, di un’identifica- Nella vita di una donna, ogni gravidanza rappre- zione al feto. D’altra parte, nessun lavoro a senta un momento critico, un momento di trasfor- quanto risulta ha cercato di sapere se certe don- mazione in cui gli impulsi libidici e le possibilità ne sono più sensibili a quest’ormone anche al di di adattamento non sempre vanno nella stessa di- fuori della gravidanza, ad esempio durante il ci- rezione, riaffiorano spesso conflitti psichici e oc- clo mestruale. Questa regressione nel sonno po- corre trovare delle nuove soluzioni. La gravidanza trebbe giocare un ruolo di difesa contro una cer- e la maternità determinano nella donna dei cam- ta aggressività nei confronti del bambino, ma biamenti molto profondi che inducono a conside- potrebbe anche essere intesa come la risultante, rare la gravidanza come una fase di sviluppo e di come ogni fantasma di persecuzione, di un sen- maturazione, ma anche come una fase di vera e so di colpa infantile (della donna incinta) susci- propria crisi. La psicosomatica insegna che il ca- tata dall’aggressività nei confronti della propria rattere “psicologico” non è una specificità del sin- madre con cui era (bambina) e ritorna ad essere tomo, ma che l’aspetto fisico e psichico non pos- sono essere separati, non più di quanto si possaseparare il diritto e il rovescio di un foglio di car-ta. In questo senso non si considera più la esisten- Nausee e vomito
za di alcuni sintomi, di cui esiste una lunga lista,rispetto ad altri, solo fisici, ma si considera l’inte- Sono spesso l’espressione di questo conflitto, razione psiche-soma come sempre presente (1).
anche se è noto che l’iperemesi all’inizio dellagravidanza è un fenomeno fisiologico (presentenel 60% dei casi) in relazione alle modificazio- QUALCHE SINTOMO
ni del sistema nervoso vegetativo e ormonali. Ilfatto che le crisi di vomito siano più marcati Ipersonnia
nelle gravidanze gemellari e molari in relazionecon tassi ormonali più elevati non deve far sot- L’ipersonnia, in particolare quella del primo tri- tovalutare la possibilità che esista un conflitto mestre, è stata messa in relazione con l’effetto psichico sottostante, legato al rifiuto della gra- Copyright 2004, CIC Edizioni Internazionali - RomaTutti i diritti riservati. La riproduzione totale o parziale dei testi e delle illustrazioni, con qualsiasi mezzo, deve essere espressamente autorizzatadall’Editore. È obbligatoria la citazione della fonte.
vidanza. Sul piano ormonale, si considera oggi psicologicamente fragili. Quelle che sono meno responsabile un ipertiroidismo transitorio che a coscienti della loro femminilità e più “aggressi- sua volta potrebbe essere dovuto all’aumento ve” avrebbero invece la tendenza a sviluppare della HCG placentare in associazione agli estro- complicazioni al terzo trimestre della gravidan- Quando la nausea e il vomito diventano molto Anche fattori culturali possono intervenire più gravi e persistenti, si fa appello allora a una nell’aggravamento del sintomo. Clinicamente, componente psicologica. Per esempio, si consi- sembra che l’iperemesi sia più frequente negli dera che si tratta di una malattia psicogena ambiti meno favoriti e nelle donne meno colte.
quando le sensazioni di disgusto sono legate a Potremmo dire che in funzione degli ambienti certe immagini delle gravidanza, o quando gli la conversione isterica si manifesti diversamen- impulsi negativi (con la tendenza all’espulsione te. Qui con il vomito, mentre invece nelle don- e al rifiuto del feto) vengono ad accentuare le ne più istruite e benestanti si incontrano più fre- quentemente crampi addominali o contrazioni In certi casi, il vomito è un sintomo isterico uterine senza modificazione del collo.
cioè una traduzione simbolica di un desiderio In genere, la gestione del sintomo del vomito inconscio del rifiuto del bambino. Ricordiamoci non necessita di particolari terapie: offrire dei che il concepimento del bambino è spesso rap- consigli alimentari e aiutare nella verbalizzazio- presentato inconsciamente come un’introiezio- ne. Rendersi conto di una certa ambiguità di ne orale. In questo senso, il rifiuto della gravi- fronte alla gravidanza (ambiguità frequente an- danza sarebbe da intendere come portatore di che nelle donne che non somatizzano il conflit- angosce infantili sia che il bambino diventa to) può bastare per ottenere un miglioramento portatore simbolicamente dell’ostilità della don- stabile. Quando il vomito diventa incoercibile e na verso i suoi genitori, sia per quel che riguar- mantiene la malattia al di là dei fattori emozio- da i genitori che minacciano e rimproverano nali abitualmente presenti all’inizio, determina ogni attività sessuale della donna.
dei disturbi metabolici che richiedono un inter- Ci sono anche casi in cui il conflitto e l’ambi- vento medico. Il ricovero può allora essere ne- guità del “voglio e non voglio” un figlio si gio- cessario per garantire un equilibrio idrico e elet- cano fra la donna e il suo ambiente familiare o trolitico così come per offrire uno spazio protet- coniugale, ambiente percepito come ostile alla to alla donna nei confronti dell’ambiente circo- gravidanza. Un conflitto che la donna non ose- rebbe confessarsi e che sarebbe assunto dal cor-po, tradito da un sintomo che in certi casi si im-pone con la sua gravità. In queste circostanze STANCHEZZA
abbiamo spesso osservato gli effetti benefici delricovero, nelle misura in cui permette l’allonta- Anche il senso di stanchezza e di fatica andreb- namento spaziale della donna dall’ambiente be rivisto in funzione dell’adattamento fisico e ostile, il riconoscimento ufficiale del ruolo di psichico alla gravidanza. se per ora poche ricer- malata con tutte le attenzioni che questo com- che siano state sviluppate durante la gravidan- porta, il pacarsi delle tensioni familiari e dun- za, in particolare la fatica cronica è stata messa que la risoluzione, almeno provvisoria del sin- in relazione con una modificazione della bilan- cia simpato vagale (6). Recenti studi mostrano Secondo H. Deutsch (5) il vomito sarebbe in ef- che in gravidanza si verifica un marcato cam- fetti legato a delle tendenze emotive che si op- biamento della modulazione simpatico vagale pongono alla gravidanza e al feto. Questo ri- specie nel terzo trimestre si ha un aumento del guarderebbe soprattutto le donne “infantili", (componente vagale) (7). E chiaro quindi che i cosi come il bisogno di mangiare senza sosta – disturbi che abbiamo evidenziato nel primo tri- bingle eating – associato talvolta al vomito.
mestre possono essere assolutamente fisiologi- Questo sintomo sarebbero da intendere come ci, ma la qualità e la modalità del loro vissuto un’ansia non controllata, canalizzata verso il ci- dipenda dalla personalità della donna dai suoi bo come sola fonte rassicurante. Mai confessa- conflitti inconsci, dal supporto percepito to, questo sintomo passa spesso inosservato, ma nell’ambiente, e cosi via. Altri problemi posso- è alla base di aumenti di peso impressionanti no originare dei disturbi digestivi: pesantezza che, a loro volta, possono entrare in gioco nello ipogastrica, gastralgie, ipoacidità o iperacidità, scatenamento dell’ipertensione gravidica. Nelle diarrea, costipazione, ecc. possono essere facil- donne obese, si ritrova spesso un’associazione mente correlati alla bilancia simpato vagale tra l’aumento di peso, il rischio di PIH e un’im-magine del corpo negativa (10). Questo dimo-stra l’attenzione che il medico deve dare all’in- DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
dagine alimentare, necessaria non solo sul pia- ALIMENTARE
no clinico, in vista dell’evoluzione della gravi-danza, ma anche sul piano prognostico. Una Ma ai giorni nostri si incontrano sempre più fre- madre che cerca nel nutrimento la soddisfazio- quentemente patologie del comportamento ali- ne del desiderio o viceversa non ha “desiderio mentare. Restano ancora ignorate o sconosciute di niente” come nell’anoressia, è una madre che da numerosi medici e riguardano l’anoressia e corre il rischio di avere delle difficoltà nella re- la bulimia, o la bulimia con vomito nella donna lazione con il nascituro. Non è per forza una incinta. Da un punto di vista epidemiologico, è madre negativa per il neonato, fintanto che le si stata stabilita una correlazione tra il peso della lascia del tempo per accettarlo. Per A. Stein le madre prima della gravidanza, il tabagismo e il madri che hanno dei problemi nei comporta- livello socio-economico della famiglia (8). Esi- menti alimentari sono più invasive con i bambi- ste una relazione tra l’aumento di peso minimo ni durante i pasti e i giochi, anche se esprimono e i fattori psicologici e si è notato, per esempio, positivamente le loro emozioni (11). Per ricor- che nella popolazione bianca degli Stati Uniti darlo notiamo il grave problema, in particolari (meno per quella nera) c’è un legame tra la de- nelle adolescenti, dell’alcolismo e della droga.
pressione e la scarsa stima di se stessi (9).
Il comportamento più patologico resta l’anores-sia, crisi mortale nel rapporto madre figlia che EMOZIONI
può rinnovarsi durante la gravidanza, con delleconseguenze sulla salute della madre e del bam- I legami tra le emozioni e il corpo erano de- bino. Ricordiamo brevemente che la terapia far- scritte già da Ippocrate: il sistema neuro vegeta- macologica non ha dato notevoli risultati in tivo, endocrino e immunitario esprimono gli questi casi. Queste donne, che rifiutano di in- stati emotivi come stati corporei. Basta un leg- grassare e di prendere peso, arrivano alla fine gero stimolo emozionale, uno stress mentale della gravidanza con due o tre chili in meno.
per modificare l’attività cardiaca Emozioni an- L’invio dallo psicoterapeuta è spesso rifiutato che inconsce possono indurre modificazione così come è negato il problema alimentare: la dell’ECG con delle alterazioni del tratto ST e sopravvivenza del bambino è in genere assicu- delle extrasistole. Anche il fatto di concentrarsi rata dalla biologia della gravidanza a dispetto su dei ricordi spiacevoli o di ripensare a degli dell’organismo materno che può uscirne grave- avvenimenti dolorosi può produrre lo stesso ef- La bulimia è ancora più difficile da individuare, Nel corso della gravidanza, ci sono dei momen- ti in cui l’emozione è riattivata, i ricordi riaffio- vidanza normale che nelle donne con una gravi- danza a rischio come se questi casi non potesse- La domanda che ci si può porre è allora: le ro aggiungere un rischio supplementare (13).
emozioni possono interferire con l’andamentodella gravidanza? Depressione
Fra gli altri sintomi gravidici, Paalberg (14) hamostrato che i sintomi depressivi durante la gra- Si è discusso a lungo sull’interazione tra ansia e vidanza sono associati a dei fattori psicosociali lo svolgersi della gravidanza, e si è osservato negativi (fattori di stress durante la giornata e che un certo livello di disagio psicologico è in sensazione di non ricevere un sostegno sociale relazione con l’età, il livello economico di vita, adeguato). Per contro, sono meno legati alla gli avvenimenti stressanti della vita, il sostegno percezione dei disturbi fisici. È difficile sapere sociale e il lavoro materno. Ma se si guarda più tuttavia se queste donne sono depresse a causa da vicino ognuno di questi fattori si scopre che di fattori stressanti e per la mancanza di soste- bisogna costruire dei modelli complessi che gno o se il fatto di essere depresse le rende più tengano conto della personalità, dello stress psi- vulnerabili agli stress e alla mancanza di appog- cosociale, della fatica, del lavoro, ecc.
I risultati delle recenti ricerche sulla relazione Ricordiamo infine che i precedenti di sterilità tra fattori psicosociali e le complicanze ostetri- (15), complicazioni durante le precedenti gravi- che sono contraddittori e pongono problemi sul- danze (morte in utero, morte neonatale, ecc.) e i la metodologia impiegata; tuttavia, i risultati precedenti di abusi sessuali, possono pesare sembrano indicare un legame tra l’ansia mater- gravemente sulla gravidanza in corso.
na – a sua volta collegata con l’età materna (in-feriore a 21 anni), il basso livello economico, illivello di istruzione scarso e l’appartenenza a Depressione postpartum
una classe sociale sfavorita – e le complicanzeostetriche mentre il legame tra eventi delle vita Per V.J. Pop (16) che si partorisca a casa o in e complicanze ostetriche non sarebbe chiaro.
ospedale, non c’è differenza nell’incidenza del- Sarebbero anche importanti il sostegno sociale, la depressione postpartum. È lo stesso se il par- il tipo di lavoro della donna, il desiderio e l’ac- to avviene per via naturale, con ventosa, forci- cettazione della gravidanza, e la modalità di pe, o parto cesareo. In effetti non è la modalità reazione di fronte allo stress prima della gravi- in se che è determinante, a condizione che sia stata compresa, integrata e accettata dalla donna Oggi tutti sono d’accordo sul fatto che l’ansia per la sua salute e per quella del bambino.
durante la gravidanza è sempre più elevata che Per contro, le complicanze mediche del parto al di fuori della gravidanza. Così come è am- possono essere responsabili di depressione po- messo che c’è una relazione tre il livello di an- stpartum (rischio relativo del 2,45; 95%; IC sia nel corso del primo e del secondo trimestre 1,55-3,01) così come di cambiamenti nella per- e l’ansia e la depressione del postpartum.
cezione del bambino a lungo termine (17).
È interessante notare che in uno studio realizza- Per le donne bianche in Belgio (18), si è affer- to in Israele durante la guerra del Golfo prima e mato che la depressione postpartum era correla- dopo gli attacchi dei missili, si è trovato un li- ta a un atteggiamento depressivo alla 30ª setti- vello di ansia evidentemente aumentato nelle mana, a un periodo più lungo prima del conce- donne incinte, ma più nella donne con una gra- pimento e a all’assenza di sostegno nella cop- pia, ma si può obiettare che a 30 settimane mol- estraneo esitano in una ridotta nidiata (riassor- bimento dell’embrione), malformazioni struttu- In uno studio canadese infatti appare che la de- rali, ritardo di crescita, ridotto peso alla nascita pressione alla 30a settimana ha una frequenza e persino un alterato rapporto tra sessi nei pic- quasi doppia (il 47% contro il 27%) a seconda coli (21). Anche studi umani ben controllati co- dell’appartenenza a un gruppo sociale povero o me indica una recente revisione della letteratu- ricco (stabilito secondo le entrate e il livello di ra, suggeriscono una relazione diretta tra stress istruzione), i fattori di stress cronico (problemi materno e complicanza in gravidanza (22, 23). economici e di alloggio, gli eventi negativi nel Molti dei cambiamenti indotti dallo stress ma- corso della vita (negative life events) e un insuf- terno possono essere ottenuti con l’amministra- zione di cortocosteroidi naturali o sintetici Que- È stato anche messo in luce che la comparsa di sta terapia può indurre ritardi di crescita disordini affettivi durante la gravidanza è cor- [malformazioni strutturali (especially in the cra- relata (20) a diverse variabili: tratti della per- nio-facial region) (24), effetti neurotossici (spe- sonalità patologici, prima gravidanza, morte cie nell’ippocampo) (25), ritardo nello sviluppo precoce di un genitore, un appartamento senza motorio (26), e alterazioni nelle risposte neu- spazio sufficiente per il nascituro, reazione ne- roendocrine agli eventi stressanti nei neonati.
gativa del compagno all’annuncio della gravi- Questo indica che l’asse HPA materno è coin- volto nella programmazione neuroendocrinaprecoce del neonato (27, 28)].
Preeclampsia. L’ansia e la depressione (29) e anche certe forme di stress da lavoro (30) spe-rimentati nel primo trimestre di gravidanza Lo stress si verifica quando l’organismo deve sembrano associati a un maggior rischio di rispondere a delle sollecitazioni di lotta, di peri- preeclampsia Pazienti che svilupperano una colo e di sensazione di intrusione “nel proprio preeclampsia hanno spesso un aumento delle territorio”. Questa risposta è fisiologica fintanto che resta proporzionale (per durata e intensità) (pCRH) tra la 18 e la 20 settimana di gravi- allo stimolo che l’ha provocata, ma può anche sopraffare gli stimoli ed essere mantenuta conuna modificazione dello stato psicologico.
Alcuni studi hanno preso in considerazione la PESO NEONATALE
percezione soggettiva dello stress da una parte ela presenza di eventi stressanti dall’altra, e la Studi recenti hanno documentato che alti livelli loro relazione con la nascita di un bambino in di ansia e depressione producono un ridotto pe- buona salute considerando non solo le patologie so alla nascita e un misura cefalica inferiore materne, ma anche le condizioni del bambino (una misura dello sviluppo cerebrale) questo ef- fetto dello stress prenatale ha un impatto dello È stato notato che gli eventi “stressanti” prima stesso ampiezza del fumo (32). Le chance di della gravidanza erano statisticamente legati al partorire un neonato di basso peso è maggiore peso alla nascita e all’ètà gestazionale al parto, se l’esposizione allo stress in particolare si pre- anche se corretti per le altre variabili.
senta nei primi tre mesi di gravidanza (33). Esperimenti su animali hanno mostrato che Questo potrebbe spiegare perché alcuni trovano l’esposizione di un animale gravido a condizio- neonati di peso normale quando il marito della ni stressanti come il rumore, l’immobilizzazio- gestante muore dopo il quarto mese di gravi- ne, l’affollamento, l’introduzione di un maschio PARTO PREMATURO
permette una buona assunzione personale e me-dica della gravidanza. Sarebbe la fatica fisica lacausa del parto prematuro? Questo significhe- Influenza dello stress
rebbe semplificare la cose.
La pratica di un esercizio fisico anche spinto Sul parto prematuro sono state fatte diverse ri- durante la gravidanza non ha causato complica- cerche e molte fra queste hanno sottolineato zioni mediche, a parte gli allenamenti molto l’influenza dei fattori psicosociali nella sua pa- prolungati dove l’ipoglicemia e l’aumento degli acidi grassi liberi ne sconsigliano la pratica Lo stress psicosociale (odd-ratio 1,14) e la du- quando la gravidanza è avanzata (42).
rata del periodo dell’educazione scolastica Sul piano psicosociale, si può notare che negli (odd-ratio 2,62 per 7-9 anni di frequenza scola- Stati Uniti fra le donne nere e sposate ci sareb- stica) aumentano il rischio di parto prematuro be una frequenza di parti prematuri doppia ri- pur non influenzando il ritardo di crescita in- spetto alle donne bianche sposate. Il rischio di parto prematuro sarebbe legato all’età (meno di In uno studio prospettico effettuato su 8.719 20 e più di 35 anni), al tabagismo, al peso infe- donne è stato stabilito un rischio relativo di par- riore ai 45 kg, a un’importante consumo di al- to prematuro del 1,75 (95%; IC 1,2 a 2,54) per cool e alle cure prenatali insufficienti, come ad un disagio psicologico alla 30ª settimana, ma esempio meno di 9 visite prenatali; il livello di non alla 16ª settimana (36). Si tratta di fattori istruzione sarebbe importante per le donne nere, stressanti che si sono accumulati nel tempo e di ma la razza resterebbe un fattore di rischio (43), eventi acuti che hanno indotto l’induzione del indipendente che potrebbe essere interpretato, come abbiamo visto per il LBW, come un sur- Newton (37) ha trovato che gli elementi della vita prima della gravidanza sono rilevanti nella Si può comunque concludere che il gruppo a ri- prematurità grave; Berkowitz ha mostrato che schio di parto prematuro sarebbe rappresentato la frequenza dei parti prematuri era due volte dalle donne giovani sole, nere e che hanno fre- più elevata nel gruppo delle donne sterili rispet- quentato la scuola per meno di 12 anni (44).
Inoltre bisognerebbe considerare le droghe e Per contro, Mamelle ha trovato che la fatica au- l’alcool che qui non abbiamo preso in conside- menta il rischio di parto prematuro del 21%; le differenti inchieste epidemiologiche si accorda- Una ricerca sulle donne in prigione ha mostrato no per attribuire un rischio di parto prematuro che se sono seguite dal punto di vista medico, e di 1,5 a 2 volte maggiore nelle donne emigrate, se hanno un carico di lavoro leggero, se ricevo- rispetto alle Francesi, si è ritrovato anche che il no un’informazione adeguata e dei consigli ali- rischio di parto prematuro varia in funzione del- mentari, i risultati sono eccellenti (45). Anche la categoria professionale del capo famiglia; sa- una telefonata ogni settimana è bastata per ri- rebbe del 4% per i dirigenti e del 10% per gli durre l’ansia e la depressione, aumentare la sti- operai (39-41). La stessa cosa vale per le condi- ma di se stesse e migliorare il modo di nutrirsi.
zioni di lavoro. Le fonti di fatica hanno un’inci-denza sul tasso dei parti prematuri che passa dal3,3% per le donne che lavorano in buone condi- Prevenzione
zioni, al 11,5% quando le fonti di fatica si accu-mulano. Le casalinghe non sarebbero risparmia- Il parto prematuro resta la causa principale di te, sia a causa della fatica nei lavori di casa, sia mortalità infantile e dei problemi sanitari a lun- perché il livello economico della famiglia non go durata così come per quanto riguarda i costi della Salute pubblica (i bambini nati alla 35ª pacità di adattamento misurato come coping settimana di gravidanza costano 4 volte di più style), quando si verifica o non si verifica una di quelli nati alla 36ª e 18 volte di più di quelli minaccia di parto prematuro. Per contro, in pre- senza di un’iperattività uterina, i meccanismi di Una revisione delle ricerche e degli studi sulla adattamento sarebbero un fattore predittivo di prevenzione del parto prematuro, cominciati in parto prematuro. Così le donne che sono più fa- seguito a dei lavori di Papiernik, sembra sugge- cilmente predisposte ad un atteggiamento di ri- rire che il seguire le gravidanza, l’informazione chiesta di aiuto e che mostrano un minore biso- e l’educazione sono utili per ridurre il tasso di gno di controllo di fatto hanno meno parti pre- parti prematuri. Allo stesso tempo, questi studi maturi (56) delle altre. Forse si tratta solo di hanno mostrato che se la sorveglianza si limita una reazione di adattamento all’ambiente ospe- a un numero di controlli più elevati o a una to- daliero ma indica che un bisogno di lottare o colisi farmacologia, i risultati sono deludenti, padroneggiare le situazioni per via ormonale o mentre le misure sono state efficaci (46) quan- per via di una attivazione del sistema neurove- do questa sorveglianza è stata associata ad un getativo peggiori la prognosi in presenza di una programma di istruzione, di sostegno sociale e di risposo a letto con contatti con i curanti. Il In conclusione la relazione tra esperienze stres- sostegno psicoterapeutico ha ottenuto dei risul- santi in gravidanza e un aumento del rischio di tati positivi (47) cosi come il trattamento attra- parto prematuro è confermato e ritrovata negli ultimi decenni in parecchi studi indipendenti Tuttavia, questi programmi educativi di preven- (57, 58). Lo stress e l’ansia materno prenatale zione del parto prematuro restano deludenti non solo influenzano lo sviluppo fisico del bambino (peso alla nascita circonferenza crani- Secondo certi Autori (51, 52), il monitoraggio a ca, malformazioni strutturali) ma anche lo svi- casa dell’attività uterina della donna ha dato più luppo funzionale del neonato evidenziato dalle risultati del programma convenzionale di pre- scarse capacità motorie e da maggior difficoltà venzione con visite prenatali frequenti ed edu- comportamentali nei primi 10 anni di vita). Ma cazione intensiva della donna; secondo altri i programmi di prevenzione non hanno dato i ri- (53, 54), anche i programmi di monitoraggio a domicilio non si giustificano. In un’altra ricer- È possibile che questi studi non abbiano offerto ca, è stato dimostrato che l’attenzione portata ai un aiuto sufficientemente specifico o abbastan- sintomi (le contrazioni), con dei contatti telefo- nici con l’equipe curante, ha dato gli stessi ri-sultati rispetto a quando si aggiunge un monito-raggio quotidiano ambulatoriale dell’attività I MEDIATORI NEUROENDOCRINI
uterina. Infine, questo suggerisce che il fattoreresponsabile del successo terapeutico è l’atten- Ci si può chiedere anche qual è la traduzione fi- zione quotidiana portata dai curanti sensibiliz- zati a questo problema (55). Sembrerebbe che Oggi d’altra parte molte questioni sono ancora quello che conta è il modo di dare più che quel- senza risposta sia sul piano psicologico che su lo che si dà e questo significherebbe anche che quello fisiologico. Studi recenti, fra cui quello noi potremmo essere più vigili con le donne di- di Williams che vertevano sul corticotropin-re- pendenti e che chiedono aiuto, che potrebbero leasing hormone (CRH), di cui si conosce una così beneficiarne più degli altri.
fonte di produzione placentare, hanno mostrato In effetti, sembra che nella primipara non ci so- che il trattamento dei topi con il CRH così co- no differenze (sia nei tratti di ansia che nella ca- me l’esposizione delle donne a dei fattori stres- santi durante la gravidanza, hanno generato una Col progredire della gravidanza, le donne di- riduzione di peso dei neonati e altre anomalie ventano meno sensibili agli effetti dello stress Il CRH placentare può favorire la produzione di Al contrario dello stress antenatale, gli avveni- glucocorticoïdi fetali e gioca un ruolo nello sca- menti stressanti che si verificano in corso di tenamento del travaglio e nel parto prematuro gravidanza non hanno determinato dei parti pre- maturi in donne a rischio biologico (67). (Ma il Il CRH non è il solo ormone ad essere prodotto fatto stesso di essere state reclutate in program- dalla placenta, che è capace di influenzare la mi di visite a domicilio per l’indagine, è possi- produzione materna in funzione dei bisogni fe- bile sia stato sufficiente per ridurre questo ri- tali, quindi è chiaro che ogni semplificazione è pericolosa. Una infusione materna di ACTH e Sembra che anche gli incidenti gravi durante la possiamo immaginare anche un aumento dello gravidanza non causino delle patologie specifi- stress percepito e del cortisolo materno potreb- che della gravidanza, ma interferiscano piutto- be ridurre l’E3 e non attivare un parto prematu- sto nella salute generale della donna (68) e nel ro, l’E3 correla inversamente con il peso e la lunghezza alla nascita come da me dimostrato Questo potrebbe spiegare perché in alcuni studi la depressione e l’ansia materna non sono cor- La somministrazione di corticosteroidi alla ma- relate al parto prematuro, né al parto spontaneo, dre passa la placenta e sopprime ACTH fetale né alla induzione di un travaglio non spontaneo riducendo cosi l’E3 e distruggendo il ritmo cir- (69). Madri depresse o anche con problemi psi- chiatrici maggiori non hanno avuto delle com- Il CRH placentare invece stimola l’ACTH feta- plicazioni ostetriche, se correttamente seguite. le e quindi il surrene fetale; in sintesi attivando Sembra infatti che lo stress è ridotto dal soste- gno sociale e che in presenza di un sostegno so- Un aumento dell’E3 precede sempre il parto sia ciale e di un programma di prevenzione, anche i esso pretermine, a termine o post termine, an- soggetti ad alto rischio, da un punto di vista che le concentrazioni plasmatiche di CRH pla- ostetrico e neonatale, non hanno presentato del- centare aumentano già a 15-20 settimane nelle gravidanze delle donne che partoricono preter- D’altra parte, il sostegno cui la donna può far ricorso (famiglia, genitori, vicini, colleghi) inte- Vi sono quindi evidenze che mostrano che il ragiscono significativamente con il rischio bio- CRH placentare media la prematuritàma ricor- medico fisico, molto più degli eventi sentiti e diamo che il CRH placentare non correla con il valutati come stressanti dalla donna. Il rischio cortisolo maternoe che l’ACTH materno non at- di un esito medico negativo della gravidanza è tiva il CRH placentare mentre una preclampsia, 3,6 volte più elevato nelle donne che non perce- una ipossia una infezione possono determinare piscono sostegno attorno a loro e che sono in buona salute rispetto a quelle che hanno un so- Va inoltre ricordato che esiste una riduzione della sensibilità dell’ipotalamo fetale agli effetti La presenza di un sostegno del compagno per- del cortisolo materno alla fine della gravidanza mette di ridurre l’effetto negativo dello stress che risulta in un aumento dell’E3 che determina sulle donne incinta, la depressione materna una stimolazione dell’attività della 17 beta (71), l’ansia e l’insonnia (72).
idrossisteroidi deidrogenase che determina a Il sostegno sociale è d’altra parte un elemento sua volta una maggior conversione del cortisolo molto importante per prevedere la stimolazione del bambino a casa a 4 mesi. Il sostegno sociale percepito durante il terzo trimestre spiega il l’ipotesi di una caratteristica generale dal mo- 20% delle varianti dei punteggi dei bambini; mento è stato dimostrato che l’avere un segreto più del livello socio-economico, la razza, i sin- predice in modo significativo il numero di ri- tomi depressivi e la soddisfazione con il partner corso ai medici e la frequenza di ammalarsi. La gravidanza permetterebbe di vedere in un tem- Una ricerca interessante (74) mostra che nelle po abbastanza corto gli effetti della sofferenza e coppie dove la relazione con il compagno si in- terrompe nel corso della gravidanza, il rischio La gravidanza non esiste senza una certa ambi- di LBW sarebbe molto più elevato; il rischio valenza, è una fase critica della vita della donna aumenterebbe addirittura del 43% nei casi di che può mettere a dura prova il suo equilibrio separazione e di divorzio rispetto al gruppo del- psicologico; conflitti precedenti possono ridi- le donne sposate o anche sole (OR: 1,5).
ventare attuali e richiedere nuove soluzioni. È La sociologia oggi ha chiaramente mostrato che dunque molto importante avere qualcuno con il sostegno sociale è importante. L’appartenen- cui parlare, ma la nostra società offre una possi- za a un gruppo sociale è molto importante per bilità di parola soprattutto in termini medici, e passare attraverso le difficoltà della vita. Ma ai questo rischia di lasciare poco posto alla donna giorni nostri nella società occidentale, il soste- per esprimere i suoi sentimenti e i suoi bisogni.
gno sociale ha la tendenza a limitarsi solo aquello del marito. Dunque in caso di divorzio ladonna è privata del suo unico appoggio, e que- CONCLUSIONE
sto ha degli effetti molto importanti sulla gravi-danza. Si potrebbe così avanzare l’ipotesi che di L’interazione corpo-mente, emozioni e risposte qualunque problema di tratti (eventi della vita o ormonali e neurovegetative aprono il campo a fattori di stress cronico), può essere ridotto nel una nuova interpretazione della fisiologia e del- suo impatto negativo se la donna dispone di un la patologia della gravidanza, in cui sempre più sostegno adeguato (per la sua cultura), che la non potranno essere disgiunte le componenti presenza dell’altro come riferimento permette umane ambientali, sociali e le riposte psicologi- di ammortizzare lo stress eventuale e anche mi- tigare gli effetti di stress cronici. Questo spiega Se consideriamo che a sua volta l’ambiente ute- la difficoltà nella valutazione dei risultati dei rino può condizionare lo sviluppo fisico e psi- programmi di prevenzione anche a causa della chico del feto, del neonato e dell’adulto futuro, difficoltà a valutare il legame che si instaura tra ci si rende conto che una prevenzione reale e un la donna e il personale curante. Si tratta di un intervento medico efficace non può non tener caratteristica della gravidanza o dell’essere conto delle condizioni fisiche e psichiche di umano? Si avrebbe la tendenza a privilegiare BIBLIOGRAFIA
11) MIMOUN S., MAGGIONI C.: Trattato di oste- tricia e ginecologia psicosomatica. Milano, MAN J.H. et al.: The role of chorionic gonado- tropin in hyperthyroidism and hyperemesis gra- 12) DEUCHAR N.: Nausea and vomiting in pre- vidarum. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992; 75: gnancy : a review of the problem with particular regard to psychosocial and social aspects. Br. J.
14) NERI A.: Nausea and vomiting in pregnancy: a review of the problem with particular regard to psychosocial and social aspects. Br. J. Obstet.
complications during pregnancy. Pediatrics, 15) DEUTSCH H.: La psychologie des femmes. Pa- P., VAN ASSCHE F.A.: Individual coping style 16) PAGANI M., LUCINI D.: Chronic fatigue syn- and psychological attitudes during pregnancy drome a hypothesis focusing on the autonomic and predict depression levels during pregnancy nervous system. Clin. Sci. 1999; 96: 117-125.
and during postpartum. Acta Psychiatr. Scand.
L., PAGANI M.: Cardiac autonomic adjuste- ment to normal human pregnancy: insight from L.: Chronic stressor, social support and depres- spectral analysis of R-R interval and systolic ar- sion during pregnancy. Obstet. Gynecol. 1995; terial pressure variabilità. Journal of Hyperten- 18) AARTS M.C., VINGERHOERTS A.J.: Psycho- TODA M.A.: Psychological and social correla- social factors and intrauterine fetal growth: a tes to the onset of affective disorders among prospective study. J. Psychosom. Obstet. Gyne- pregnant women. Psychol. Med. 1993; 23: 967- 19) HICKEY C.A.: Relationship between psycho- social status to low prenatal weight gain MCNEIL F.: Maternal distress and congenital among non obese black and white women deli- malformations: do mothers of malformed fetuses vering at terme. Obstet. Gynecol. 1995; 86: have more problems? J. Psychiatr. Res. 1999; 10) MORIN K.H.: Obese and non-obese postpartum 22) MULDER E.J.H., ROBLES DE MEDINA P.G., women: complications, body image, and percep- tion of the intrapartum experience. Appl. Nurs.
BUITELAAR J.K., VISSER G.H.A.: Prenatal maternal stress: effects on pregnancy and the 11) STEIN A.: An observational study of mothers (unborn) child. Early Human Development 70 with eating disorders and their infants. J. Child Psychol. Psychiatry, 1994; 35: 733748.
23) HANSEN D., LOU H.C., OLSEN J.: Serious li- 12) PAGANI M.: Spectral analysis of cardiovascu- fe events and congenital malformations: a natio- lar variables as a tool to quantify neural cardio- nal study with complete follow-up. Lancet 2000; vascular control in the laboratory and real1ife conditions. Rhythms in Physiological Systerns, 24) BENESOVA O., PAVLIK A.: Perinatal treat- ment with glucocorticoids and the risk of malde- 13) LIEBERMAN D., HAREL S.: Anxiety during velopment of the brain. Neuropharmacology pregnancy at the time of the Gulf War: compari- son of Israeli women with normal pregnancies 25) UNO H., EISELE S., SAKAI A., SHELTON S., and those with “at-risk” pregnancies. Psychol.
BAKER E., DE JESUS O. et al.: Neurotoxicity of glucocorticoids in the primate brain. Horm.
14) PAARLBERG K.M.: Psychosocial factors as predictors of maternal well being related to fetal 26) GRAMSBERGEN A., MULDER E.H.J.: The growth. Obstet. Gynecol. 1996; 17: 93-102.
influence of betamethasone and dexamethasone 15) BLACK B.P.: Comparison of pregnancy sym- on motor development in young rats. Pediatr.
toms of infertile and fertile couples. J. Perinat.
27) MATTHEWS S.G.: Antenatal glucocorticoids 16) POP V.J.: Blues and depression during early and programming of the developing CNS. Pedia- puerperium: home versus hospital deliveries. Br. J. Obstet. Gynecol. 1995; 102: 701-706.
B.W. et al.: Psychological sequelae of medical 40) MAMElLE N., LAUMON B., LAZAR P.: Pre- maturity and occupational activity during pre- MAGGIONI C., et al.: Effects lasting into ado- gnancy. Am. J. Epidemiol. 1984; 119: 309-322. lescence of exposure to betamimetics in utero. 41) PAPIERNIK E.: Prenatal care and prevention Clinical Drug Investigation 1995; 9: 354-362.
of preterm delivery. Int. J. Gynecol. Obstet.
MATTILA H, YLIKORKALA O.: Depression 42) BONEN A., CAMPAGNOR P., GILCHRIST L.
and anxiety in early pregnancy and risk for pree- et al.: Substrate and endocrine responses during clampsia. Obstet. Gynecol. 2000; 95: 487- 90. exercise at selected stages of pregnancy. J. Ap- 30) LANDBERGIS P.A., HATCH M.C.: Psychoso- cial work stress and pregnancy-induced hyper- 43) VIRJI S.K., COTTINGTON E.: Risk factor with tension. Epidemiology 1996; 7: 346-51. preterm deliveries among racial gioups in a na- tional sample of maitied mothers. J. Perinatol.
Elevated mid-trimester maternal corticotrophin- 44) FANGMAN J.J., MARK P.M., PRATI L. et al.: releasing hormone levels in pregnancies that Prematurity prevention programs: an analysis delivered before 34 weeks. Br. J. Obstet. Gynae- of successes and failures. Am. J. Obstet. Gyne- PRYDS O., JENSEN F., NIM J. et al.: Prenatal LANDON M.B.: Perinatal outcome of women stressors of human life affect fetal brain deve- in prison. J. Perinatol. 1992, 12: 205-209.
lopment. Dev. Med. Child Neurol. 1994; 36: 46) HOBEL C.J., Roos M.G., BEMIS R.L. et al.: The West Los Angeles Preterm Birth Prevention Project. I. Program impact on high-risk women. H.P.: Psychosocial predictors of low birth wei- ght: a prospective study. Br. J. Obstet. Gynae- BERLAND M.: Prevention of preterm birth in patients with symptoms of preterm labor. The 34) CEPICKY P., MANDYS F.: Reproductive out- benefit of psychological support. Am. J. Obstet.
come in women who lost their husbands in the course of pregnancy. Eur. J. Obstet. Gynecol.
48) MEHL L.E.: Psychosocial intervention in threa- tened premature labor. PrePeri Nat. Psychol.
35) NORDENTOFT M., LOU H.C., HANSEN D. et al.: Intrauterine growth retardation and prema- 49) OMER H.: Evaluating treatments for preterm ture delivery: the influence of maternal smoking labor: possible solutions for some methodologi- and psychosocial factors. Am. J. Public. Health, cal problems. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod.
50) HUESTON W.J., KNOX M.A., EILERS G. et BROE S., SECHER N.J.: Psychological stress al.: The efIectiveness of preterm birth prevention in pregnancy and preterm delivery. Br. Med. J.
educational programs for high-risk women: a meta-analysis. Obstet. Gynecol. 1995; 86: 705- 37) NEWTON R.W.: Psychosocial stress in pre- gnancy and its relation to the onset of prematu- 51) HILL W.C., FLEMING A.D., MARTIN R.W.
re labor. Br. Med. J. 1979; 2 : 411-403. et al.: Home uterine activity monitoring is asso- 38) BERKOWITZ G.S.: The role of psychological ciated with a reduction in preterm birth. Obstet.
factors in spontaneous preterm delivery. J. Psy- 52) MOU S.M. et al.: Multicenter randomized clini- 39) MAMELLE N.: La prematurite, un fleau social: cal trial of home uterine activity monitoring for mythe ou realite? (Cahiers du nouveau-ne). Pa- detection of preterm labor. Am. J. Obstet. Gyne- 53) BLONDEL B., BREART G., BERTHOUX Y.
et al.: Home uterine activity monitoring in Fran- SCH S.C., CASTRO L.C., ARORA C.P.: Ma- ce: a randomised controlled trial. Am. J. Obstet.
ternal plasma corticotropin-releasing hormone associated with stress at 20 weeks’ gestation in 54) VILLAR J.,FARNOT U.,BARROS F.,VICTORA pregnancies ending in preterm delivery. Am. J.
C.,LANGER A.,BELIZAN J.M.: A randomized Obstet. Gynecol. 1999; 180: S257-63.
trial of psychosocial support during high-risk pre- gnancies. N. Engl. J. Med. 1992; 327: 1266.
55) IAMS D., JOHNSON F.F., O’SHAUGHNESSY Elevated mid-trimester maternal corticotrophin- R.W.: A prospective random trial of home uteri- releasing hormone levels in pregnancies that ne activity monitoring pregnancies at increased delivered before 34 weeks. Br. J. Obstet. Gynae- risk of preterm labor. II. Am. J. Obstet. Gyne- 66) GLYNN L.M.: When stress happens matters: Effects of earthquake timing on stress responsi- al.: Coping style and preterm labor. J. Psycho- vity in pregnancy. Am. J. Obstet. Gyneco. 2001; som. Obstet. Gynecol. 1995; 16: 109-114. PRYDS O., JENSEN F., NIM J. et al.: Prenatal F.J.: The role of life events in different catego- stressors of human life affect fetal brain develop- ries of preterm birth in a group of women with ment. Dev. Med. Child. Neurol. 1994; 36: 826.
previous poor pregnancy outcome. Eur. J. Epi- 68) ROSTAD B., SCREI B., JACOBSEN O. et al.: A.G., VAN GEIJN H.P.: Psychosocial factors Health consequences of severe life event for pre- and pregnancy outcome: a review with empha- gnancy. Scan. J. PIlm Health Care, 1995; 13: sis on methodological issues. J. Psychosom.
69) PERKIN V.I.R., BLAND J.V., PEACOCK J.L., 59) CLIFTON V.L., READ M.A., LEITCH I.M. et ANDERSON H.R.: The effect of anxiety and de- al.: Corticotropin-releasing hormone-induced pression during pregnancy on obstetric compli- vasodilatation in the human fetal placental cir- cations. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1993; 100: culation. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994, 79: FISHMAN D. et al.: Psychosocial and medicaI R.S. et al.: Elevated plasma corticotropin-relea- factors in pregnancy outcomes: a case study of sing hormone levels in pregnancies complicated Israeli women. Soc. Sci. Med. 1995; 40: 567- by pretenn labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 71) CHAPMAN H.A., HOBOLL S.E., RITTER C.: Partners’ stress underestimations lead to women SMITH R.: Abnormal umbilical artery Doppler s distress: a study of pregnant inner-city women. waveforms and cord blood corticotropin-releasing J. Pers. Soc. Psychol. 1997; 73: 418-425. hormone. Obstet. Gynecol. 1996, 87: 107-111.
72) ZIMMERMANN T.: Marital relationships and 62) GOLAND R.S., JOZAK S., WARREN W.B. et somatic and psychological symptoms in pre- al.: Elevated levels of umbilical cord plasma gnancy. Social Sci. Med. 1994, 38: 559-564. corticotropin-releasing hormone in growth-re- 73) PASCOE F.: Third-trimester maternal psycho- tarded fetuses. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993; social factors and infants’ home stimulation. A prospective study. Arch. Fam. Med. 1993; 2: 63) JONES S.A., BROOKS A.N., CHALUS J.R.: Steroids modulate corticotropinreleasing hor- mone production in human fetal membranes and TOMS S.F.: Perinatal outcome of broken mar- placenta. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1989; 68: riage in the inner city. Obstet. Gynecol. 1995;

Source: http://sipgo.smart.it/download/2004/articolo%2012.pdf