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H I P E R T E N S I Ó N ARTERIAL
degeneración orgánica, las arterias pe- define la Hipertensión Arterial en valo- sentada o reclinada. La presión arterial intersticial. Estos cambios resultan en un en medidas de 1 4 0 / 9 0 y 1 6 0 / 9 5 mm menor diámetro en reposo de la arteriola clasificación que tiene un carácter de clínica. La Hipertensión Arterial es la rníocárdicas con incrementos del trabajo desafío para el anestesiólogo, cirujano la génesis de la hipertensión, algunos ció que la hipertensión sistólica ( > 1 60 en tanto que la presión diastólica (> 95 Evaluación:
terolemia, stress, tabaquismo, obesidad y cambios en el EGG. de su enfermedad y la valoración de los arteriosos, fístula arteriovenosa, t i - acerca de diagnósticos anteriores, se-veridad de las elevaciones tensionales, trofias y eventos isquémicos coronarios o periféricos, con detalles de lesiones o (Aumento de la resistencia vascular periférica) de galope S3 o S4 con hipertrofia ventricular, los pulsos serán hiperdiná- micos, con intenso pulso apical y f r é m i - to desviado hacia la izquierda del precor-dio. En grados avanzados la disnea, transplante, infarto renal. (90% de-pendientes de volumen, 10% depen- prenden la determinación de la creati-nina, nitrógeno, úrico, electrolitos como radiológico, nucleares y de ultrasonido invasivos o no invasivos se harán en acuerdo con la profundidad de las disautonómica por sección espinal, psícogénica. una segunda denominación dirigida hacia la patología de base u órgano la hipertensión primaria aunque símila-res con la edad senil tienen un grado Peña, Julio E,
Enfermedad coronaria
por retención renal del Sodio, relativa a tensos en quienes hay alta propensión a una constricción venosa periférica. En revisado los altos índices de inestabili- infarto miocárdico, hipertensos de larga eleva por falla en la distensibilidad y la
compliance de la vasculatura sistémica. corren parejos con la presión arterial, no así el volumen intravascular y extra- abdominal y torácica, aumenta el índice sión arterial al igual que la enfermedad diurética, la concentración plasmática de Sodio y otros electrolitos y el factor natríurético atrial, todos contribuyen en Enfermedad Renal
tes circunstancias en mantener y alertar ne en forma lenta y sintomática, cuando no se detecta y comienza el tratamiento EFECTOS Y D A Ñ O S
EN D I V E R S O S Ó R G A N O S
nas hipertensivas conducen a falla renal crónica, aguda en algunos casos, pero inevitablemente mortales. Enfermedad cardíaca
Tratamiento y efectos colaterales
la carga presora; por ecocardiografía se demuestra hipertrofia de la pared septal cia de síntomas no detectables por Rx o rológicas y renales; las drogas disponi- bles actualmente interaccionan y anta-gonizan otros tratamientos paralelos e Falla cardíaca congestiva
implican algunos riesgos con la admi-nistración anestésica - por tanto resu- rentes antihipertensivos, analizando los 2. Inhibidores Adrenérgicos Periféricos: retención de Na, inducida por minoxidil actúan en el túbulo distal como antagó- nicos de la Aldosterna, son electivos en benciclina) Pentolamine (Regitine) tración de anestésicos simultáneos exige b. Bloqueadores Beta Adrenérgicos: hiperkalemia; situación inversa en los dos diuréticos iniciales, agravada si el paciente recibe digitálicos. La hipovole- sión con drogas vasodilatadoras y en el postsinápticos. Por dicho efecto produ-ce vasodilatación, reducción de la pre- sión arterial media y de la resistencia periférica, con aumento del volumen Son las drogas de elección para plasmático y la venodilatación lo cual iniciar el tratamiento de la hipertensión esencial; las tiazidas potencian el efecto hipotensor de otros medicamentos, genera taquicardia en grados menores Aumentan la diuresis inhibiendo la que la hidralazina. Su eficacia aumenta reabsorción del Na en el segmento con la adición de betabloqueadores y ocasionando diuresis y alcalosis a causa líquida, cefalea y reacciones sincópales h i p o k a l e m i a , alcalosis metabólica, aumento de glucosa en los diabéticos por inhibición de la liberación de insu-lina y agravan un estado gotoso por betareceptores adrenérgicos periféri-cos; accidentalmente se descubrieron ácido etocrfnico) promueven diuresis al en el tratamiento de la angina pectoris, tensor y la reducción del débito cardíaco ción si no se logra elevar, previamente y con buen margen de tiempo, la frecuen-cia cardíaca con atropina. Con todo, los antes de la cirugía en presencia de una mia y taquicardia) en el transoperatorio resultado favorable de menor vasoes-pasmo y bronco constricción. bradicardia e hipotensión no reactiva en los enfermos con tratamiento betablo- presión sobre la contractilidad cardíaca con Enfurane. Atenolol (Pindolol) el actividad intrínseca simpaticomimética bles de tiempos con diversos fármacos o o actividad agonista parcial, les permite beta; constituirán la droga de elección pueden regular y normalizarlos a cifras aceptables con la adición de 100 mgs. de Metoprolol la noche anterior a la las arteriolas periféricas, sin taquicar- dio citado por Shoemaker en 1395 beta antagonistas de la droga. El uso pacientes indicó que el metoprolol miento de los episodios de hipertensión, neofacial y para corregir elevaciones de tensión en el postoperatorio de cirugía cas ej: fentanyl-Succinil-colina, pueden Hipertensión arterial y anestesia
célula vía de los canales lentos durante aditivas con los anestésicos inhalados y la Fase 2 del potencial de acción de la desde el retículosarcoplasma. El aumen-to de Ca i n t r a c e l u l a r s e u n e a la proteína reguladora troponima permitiendo a la actina y miosina atravesar la membrana e iniciar la contracción. Inhibiendo los alfa-2 dentro del S.N.C. a un nivel alfa intracelular y sobreviene relajación del ríñones y vasos periféricos. El índice ralizada y disminución de la resistencia renal y la filtración glomerular. Tiene Verapamil, diltiazem y nifedipina
poco efecto sobre la producción de renina, causa sedación, cefalea y reten- ción líquida. Sus acciones simulan los forma lenta o crónica la presión arterial; producidos por la alfa-metil-dopa.
deprimen la contractibilidad miocárdica y del músculo liso de la pared arterial con disminución de la frecuencia car- díaca. Los sitios de acción farmacológica oral de clonidina genera crisis hiperten- so, los vasos periféricos, la circulación escaso efecto en la capacitancia venosa. La Nifedipina
cación usando si es el caso, vasodilata-dores, alfa y beta bloqueadores o reins- tituyendo la droga con la dificultad de no la sensibilidad a la luz es efectiva por vía para logros rápidos; la hidralasine pre- tos hipotensoresi por vasodilatación con viene el efecto de rebote. La sobredosis dio de los calcio-antagonistas por diver-sos mecanismos: 1) reducción del con- Bloqueadores de los Canales de Ca
sumo de 02 por inhibición del ATP en el acople excitación - c o n t r a c c i ó n . 2) Aumento del aporte de 02 por dilatación neto de iones Ca a través de los canales carga de calcio intracelular durante los estados de reperfusión con disminución del daño estructural de las mitocondrias. conducción intracardíaca y la contractili- Durante la anestesia por inhalación los Peña, Julio E.
metabolitos sólo el hepta péptido angio- tensina III tiene actividad significativa. de la resistencia vascular periférica con ta pronunciación de la relajación neuro- Captopril
ECA, son eficaces en el mismo espectro de hipertensión que el captopril, con el beneficio adicional de mejorar la insufi- ciencia cardíaca congestiva crónica. El uso I.V. está limitado por ahora, a las presión arterial por reducción de la vasoconstricción inducida por angio- Riesgo anestésico-quirúrgico
tensina; baja la síntesis de aldosterona e en hipertensión
estimula la síntesis de prostaglandinas (PGÍ2 y PGE2) potentes vasodilatadores. tráctil en relación a las concentraciones cardíaco y bja en el flujo cerebral, renal en el sistema nervioso central, ocasiona baja tensíonal al disminuir la resisten- súbitos en la presión arterial, lo hace a la vez más vulnerable a la hipotensión; renina; igualmente se está usando en la falla cardíaca congestiva refractaria a cirugía en pacientes quirúrgico es muy renal previa, depresión medular ósea e rrollan complicaciones mayores intra y postoperatorios en cirugía no urgentes Enalapril - Lisoprini!
pulmonar, accidentes cerebrovascula-res y falla renal aguda. Con todo, la derada como factor de riesgo en la clasi- de los factores, delineados en la tabla; Hipertensión arterial y anestesia
estrecha relación para evaluar el riesgo estudio de Framingham mostró que el
riesgo de enfermedad cardiovascular
en personas sin otros causales de riesgo ascensos en la presión sistólica; este 1940 la íntima relación entre la hiper- tensión sistólica y los accidentes cere- Manejo preoperatorio
umento de los niveles de trygodotiro-nina o elevación de la densidad beta estar identificada; la mortalidad qui-rúrgica es elevada en presencia de ceso y una adecuada sedación tem-prana e inmediata a la cirugía se b. Debe medirse y corregirse con t i e m - con menores c o m p l i c a c i o n e s de Manejo intraoperatorio
sión contráctil y la vasodílatación p e r i - férica. Los barbitúricos de acción ultra- c. La presión arterial debe regularse a angina o alteraciones metabólícas o cambios en el segmento ST del ECG. cifra " i d e a l " los valores medidos con Peña, J u l i o E.
una caída en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo particularmente elemento monitor de 1a. línea en toda páticas 1 4 segundos después de larin-goscopia, con duración de 30 a 45 xilocaína intravenosa a 1-1.5 m g / k g I.V. o la forma viscosa dada con anterio- ción de eyección < de 0,4, presión ridad a la entubación bloquean los diastólica final de ventrículo izquierdo excesivos aumentos tensionales y m i n i - > 16 mm Hg o índice cardíaco < 2 L mizan las arritmias; en casos especiales se ha usado el nitro prusiato de Na a 1 o 2 u g / K g . En lo posible el tiempo de tiopental, midazolan, propofol o f e n -tanyl. de agentes inhalatorios con drogas aumento exagerado del cosumo de sa central. Prys-Roberts señala una tésico. El isoflurane ofrece la ventaja de técnica con Fentanyl a 10-20 m c g / K g disminuir la resistencia periférica sin rios y ventilación controlada sin hípo- partidarios de la infusión con narcótico capnía para limitar la hipokaiemia, los ritmos de unión, y aumento de las joso por el efecto shunt y vasoconstric-resistencias periféricas con baja del gasto cardíaco consecuente. El isofluo-rane por su acción en la resistencia narse drogas de efecto antihipertensivo. nomanómetros ojalá de tipo automático arterial media, controlando los ascen-sos en la tensión diastólica. El ECG subendocárdica o epicárdica, preferible en derivación V5 en equipos de 12 respuesta. Hipertensión arterial y anestesia
ción y terapia antiedematosa, si es del vasodilatador arterial reduce la presión en infusiones de 5 a 8 u / K / m i n requiere
control directo de la presión arterial, medición de tiocianatos y vigilancia por tes hipertensivos: los aneurismas aórti-cos torácicos y abdominales, el by pass Hipertensión aguda p o s t o p e r a t o r i a aorto-coronario, el remplazo de la vál-
vula aórtica y la endarterectomía caro- da de la distensibilidad del tono vascular La medicación previa a la cirugía o el continua, de tipo intermitente o la falta de medicación es la causa más conocida de la actividad simpática, el estímulo prefieren mantener su dosificación todo respuesta considerada " n o r m a l " y con- súbita de la clonidina, estimulante adre- nérgico central, alfa-2, produce severa efecto analgésico postoperatorio es pro- ción de presión arterial, gasto cardíaco y aumentos de presión intracraneana beta-adrenérgicos. generan a manera de mecanismo pro-tectivo una hipertensión sistémica a El tratamiento de la crisis hiperten-
terapia química y tipo de intervención, apertura de la vía aérea, hiperventíla- Peña, Julio E.
muy útil en razón de su baja taquicardia vada resistencia vascular periférica, las drogas vasodilatadoras directas del tipo diabetes o elevadas tazas de triglicéri- dos; con dosis de 0,1 m g / K g se llegan a eje inicial terapéutico, aunque su efecto atenuarse con la dosificación concomi-tante de antagonistas adrenérgicos beta. o por infusión de 3 0 0 - 5 0 0 u g / K g / m i n , respuesta rápida a la hipertensión aguda media de 20 minutos e inducción rápida. les, peridurales o mtratecales con opioi- muy útil para el control hipertensivo con beta-adrenérgicos son útiles y de relati- vo fácil manejo, en contraste a los dos a n t e r i o r e s , cuando la h i p e r t e n s i ó n útiles tienen la limitante actual de su disponibilidad I.V., a excepción del Ena- dores (alfa 1 selectivo) el Prazocín es 1 Anesthesia and Coronary Artery Surgery 5. Breemen C. et al. Vascular somooth muscle Year Bool: Medical Publishers, Inc. Chicago. calcium channels. J. Cardíovasc. Pharmacol; 6. Kaplan J. Anesthesia for cardiac surgery. 2. Kaplan J. Cardiac Anesthesia. Gruñe and State of the Art. A n n u a l Refresher Course Straton, New York, San Francisco, London, 7 Davis R. A c u t e Postoperative Hypertension. A n n u a l Refresher Course Lectures. pp, 245 Systolic vs diastolic blood pressure and risk of coronary heart disease. The F r a m i n g h a m Study, Am J. Cardiol 27: 3 3 5 - 3 4 6 ; 1971 8. Perreault L; Vezina D; Roben K, Baillargeon R. Low-dose sufentanil in major surgery. Can. 4. Tarazi RC; Dustan HP. Beta-adrenergícblock- J. anaesth. 37{6): 6 2 9 - 3 5 . 1 9 9 0 Sept. ade in hypertension. Practicol and theorical implications of long-term hemodynamic va- 9. Davíes M J ; M u r r e l l GC; Cronin KD; Meads riations. A m J . Cardio!. 29: 6 3 3 - 6 4 0 , 1 9 7 2 . AC; Dawson A. Carotid endarterectomy under cervical plexus block - a prospective clínica I hypertension and tachycardia. Can J - A n e s t h . audit. Anaesth - Intensive-Care. 18(2): 2 1 9 - 18. Shoemaker W.C. Thompson W.L., Haobrook 10. Alien CG; Rosemberg H. Phaeochromoytoma P.R. Textbook of Critical Care. W.B. Saunders presenting as acute malignant hyperthermia a diagnostic challenge. Can-J-Anaesth. 37(5): 19. Prys-Roberts C; Dagnino J. Continuous I.V infusión of labetalol for postoperative hyper- 1 1. Kapur R. Calcium channel and Beta Adrener- gic Blocking drugs. A n n u a l Refresher Course tension. Br. J. A n a e s t h ; 60(5): 600. 1 9 8 8 A p r 20. Goodman A; Gilman L. Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Panamericana, Bogotá, 1 2. Rich M W . et al. The safety after fifty evalua- tion of the safety and efficacy of antihyper-tensive therapy w i t h metroprolol ¡n patients 21 Sheppard S; Eagle C.J., Strunin L. A bolus dose of esmolol attenuates tachycardia and hypertension after tracheal intubation. Can- S t u d y d e s i g n , A m J . 116(1Pt2): 3 0 1 - 4 . 1988 J - A n a e s t h . 37(2): 2 0 2 - 5 . 1990 Mar 2 2 . B r o w n M.A. Pregnancy induced hyperten- 1 3. Kapur R. Calcium channel and Beta Adrener- sion. Current Concepts. A n e s t h . Intensive gic Blocking drugs. A n n u a l Refreshing Course 23. Rodicio J.L., Romero J.C. Tratado de Hiper 14. Boylan JF; O'Leary G; Weisel RD; Ivanov J; tensión. Salvat Editores S.A., Barcelona, Madrid, Buenos Aires, Bogotá, pp. 3 6 4 - 4 9 7 - diltiazem, esmolol, nifedipine and nitroprus- side therapy of post-CABG hypertension. Can-J-Anaesth. 37(4 Pt 2): S1 50. 1 9 9 0 May. 24. Inada E; Cullen D.J., Nemeskal A.R., Teplick R. Effect of labetalor of lidocaine in the 1 5. Foex P; Prys-Roberts C. Anaesthesia and the hemodynamic response to intubation: a con hypertensive patient. B r - J - A n e s t h . 46(8): trolled randomized double-blind study. J- 1 6. O'Leary G; Qureshi SA; Laganiere S; M c G i l - veray I; Boylan JF; Hassard P; Teasdale SJ. 25. Russell R.M., Jones R.M. Postoperative hypo- Intranasal nifedipine for post-bypass hyper- tension associated w i t h enalapril. Anaesthe- netics. C a n - J - A n e s t h . 37 (4 Pt 2): SI 44. 1 9 9 0 May. 26. Miller D.R., Martineau R.J. Bolus admims- tration of esmolol for the treatment of intra- 17. Oxorn D; Knox J W ; Hill J. Bolus doses of operative myocardial ¡schaemia. Can - J - esmolol for the prevention of perioperative

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