Sito in Italia dove è possibile acquistare la consegna acquisto Viagra a buon mercato e di alta qualità in ogni parte del mondo.

Casus 3 fase a

Casus 8 fase B
Titel casus
Hartkloppingen
Docenten
Drs. S. Zeisser, huisarts
Dr. J.R. de Groot, cardioloog in opleiding
Technisch verantwoordelijke
Drs. J.P.A. Broeren
Ziektebeeld
70- jarige man die zich bij de huisarts meldt met hartkloppingen, die hij nog nooit eerder heeft
gehad. De voorgeschiedenis van patiënt bestaat uit COPD en hypertensie. De casus begint als
patiënt zich voor het eerst meldt bij de huisarts met sinds 3 uur bestaande hartkloppingen. Hij is
angstig en onrustig. Na anamnese en lichamelijk onderzoek stelt de huisarts als diagnose acuut
atriumfibrilleren.Patiënt dient hierop direct doorverwezen te worden naar een cardioloog voor een
poliklinisch consult en cardioversie die na ongeveer 6 uur zullen plaatsvinden. Indien patiënt niet
wordt verwezen, zal hij zich onder druk van zijn vrouw zelf op de EHBO melden.
De huisarts en de cardioloog zullen patiënt dringend moeten adviseren cardioversie te
ondergaan.
Als de patiënt correct wordt doorverwezen en de cardioversie feitelijk plaatsvindt, zal de patiënt
zijn sinusritme hervinden en na 1 of 2 dagen terugkomen bij de huisarts, met het verzoek (van de
cardioloog) de bloeddruk goed in te stellen. Indien cardioversie niet plaatsvindt of niet lukt, zal de
patiënt zich bij de huisarts melden met klachten van kortademigheid ten gevolge van een
decompensatio cordis.
Introductie
Meneer Cornelissen, 70 jaar, is al vele jaren bekend met COPD en hypertensie. Daarnaast haalt
hij ieder jaar een griepprik.
Hij is getrouwd, heeft 4 kinderen en is tot aan zijn pensionering werkzaam geweest als
banketbakker.
[Plaatje met een man van +/- 70 jaar oud]
Medicatie
Atrovent (ipratropiumbromide) inhalettes 40 microgram. 3-4dd1
Oxis (Formoterol) turbohaler 12 microgram/dosis. 2dd1
Hydrochloorthiazide 25 mg 1dd1
Voorgeschiedenis
1937: Opname i.v.m. Difterie
1944: Antebrachi fractuur links
1991: Hypertensie zonder orgaanschade
1993: Beginnend cataract beiderzijds
1995: COPD
2000: Opname i.v.m. exacerbatie COPD
Dag 1
Introductie
U bent huisarts in Alkmaar.
Meneer Cornelissen, 70 jaar, meldt zich op uw spreekuur met het gevoel ‘dat zijn hart op hol is
geslagen’.

Algemeen (on)welbevinden
Patiënt geeft aan onrustig en wat angstig te zijn.
Inspanningstolerantie/dyspnoe d’effort
Patiënt antwoord dat hij geen beperkingen ervaart. Bij doorvragen blijkt echter dat hij als hij
trappen oploopt na iedere trap even moet rusten, maar hij wordt ook een dagje ouder. Fietsen
doet hij sinds zijn laatste opname, in 2000, niet meer.
Hartkloppingen
Patiënt geeft aan dat zijn hart sinds drie uur plots sneller gaat dan normaal. Bij navraag geeft hij
aan dat zijn hartslag ook onregelmatig is.
Kortademigheid
Patiënt vindt zichzelf niet kortademig, ook niet bij inspanning of ‘s nachts.
Hypertensie
Patiënt zegt dat zijn bloeddruk in het verleden te hoog zou zijn geweest; daarvoor kreeg hij
destijds een plastablet.
Therapietrouw/Medicatie-inname
Patiënt vertelt dat hij sinds een jaar de plastablet niet meer inneemt. Hij is op eigen initiatief
gestopt. Hij vond al dat plassen toch wel vervelend, en de bloeddruk was al een paar maal goed.
Duizeligheid
Patiënt vertelt bij navraag de laatste uren ook een licht gevoel in het hoofd te hebben. Geen
wegraking of draaiduizeligheid. Het ziet ook niet zwart voor de ogen.
Hoesten
Patiënt geeft aan al jaren, met name ’s ochtends, te hoesten en daarbij een beetje wit slijm op te
geven. Dit is de laatste tijd niet veranderd. Hij heeft er nooit bloed bij gezien, maar meestal slikt
hij het gewoon door.
Piepen
Patiënt bemerkt soms een piepende ademhaling, wat beter gaat na wat extra Atrovent.
Exacerbatie COPD
Patiënt vertelt eenmaal te zijn opgenomen vanwege ernstige benauwdheid. Dit was in 2000. Hij
was toen goed ziek en kreeg medicijnen in een infuus en met een vernevelaar. Hij moest toen
een week in het ziekenhuis blijven. Sindsdien is het eigenlijk wel goed gegaan met de longen.
Mictie
Patiënt vertelt de laatste jaren frequenter te moeten plassen. Dit zijn steeds kleine beetjes en
soms heeft hij last van nadruppelen. In de afgelopen 3 uur heeft hij tweemaal een grote plas
gedaan.
Hij heeft geen last van incontinentie. Hij heeft ook geen bloed bij de urine of
branderigheid. Bij doorvragen vertelt hij dat hij jaren geleden gonorrhoe zou hebben
doorgemaakt.
Intoxicaties
Patiënt rookt 10 sigaretten per dag sinds 55 jaar.
Daarnaast drinkt hij een paar maal per week 2 tot 3 biertjes.
Beroep
Patiënt was tot aan zijn pensionering 5 jaar geleden banketbakker hier in de buurt.
Familieanamnese
De oudste broer van patiënt is op zijn 68e overleden aan een hartaanval.
De zus van patiënt heeft ook hoge bloeddruk.
Zijn ouders leven niet meer. Beiden zouden aan “ouderdom” zijn overleden. Ze waren beiden in
de zeventig.
Lichamelijk Onderzoek
Algemene indruk
Niet zieke, iets angstige man. Leeftijd conform kalenderleeftijd. Geen dyspnoe of cyanose.
Visus
ODS 0,6 met correctie
CVD
Niet verhoogd
Inspectie Ogen
Pupillen isocoor en reagerend op licht. Beiderzijds troebele media (lens?).
Ictus Cordis
Net buiten de midclaviculair lijn
Inspectie Thorax
Ietwat tonvormige thorax. Symmetrische adembewegingen. Geen intrekkingen. Geen gebruik
hulpademhalingsspieren. Ademfrequentie 18 /min.
[afbeelding van lichte tonthorax]
Auscultatie Longen
Zacht ademgeruis. Basaal beiderzijds lichte crepitaties. Tevens licht piepend expirium over alle
velden.
Auscultatie Cor
Onregelmatige hartslag, frequentie +/- 130/min
[geluid van een dergelijke auscultatie]
Percussie Longen
Hypersonoor over alle velden. Longgrenzen verschuiven over 1 cm.
Inspectie Huid
Geen bleekheid. Geen cyanose. In het gelaat enige actinische keratosen.
Rectaal Toucher
Symmetrisch vergrote, vast elastische prostaat, zonder noduli.
Metingen
Polsfrequentie
100/min, irregulair
Hartfrequentie
130/min, irregulair

Temperatuur
36,8 ºC axillair
Bloeddruk
170/112 mm Hg
Gewicht
65 kg
Lengte
1,70 meter
Aanvullend onderzoek
Hb hoog normaal: 9,8 (Normaal 8,0 – 10,0) v.w. COPD, neutrale score
Ht hoog normaal: 0,49 (Normaal 0,41 – 0,50) v.w. COPD, neutrale score
PSA verhoogd: 6,0 (Normaal < 4,0) v.w. BPH, neutrale score
TSH normaal 2,2 (0,4 – 4,0 mE/l), neutrale score
INR normaal 1,0 negatieve score
ECG: boezemfibrilleren met frequentie van 130; bekend na een paar uur.
Therapiekeuzen
Kalmeringsmiddel (negatieve score)
Daar is geen indicatie voor.
Bloeddrukverlaging (neutrale score)
Patiënt meldt schoorvoetend dat hij de hydrochloorthiazide sinds een jaar niet meer slikt. De
dosis moet daarom niet verhoogd worden.
Het instellen van de bloeddruk is nu geen eerste prioriteit. Te zijner tijd kunt u dit herstarten.
Digoxine (negatieve score)
In deze fase moet gestreefd worden naar een sinusritme en niet naar frequentieverlaging.
Orale Antistolling (negatieve score)
Met orale antistolling wordt getracht complicaties te voorkomen. Op dit moment bestaat er echter
nog een betere optie. U schrijft het daarom toch niet voor.
Ascal (negatieve score)
Dit is niet geindiceerd.
Tambocor (negatieve score)
Dit middel dient door een specialist worden voorgeschreven.
Beta-blokker (negatieve score)
Op dit moment moet gestreefd naar een sinusritme en niet naar frequentieverlaging.
Geen therapie (negatieve score)
U stuurt patiënt zonder verdere afspraken naar huis.
Revisie na 24 uur (negatieve score)
U stuurt patiënt naar huis met het verzoek morgenochtend ter controle te komen.
Consult Cardioloog/verwijzing cardioloog/overleg cardioloog
Bij aanklikken verschijnt een vraag:
Kies uit de volgende opties:
Overleg met cardioloog
(de dienstdoende assistent cardiologie vertelt dat het beleid is bij acuut boezemfibrilleren
cardioversie is op een zo kort mogelijke termijn, maar in ieder geval binnen 48 uur. U maakt een
afspraak voor uw patiënt morgenochtend om 9.00 uur De assistent adviseert u geen verdere
maatregelen te nemen, maar wel de patiënt te vragen nuchter te blijven.)
Spoedverwijzing cardioloog
(Omdat u bekend bent met lange wachttijden besluit telefonisch een afspraak te maken voor
patiënt. De polikliniek-assistente deelt u mee dat een afspraak op korte termijn alleen gemaakt
kan worden na overleg met de dienstdoende cardioloog. de dienstdoende assistent cardiologie
vertelt dat het beleid is bij acuut boezemfibrilleren cardioversie is op een zo kort mogelijke
termijn, maar in ieder geval binnen 48 uur. U maakt een afspraak voor uw patiënt morgenochtend
om 9.00 uur. De assistent adviseert u geen verdere maatregelen te nemen, maar wel de patiënt
te vragen nuchter te blijven.)
Verwijzing cardioloog
(Omdat u bekend bent met lange wachttijden besluit telefonisch een afspraak te maken voor
patiënt. De polikliniek-assistente deelt u mee dat een afspraak op korte termijn alleen gemaakt
kan worden na overleg met de dienstdoende cardioloog. de dienstdoende assistent cardiologie
vertelt dat het beleid is bij acuut boezemfibrilleren cardioversie is op een zo kort mogelijke
termijn, maar in ieder geval binnen 48 uur. U maakt een afspraak voor uw patiënt morgenochtend
om 9.00 uur. De assistent adviseert u geen verdere maatregelen te nemen, maar wel de patiënt
te vragen nuchter te blijven.
NB: Dit levert minder punten op!)
Advies te stoppen met roken (neutrale score)
Dit is zeker een goed advies. Het is echter op dit moment niet de eerste prioriteit. Misschien kunt
u dit nogmaals ter sprake brengen als het sinus-ritme is hersteld.
Dag 2
LET OP: verwijzing ‘transfer’t de patiënt na 12 uur naar de polikliniek
Als er geen verwijzing is, verwijst de patient zichzelf naar de EHBO.

Introductie indien doorverwezen
U bent arts-assistent cardiologie in een middelgroot ziekenhuis in Alkmaar. Op uw spreekuur
verschijnt mijnheer Cornelissen, 70 jaar, die doorverwezen is door de huisarts met
hartkloppingen.
Introductie indien zelf gepresenteerd
U bent arts-assistent cardiologie in een middelgroot ziekenhuis in Alkmaar. U wordt geroepen bij
mijnheer Cornelissen, 70 jaar, die zich op de EHBO heeft gemeld met hartkloppingen. Gisteren is
hij bij de huisarts geweest, die een doorverwijzing niet noodzakelijk achtte. Maar vannacht heeft
hij wel veel last ervan gehad, waardoor zijn vrouw erop aangedrongen heeft alsnog vandaag naar
de EHBO te gaan.
Hartkloppingen
Patiënt geeft aan dat zijn hart sinds ruim een dag plots sneller gaat dan normaal. Bij navraag
geeft hij aan dat zijn hartslag ook onregelmatig is.
Indien beta-blokker gegeven:
Het hart lijkt wel iets rustiger dan gisteren met dat pilletje van de huisarts.
Overige parameters: anamnese en LO in principe gelijk.
Metingen
Hartfrequentie
130
Indien digoxine gegeven: 115
Indien beta-blokker gegeven: 95

Polsfrequentie
100
Indien beta-blokker gegeven: 90
Aanvullen onderzoek
Natrium (positieve score)
Kalium (positieve score)
Creatinine (positieve score)
Hb hoog normaal: 9,8 (Normaal 8,0 – 10,0) v.w. COPD
Ht hoog normaal: 0,49 (Normaal 0,41 – 0,50) v.w. COPD
PSA verhoogd: 6,0 (Normaal < 4,0) v.w. BPH (licht negatief: onlogisch voor de cardioloog om aan
te vragen).
INR (negatieve score)
TSH normaal 2,2 (0,4 – 4,0 mE/l)
ECG: boezemfibrilleren met frequentie van 130
[Afbeelding van dit ECG]
Met Digoxine: ander ECG; frequentie 115, iets verlengde QT
Teven mogelijkheid tot het aanvragen van alle onderzoeken cito.

Holter (negatieve score)
De supervisor staat dit niet toe. Er bestaat geen enkele indicatie voor 24-uurs monitoring.
Hartmonitor (negatieve score)
De hartmonitoren zijn op de afdeling in gebruik.
Echocardiogram (negatieve score)
De cardioloog die de echo’s uitvoert, ziet geen indicatie voor een echo. Bij cardioversie binnen 48
uur bestaat nog geen risico op embolieen.
X-Thorax (Neutraal)
Emfyseem-beeld. Geen aanwijzingen voor overvulling.
Afhankelijk van therapiekeuze op dag 1:
Kalmeringsmiddel: verandert niets
Bloeddrukverlaging: verandert niets
Digoxine: verandert niets in anamnese. Bij LO: hartfrequentie 115; polsfrequentie 100
Let op: ander ECG.
Orale Anticoagulantia: verandert niets in anamnese of LO.
INR: (nog) niet veranderd
Ascal: verandert niets.
Therapeutische opties
Op de polikliniek:
Kalmeringsmiddel (negatieve score)
Daar is op dit moment geen indicatie voor.
Bloeddrukverlaging (neutraal)
Patiënt zal dan vermelden dat hij de hydrochloorthiazide sinds een jaar niet meer slikt. De dosis
moet daarom niet verhoogd worden. Herstarten te zijner tijd.
Digoxine (negatieve score)
In deze fase moet gestreefd worden naar cardioversie en niet naar frequentieverlaging.
Orale Antistolling (negatieve score)
Orale antistolling is op dit moment niet geïndiceerd.
Ascal (negatieve score)
Dit is onvoldoende antistolling. Als u op dit moment zou willen antistollen, dient u een ander
middel te kiezen.
Tambocor (vraag stellen)
Hoe wilt u Tambocor toedienen?
Oraal: (negatieve score)
Dat is op dit moment niet geïndiceerd.
Intraveneus:
U bedoelt dus chemische cardioversie. (-> cardioversie laten uitvoeren)
Cardioversie (synoniem: tambocor intraveneus/i.v., flecainide intraveneus/i.v.)
Afhankelijk van ontstolde status en eventuele aangevraagde (benodigde) extra onderzoeken.
(Vanaf hier krijgen de studenten de hele cardioversie ‘cadeau’. Met uitleg over hoe en wat wordt
nog opgesteld door de docent. Dit is niet het einde van de casus: er moet namelijk nog
terugverwezen worden naar de huisarts voor het instellen van de bloeddruk.)
Opname (negatieve score)
Opname is in dit geval niet nodig.
Naar huis (indien niet gecardioverteerd: negatieve score)
Patiënt verlaat het ziekenhuis. U maakt een controleafspraak over twee weken.
Dag 3
(Terug bij de huisarts, afhankelijk van de therapie door de cardioloog met klachten van
benauwdheid dan wel voor het instellen van de bloeddruk.)
Na cardioversie:
Introductie:
Meneer Cornelissen meldt zich opnieuw op uw spreekuur. Hij vertelt dat hij gisteren in het
ziekenhuis behandeld is, en sindsdien eigenlijk geen klachten meer heeft van een ‘op hol
geslagen’ hart.
Anamnese
Algemeen (on)welbevinden
Patiënt geeft aan zich een stuk beter te voelen.
Hartkloppingen
Patiënt geeft aan dat zijn hart weer rustig klopt, en hij er geen last meer van heeft.
Duizeligheid
Patiënt vertelt niet duizelig te zijn. Het ziet ook niet zwart voor de ogen.
Mictie
Patiënt vertelt de laatste jaren frequenter te moeten plassen. Dit zijn steeds kleine beetjes en
soms heeft hij last van nadruppelen. Hij heeft geen last van incontinentie. Hij heeft ook geen
bloed bij de urine of branderigheid. Bij doorvragen vertelt hij dat hij jaren geleden gonorrhoe zou
hebben doorgemaakt.
Lichamelijk Onderzoek
Algemene indruk
Niet zieke man. Leeftijd conform kalenderleeftijd. Geen dyspnoe of cyanose.
Metingen
Polsfrequentie
80/min, regulair
Hartfrequentie
80/min, regulair
Bloeddruk
170/112 mm Hg
Aanvullend onderzoek
(Alles negatieve score, want niet geïndiceerd.)
ECG: normaal ECG met sinusritme, 80/min (negatieve score)
Therapiekeuzen
Kalmeringsmiddel (negatieve score)
Daar is geen indicatie voor.
Bloeddrukverlaging (neutrale score)
Dat is een goed plan. Welk middel kiest u?
Beta-blokker (positieve score)/Hydrochloorthiazide (positieve score)
Dit is inderdaad een middel van eerste keus.
Ca-antagonist/ACE-remmer (negatieve score)
Dit zijn geen middelen van eerste keus in dit geval.
Digoxine (negatieve score)
Daar bestaat geen indicatie voor.
Orale Antistolling (negatieve score)
Daar bestaat geen indicatie voor.
Ascal (negatieve score)
Dit is niet geïndiceerd.
Tambocor (negatieve score)
Dit is niet geïndiceerd.
Geen therapie (negatieve score)
De patiënt komt bij u voor het instellen van zijn bloeddruk, u kunt hem dus niet zomaar naar huis
sturen.
Advies te stoppen met roken (positieve score)
Dit is zeker een goed advies. Nadat u de motivatie hiervoor gepeild heeft, maakt u hierover
concrete afspraken met de patiënt.
Zonder cardioversie
Introductie
Meneer Cornelissen meldt zich opnieuw op uw spreekuur. Hij vertelt dat hij gisteren in het
ziekenhuis is geweest. Desondanks heeft hij nog steeds last van hartkloppingen. Ook is hij daar
nu benauwd bij.
(Indien meneer Cornelissen medicatie heeft gekregen:)
Hij heeft gisteravond eenmaal gebraakt na inname van zijn medicijnen.
Anamnese
Algemeen (on)welbevinden
Patiënt geeft aan nog altijd last te hebben van een onrustig kloppend hart. Daarbij heeft hij
vannacht ook klachten van benauwdheid gekregen.
Hartkloppingen
De hartkloppingen zijn nog altijd aanwezig. Het lijkt nu ook nog wat sneller te kloppen dan twee
dagen geleden.
Duizeligheid
Patiënt vertelt nog steeds een licht gevoel in het hoofd te hebben, dit lijkt eerder toe te nemen.
Geen wegraking of draaiduizeligheid. Het ziet ook niet zwart voor de ogen.
Mictie
Vannacht heeft hij echter driemaal het bed uitgemoeten om te plassen.
Inspanningstolerantie
Sinds gisterenavond heeft patiënt bemerkt dat hij snel benauwd wordt. Hij kan nu niet eens de
trap meer op, zonder halverwege even te pauzeren.
Kortademigheid
Sinds gisterenavond heeft patiënt last van benauwdheid. Vooral bij inspanning, toen hij de trap
opliep om te gaan slapen.
Maar ook midden in de nacht werd hij erg benauwd. Dit werd wel iets minder door rechtop te
zitten. Het tweede deel van de nacht heeft hij min of meer rechtopzittend doorgebracht. Dan is
het iets beter.
Oedeem
Gisterenavond zijn de schoenen van patiënt gaan knellen. Hij heeft ze toen uitgedaan.
Vanochtend heeft hij er niet meer op gelet.
Lichamelijk Onderzoek
Algemene indruk
Matig zieke man. Leeftijd conform kalenderleeftijd. Geen cyanose. Patiënt is kortademig, ook in
rust, zwetend. Praat in korte zinnen.
CVD
Duidelijk verhoogd, R+5.
Ictus cordis
Zichtbaar buiten MCL.
Inspectie thorax
Ademfrequentie 30/min, regulair.
Auscultatie longen
Beiderzijds basaal crepiteren over ongeveer 1 handbreedte. Aldaar verminderd ademgeruis.
Percussie thorax
Beiderzijds basaal gedempt. Li>re.
Oedeem
Fors pitting oedeem op beide onderbenen.
Metingen
Polsfrequentie
130/min, irregulair
Hartfrequentie
180/min, irregulair
Bloeddruk
150/108 mm Hg
Gewicht
68 kg
Aanvullend onderzoek
Alles negatieve score, in principe namelijk niet noodzakelijk.
Labs onveranderd
ECG: atriumfibrilleren, +/- 180/min, geen aanwijzingen voor (acute) ischaemie.
[afbeelding van dit ECG]
X-thorax: vergroot hart, pleuravocht, stuwing / overvullingsbeeld / versterkte vaattekening.
[afbeelding van deze X-thorax
Therapiekeuzen
Kalmeringsmiddel (negatieve score)
Daar is geen indicatie voor.

Bloeddrukverlaging (negatieve score)
Dat is nu niet het voornaamste probleem.
Digoxine (positieve score)
R/0,5 mg
S/1dd1, gedurende 1 week
(dan onderhoudsdosering van 0,125 mg)
Orale Antistolling (positieve score)
De atriumfibrillatie bestaat nu al te lang om zonder antistolling te kunnen cardioverteren. Daarom
zal eerst een goede antistollingsstatus bereikt moeten worden.
R/Sintrom Mitis
S/Volgens trombosedienst.
Diurese (neutrale score)
Dit is inderdaad van belang. Welk middel had u in gedachten?
Furosemide/Lasix (positieve score)
Dit is een potent middel om in korte tijd veel vocht af te drijven.
R/40 mg
S/twee tabletten ineens
Burinex(positieve score)
Dit is een potent middel om in korte tijd veel vocht af te drijven.
R/2 mg
S/1dd1
Hydrochloorthiazide (negatieve score)
Bij hartfalen beperkt de toepassing van thiazidendiuretica zich tot die gevallen, waar de
lisdiuretica zijn gecontra-indiceerd, en geen snel effect noodzakelijk is.
Afspraak/overleg cardioloog (positieve score)
U overlegt met de cardioloog. U beschrijft de situatie en komt samen tot de conclusie dat de
patient gedecompenseerd is op basis van zijn boezemfibrilleren met snelle ventrikelrespons.
Patient is echter niet zo ziek dat acute opname noodzakelijk is.
U maakt een afspraak op de polikliniek voor over vier weken. In deze tijd dient u de
decompensatie te couperen, de antistolling in te stellen, frequentie te verlagen, en de bloeddruk
te verlagen.
U spreekt af dat u patient de volgende dag opnieuw beoordeelt, en opnieuw contact op zal
nemen wanneer de dyspnoe toegenomen is.
Zuurstof (neutraal)
Dit is niet op korte termijn thuis te realiseren. Als u patient daadwerkelijk zuurstofbehoeftig vindt,
dient u hem op te laten nemen.
Opname in ziekenhuis (negatieve score)
U overlegt met de cardioloog. U beschrijft de situatie en komt samen tot de conclusie dat de
patient gedecompenseerd is op basis van zijn boezemfibrilleren met snelle ventrikelrespons.
Patient is echter niet zo ziek dat acute opname noodzakelijk is.
U maakt een afspraak op de polikliniek voor over vier weken. In deze tijd dient u de
decompensatie te couperen, de antistolling in te stellen, frequentie te verlagen, en de bloeddruk
te verlagen.
U spreekt af dat u patient de volgende dag opnieuw beoordeelt, en opnieuw contact op zal
nemen wanneer de dyspnoe toegenomen is.
Ascal (negatieve score)
Dit is niet geindiceerd.
Tambocor (negatieve score)
Patient heeft al te lang bestaand atriumfibrilleren. U kunt niet cardioverteren zonder eerst
voldoende antistolling te bewerkstelligen.
Geen therapie (zeer negatieve score)
De patiënt komt bij u met een groot probleem. U kunt hem niet zo naar huis sturen.
Advies te stoppen met roken (neutrale score)
Dit is zeker een goed advies. Het heeft op dit moment echter niet de eerste prioriteit.
Haldol (erg negatief)
De patient heeft een duidelijke somatische en behandelbare oorzaak voor zijn onrust.
Morfine (negatieve score)
Patient is niet zodanig benauwd dat dit geindiceerd is.

Nitraten sublinguaal (negatieve score)
Afterloadreductie is in principe een goed idee bij acuut hartfalen. Patient is echter niet zodanig
benauwd dat dit geindiceerd is.
Parameters:
Hartfrequentie
Polsfrequentie
Mate van AF
Indien medicatie gekregen: braken op dag 3
Technische opbouw casus
Parameters
PSA verhoogd: 6,0 (Normaal < 4,0) v.w. BPH, neutrale score
TSH normaal 2,2 (0,4 – 4,0 mE/l), neutrale score
INR normaal 1,0 negatieve score
ECG: boezemfibrilleren met frequentie van 130; bekend na een paar uur.
Relevante bestaande parameters in DPS:
• Plasma PSA is verhoogd op 6,0 (normaal < 4,0 U/L) vanwege BPH • Plasma TSH is normaal op 2,2 (normaal 0,4 – 4,0 U/L) • Bloed Ht is 0,49 (normaal 0,41 – 0.50) • Bloed Hb is 9,8 (normaal 8,0 – 10,0) • Bloeddruk is verhoogd en blijft constant. Medicatie kan niet gegeven worden voor het einde van de casus. (normaal systolisch 120-140 diastolisch 70-95) • Hartfrequentie is verhoogd , 130 / min en loopt verder op (normaal < 80 / min) • Polsfrequentie is verhoogd, 100 / min, en loop verder op (normaal < 80 / min en gelijk aan hartfrequentie). Stijging gaat langzamer dan hartfrequentie • Tijd van AF (Startend op 0 en 72 na 72 uur) • INR is normaal op 1,0 en blijkt gelijk. Koppeling van symptomen en parameters
Parameter-parameter koppelingen
Er zijn maar twee symptoom-parameters die veranderen tijdens de casus, te weten
polsfrequentie en hartfrequentie. Deze lopen langzaamaan ook steeds verder uit elkaar,
afhankelijk van eventuele digoxine medicatie. Deze zouden weliswaar gekoppeld kunnen worden
met een calculate, maar omdat dit leidt tot een meertraps-rule, is besloten om dit twee aparte
parameters te maken die zich onafhankelijk van elkaar in de tijd gedragen en onafhankelijk van
elkaar worden beinvloed door eventuele digoxine medicatie.
Alle bloed/plasma vallen in principe binnen de normaal range, uitgezonderd de bloeddruk. Deze
zijn echter niet te veranderen met behulp van medicatie tot vlak voor het einde van de casus.
Praktisch gezien is er dus geen mogelijkheid tot verandering van de grootte. Daarom hoeven
deze waarden niet aan een parameter te worden gekoppeld.
Parameter-symptoom koppelingen
Alle symptomen die met de atriumfibrillatie te maken hebben zijn gekoppeld aan Tijd van AF.
Deze naam is gekozen, omdat deze met name de tijd die de AF reeds bestaat telt. De
antwoorden veranderen in eerste instantie met name op het gebied van de tijdsweergave
(“bestaat sinds vanochtend” wordt dan “bestaat sinds gisteren”). Maar uiteindelijk komen hier de
benauwdheid e.d. bij (op dag 3 indien niet gecardioverteerd). De cardioversie brengt de Tijd van
AF terug tot normaal.
Symptomen die aan “Tijd van AF” zijn gekoppeld zijn (o.a.): Algemeen welbevinden, dyspnoe
d’effort, kortademigheid, hartkloppingen, mictie, duizeligheid, Oedeem, Auscultatie+Percussie
Thorax, CVD, X-Thorax, ECG.
De Polsfrequentie en de Hartfrequentie zijn aparte parameters die volgens eigen karakteristieken
veranderen.
Parameter-operatie koppelingen
Alle behandelingen van de patiënt kunnen aan drie parameters worden gekoppeld; Tijd van AF
(i.c. alleen cardioversie), Hartfrequentie en Polsfrequentie.
Aanvullende rules en voorwaarden
Om een goede en realistisch en goed verloop van de casus te bewerkstelligen zijn (onder
andere) de volgende rules vereist:
• Als de huisarts patiënt niet doorverwijst naar de cardioloog maar naar huis stuurt (al dan niet voor revisie 24 uur later), zal patiënt zelf na 12 uur besluiten de EHBO te bezoeken. (“IF niet doorgestuurd AND “Tijd van AF” > 12 THEN “Patiënt stuurt zichzelf in”). • Als patiënt zichzelf heeft ingestuurd wordt er een andere introductie getoond aan de cardioloog. (IF “Patiënt stuurt zichzelf in” THEN “Transfer naar Ziekenhuis” en “Toon EHBO-introductie” ELSE “Toon Standaard introductie”) • Als de cardioloog medicatie heeft gegeven zonder te cardioverteren, zal patiënt aan de huisarts meedelen dat hij gebraakt heeft na inname van het medicijn. (IF “Medicatie gegeven door Cardioloog” AND “Vraag naar Braken” THEN “Patiënt heeft gebraakt na inname medicatie”) • Verdere rules zullen tijdens het programmeren zelf nog worden toegevoegd. Hartkloppingen:
M en eer Co rn elissen , 7 0 jaar, m eldt zich o p uw sp reek uur m et h etgev o el 'dat zijn h art o p h o l is geslagen'.
A lge me e n
A lge me ne indr uk
P olsf r e que ntie
Alge me ne indr uk
(on) we lbe vinde n
Maak ziek
Inspanningst ole r ant ie
Har tf r e que ntie
Har t kloppinge n
Te mpe r atuur
AF ontsta at, de tij d nee m t la ngza am toe .
worden ve rhoogd; blij ve n sta bie l.
Kor t ade mighe id
Inspe c t ie Oge n
B loe ddr uk
Inspe c tie Oge n
Tambocor
Hype r te nsie
Ic tus Cor dis
Ic tus C or dis
Waarschuwing:
cardioloog (dag
The r apie tr ouw
Inspe c tie Thor ax
Inspe c t ie Thor ax
D uize lighe id
Ausc ult at ie Longe n
A usc ultatie Longe n
Che m isc he c ardiove rsie wordt verric ht.
Pa tie nt m oe t worden te rugverwe ze n naa r de huisarts voor inste lle n tensie .
P e r c ussie Longe n
Pe r c ussie Longe n
B loe ddr uk-
ve r laging
Inspe c t ie Huid
Exac e r batie C OPD
R e c taal Touc he r
W aar sc huwing:
Is patient reeds
gecardioverteerd
Int oxic atie s
Bloe ddrukve rla ging bee indigt de c asus.
Tensie wordt daa rbij nie t verlaa gd.
D oor ve r w ijzin
g c ar dioloog
A ntistolling
F amilie anamne se
D igoxine
Stop- me t- r oke
Kalme r ings-

Source: https://www.lumc.nl/rep/5031/att/145085/90803042420185.pdf

Microsoft word - msds_household stainless steel cleaner eu dec 2012

SAFETY DATA SHEET: ZEOSOFTTM NATURAL HOUSEHOLD STAINLESS Safety Data Sheet Issued 28th December 2012 Section 1: Product and Company Identification Product Name ZEOSOFTTM NATURAL HOUSEHOLD STAINLESS STEEL CLEANER contains a soft zeolite / soft silica minerals compound from the Rotorua region of New Zealand, formed from fine volcanic ash by hot geothermal springs. Cleans, absorbs, deodo

www1.karlsruhe.de

Wolfgang Rihm – deR komponist und sein sendeR Zuschreibung mehr als nur voreilig war. Zu äußersten pianoregionen und die nahtlosen vielfältig, zu ausdifferenziert ist seine musi-übergänge sind bis heute die musikalischen für neue ideen und ästhetische linien, und laus, aufgeregte buhrufe: Verklungen ist kalische Weltsicht, als dass diese sich auf soeben mit „morphonie“ d

Copyright © 2010-2014 Medicament Inoculation Pdf