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Revisiones
y conductual en la enfermedad de Alzheimer Instituto Andaluz de Neurociencia y Conducta (IANEC) Centro de Investigaciones Médico-Sanitarias (CIMES) 3Unidad de Neurología Cognitiva y Afasia Centro de Investigaciones Médico-Sanitarias (CIMES) Centro de Investigaciones Médico-Sanitarias (CIMES) Los síntomas conductuales y psicológicos están pre- to the use of drug measures and behaviour modifi cation sentes en la mayoría de los pacientes con enfermedad de techniques. This study to describe the mechanisms pa- Alzheimer y contribuyen de manera muy signifi cativa al au- thophysiological of BPS in AD and its relationship with mento de los costes asistenciales, a la pérdida de calidad de cognitive and functional impairment of patient and vida tanto del paciente como del cuidador y al incremento caregiver´s burden and current therapies. en éste de los niveles de carga y sufrimiento, a la vez que Key words:
se constituyen como los principales predictores de institu- Alzheimer´s disease, cognitive impairment, behavioral and psychological symptoms, cionalización prematura del enfermo. Su importancia se ve incrementada porque la mayoría de ellos son susceptibles de ser tratados de manera efi caz gracias al empleo de medidas farmacológicas y de técnicas de modifi cación de conducta. INTRODUCCIÓN
En el presente trabajo se discuten sus posibles causas fi sio-patológicas, así como su relación con el deterioro cognitivo Los pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) mues- y funcional del paciente, su infl uencia en la carga del cuida- tran con una alta prevalencia síntomas neuropsiquiátricos dor y las opciones terapéuticas disponibles actualmente.
que aparecen junto a las otras dos características principales Palabras clave:
de la demencia, las alteraciones cognitivas y las difi cultades Enfermedad de Alzheimer, síntomas conductuales y psicológicos, deterioro cognitivo, car- en el desempeño de las actividades de la vida diaria. Inicial- mente se consideraron este tipo de manifestaciones de la EA como de menor importancia que los síntomas cognitivos, Actas Esp Psiquiatr 2010;38(4):212-222 lo que enmascaró durante un tiempo las asociaciones de las alteraciones conductuales con otros aspectos de la enferme-dad1. Sin embargo, en la actualidad numerosos estudios han Neuropsychiatric and behavioral symptomatology
puesto de manifi esto las importantes relaciones que mantie- in Alzheimer’s disease
nen con la clínica y la neurobiología de la EA, así como su repercusión sobre los familiares y cuidadores informales de Patients with Alzheimer´s disease (AD) show high in- cidence of behavioral and psychological symptoms (BPS). The occurrence of BPS have a great impact on the pa- A partir del consenso obtenido, la Asociación Psicogeriá- tients and caregiver´s quality of life, increase caregiver´s trica Internacional5 recomendó denominarlos como signos y burden, and in many cases precipitates admission of the síntomas conductuales y psicológicos en las demencias (SCPD) patients to a geriatric center. On the other hand, the im- y los defi nió como las alteraciones de la percepción, el con- portance of the BPS is increasing because most of them tenido del pensamiento el humor o la conducta que se are susceptible to being treated effectively, mainly thanks presentan frecuentemente en pacientes con demencia5,6.
Los SCPD dan lugar a un gran sufrimiento en el pa- ciente y en las personas relacionadas con él7,8, al aumento de los costes asistenciales9, a su internamiento prematuro en José María García-AlbercaUnidad de Memoria y Alzheimer alguna institución10 y a una pérdida signifi cativa de la ca- Instituto Andaluz de Neurociencia y Conducta (IANEC) lidad de vida tanto del paciente como de sus familiares y cuidadores11,12. Su presencia se asocia a a un mayor uso Correo electrónico: jmgalberca@ianec.com de psicofármacos y de restricciones físicas en el paciente13,14. Sintomatología neuropsiquiátrica y conductual en la enfermedad de Alzheimer Asimismo, los cuidadores de pacientes con EA expresan un enfermedad progresa, alcanzando una prevalencia entre mayor número de necesidades no satisfechas, manifestan- el 3 y el 66%30,26. Presentan síntomas ansiosos y depre- do la necesidad de ayuda diaria en casa y para la supervisión, sivos entre el 0% y el 86% de los pacientes31,32, aunque así como para cuidados personales15, lo que se traduce en la frecuencia de la depresión mayor sería del 10-20%31. el gran número de cambios que los cuidadores tienen que Menos frecuente, la prevalencia de los delirios y aluci- introducir en su estilo de vida16,17 y la falta de tiempo para naciones se sitúa entre el 11 y el 73% y entre el 3 y el ellos mismos18. Además, los cuidadores presentan peores in- 67% respectivamente33. Por el contrario, la presencia de dicadores de salud general, más días de incapacidad laboral y euforia se revela como el síntoma menos habitual en la mayor utilización de recursos sanitarios19,20 y consumo de psi- cofármacos que la población general21. Estudios epidemioló-gicos demuestran que las tasas de diagnósticos psiquiátricos, especialmente ansiedad y depresión, son sistemáticamente ETIOPATOGENIA
mayores en los familiares que cuidan a pacientes con EA que en la población general22,20,23.
Estudios neuropatológicos, neuroquímicos y de neuro- imagen, así como los posibles factores genéticos implica-dos, apoyan la idea de que los SCPD son una manifestación EPIDEMIOLOGÍA
primaria de la EA34. Los SCPD podrían originarse en altera-ciones genuinamente corticales o en una combinación de alteraciones córtico-corticales y córtico-subcorticales. Así Las cifras de prevalencia de los SCPD en la EA varían por ejemplo, estudios neuropatológicos y de neuroimagen de unos estudios a otros, oscilando entre el 61-100% en los sugieren que la interrupción de los circuitos fronto-subcor- pacientes que viven en su domicilio24-26, el 29-90% en los ticales juega un papel decisivo en el desarrollo de los sínto- pacientes internados en residencias27 y el 95% en pacientes mas SCPD, tanto en pacientes dementes como no demen- hospitalizados a largo plazo28. La mayoría de los pacientes tes34, especialmente por lo que se refi ere a la presencia de muestra varios de los SCPD y éstos pueden aparecer en cual- síntomas depresivos, impulsividad, desinhibición y alteración quier etapa de la demencia, aumentando su presencia con la La mayoría de los estudios coinciden en señalar la Neuropatología y circuitos cerebrales
apatía como el síntoma más común, observándose en-tre el 50 y el 100% de los enfermos24,29,8,26. La agitación, En la EA se ha sugerido que la corteza frontal-tempo- irritabilidad y la actividad motora aberrante son también ral jugaría un papel decisivo en la etiología de los procesos muy comunes y se hacen más evidentes a medida que la psicóticos35-37. Los resultados de estudios hechos con SPECT parecen confi rmar este patrón al encontrar hipoperfusión en lóbulos frontales o temporales en pacientes con ideas Tabla 1 SCPD en una muestra de 125 pacientes
delirantes y alucinaciones38,39. También los estudios reali- con enfermedad de Alzheimer*
zados con PET señalan la asociación entre la presencia de ideas paranoides y alucinaciones con disfunción de la cor- teza frontotemporal. De manera particular, el hipometabo-lismo en el córtex prefrontal derecho podría estar asocia- do con ideas delirantes40,41. Por otra parte, los trastornos psicóticos se han asociado con un incremento signifi cativo de placas seniles en el prosubiculum y de ovillos neurofi bri- lares en el cortex frontal medio42. Asimismo, los pacientes con EA y delirios se caracterizan por un patrón específi co de anormal asimetría de la atrofi a cerebral frontal y tem- poral frente al patrón simétrico de los pacientes que no La convergencia entre datos neuropatológicos y neuro- rradiológicos parece indicar que la depresión mayor estaría asociada a una disfunción frontal-subcortical en la EA con implicación de los núcleos aminérgicos y de la corteza cin- gular anterior34,44,3, así como a una disfunción a nivel tem- ** La suma de porcentajes es superior al 100% pues todos poral, lo que sugiere que es necesaria una alteración límbica más amplia (frontal-temporal) para causar depresión40. En Sintomatología neuropsiquiátrica y conductual en la enfermedad de Alzheimer este sentido, estudios realizados con SPECT han demostra- resultados sugieren que una historia de ACV o hipertensión do que los pacientes con EA y depresión tienen el fl ujo cere- arterial podría ocasionar alteraciones de circuitos cerebrales bral más bajo en la región témporoparietal izquierda que en específi cos en determinadas áreas cerebrales implicadas en aquellos sin depresión45, así como hipoperfusión cerebral en el área prefrontal izquierda46,47. Estudios llevados a cabo con PET han demostrado que los pacientes con EA y depresión mayor tenían un mayor hipometabolismo en las regiones Neurotransmisión
parietales bilaterales48, en las regiones frontales superiores bilaterales y en la corteza cingular izquierda44. El sistema colinérgico juega un papel fundamental no sólo en los procesos cognitivos de la demencia, sino también La presencia de agitación se ha relacionado con disfunción en los SCPD. Alteraciones del sistema colinérgico pueden del lóbulo frontal, de tal forma que dicha disfunción predispon- dar origen a síntomas como apatía, alteraciones afectivas, dría a los pacientes con EA a sufrir agitación como una respues- agitación psicomotora y psicosis58-60 en pacientes con EA, de- ta exagerada frente a múltiples estímulos ambientales49. mencia vascular, DCL y demencia asociada a la enfermedad de Parkinson. Este hecho se ve corroborado por la experien- Disfunciones fronto-subcorticales y a nivel tempo- cia clínica que demuestra la efi cacia de los fármacos antico- ral estarían asociadas a la presencia de apatía en los pacientes linesterásicos en la reducción de los SCPD, especialmente la con EA50,51,40. Además de una actividad metabólica reducida apatía, la agitación y la psicosis (en especial las alucinaciones). en el córtex cingulado anterior bilateral y en el córtex órbito- Así pues, el défi cit neuronal progresivo, la disminución de la frontal medial, la apatía podría estar también asociada con función colinérgica y la consiguiente atrofi a difusa cerebral una actividad reducida en el tálamo medial52. Estos resultados pueden ser características claves de la aparición tanto de la refuerzan la confl uencia de evidencias que implican una dis- sintomatología cognitiva como conductual. La funcionalidad función frontal medial y los circuitos neuronales implicados del sistema colinérgico puede estar disminuida por la reduc- en la neurobiología de la apatía en la EA52. Recientemente, ción del número de receptores nicotínicos postsinápticos y disfunciones en los circuitos cerebrales de recompensa dopa- por la desaparición de receptores muscarínicos presinápticos minérgicos se han asociado, asimismo, a la presencia de apatía en las fases tardías de la enfermedad61,62.
en EA53, mientras que una excesiva actividad de la amígdala se ha correlacionado con la presencia y severidad de síntomas de La depresión en la EA ha sido relacionada con la pér- irritabilidad y agitación en EA. Estas alteraciones funcionales dida neuronal en el locus coeruleus, la sustancia negra de la amígdala podrían representar un marcador fi siológico de y en el núcleo dorsal del rafe, cuyas consecuencias serían ciertas manifestaciones neuropsiquiátricas en la EA54.
una disminución de la función serotoninérgica y noradre-nérgica, con una relativa preservación de la función de la La EA es una proteinopatía con anomalías en las pro- acetil-colintransferasa63,64. Estos hallazgos sugieren que en teínas tau y en el péptido Aβ-amiloide, manifestando un algunos pacientes con EA y depresión podrían estar afecta- complejo fenotipo conductual. Se han obtenido evidencias dos dos sistemas neuroanatómicos: por un lado, estructuras de la asociación de esas anomalías con la presencia de SCPD. del lóbulo temporal medial y sistemas de neurotransmisión Así, una mayor densidad de ovillos neurofi brilares en el cor- colinérgicos que afectarían sobre todo a la cognición, y, por tex órbitofrontal se ha correlacionado con la presencia de otro, estructuras del tronco cerebral y sistemas aminérgicos, agitación y actividad motora aberrante, mientras que una mayor patología neurofi brilar en el cingulado anterior se correlacionaría con apatía55, a diferencia de los pacientes La mayoría de los estudios indican que hay una pérdida con alteraciones de la alfa-synucleína, que estarían espe- de receptores serotoninérgicos 5-HT1A en la EA y que este cialmente predispuestos a sufrir alucinaciones y delirios. Esta receptor podría ser importante en el desarrollo de síntomas aproximación molecular a la neuropsiquiatría puede ayudar conductuales65. También están involucrados con las altera- a comprender los mecanismos de las enfermedades degene- ciones psicoconductuales los diferentes receptores seroto- rativas, aportando conocimiento a la fi siopatología de los ninérgicos 5-HT 65,66. Concretamente, el receptor 5-HT está SCPD y contribuyendo al desarrollo de terapias modifi cado- relacionado con la ansiedad, mientras que el receptor 5-HT está asociado con la depresión, los trastornos del sueño y las alucinaciones. Aparentemente habría una mayor pérdida de Los resultados de un estudio reciente describen que el receptores 5-HT que 5-HT . Estos hallazgos sugieren que el sufrimiento de un ACV anterior al inicio de la EA se asoció balance entre los sistemas colinérgico y serotoninérgico pue- con un mayor riesgo de presentar delirios, depresión y apa- de ser responsable tanto del deterioro cognitivo como de los tía. El padecimiento de hipertensión arterial se asoció con un riesgo incrementado de delirios, ansiedad y agitación/agresión. No se observó asociación entre diabetes, hiperlipi- Los pacientes con EA y síntomas psicóticos presentan demia, ataque cardíaco y presencia de SCPD en la EA. Estos niveles más altos de noradrenalina en la sustancia negra y Sintomatología neuropsiquiátrica y conductual en la enfermedad de Alzheimer más bajos niveles de serotonina en el prosubiculum que los síntomas estaría determinada por diferentes áreas cerebrales pacientes sin síntomas psicóticos42, lo que sugiere que es ne- afectadas en distintos momentos de la enfermedad.
cesario un umbral mínimo de noradrenalina para que la pre- sencia de las manifestaciones psicóticas sea posible. En este sentido, recientes estudios de autopsias indican que el sistema EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
adrenérgico puede ser una importante diana terapéutica68. Disponemos de diferentes instrumentos para la evalua- A pesar de que se ha encontrado una disminución de ción de los SCPD en la EA. Algunas de ellos llevan a cabo los receptores dopaminérgicos D2, no se ha podido de- evaluaciones unidimensionales: Hamilton Depression Rating mostrar una relación directa entre niveles anormales de Scale78, Cornell Scale for Depression in Dementia79, Geriatric dopamina y los SCPD de la EA69. Así pues, en la EA el siste- Depression Scale80, o la Cohen-Mansfi eld Agitation Inven- ma dopaminérgico, a diferencia de los que ocurre en otras tory81. Otros, por el contrario, realizan una exploración mul- demencias, estaría relativamente preservado. Tampoco se tidimensional: BEHAVE-AD82, Neurobehavior Rating Scale83, cuenta con evidencias claras de una posible implicación del CUSPAD84, Behavioral Rating Scale for Dementia85, subesca- GABA y neuropéptidos como los factores neurotrófi cos, la la no cognitiva de la Alzheimer Disease Assessment Scale86 y somatostatina y el neuropéptido Y en los SCPD de la EA70,71, aunque estudios recientes sugieren que cambios en el siste-ma gabaérgico podrían contribuir a la presencia de apatía y La BEHAVE-AD evalúa delirios, alucinaciones, actividad depresión en los estadios fi nales de la EA72. motora anómala, agresividad, alteraciones del ritmo diurno, depresión, ansiedad y fobias. Sin embargo, no evalúa otro Estudios de autopsias muestran que los pacientes agitados tipo de conductas como apatía, desinhibición o irritabilidad y agresivos tienen mejor preservada la sustancia negra que los que son frecuentes en la EA. Además, sólo recoge medidas pacientes no agresivos, lo que se ha relacionado con alteracio- de gravedad de los síntomas evaluados. La Neurobehavior nes en los núcleos serotoninérgicos en el contexto de una pre- Rating Scale, desarrollada inicialmente para evaluar los servación relativa de las áreas cerebrales dopaminérgicas73,74.
cambios conductuales que seguían a un traumatismo cra-neal, también se usa para evaluar los SCPD en la demencia y diferencia las alteraciones conductuales de la EA de las de Factores genéticos
la demencia vascular88. Su principal inconveniente radica en que su administración requiere un empleo de tiempo con- Algunos estudios genéticos comienzan a mostrar la siderable, lo que difi culta su uso de manera rutinaria en la infl uencia de los factores genéticos en la expresión de los práctica clínica. La CUSPAD evalúa un rango de conductas SCPD e indican que podría existir una predisposición ge- menos amplio que otros instrumentos y presenta una menor nética para su aparición en la EA. Se ha encontrado que capacidad para realizar diagnósticos diferenciales. pacientes homocigotos para el receptor dopaminérgico D B2/B2 tenían un mayor riesgo de desarrollar agresividad En la actualidad, el NPI es el instrumento más utilizado y psicosis durante el curso de la enfermedad, mientras que para la evaluación de los SCPD y está confeccionado de los homocigotos para el receptor dopaminérgico D 1/1 y manera específi ca para valorar la presencia de psicopatolo- 2/2 tenían un riesgo mayor para desarrollar sólo psicosis75. gía en pacientes con EA y otras demencias. Se trata de una Algunos estudios han mostrado una relación entre el alelo entrevista estructurada basada en las respuestas que pro- C102 del receptor serotoninérgico 5-HT con la presencia porciona el cuidador principal del paciente. Está compuesta de alucinaciones visuales y auditivas76. También se ha en- por 12 subescalas que evalúan los cambios psicoconduc- contrado una asociación entre el alelo Ser23 del receptor tuales que ocurren más comúnmente en los pacientes con serotoninérgico 5-HT con alucinaciones visuales76. Estos demencia: delirios, alucinaciones, agitación/agresividad, de- estudios indicarían que existe una predisposición genética presión, ansiedad, euforia, apatía/indiferencia, desinhibición, para desarrollar los SCPD, la cual se haría evidente al co- irritabilidad/labilidad emocional, actividad motora anómala, alteraciones del sueño y alteraciones del apetito. Un reciente estudió mostró cómo el genotipo ε4 de la La sintomatología recogida se refi ere a los cambios ex- APOE modifi ca el fenotipo conductual y neuropsiquiátrico perimentados después del inicio de la enfermedad y que se en la EA. De manera particular, los delirios, agitación y agre- han mantenido en el mes anterior a la exploración. En cada sividad son más comunes y graves entre los homocigotos subescala, si un trastorno está presente, el cuidador lo pun- APOE ε4 que entre los heterocigotos o APOE ε4 negativos77.
túa de 1 a 4 según su frecuencia y de 1 a 3 en cuanto a su gravedad. Una puntuación compuesta para cada subescala En defi nitiva, todas estas observaciones juntas sugieren se obtiene multiplicando la frecuencia por la gravedad, con que los SCPD de la EA son manifestaciones primarias de los un máximo de 12 puntos. Se puede obtener una puntua- cambios neurobiológicos subyacentes. La presencia de estos ción NPI total referida a la frecuencia (máximo 48 puntos), Sintomatología neuropsiquiátrica y conductual en la enfermedad de Alzheimer a la gravedad (máximo 36 puntos) y a la compuesta (máxi- SCP Y DETERIORO COGNITIVO
estudios4,108,109 muestran la existencia En cuanto a las propiedades psicométricas del instru- de una relación entre el grado de deterioro cognitivo y la mento, en su versión original ha demostrado una fi abilidad frecuencia y gravedad de los SCPD, al menos de algunos de interobservadores situada entre el 93.6 y el 100% para las ellos considerados de manera individual. En este sentido, la diferentes conductas. La fi abilidad test-retest global historia natural de la enfermedad revela, por ejemplo, que para la frecuencia fue de 0.79 y de 0.86 para la gravedad. los pacientes con síntomas psicóticos presentan un declinar Asimismo, demostró una elevada validez de contenido y un cognitivo más rápido110,111. Los resultados de otros estudios aceptable nivel de validez concurrente comparado con ins- dan apoyo a la asociación entre el deterioro de las funcio- trumentos estándar. El NPI ha sido adaptado al español y ha nes ejecutivas y los SCPD4,112,113, especialmente por lo que se refi ere a apatía, agitación y desinhibición, siendo inde-pendientes de otros défi cits cognitivos como la memoria, el lenguaje y las funciones visuoespaciales. SCPD Y GRAVEDAD DE LA EA
Numerosos estudios han descrito que la frecuencia e SCP Y DETERIORO FUNCIONAL
intensidad de los SCPD son mayores a medida que aumenta el estadio evolutivo de la EA24,2,90-92, si bien otros, por el Aunque algunos estudios114,115 sugieren que, globalmen- contrario, no han encontrado dicha relación93. De confi rmarse te, los SCPD no tienen un impacto sustancial en la capa- esta asociación, los SCPD podrían representar un marcador cidad de los pacientes para desempeñar las actividades de del momento evolutivo en el que se encuentra la EA, pudien- la vida diaria (AVD), dependiendo la incapacidad más de la do considerarse como indicadores de un estado más grave y extensión del deterioro cognitivo que del grado de altera- ciones conductuales presentes, la mayoría de los resultados sí describen, por el contrario, una asociación signifi cativa Los síntomas psicóticos suelen ser más frecuentes en las entre la presencia de SCPD y un mayor grado de deterioro fases moderadas o graves de la enfermedad95-98. Es menos clara funcional4,116. En este sentido, la presencia de SCPD espe- la relación entre depresión y el estadio de la enfermedad: se ha cífi cos puede conducir a una disminución de la autonomía informado tanto de una asociación entre depresión y estadios de los pacientes con EA, de tal forma que éstos ofrecerían leves de la demencia99-100, como de una relación inversa24,101 e unos niveles de funcionamiento en las AVD peor que aque- incluso hay quien no ha encontrado relación alguna102-103. llos otros con un nivel de deterioro cognitivo similar, pero Probablemente estas variaciones refl ejen diferencias metodo- sin manifestaciones conductuales117,118. lógicas y en los criterios de selección de los pacientes entre los distintos estudios. Además, es posible que la menor presencia de depresión en las fases avanzadas de la EA se deba más a SCPD Y CARGA DEL CUIDADOR
las difi cultades para su detección, motivadas por el deterioro cognitivo del paciente, que a una auténtica disminución de Existe evidencia empírica sufi ciente sobre la repercusión su prevalencia. Por otra parte, los síntomas depresivos fl uctúan negativa que los SCPD ejercen sobre el cuidador8,119,120. La con el tiempo104 y estudios de seguimiento a largo plazo de- carga global experimentada por los cuidadores de EA tiene muestran que la depresión persiste a lo largo de la evolución múltiples dimensiones que incluyen aspectos físicos, socia- de la enfermedad105 Existe acuerdo en la mayoría de los estu- les, económicos y psicológicos121. Con relación a estos últi- dios en que la apatía, la agitación y las conductas agresivas, mos, la literatura internacional identifi ca a los cuidadores de la irritabilidad y las conductas motoras aberrantes tienden a personas con EA como entre los que existe un mayor riesgo ser más frecuentes a medida que aumenta la gravedad de la de sufrir problemas relacionados con el estrés, incluyendo EA24,25,49,98. Por el contrario, la presencia de desinhibición suele ansiedad y depresión122,123. Los sentimientos subjetivos de asociarse a las fases iniciales de la enfermedad24.
los cuidadores se han asociado directamente con la carga percibida, y la reacción de los cuidadores ante los comporta- Una posible razón de estos resultados contradictorios mientos problemáticos es uno de los más fuertes predictores podría radicar en el hecho de que la mayoría de ellos utili- de institucionalización124,125. Así pues, cuidar a pacientes con za las puntuaciones obtenidas en el MMSE para clasifi car EA supone correr un riesgo elevado para la salud física y a los pacientes en los diferentes estadios de la EA. Se ha demostrado que el estudio de la progresión de la EA basado en medidas del funcionamiento cognitivo exclusivamente es La presencia de SCPD se asocia con una mayor sobre- menos preciso que si se utilizan instrumentos que evalúen carga del cuidador, de tal forma que tanto la frecuencia las capacidades funcionales los cuales se han revelado como como la gravedad de los SCPD correlacionan con distintas potentes marcadores del progreso de la enfermedad106-107. medidas de carga y sufrimiento del cuidador. La mayor par- Sintomatología neuropsiquiátrica y conductual en la enfermedad de Alzheimer te de estos trabajos utilizan una medida de la carga glo- A pesar de haber demostrado su efi cacia frente a los bal, como el Caregiver Burden Interview (CBI)18 que informa síntomas psicóticos y otras alteraciones comportamentales de los diferentes aspectos implicados en la misma: físicos, en la EA, no es recomendable la utilización de antipsicóticos emocionales y económicos. Otros trabajos han informado de convencionales debido a que se asocian con mucha frecuen- altos niveles de ansiedad y depresión en los cuidadores19, así cia a la aparición de discinesia tardía, síntomas extrapira- como de un mayor consumo de psicofármacos19 y una peor midales, disminución del rendimiento cognitivo y efectos salud autopercibida127. Vivir en el mismo domicilio129 y la adversos cardiovasculares. Por el contrario, los denominados prolongación de la necesidad de cuidados130 potencian antipsicóticos atípicos han demostrado también su efi cacia una mayor afectación de la salud del cuidador.
en el control de varios de los SCPD, principalmente delirios, alucinaciones, ansiedad, agitación y agresividad, pero con un porcentaje menor de efectos secundarios. Los dos más utili-zados y evaluados son olanzapina y risperidona142-144, siendo TRATAMIENTO
este último el único con indicación en España para el trata-miento de los SCPD. Se utilizan a dosis bajas o moderadas Los SCPD constituyen uno de los principales objetivos y consiguen una efi cacia moderada en el control de algunos terapéuticos en el tratamiento integral de la EA. Su abordaje SCPD. Su uso está asociado a índices más elevados de mor- contempla el empleo de medidas tanto farmacológicas como talidad e ictus vasculares y su administración concomitante con IAChE puede intensifi car los síntomas extrapiramidales, lo que mantiene una polémica a favor o en contra de su empleo145,146. Otros antipsicóticos atípicos como quetiapina, Tratamiento farmacológico
ziprasidona y amisulpride pueden tener también cierta utili-dad para el control especialmente de los síntomas psicóticos El tratamiento farmacológico de los SCPD se funda- menta en el empleo de los fármacos antidemencia, como los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IAChE), y meman- Los fármacos IAChE, donepezilo, rivastigmina y galanta- tina, así como algunos antidepresivos, antipsicóticos atípi- mina, así como la memantina, han mostrado su efi cacia en cos, Menos frecuentemente, se recurre a la utilización de el control de algunos SCPD, principalmente la apatía147,148 ansiolíticos, hipnóticos o anticonvulsivantes. En cualquier y los síntomas psicóticos149,150. Algunos estudios151 sugieren caso, la farmacoterapia de los SCPD debe considerarse de que la galantamina, además de ser efectiva en la conducta una forma prudente y plenamente informada, utilizando motora anómala, podría tener un efecto preventivo en la inicialmente dosis bajas; los incrementos de las dosis deben aparición de los síntomas conductuales. Un metaanálisis de realizarse lentamente y con cuidado, controlando con de- 29 ensayos clínicos en relación a la efi cacia de los IAChE en el talle la posible aparición de efectos adversos132,133. Es nece- tratamiento de los SCPD concluye que estos fármacos indu- sario tener en cuenta la polifarmacia propia de este tipo de cen un efecto benefi cioso sobre este tipo de síntomas152,153. enfermos, que puede traer consecuencias negativas por la Por su parte, memantina ha demostrado su efi cacia en la interacción de los antipsicóticos con otros medicamentos mejoría de agitación, agresividad e irritabilidad151.
concomitantes que podrían, a través de la inhibición de su metabolismo, producir unos efectos farmacológicos exce-sivos de los antipsicóticos134,135.
Tratamiento no farmacológico
Existe consenso en afi rmar que los fármacos anti- Varias técnicas psicológicas se han propuesto para el depresivos consiguen mejorar el estado de ánimo de los abordaje no farmacológico de los SCPD: estrategias de mo- pacientes con demencia136,137, aunque se dispone de po- difi cación de conducta, intervención cognitiva y psicoesti- cas evidencias sobre su efi cacia138. Los inhibidores se- mulación, intervención sobre el entorno físico y programas lectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) resultan probablemente los antidepresivos de mayor interés para el tratamiento de la depresión en el paciente con EA Las técnicas de modifi cación de conducta pretenden por su buen perfi l de efectos adverso y su menor riesgo el control y la contención de los síntomas no cognitivos. relacionado con la ingesta de dosis elevadas139,140 si bien Han obtenido resultados positivos en el tratamiento de la su grado de efi cacia disminuye en las fases avanzadas de apatía, depresión, agitación, agresiones, vagabundeo o la enfermedad. Por el contrario, no son recomendables las preguntas repetitivas154. Se centra en el manejo de con- los antidepresivos tricíclicos por su alto riesgo de efectos tingencias, partiendo de un modelo de análisis que iden- secundarios en el paciente anciano. También son útiles tifi que claramente el problema (cómo, cuándo, dónde, en y resultan fármacos bien tolerados los antidepresivos de presencia de quién se produce, con qué frecuencia etc), lo acción dual, que actúan tanto sobre la serotonina como cual permite elaborar un plan de acción sobre la alteración Sintomatología neuropsiquiátrica y conductual en la enfermedad de Alzheimer La intervención cognitiva y la psicoestimulación integral Finkel SI, Costa e Silva, J, Cohen G. Behavioral and psychological sings and symptoms of dementia: a consensus statement on cu- permiten tratar directamente al enfermo e indirectamente rrent knowledge and implications for research and treatment. los SCPD. La intervención sobre el entorno físico y el control Int Psychogeriatr 1996; 8 (Suppl 3): 497-500.
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