Sito in Italia dove è possibile acquistare la consegna acquisto Viagra a buon mercato e di alta qualità in ogni parte del mondo.

Untitled

A C T U A L I Z A C I Ó N E N E L T R A T A M I E N T O A N T I T R O M B Ó T I C O
D E L S Í N D R O M E C O R O N A R I O A G U D O

Novedades en el tratamiento antitrombótico
en intervencionismo coronario
Álvaro Merino, Andrés Grau, Ignacio Segura y Eduardo Alegría-Barrero
Institut Cardiològic. Clínica Rotger. Palma de Mallorca. Baleares. España.
El objetivo de este artículo es analizar la influencia de la Progress in Antithrombotic Treatment in
variabilidad de respuesta al clopidogrel en los resultados Coronary Interventions
del intervencionismo coronario y discutir las posibles al-ternativas terapéuticas actuales. El clopidogrel presenta The aims of this paper are to analyze Clopidogrel una gran variabilidad del efecto antiagregante, que está response variability and its relationship to clinical outcome limitado por interacciones con fármacos y por polimor- and to review the role of the new antiplatelet agents in fismos genéticos que afectan a su biodisponibilidad. Las coronary intervention. Clopidogrel antiplatelet effect is técnicas de función plaquetaria podrían establecer en un extremely variable and is hampered by drug interactions futuro los niveles de inhibición de la agregación óptimos, and genetic polymorphisms. Platelet function tests pero todavía no hay estudios que avalen su uso. El pra- may indicate in the future which are the optimal platelet sugrel y el ticagrelor no se ven limitados por este pro- aggregation inhibition therapeutic range. Currently, there blema y reducen de forma significativa las complicacio- are no data supporting their clinical application. Prasugrel nes trombóticas e incluso la mortalidad en pacientes con and Ticagrelor reduce thrombotic complications and even síndrome coronario agudo. Las formas de administración mortality in patients with acute coronary syndromes. menos prolongadas y locales de los inhibidores de la glu- Newer, abbreviated and intracoronary GP IIb/IIIa inhibitors coproteína IIb/IIIa reducen el riesgo de hemorragia y pre- infusions reduce haemorrhagic risk and show a similar sentan un efecto antitrombótico similar.
Palabras clave: Angioplastia coronaria. Anticoagulantes.
Key words: Coronary angioplasty. Anticogulants. Platelet
Inhibidores de la agregación plaquetaria. El objetivo de este artículo es analizar la in- El clopidogrel es una tienopiridina que inhibe el fluencia de la variabilidad de respuesta al clopido- receptor P2Y del ADP y requiere bioactivación grel en los resultados del intervencionismo coro- hepática en su metabolito activo (R130964) por nario y discutir las posibles alternativas terapéuticas medio del CYP. La respuesta del clopidogrel es pobre: sólo un 15% del profármaco absorbido se transforma en el metabolito activo. Los polimor-fismos genéticos de las isoenzimas del CYP y otros REDUCCIÓN DEL EFECTO ANTIAGREGANTE
fármacos que son metabolizados por la misma vía DEL CLOPIDOGREL
pueden afectar a la biodisponibilidad del metabo-lito activo. En concreto, el CYP2C19, que genera el Variabilidad del efecto antiagregante
20% del metabolito activo, presenta una variante del clopidogrel
(CYP2C19*2) que afecta al 95% de los pacientes La reciente nota informativa de la AEMPS sobre con disminución de la función del CYP2C193. La el clopidogrel1 ha alertado sobre la posible reduc- inhibición competitiva del CYP2C19 por otros fár- ción del efecto antiagregante de este fármaco. Al macos, como los inhibidores de la bomba de pro- contrario que la aspirina, que presenta una nítida tones (IBP), también puede reducir la capacidad discriminación entre pacientes «respondedores» y antiagregante del clopidogrel. Sin embargo, las «no respondedores», el clopidogrel tiene un efecto Guías de Práctica Clínica4 recomiendan tratamiento antiagregante muy variable y con una amplia distri- profiláctico con IBP en pacientes con tratamiento antiagregante que presentan riesgo de hemorragia gastrointestinal. Es indispensable, pues, determinar con exactitud la traducción clínica de los datos ex-perimentales descritos porque los pacientes con una falta de inhibición de la agregación plaquetaria tienen un riesgo elevado de complicaciones trombó- Santiago Rusiñol, 9. 07012 Palma de Mallorca. Baleares. España.
Correo electrónico: amerino@clinicarotger.es 34D Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:34D-41D
Merino A et al. Novedades en el tratamiento antitrombótico en intervencionismo coronario TABLA 1. Interacción de clopidogrel con los
inhibidores de la bomba de protones: actualización
AEMPS: Agencia Española de Medicamentos de la información y recomendaciones de uso1,7,8
En pacientes en tratamiento con clopidogrel se desaconseja el uso concomitante de omeprazol o esomeprazol, excepto que se considere IBP: inhibidores de la bomba de protones.
estrictamente necesario. En este caso no se recomienda espaciar la administración de ambos medicamentos, ya que no previene la interacción entre clopidogrel y omeprazol o esomeprazol Estas recomendaciones no se aplican actualmente a los demás IBP ya que, aunque no puede descartarse completamente esta interacción, la evidencia disponible no respalda esta precaución. En cualquier caso, se recomienda valorar individualmente la necesidad del tratamiento con IBP en pacientes tratados con clopidogrel y los beneficios esperados de ello respecto a sus posibles riesgos Inhibición competitiva del CYP2C19 por otros
Se desaconseja el uso concomitante de clopidogrel y otros inhibidores fármacos
de CYP2C19 diferentes de omeprazol o esomeprazol, como Los pacientes que toman clopidogrel y un IBP fluvoxamina, fluoxetina, moclobemida, voriconazol, fluconazol, ticlopidina, ciprofloxacino, cimetidina, carbamazepina, oxcarbazepina presentan una reducción del 45% de la concentra- y cloramfenicol, excepto que se considere estrictamente necesario ción del metabolito activo y una reducción del 47% del efecto antiagregante6. Estas reducciones se pro-ducen también si se administran los fármacos con un intervalo de 12 h.
La AEMPS publicó el 27 de abril de 2010 una En el estudio de Ho et al12, los pacientes dados de nota informativa basada en los datos analizados alta tras un SCA con la asociación IBP+clopidogrel por las agencias europeas de medicamentos7,8 presentaron más mortalidad y rehospitalización que (tabla 1). Esta nota confirma la existencia de una los que no siguieron tratamiento con IBP. Sin em- interacción entre clopidogrel y omeprazol o esome- bargo, hay que decir que los pacientes en trata- prazol. No existen suficientes datos para hacer ex- miento con IBP tenían mayor morbilidad (mayor tensiva esta precaución al resto de los IBP porque edad, diabetes mellitus, infarto previo, cirugía car- no se ha hallado una diferencia significativa cuando diaca previa, insuficiencia cardiaca, enfermedad ar- se asocian otros IBP diferentes de omeprazol6,9,10.
terial periférica, cáncer, enfermedad renal crónica, La repercusión clínica de la interacción es du- enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfer- dosa. La nota informativa cita un estudio retros- medad hepática) que los no tratados. Además, sólo pectivo que muestra un incremento de los «eventos un 60% de los pacientes con IBP recibieron un inhi- cardiovasculares adversos» en pacientes tratados bidor del CYP2C19 como el omeprazol, aunque se con clopidogrel e IBP11; sin embargo, se trata de un encontró una relación entre el uso de este y la apa- estudio muy pequeño en pacientes con stent recu- bierto, en el que se compara a 62 pacientes con IBP En el estudio de Juurlink et al13, se estudió la inci- contra 117 sin protectores gástricos y 35 con inhibi- dencia de reinfarto en 13.636 pacientes dados de dores del receptor H2. Además, los eventos cardio- alta tras un infarto agudo de miocardio, y se com- vasculares adversos consistían en un objetivo com- paró a 734 pacientes reingresados por infarto con puesto de reestenosis del stent, desarrollo de 2.054 controles ajustados por edad, revasculariza- lesiones nuevas e infarto agudo de miocardio. El ción realizada y riesgo cardiovascular. Tras realizar objetivo compuesto se cumplió en 22 de los pa- un análisis multivariable, los pacientes con IBP pre- cientes con IBP (35%), 25 de los pacientes sin trata- sentaron más riesgo de reinfarto (odds ratio [OR] miento protector (22%) y en 9 de los pacientes con = 1,27; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,03- inhibidor H2 (26%) (p < 0,05). Se sabe que el clopi- 1,57), algo que no les sucedió a los pacientes con dogrel no influye en la reestenosis del stent ni en el pantoprazol (OR = 1,02; IC del 95%, 0,7-1,47), un desarrollo de lesiones nuevas, por lo que la validez fármaco que no inhibe el CYP2C19. La crítica a de la comparación es nula. La diferencia en la pre- estos resultados se basa en que los pacientes con re- sentación de infarto agudo de miocardio en este re- infarto presentaban con más frecuencia diabetes ducido número de pacientes (el 4,8, 0 y el 2,8%) no mellitus complicada, insuficiencia renal e insufi- es significativa. Por otro lado, se han citado con ciencia cardiaca y, por otro lado, recibían menos frecuencia dos estudios retrospectivos que rela- tratamiento de prevención de reinfarto con esta- cionan el uso de IBP asociado a clopidogrel con tinas, bloqueadores beta e inhibidores de la enzima una mayor incidencia de eventos adversos12,13. Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:34D-41D 35D
Merino A et al. Novedades en el tratamiento antitrombótico en intervencionismo coronario También hay evidencias contrarias a que esta in- tiagregantes u otras estrategias de dosis en pacientes teracción tenga repercusión clínica significativa. En identificados como «poco respondedores a clopido- el estudio TRITON-TIMI 3814, se incluyó a 16.608 grel». Y es que los homocigotos CYP2C19*2 pre- pacientes con SCA asignados a prasugrel sentan una disminución del metabolito activo del (n = 6.813) o clopidogrel (n = 6.795); el objetivo clopidogrel, de su biodisponibilidad y de su efecto primario compuesto fue muerte, infarto y accidente antiagregante y podrían presentar peor evolución cerebrovascular. Un 33% (n = 4.529) de los pa- cientes seguía tratamiento con un IBP en el mo- Los sujetos con la variación CYP2C19*2 (homo- mento de la distribución aleatoria. No se encontró cigotos y heterocigotos) varían de un 19 a un 50% una relación entre la consecución del objetivo pri- según las razas, mientras que los otros polimor- mario y el tratamiento con IBP asociado a clopido- fismos que afectan al metabolismo del clopidogrel grel ni a prasugrel. Los autores concluyen que no (CYP2C19*3, 4, 5, 8) se presentan con una fre- existe contraindicación para el uso de IBP con clo- cuencia no significativa17,18. Los sujetos portadores del CYP2C19*2 y en tratamiento con clopidogrel El estudio COGENT15 se diseñó para resolver presentan un mayor número de complicaciones esta cuestión. Los objetivos fueron: a) analizar si el trombóticas si han tenido un infarto o una interven- tratamiento con omeprazol 20 mg comparado con ción coronaria percutánea19-24. En un estudio de placebo reducía significativamente las complica- 2.485 pacientes consecutivos con stent coronario, ciones gastrointestinales en pacientes con aspirina los portadores del polimorfismo CYP2C19*2 pre- más clopidogrel, y b) determinar si existe alguna in- sentaron mayor incidencia de trombosis del stent a teracción clínica entre el clopidogrel y el omeprazol. Tras seguir a 3.267 pacientes durante 1 año, no se En una revisión de 10 estudios que incluyeron a apreciaron diferencias en el objetivo compuesto de 11.959 pacientes, tanto los CYP2C19*2 homoci- muerte cardiovascular, infarto no fatal, revasculari- gotos portadores como los heterocigotos presen- zación o accidente cerebrovascular entre los dos taron mayor mortalidad y trombosis del stent24. En grupos (OR = 1,02; IC del 95%, 0,7-1,51). Tampoco el Registro francés FAST-MI, de 2.208 pacientes hubo más infartos ni revascularizaciones en el con infarto agudo de miocardio, sólo los homoci- grupo con omeprazol. Como era de esperar, sí que gotos portadores del CYP2C19*2 presentaron se produjeron más complicaciones gastrointesti- mayor mortalidad, infarto o accidente cerebrovas- nales en el grupo tratado con placebo (OR = 0,55; cular, mientras que los heterocigotos presentaron IC del 95%, 0,36-0,85; p = 0,007). La traducción clí- una tasa de eventos trombóticos similar a la de los nica de esta interacción es, pues, dudosa. Los estu- pacientes sin el polimorfismo21. De igual modo, en dios clínicos son retrospectivos y con poblaciones el estudio CHARISMA Genomics, sólo los homo- no comparables. La nota concluye que: «Hasta la cigotos CYP2C19, comparados con los heteroci- fecha no se dispone de ensayos clínicos controlados, gotos y los normales, presentaron un mayor nú- diseñados para evaluar si existe un incremento en la mero de complicaciones trombóticas25, aunque es morbimortalidad cardiovascular relacionada con interesante observar que los tratados con clopido- esta interacción», pero recomienda evitar la asocia- grel presentaron más eventos adversos que los no ción omeprazol+clopidogrel hasta disponer de En el estudio de Hulot et al24, tanto los homoci- gotos como los heterocigotos tuvieron más morta-lidad, pero la mortalidad en estos estudios retros- Polimorfismos genéticos que reducen
pectivos se relaciona más con el perfil de riesgo del el efecto del clopidogrel
paciente y puede sesgar los resultados.
La Food and Drug Administration de Estados En nuestro entorno, aproximadamente un 30% es Unidos también emitió una nota informativa si- portador del polimorfismo, pero sólo un 3% es ho- milar a la de la AEMPS sobre la interacción entre mocigoto para la mutación. Además, existen otros omeprazol y clopidogrel desaconsejando el uso polimorfismos que afectan al clopidogrel19,21,25. combinado de estos fármacos, pero ha insistido Disponemos de mucha información, pero no sa- mucho más en la variabilidad genética que afecta al bemos cuál es la actuación correcta en este tipo de metabolismo del clopidogrel16-18. Este interés se ha pacientes. En julio de 2010 se publicó un docu- traducido en dos avisos sobre la seguridad de la ad- ministración de clopidogrel a pacientes con el poli- Cardiology y la American Heart Association26 morfismo CYP2C19*2. Los avisos concluyen que sobre cómo enfocar el problema de los polimor- los médicos deben saber que existen tests genéticos fismos del CYP2C19. Aunque reconoce que los pa- que identifican a los pacientes con este polimor- cientes con mala respuesta a clopidogrel en un test fismo y que deben considerar otros fármacos an- de función plaquetaria presentan un aumento de la 36D Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:34D-41D
Merino A et al. Novedades en el tratamiento antitrombótico en intervencionismo coronario TABLA 2. Eventos cardiacos adversos en pacientes
El estudio TRITON-TIMI 3829-33 incluyó a 13.608 poco respondedores y respondedores al clopidogrel27
pacientes con SCA de riesgo moderado-alto (10.074 con SCASEST y 3.534 con SCACEST) con inter- Poco respondedores, %
Respondedores, %
vencionismo coronario programado y asignados a aspirina más una dosis de carga de 60 mg de prasu- grel seguida de 10 mg/día (n = 6.813) o 300 mg de clopidogrel seguidos de 75 mg/día (n = 6.795). El objetivo primario de eficacia se compuso de muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio no SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: fatal o accidente cerebrovascular no fatal, y se re- síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
dujo significativamente con prasugrel (9,9%) con respecto a clopidogrel (12,1%) (OR = 0,81; IC del 95%, 0,73-0,9; p < 0,001) tanto en los pacientes con complicaciones trombóticas5,27 (tabla 2), el docu- SCASEST29 como en los SCACEST29,33. La reduc- mento concluye que en la actualidad no se reco- ción del objetivo compuesto se debió exclusiva- mienda realizar ni análisis genético ni tests de fun- mente a una reducción de los infartos (el 7,3 frente ción plaquetaria porque no hay datos que avalen su al 9,5%; OR = 0,76; IC del 95%, 0,67-0,85; p < 0,001), y la disminución del número de infartos fue una traducción de una menor tasa de trombosis del stent en el grupo de prasugrel (el 1,1 y el 2,4%; NUEVOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
OR = 0,48; IC del 95%, 0,36-0,64; p < 0,001)29,32 El prasugrel es una tienopiridina, como el clopi- (fig. 1). El resto de los resultados se detallan en otro dogrel, que inhibe de forma específica e irreversible el receptor de ADP P2Y de la plaqueta28. El pra- El grupo tratado con prasugrel presentó más he- sugrel es también un profármaco pero, al contrario morragias mayores no relacionadas con la cirugía que el clopidogrel, se absorbe y se metaboliza rápi- coronaria (el 2,4 frente al 1,8%; OR = 1,32; IC del damente en su forma activa (R-138727) por varios 95%, 1,03-1,68; p = 0,03). Los pacientes que fueron isotipos del CYP. Por ello, el prasugrel es un an- a cirugía coronaria presentaron un exceso de san- tiagregante más rápido y potente que el clopidogrel, grado significativo (el 13,4 frente al 3,2%; pues consigue efecto inhibitorio en 15-60 min28. OR = 4,73; IC del 95%, 1,9-11,82; p < 0,001) y, en Otra ventaja del prasugrel sobre el clopidogrel es el seguimiento, muchos más pacientes interrum- que no hay variabilidad de su efecto antiagregante pieron el tratamiento con prasugrel debido a san- ni pacientes no respondedores. Al ser un inhibidor grado (el 2,5 y el 1,4%; p < 0,001)29,30. Estos son irreversible de la agregación, su efecto antiagre- datos relevantes, ya que actualmente, y debido al aumento de la mortalidad que se asocia a la pre- Fig. 1. Trombosis del stent en los estu-
dios TRITON TIMI-3829 y PLATO37,38. ARC:
definición de trombosis del stent según el Academic Research Council.
Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:34D-41D 37D
Merino A et al. Novedades en el tratamiento antitrombótico en intervencionismo coronario TABLA 3. Beneficio clínico (reducción del efecto antitrombótico menos incremento de complicaciones hemorrá-
gicas mayores) de clopidogrel, prasugrel, cangrelor y ticagrelor

Eventos trombóticos
Hemorragias mayores
Beneficio clínico
Clopidogrel 12,1% 1,8%Prasugrel frente a clopidogrel sencia de hemorragia34, se considera el beneficio clí- media de minutos, se metaboliza en plasma sin eli- nico del fármaco (mortalidad cardiovascular + in- minación renal o hepática y la función plaquetaria farto + accidente cerebrovascular + hemorragias se recupera totalmente en 60 min28. Todas estas mayores), que fue favorable al prasugrel (el 13,9% propiedades hacían de él un campeón para su uso con clopidogrel y el 12,2% con prasugrel; en el laboratorio de cateterismo cardiaco.
OR = 0,87; IC del 95%, 0,79-0,95; p = 0,004) El estudio Champion PCI35 incluyó a 8.877 pa- cientes asignados a cangrelor o 600 mg de clopido- No obstante, el análisis post-hoc de los resultados grel administrados inmediatamente antes de realizar revela que hay subgrupos de pacientes que no se be- intervencionismo coronario. El objetivo primario se nefician del tratamiento con prasugrel. Los pa- compuso de mortalidad total, infarto de miocardio cientes con antecedentes de accidente cerebrovas- o revascularización indicada por isquemia en las cular o ataque isquémico transitorio presentan un primeras 48 h. No se consiguió demostrar la supe- beneficio clínico negativo (OR = 1,54; IC del 95%, rioridad del cangrelor a las 48 h, ya que el objetivo 1,02-2,32; p = 0,04), mientras que en los pacientes primario ocurrió en el 7,5% de los pacientes con mayores de 75 años (OR = 0,99) y en los que pesan cangrelor frente al 7,1% de los pacientes con clopi- menos de 60 kg (OR = 1,03) no se observa beneficio dogrel (OR = 1,05; IC del 95%, 0,88-1,24). por un exceso del número de complicaciones hemo- Tampoco se apreció beneficio del cangrelor a los 30 rrágicas29. El exceso de sangrado en los pacientes días. Además, la incidencia de hemorragia mayor que han tenido cirugía coronaria (4 veces más que fue casi significativamente mayor en el grupo con con clopidogrel) nos lleva a pensar que con prasu- cangrelor (el 3,6 y el 2,9%; OR = 1,26; IC del 95%, grel sería mejor esperar a conocer la anatomía coro- 0,99-1,6; p = 0,06) y la de hemorragias menores fue naria antes de comenzar el tratamiento en pacientes significativamente mayor (el 17,6 y el 15,2%; con SCASEST. Cuidando estas consideraciones, el prasugrel presenta grandes ventajas sobre el clopi- El estudio Champion PLATFORM36 incluyó a dogrel. Su efecto antiagregante es más potente, casi 5.362 pacientes con intervencionismo coronario sin inmediato y sin variabilidad ni interacciones28.
pretratamiento con clopidogrel y los asignó a can- El cangrelor posee inmejorables propiedades grelor o placebo. Tras el procedimiento, ambos como antiagregante: tiene una estructura similar a grupos recibieron una dosis de carga de 600 mg de la del adenosintrifosfato, que inhibe completamente clopidogrel. El objetivo primario fue el mismo que el receptor P2Y en cuestión de segundos tras la en el estudio Champion PCI, y no hubo diferencias administración del bolo i.v., mantiene niveles esta- entre grupos: se alcanzó en el 7% de los pacientes bles de inhibición de la agregación, tiene una vida tratados con cangrelor, frente al 8% en los pacientes 38D Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:34D-41D
Merino A et al. Novedades en el tratamiento antitrombótico en intervencionismo coronario con placebo (OR = 0,87; IC del 95%, 0,71-1,07; p = 0,02). El resto de los resultados se detallan en p = 0,17). Los pacientes con cangrelor sí que pre- sentaron menos trombosis del stent a las 48 h del El ticagrelor, en teoría, consigue redondear el cír- procedimiento (el 0,2 y el 0,6%; OR = 0,31; IC del culo: reduce las complicaciones trombóticas en el 95%, 0,1-0,85; p = 0,02) y menos mortalidad a las SCA sin aumentar el objetivo compuesto de com- 48 h (no hay que olvidar que se comparaba con pla- plicaciones hemorrágicas. La realidad no es tan cebo) probablemente derivada de ese hecho (el 0,2 y simple: se reducen las hemorragias en pacientes in- el 0,7%; OR = 0,33; IC del 95%, 0,13-0,83; tervenidos de cirugía cardiaca porque el efecto del p = 0,02), pero este inicial efecto beneficioso se fármaco es rápidamente reversible, pero se produce pierde al cabo de 1 mes (trombosis del stent, el 0,38 un aumento significativo de las hemorragias ma- frente al 0,46%; p = 0,65; mortalidad total, el 1,1 yores y totales, como es de esperar en un antitrom- frente al 1,1%; p = 0,97). Además, el tratamiento bótico potente. Por otro lado, es el único de los an- con cangrelor se asoció a un mayor número de he- titrombóticos disponibles en intervencionismo morragias totales (el 17,5 y el 12,8%; p < 0,001).
coronario que claramente disminuye la mortalidad El cangrelor era, pues, un campeón en potencia cardiovascular y total37,38. Por ello, es seguro que que ofrecía antiagregación inmediata, predecible, po- tiene un papel significativo en el SCA. Se ha publi- tente y rápidamente reversible; sin embargo, sus cado un metaanálisis indirecto comparativo de pra- efectos beneficiosos parece que se han perdido en la sugrel y ticagrelor39 en el que se señala que prasu- traslación clínica de sus resultados experimentales28,36. grel se asociaría a menos trombosis del stent y En el estudio Champion PCI no se aprecia beneficio ticagrelor produciría menos hemorragias (fig. 1). antitrombótico frente al clopidogrel y aumenta el Salvando la crítica a la metodología de este estudio, número de complicaciones hemorrágicas. En el es- seguro que disponer de distintos antiagregantes nos tudio Champion PLATFORM se reduce la trom- permitirá individualizar el tratamiento según la bosis del stent a las 48 h, pero no al mes, y hay que carga trombótica y las posibilidades de hemorragia recordar que el cangrelor se compara contra placebo, que la incidencia de hemorragias es mayor y, por lo tanto, el beneficio clínico del fármaco sigue siendo INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA
negativo (a favor del clopidogrel o incluso del pla-cebo) (tabla 3).
El estudio HORIZONS-AMI ha concluido su se- El ticagrelor no es una tienopiridina, sino una ci- guimiento y presenta los resultados finales a clopentiltriazolopirimidina, que se administra por 3 años40. Se confirma la reducción del objetivo de vía oral y actúa directamente (sin biotransforma- hemorragias (OR = 0,64; IC del 95%, 0,51-0,8; ción hepática) sobre el receptor P2Y de la pla- p < 0,001) en el grupo tratado con bivalirudina. queta28. Presenta una gran rapidez de acción y un Esta diferencia se produjo en el primer día de trata- efecto antiagregante mayor que el de clopidogrel y miento y se mantuvo invariable durante el segui- además su efecto es reversible en 48 h28,37,38.
miento. Sin embargo, la mortalidad cardiaca El estudio PLATO37,38 compara el efecto del ti- (OR = 0,56; IC del 95%, 0,4-0,8; p = 0,001) y la in- cagrelor (dosis de carga de 180 mg + 90 mg/12 h) cidencia de reinfarto aumentaron desde el primer con el del clopidogrel (dosis de carga de 300 a 600 mes a los 3 años en el grupo con bivalirudina con mg + 75 mg/día), en pacientes con SCASEST o respecto a heparina+inhibidor de la GPIIb/IIIa SCACEST. El objetivo primario (muerte cardiovas- (OR = 0,76; IC del 95%, 0,59-0,92; p = 0,04). La cular, infarto de miocardio o accidente cerebrovas- trombosis del stent tuvo un comportamiento para- cular) se obtuvo en el 9,8% de los pacientes asig- dójico: fue significativamente mayor el primer día nados a ticagrelor frente al 11,7% con clopidogrel en el grupo bivalirudina (el 0,3 frente al 1,5%; (OR = 0,84; IC del 95%, 0,77-0,92; p < 0,001). p < 0,001), para igualarse a los 3 años (el 5,1 frente Además, el ticagrelor redujo la tasa de infarto (el 5,8 frente al 6,9%; p = 0,005), la mortalidad de causa cardiovascular (el 4 frente al 5,1%; p = 0,001), INHIBIDORES DE LA GPIIb/IIIa
así como la mortalidad total (el 4,5 frente al 5,9%; p < 0,001). No se apreciaron diferencias en el obje- El estudio EARLY ACS41 incluyó a 9.492 pa- tivo de seguridad de sangrado (el 11,6 y el 11,2%; cientes con SCASEST asignados a intervencionismo p = 0,43) porque este incluía el sangrado relacio- coronario con el objetivo de comparar la adminis- nado con cirugía cardiaca. Sin embargo, sí se tración precoz (> 12 h antes de la intervención) de apreció un aumento de las complicaciones hemo- un inhibidor de la GPIIb/IIIa (eptifibatida) con la rrágicas no relacionadas con cirugía (el 4,5 y el administración del fármaco durante el procedi- 3,8%, respectivamente; p = 0,03) y de las hemorra- miento. El objetivo compuesto de muerte, infarto, gias intracraneales fatales (el 0,1 y el 0,01%; isquemia recurrente o una complicación trombótica Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:34D-41D 39D
Merino A et al. Novedades en el tratamiento antitrombótico en intervencionismo coronario 8. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. durante el procedimiento que requiriese tratamiento Interacción de clopidogrel con los inhibidores de la bomba de antitrombótico bailout fue idéntico en los dos protones: actualización de la información y recomendaciones grupos (el 9,3 y el 10%; OR = 0,92; IC del 95%, 0,8- de uso. Disponible en: http://www.aemps.es/actividad/alertas/ 1,06; p = 0,23) y además se asoció a un mayor nú- usoHumano/seguridad/2010/NI_2010-04_clopidogrel.htm 9. Siller-Matula JM, Spiel AO, Lang IM, Kreiner G, Christ G, mero de hemorragias (el 5,8 y el 3,4%; OR = 1,75; Jilam B. Effect of pantoprazol and esomeprazole on platelet IC del 95%, 1,43-2,14; p = 0,001). Realizar interven- inhibition by clopidogrel. Am Heart J. 2009;157:148-55.
cionismo con administración downstream es más re- 10. Sibbing D, Morath T, Stegherr J, Braun S, Vogt W, Hadamitzky solutivo y se asocia a un menor número de hemo- M, et al. Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet rragias que con el tratamiento upstream. effects of clopidogrel. Thromb Haemost. 2009;101:714-9.
11. Yasuda H, Yamada M, Sawada S, Endo Y, Inoue K, Asano El estudio ICE42 demostró en un grupo pequeño F, et al. Upper gastrointestinal bleeding in patients receiving de pacientes que la administración de un bolo intra- dual antiplatelet therapy after coronary stenting. J Intern Med. coronario de eptifibatida produce una mayor ocu- pación del receptor de GPIIb/IIIa que la perfusión 12. Ho PM, Maddox TM, Wang L, Fihn SD, Jesse RL, Peterson ED, et al. Risk of adverse outcomes associated with concomitant intravenosa (el 94 y el 51%; p < 0,001). Además, use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute mejoró la perfusión microvascular medida por el coronary syndrome. JAMA. 2009;301:937-44.
13. Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, Szmitko PE, Austin PC, Tu El estudio Brief43 comparó una perfusión de epti- JV, et al. A population-based study ofthe drug interaction fibatida estándar de 18 h de duración con una < 2 h between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ. 2009;180:713-8.
en todo tipo de pacientes con intervencionismo co- 14. O’Donoghue ML, Braunwald E, Antman EM, Murphy SA, ronario. No hubo diferencias en la presentación de Bates ER, Rozenman Y, et al. Pharmacodynamic effect and mionecrosis periprocedimiento (el 30,1 y el 28,3%), clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without pero la perfusión acortada a < 2 h se asoció a un a proton-pump inhibitor: analysis of two randomised trials. Lancet. 2009;374:989-97. menor número de hemorragias (el 1 y el 4,2%; 15. Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events (COGENT-1). Presented at Transcatheter Cardiovascular Therapeutics Conference. Sept 21-26, 2009; San Francisco, CA, USA. Disponible en: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conflicto de in- 16. 20-839/S-044. SUPPLEMENT APPROVAL. Sanofi-Aventis U.S. Inc. Disponible en: www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_ FDA Drug Safety Communication: Reduced effectiveness of Plavix (clopidogrel) in patients who BIBLIOGRAFÍA
are poor metabolizers of the drug. Noviembre 2009. Disponible en: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ 1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ Nota informativa 2009/07 de 3 de junio de 2009: “Posible interacción de clopidogrel con los inhibidores de la bomba 18. FDA Drug Safety Communication: Reduced effectiveness de protones”. Disponible en: http://www.aemps.es/actividad/ of Plavix (clopidogrel) in patients who are poor metabolizers alertas/usoHumano/seguridad/NI_2009-07_clopidogrel.htm of the drug [citado Mar 2010]. Disponible en: http:// 2. Gurbel PA, Bilden KP, Hiatt BL, O’Connor CM. Clopidogrel w w w . f d a . g o v / S a f e t y / M e d W a t c h / S a f e t y I n f o r m a t i o n / for coronary stenting: response variability, drug resistance, SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm204256.htm and the effect of pretreatment platelet reactivity. Circulation. 19. Shuldiner AR, O’Connell JR, Bliden KP, Gandhi A, Ryan K, Horenstein RB, et al. Association of cytochrome P450 3. Mega JL, Close SL, Wiviott SD, Shen L, Hockett RD, Brandt 2C19 genotype with antiplatelet effect and clinical efficacy of JT, et al. Citochrome P450 polymorphisms and response to clopidogrel therapy. JAMA. 2009;302:849-58.
clopidogrel. N Engl J Med. 2009;360:354-62.
20. Sibbing D, Stegherr J, Latz W, Koch W, Mehilli J, Dörrler K, et 4. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea al. Cytochrome P450 2C19 loss-of-function polymorphism and F, Falk V, et al. Management of acute myocardial infarction stent trombosis following percutaneous coronary intervention. in patients presenting with ST-segment elevation. ESC Clinical Practice Guidelines. Eur Heart J. 2008;29:2909-45.
21. Simon T, Verstuyft C, Mary-Krause M, Quteineh L, Drouet 5. Sibbing D, Braun S, Morath S, Nehilli J, Vogt W, Schömig A, et E, Meneveau N, et al. Genetic determinants to clopidogrel al. Platelet reactivity after clopidogrel treatment assessed with response and cardiovascular events. FAST MI registry. N Engl point-of-care análisis and early drug-eluting stent trombosis. J 22. Giusti B, Gori AM, Marcucci R, Saracini C, Sestini I, Paniccia 6. Small DS, Farid NA, Payne CD, Weerakkody GJ, Li R. Relation of cytochrome P450 2C19 loss-of-function YG, Brandt JT et al. Effects of the proton pump inhibitor polymorphism to occurrence of drug-eluting coronary stent lansoprazole on the farmacocinetics and pharmacodynamics thrombosis. Am J Cardiol. 2009;103:806-11. of prasugrel and clopidogrel. J Clin Pharmacol. 2008;48:475- 23. Collet JP, Hulot JS, Penna A, Villard E, Esteve JB, Silvain J, et al. Cytochrome P450 2C19 polymorphism in young patients 7. European Medicines Agency. Public statement 17 march 2010: treated with clopidogrel after myocardial infarction: a cohort “Interaction between clopidogrel and proton-pump inhibitors. CHMP updates warning for clopidogrel-containing medicines”. 24. Hulot JS, Collet JP, Silvain J, Pena A, Bellemain-Appaix Disponible en: http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/ A, Barthelemy O, et al. Cardiovascular risk in clopidogrel- treated patients according to cytochrome P450 2C19*2 loss- 40D Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:34D-41D
Merino A et al. Novedades en el tratamiento antitrombótico en intervencionismo coronario of-function allele or proton pump inhibitor coadministration. complicaciones hemorrágicas en el síndrome coronario agudo. CHARISMA Genomics. Presented at Transcatheter 35. Harrington RA, Stone GW, McNulty S, White HD, Lincoff Cardiovascular Therapeutics conference Sept 21-26, 2009; San AM, Gibson CM, et al. Platelet inhibition with cangrelor in patients undergoing PCI. N Engl J Med. 2009;361:2318-29.
26. ACCF/AHA Task Force on Clinical Expert Consensus 36. Bhatt DL, Lincoff AM, Gibson CM, Stone GW, NcNulty Document. ACCF/AHA Clopidogrel clinical alert:approaches to S, Montalescot G, et al. Intravenous platelet blockade with the FDA “boxed warning”. J Am Coll Cardiol. 2010;56:321-41.
cangrelor during PCI. N Engl J Med. 2009;361:2330-41.
27. Ghannudi SE, Ohlmann P, Meyer N, Wiesel ML, Radulescu B, 37. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson Chauvin M, et al. Impact of P2Y12 inhibition by clopidogrel H, Held C, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with on cardiovascular mortality in unselected patients treated by acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.
percutaneous coronary angioplasty: a prospective registry. 38. Ticagrelor compared with clopidogrel in patients with JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:648-56.
acute coronary syndromes. the PLATelet inhibition and 28. Angiolillo DJ, Bhatt DL, Gurbel PA, Jennings LK. Advances patient Outcomes trial outcomes in patients with a planned in antiplatelet therapy: agents in clinical development. Am J invasive strategy. Presented at Transcatheter Cardiovascular Therapeutics conference, Sept 21-26, 2009; San Francisco, CA, 29. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, et al. Prasugrel versus clopidogrel 39. Biondi-Zoccai G, Lotrionte M, Agostoni P, Abbate A, in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. Romagnoli E, Sangiorgi G, et al. Adjusted indirect comparison meta-analysis of prasugrel vs ticagrelor for patients with acute 30. Antman EM, Wiviott SD, Murphy SA, Voitk J, Hasin Y, coronary syndromes. Int J Cardiol. 2010 [en prensa].
Widimsky P, et al. Early and late benefits of prasugrel in patients 40. Final report of the HORIZONS-AMI trial. Presented at with acute coronary syndromes undergoing percutaneous Transcatheter Cardiovascular Therapeutics Conference, coronary intervention: A TRITON-TIMI 38 analysis. J Am September 23-25, 2010; Washington DC, USA.
41. Giugliano RP, White JA, Christopher B, Armstrong PW, 31. Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ, Meisel S, Dalby Montalescot G, Lewis BS, et al. Early vs delayed, provisional AJ, Verheugt FWA, et al. Greater clinical benefits of more eptifibatide in acute coronary síndromes. N Engl J Med. intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the TRITON-TIMI 38. Circulation. 42. Deibele AJ, Jennings LK, Tcheng JE, Neva C, Earhart AD, Gibson CM. Intracoronary eptifibatide bolus during 32. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Horvath I, Keltai percutaneous coronary revascularization for ACS with M, Herrman JPR, et al. Intensive oral platelet therapy for evaluation of platelet GP IIb/IIIa receptor occupancy and reduction of ischemic events including stent trombosis in platelet function. The intracoronary eptifibatide (ICE) trial. patients with acute coronary síndromes treated with PCI and stenting in the TRITON-TIMI 38. Lancet. 2008;371:1353-63.
43. Fung AY, Saw J, Starovoytov A, Densem C, Jokhi P, Walsh 33. Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E, Murphy SA, Gibson SJ, et al. Abbreviated infusion of eptifibatide alter succesful CM, McCabe CH, et al Prasugrel compared with clopidogrel coornary intervention: the BRIEF-PCI randomized trial. J Am in patients undergoing PCI for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38). Lancet. 2009;373:723-31.
44. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent 34. Merino A, Roldán I, Marín F, Worner F; en representación Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to del núcleo del Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular aspirin in patients with ACS without ST-segment elevation. N de la Sociedad Española de Cardiología. Prevención de Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:34D-41D 41D

Source: http://www.clinicarotger.es/doc/artic/MER_20101213.pdf

Microsoft word - purim.doc

Purim is a transliteration of the Hebrew word Puriym; it means to crush or bring to nothing. Its celebration is on the 14th of the month of Adar, the final month of the Biblical year, and exactly one month before Passover. There are many references to the feast in apocryphal literature: AD Est 10:13-13; II Macc (15:36); Josephus (Ant XI, vi, 13). There is no reference of Purim made in the New Tes

Eme

Lisa Cookston ROP Career Specialist Orange County Emergency Medical Services • Goal to understand and participate in supplementing current EMT curriculum with new nationwide standards. • I chose to explore Orange County’s EMT program because I work with many students who are interested in EMT and Fire service. • I also work with Coastline Regional Occupational Program’s EMT co

Copyright © 2010-2014 Medicament Inoculation Pdf