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Bpco-valreas_nov_2009

Soirée du 26 novembre 2009
À l’EHPAD Beau Soleil
se définit* comme une maladie chronique
inflammatoire, lentement progressive,
atteignant les bronches.
La BPCO et sa prise en charge
Cette affection est caractérisée par une diminution non complètement réversible
des débits aériens
Clinique de Pneumologie « Les Rieux » (ATRIR) Nouvelle définition GOLD 2007
BPCO et tabac
(Global initiative for Obstructive Lung Disease)
« La BPCO est une maladie respiratoire chronique
• Sauf précision contraire, le terme BPCO admet que l’on peut traiter et prévenir, associée à des
implicitement une origine tabagique
effets extra-respiratoires, qui contribuent à sa
sévérité chez certains patients.
Au plan pulmonaire, elle est caractérisée par une limitation incomplètement réversible des débits
dans les voies aériennes. Cette limitation de débit
est habituellement progressive et associée à une
réponse inflammatoire anormale des poumons
exposés à des gaz et des particules toxiques »
BPCO: repères épidémiologiques
Ne font pas partie de la BPCO:
• Prévalence en augmentation constante:
• L’asthme (bien que les formes chroniques,
• 3.500.000 malades en France (8-10 % population anciennes, puissent comporter une diminution non adulte) avec accroissement constant du nombre de complètement réversible des débits aériens) • Les bronchectasies
• Mortalité en augmentation constante:
• La mucoviscidose
• Les bronchiolites chroniques de l’adulte
• Deviendra la 3 ème cause de mortalité vers 2020 BPCO: impact humain et social majeur
BPCO: poids médico-économique
• > 40.000 nouveaux patients en ALD / an • Coût direct estimé: 3,5 milliards € / an (60% <=> exacerbations et 40% <=> long cours) • > 800.000 journées d’hospitalisation / an • Coût moyen en ALD: > 6.000 € / m. / an (20% pour les médicaments; 50 % pour les hospitalisations) • Coût moyen OLD: 10.000 € / m. / an BPCO: facteurs de risque exogènes
BPCO et tabac
• TABAC (> 80%): tabagisme actif mais aussi
• L’arrêt de l’intoxication tabagique, à tous les
tabagisme passif (risque accru de 60 à 70%) stades de la maladie, permet de stabiliser et même • Cannabis: rôle croissant prévisible à court terme
d’améliorer les fonctions respiratoires du malade • Polluants professionnels (20%): minéraux,
• Pollutions domestiques et urbaines (également
BPCO: polluants professionnels
BPCO: diagnostic trop souvent tardif
• Excès de risque parfaitement établi: secteur
• Plus de 2/3 des malades ne sont pas
minier (mines de charbon), industrie extractive, diagnostiqués
industrie textile, milieu céréalier, élevages de • ou le sont tardivement au stade du handicap
• Excès de risque potentiel: cimenteries, soudeurs,
travailleurs du bois, fonderie-sidérurgie, ouvriers => symptômes négligés par les malades exposés aux brouillards d’huile de coupe, aux iso- (conséquence « normale » du tabac) qui adaptent cyanates, à l’amiante ou aux fibres minérales artificielles, ouvriers du BTP, fabrication du caoutchouc => et souvent banalisés par les professionnels BPCO: dépistage précoce
BPCO: histoire naturelle
• Mesure systématique du souffle chez tout
fumeur de plus de 45 ans (40?) ou en cas de
• Le cours évolutif de la BPCO est émaillé d’exacerbations (majoration ou apparition des
• Un examen clinique normal n’exclut pas le
symptômes de la maladie – toux, expectoration, diagnostic de BPCO
dyspnée - sans préjuger de la gravité de l’épisode) • En dépistage, une mesure simple et fiable: le • qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital: on parle alors de décompensations respiratoires
un résultat ≤ 0,7 doit conduire à la
• L’existence d’une BPCO réduit l’espérance de vie
réalisation d’une spirométrie complète pour
confirmer (ou infirmer) le TVO
BPCO: décroissance annuelle du VEMS
• Chez les fumeurs sensibles, le déclin du VEMS
est plus que doublé par rapport à une population
témoin de sujets sains non fumeurs
• L’arrêt du tabagisme est la SEULE mesure
susceptible de rétablir un rythme de
décroissance normal du VEMS
BPCO: 4 stades évolutifs* selon le VEMS
Stade I « BPCO légère »
Stade II « BPCO modérée »
Stade III « BPCO sévère »
Stade IV « BPCO très sévère »
• Dysfonction musculaire périphérique:
• Déficit hormonal (certains patients, les plus
- membres inf.> (FM quadriceps moins 30%) sévères et hypoxémiques): testostérone, - diminution de l’endurance (50% en moyenne) • Anomalies de la composition corporelle:
• Anémie (prévalence 15-30%): résistance à
- perte de masse musculaire (amyotrophie) plus que perte de poids. Intérêt de l’impédance-métrie.
• Ostéoporose (prévalence de 9 à 75%):
- par déficit nutritionnel « protéique » multifactorielle (inflammation, protéines (inflammation, déficit hormonal, hypoxémie, stress cataboliques, dénutrition, inactivité, corticoïdes • Dépression et anxiété:
• Pathologies cardiaques:
- anxiété chronique très fréquente (rôle de la dyspnée) - prévalence de l’IC: 20-30% (diag. difficile)
- épisodes transitoires d’anxiété intense (-> citalopram?) - prévalence des maladies coronaires: 15-25% - syndromes dépressifs (prévalence env. 40%) - fréquence des troubles du rythme (nuit>): jusqu’à 84% sur • Diabète et syndrome métabolique:
- BPCO (même modérée) = FDR de Diabète de type 2 (x1,5 à 1,8) (rôle des cytokines pro-inflammatoires qui . Accidents vasculaires cérébraux
augmentent la résistance à l’insuline) . Cancer du poumon: risque x 2-3 indépendamment du tabac
en cas d’obstruction bronchique (femmes>, cause?) 1- Arrêt du tabac
Prise en charge de la BPCO
(actualisation des recommandations de la SPLF)
• Seule mesure susceptible d’interrompre la progression
de l’obstruction bronchique et de retarder l’apparition de
l’insuffisance respiratoire -> objectif prioritaire quel que
soit le stade de la maladie
• 2 - Réduction et prévention des autres facteurs de risques - substitution nicotinique
- prescription de varénicline (Champix) voire de
- thérapies cognitives et comportementales
• 5 - Autres traitements médicamenteux • La réduction partielle du tabagisme par substitution
• 6 - Réhabilitation et kinésithérapie nicotinique: peut être envisagée chez les sujets qui ne peuvent cesser complètement de fumer, mais l’objectif final doit demeurer l’arrêt définitif du tabagisme 2 – Réduction et prévention des autres
3 – L’intérêt des vaccinations
facteurs de risque
• La recherche et la prévention d’une éventuelle
• La vaccination contre la grippe saisonnière
exposition respiratoire aux polluants
réduit de près de 40% les exacerbations professionnels s’imposent chez tous les sujets
atteints d’une BPCO
• La vaccination anti-pneumococcique (Pneumo 23)
• Lors d’une alerte à la pollution de l’air, des
mesures de protection individuelle sont
recommandées pour les sujets atteints d’une - ou en cas d’obstruction sévère: VEMS < 50% BPCO sévère
4 – Broncho-dilatateurs
3 – Broncho-dilatateurs (suite)
• Si la réponse symptomatique n’est pas satisfaisante: principal traitement symptomatique des BPCO
changer de classe ou associer à l’autre classe
• Les formes combinées de courte durée d’action,
• voie inhalée: privilégiée -> meilleur rapport efficacité/tolérance
comparées à chacun des produits pris séparément à même - bêta-2 mimétiques
posologie, améliorent l’efficacité sur les débits
- anti-cholinergiques
expiratoires sans bénéfice démontré sur les symptômes 2 formes: courte & longue durée d’action • Les bêta-2 mimétiques et les anticholinergiques de longue
durée d’action ont une efficacité broncho-dilatatrice
supérieure mais avec un bénéfice clinique inconstant sur la
- pas d’avantage clinique formellement démontré d’une dyspnée et la tolérance à l’effort.
classe par rapport à l’autre -> le choix dépend de la réponse -> chez les patients utilisant les broncho-dilatateurs de individuelle sur les symptômes et des effets secondaires façon pluriquotidienne, il est recommandé de les prescrire 4 – Cortico-stéroïdes
4 – Cortico-stéroïdes (suite)
• L’évaluation du rapport bénéfice/risque des CSI dans la • BPCO et asthme sont des entités pathogéniques distinctes • L’évaluation des corticostéroïdes inhalés (CSI) dans la • Le résultat des études évaluant l’effet de l’association de
BPCO est fondée sur un nombre limité d’études de longue CSI et de bêta-2 mimétiques de longue durée d’action
suggère une réduction de la fréquence des exacerbations
• Les CSI ne ralentissent pas la vitesse de déclin du
• Les corticoïdes par voie générale ne sont pas
VEMS, facteur pronostique majeur de la maladie
recommandés au long cours en raison de l’importance des
• Les indications des CSI en traitement de fond ne
effets secondaires. Ils ne sont indiqués dans la BPCO stable concernent, avec un niveau de présomption scientifique qu’en traitement d’épreuve de deux à trois semaines en cas raisonnable, que les patients de stade III et les patients
de doute sur une composante asthmatique. La qualité de la avec exacerbations répétées malgré une prise en charge
réponse n’est pas prédictive d’une réponse ultérieure aux 5 - Autres traitements médicamenteux
6 – Réhabilitation et kinésithérapie
• Théophylline proposée en cas de difficultés
d’utilisation des broncho-dilatateurs inhalés ou • Elément majeur de la prise en charge des BPCO
d’amélioration insuffisante de la dyspnée dyspnéiques et intolérants à l’effort • Les antioxydants et l’almitrine (Vectarion ®) • Le ré-entraînement des membres inférieurs est un volet
doivent faire l’objet d’études complémentaires.
indispensable. Les contenus doivent être individualisés
• Il n’est pas recommandé de prescrire des
• Il est recommandé de réaliser avant la mise en œuvre une antitussifs et des médicaments susceptibles de
épreuve d’effort maximale à charge croissante
• Efficace quel que soit son lieu de réalisation • Les prescriptions de fenspiride (Pneumorel ®) et
• Il n’est pas recommandé de prescrire plus d’un
d’antileucotriènes (Singulair ®) ne sont pas
programme médicalisé par an; la poursuite de
recommandées
l’entraînement à domicile doit être privilégiée 7 – OLD et ventilation au long cours
7 – OLD et ventilation au long cours (suite)
• Indication de l’OLD: 2 mesures des gaz du sang artériel en AA à au moins 3 semaines d’intervalle montrant une PaO2 diurne ≤ 55 mm Hg (7,31 kPa)
• En dehors des indications de l’OLD, • PaO2 comprise entre 56 et 59 mm Hg (entre 7,4 et 7,8 kPa): l’oxygénothérapie à l’effort apparaît bénéfique en
uniquement en présence d’un ou plusieurs des éléments terme de tolérance à l’exercice dans le cadre des
protocoles de réhabilitation. En dehors de ce
- HTAP (PAP moyenne ≥ 20 mm Hg)
contexte, l’absence d’études ne permet pas de la - s.cl. de CPC
- désaturations artérielles nocturnes non apnéiques,
- polyglobulie ((Hte > 55%)
• Chez les patients traités par OLD, une surveillance
• OLD: la plus prolongée possible, jamais inférieure à 15
au moins semestrielle est souhaitable lorsque l’état heures par jour et incluant les périodes de sommeil
7 – OLD et ventilation au long cours (fin)
8 – Traitements chirurgicaux
• La chirurgie de réduction de volume: patients avec
• VNI au domicile peut être proposée en présence des insuffisance respiratoire liée à un emphysème évolué, dont
la qualité de vie s’altère malgré un traitement médical
- s.cliniques d’ hypo-ventilation alvéolaire
optimal, et ne relevant pas de la transplantation pulmonaire.
nocturne
Chirurgie fonctionnelle, techniquement difficile, dont
- PaCO > 55 mmHg et notion d’instabilité
l’impact sur l’espérance de vie est inconnu.
clinique traduite par une fréquence élevée des
hospitalisations pour décompensation.
• La transplantation pulmonaire est une option chez des
sujets motivés avec BPCO évoluée, et ne supportant plus La seule présence d’une PaCO2 > 55 mmHg (7,31 kPa) au repos et stable à différents contrôles ne justifie pas une VNI au domicile.
Améliore la tolérance à l’effort et la qualité de la vie sans démonstration avérée d’un bénéfice sur la survie BPCO: en guise de conclusions
• Mesure systématique du souffle chez tout fumeur
• Seule mesure capable d’enrayer la décroissance accélérée du VEMS: l’arrêt total du tabagisme.
• Principal traitement symptomatique: les broncho-
dilatateurs (ß2+ ou anti-cholinergiques).

Source: http://beausoleil.nerim.net/abapad/BPCO-VALREAS_Nov_2009.pdf