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nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 525 S. Ewig (Bonn), federführend, K. Dalhoff (Lübeck), J. Lorenz (Lüdenscheid), T. Schaberg (Rotenburg), T. Welte (Magdeburg), H. Wilkens (Homburg) Die initiale antimikrobielle Therapie der nosokomialen Pneu- Die wissenschaftliche Grundlage für Empfehlungen zur in- monie erfolgt kalkuliert anhand einer Zuordnung des Patien- itialen kalkulierten antimikrobiellen Therapie der nosokomia- ten zu einer definierten Risikogruppe mit charakteristischem len Pneumonie ist schmal. Es liegen nur wenige empirische Erregerspektrum. Grundkriterien der Risikoeinschätzung um- Daten zum Vergleich verschiedener antimikrobieller Thera- fassen: 1) Spontanatmung versus Beatmung; 2) Zeitpunkt des pieregime und zur Differenzialindikation in unterschiedlichen Auftretens (früh versus spät erworbene Pneumonie); 3) zu- klinischen Situationen vor. Der Einsatzbereich einer Mono- sätzliche Risikofaktoren (Dauer der vorbestehenden antimi- therapie versus Kombinationstherapie ist ebenso nur ungenü- krobiellen Therapie; ZNS-Trauma oder Koma, strukturelle gend abgesichert wie die Frage der optimalen Kombinations- pulmonale Komorbidität, iatrogene Immunsuppression, ge- sicherte Aspiration). Während früh einsetzende Pneumonien mit Aminopenicillin/â-Laktamase-Hemmer oder Cephalospo- Allerdings herrscht in der Praxis eine weitgehende Überein- rinen der 2. Generation ausreichend behandelt sind, ergibt stimmung im Hinblick auf die Indikation und Gestaltung der sich für spät einsetzende Pneumonien die Notwendigkeit antimikrobiellen Therapiestrategien vor, so dass regionale einer breiteren Kombinationstherapie aus Antipseudomonas- Unterschiede im wesentlichen auf beobachteten Unterschie- Penicillin oder -Cephalosporin oder Carbapenem plus Cipro- den in der Erregerepidemiologie und dem differierenden floxacin oder Aminoglykosid. Bei spontan atmenden Patienten Resistenzmuster von Erregern gegenüber antimikrobiellen mit spät einsetzender und leichter bis mittelschwerer Pneu- monie ist eine Monotherapie mit einem Chinolon oder einem Cephalosporin der 3. Generation ausreichend. Im Falle des Bisherige Empfehlungen zur Therapie der nosokomialen Vorliegens einer der definierten Risikofaktoren wird die anti- Pneumonie haben somit im wesentlichen Expertenmeinun- mikrobielle Therapie entsprechend des zu erwartenden Er- gen zur Grundlage. Auch die hier vorgestellten Empfehlungen regerspektrums modifiziert. Eine adäquate Dosierung ent- beruhen zu einem erheblichen Teil auf theoretischen Über- sprechend Körpergewicht und Nierenfunktion (sowie bei legungen und klinischer Erfahrung. Dessen ungeachtet soll isoliertem mutmaûlichen Erreger entsprechend MHC) ist für der Versuch gemacht werden, durch Bezug auf die wenigen, den Therapieerfolg essenziell. Strategien zur Limitierung der strengen wissenschaftlichen Maûstäben standhaltenden Stu- Selektion von multiresistenten Keimen umfassen den zurück- dien die Grundlage dieser Empfehlungen so objektiv wie haltenden und gezielten Einsatz antimikrobieller Substanzen auf der Intensivstation sowie Konzepte eines zyklischen Ein- satzes verschiedener Regime mit differenten Wirkspektren.
Da viele Maûnahmen in der Prophylaxe der nosokomialen Pneumonie ebenfalls nicht gesichert sind, werden in den In der Prävention der nosokomialen Pneumonie sind folgende vorliegenden Empfehlungen in Anlehnung an diejenigen der Maûnahmen wissenschaftlich gesichert und werden generell Centers for Disease Control (CDC) die jeweiligen Maûnahmen empfohlen: 1) Händedesinfektion und besondere Hygiene nach dem Grad ihrer wissenschaftlichen Absicherung gewich- einschlieûlich Strategien zur Isolation von Patienten; 2) Ober- tet, so dass erkennbar wird, welche Maûnahmen gesichert körperhochlagerung; 3) Beatmungssystemwechsel einmal pro und welche noch Gegenstand zukünftiger wissenschaftlicher Woche; 4) Vermeidung von Relaxantien. Für die orotracheale anstelle der nasotrachealen Intubation sprechen empirische Daten und theoretische Überlegungen.
Das Keimspektrum der nosokomialen Pneumonie ist breit.
Häufigste Erreger sind grampositive Keime (Streptococcus pneumoniae, oxacillin-sensible Staphylococcus aureus), Hae- mophilus influenzae, gramnegative Enterobacteriacae (am häufigsten Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp.) sowie potentiell multiresistente  Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York grampositive und gramnegative Keime (methicillin- bzw.
oxacillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), Pseudo- monas aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas tisch immer in Unkenntnis der zugrundeliegenden Erreger angesetzt werden. Zur Definition adäquater kalkulierter anti- mikrobieller Therapieregime ist die Klassifikation der Patien- Unter einer Therapie mit Cephalosporinen und Chinolonen ten anhand der wesentlichen Risikofaktoren für bestimmte kann es zur Selektion von Enterococcus spp. kommen. Entero- Erregerspektren von grundlegender Bedeutung (Abb.1).
coccus spp. sind nach jetziger Datenlage keine Pneumonie- Erreger und bedürfen daher keiner entsprechenden Therapie.
Grundkriterien für die kalkulierte antimikrobielle Therapie Ebenso kommt es unter antimikrobieller Therapie häufig zur tracheobronchialen Kolonisation mit Candida spp., diese Die zwei grundlegenden Determinanten für bestimmte Er- stellen jedoch auch nur im Ausnahmefall Pneumonie-Erreger 1. Pneumonie des spontan atmenden oder des intubierten Der prozentuale Anteil der einzelnen Erreger variiert von Die Unterschiede zwischen diesen beiden Patientengrup- Krankenhaus zu Krankenhaus (bzw. zwischen den entspre- pen sind nicht gut untersucht; andererseits sprechen die chenden Intensivstationen). Diese Variationen reflektieren in vorliegenden Daten dafür, dass bei spontan atmenden der Regel das jeweilige Patientengut bzw. die zurückliegenden Patienten weniger häufig multiresistente Keime eine Rolle antimikrobiellen Therapiestrategien.
spielen, vielmehr gramnegative Enterobacteriaceae (GNEB) zusammen mit Staphylococcus aureus und Streptococcus Die Letalität von Patienten mit nosokomialer Pneumonie liegt bei 30±50 %. Eine Reihe von prognostischen Faktoren ist 2. Zeitpunkt der Entstehung der Pneumonie (früh versus gesichert. Diese umfassen: höheres Lebensalter, schwere Grunderkrankung, beidseitige Infiltrate, Dauer der Intubation Das Keimspektrum der früh auftretenden Pneumonie (bis und Beatmung, Organversagen und Vorliegen eines septi- zum 4. Tag nach stationärer Aufnahme) entspricht weit- schen Schocks [2 ±7]. Darüber hinaus sind Infektionen mit gehend dem der endogenen Flora der oberen Luftwege, die potenziell multiresistenten Keimen wie Pseudomonas aerugi- bereits vor der Hospitalisation den Respirationstrakt des nosa und Acinetobacter spp. sowie MRSA unabhängig mit Patienten besiedelt hat, also Streptococcus pneumoniae, einem ungünstigen Ausgang assoziiert [5,8,9].
sensible Staphylococcus aureus und Haemophilus influen- zae. Weniger häufig finden sich auch (meist sensible) Grundkonzept der kalkulierten antimikrobiellen Therapie gramnegative Enterobacteriaceae (GNEB). Bei der spät auftretenden Pneumonie (³ 5 Tage nach stationärer Auf- Die Prognose einer nosokomialen Pneumonie kann durch eine nahme) müssen die typischen nosokomialen Keime wie adäquate antimikrobielle Therapie verbessert werden [2,3].
gramnegative Enterobacteriaceae (am häufigsten Escheri- Andererseits muss die initiale antimikrobielle Therapie prak- chia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. Serratia spp., Abb. 1 Algorithmus der initialen kalkulierten antimikrobiellen Therapie der nosokomialen Pneumonie.
Die jeweilige Therapie wird modifiziert im Falle des Vorliegens definierter Risikofaktoren (siehe Tab.1).
Nosokomiale Pneumonie: Empfehlungen zur Therapie und Prophylaxe Proteus spp.) sowie potenziell multiresistente grampositi- Tab. 1 Grundkriterien für eine kalkulierte antimikrobielle Therapie ve und gramnegative Keime (MRSA, Pseudomonas aerugi- nosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas spp.) in Be- Die Empfehlungen der ATS führen demgegenüber neben den Kriterien der früh/spät auftretenden Pneumonie als zweites Kriterium den Schweregrad einer Pneumonie als Determinante auf [15]. Dabei werden schwere Pneumonien definiert als Vorliegen von Kriterien der akuten respiratori- schen Insuffizienz, der hämodynamischen Instabilität so- wie der radiologischen Pneumonie-Ausbreitung, aber auch einfach die Notwendigkeit der Aufnahme auf der Intensiv- station. Das Kriterium des Schweregrads führt jedoch gegenüber den anderen beiden Kriterien keine wesentliche Differenzierung hinzu. Früh auftretende Pneumonien wer- den nach diesen Empfehlungen auch dann, wenn sie bei Patienten auf der Intensivstation entstehen (also schwer- gradig sind), wie leicht- bis mittelschwere Pneumonien behandelt, andererseits entstehen spät auftretende Pneu- monien mehrheitlich bei Patienten auf der Intensivstation (sind also definitionsgemäû schwergradig) sowie bei Pa- tienten mit langdauernder antimikrobieller Therapie. Die Aufnahme auf der Intensivstation diskriminiert wahr- scheinlich weniger gut das zu erwartende Keimspektrum als das Vorliegen einer Intubation und Beatmung.
3. Weitere gesicherte Risikofaktoren, die im Einzelfall das grundlegende Erregerspektrum modifizieren können, um- a) Dauer einer vorbestehenden antimikrobiellen Therapie in beliebiger Indikation (> 3±7 Tage) [14,16±18]. Bei langdauernder antimikrobieller Vorbehandlung ist vor allem mit potenziell multiresistenten grampositiven und gramnegativen Keimen (MRSA, Pseudomonas aeru- ginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas spp.) zu Zusätzlich zu diesen zentralen Kriterien sind bei der konkre- ten Auswahl der antimikrobiellen Substanzen folgende Ein- b) ein ZNS-Trauma oder Koma (häufiges Vorkommen von flussgröûen zu beachten: möglicher Effekt einer Kombina- Staphylococcus aureus, aber auch Haemophilus influen- tionstherapie, adäquate Dosierung, pharmakodynamische Ge- zae und Streptococcus pneumoniae; hier ist je nach sichtspunkte, Penetration ins Lungengewebe sowie kliniks- Kleinraum-Epidemiologie auch an oxacillin-resistente spezifische Kleinraum-Epidemiologie nosokomialer respirato- Staphylococcus aureus-Stämme zu denken) [13,14,19].
c) eine struktuelle pulmonale Komorbidität, insbesonders fortgeschrittene COPD und Bronchiektasien (ein starker Risikofaktor für das Vorliegen von Pseudomonas aerugi- Patienten mit früh einsetzender Pneumonie ohne Risikofakto- d) eine iatrogene Immunsuppression durch Kortikostero- ren können unabhängig vom Schweregrad der Pneumonie mit ide (hier sind Aspergillus spp. [21] sowie Legionella spp.
einer Monotherapie behandelt werden, da nicht mit poten- [22] zusätzlich in Betracht zu ziehen), sowie ziell resistenten Erregern gerechnet werden muss. Dagegen e) eine gesicherte Aspiration (meist aerob/anaerobe muss bei Patienten mit spät einsetzender Pneumonie, die ein Mischflora mit überwiegend gramnegativen Keimen) erhöhtes Risiko für das Vorliegen von multiresistenten Er- regern aufweisen, eine Kombinationstherapie erwogen wer- den. Die Überlegenheit der Kombinationstherapie bei Pneu- Die Kriterien für eine kalkulierte antimikrobielle Therapie monien mit multiresistenten Erregern sowohl hinsichtlich und ihre Rationale finden sich in Tab.1 zusammengefasst.
des Überlebens, der Erreger-Eradikation als auch der Resi- stenzentwicklung unter Therapie (vor allem gegenüber Pseu- Entsprechend diesen Kriterien lassen sich vier unterschied- domonas spp.) ist jedoch nicht gesichert. Zumindest zwei liche Patientenpopulationen definieren, d. h. Patienten mit: Substanzen wurden als gleichwertig gegenüber einer Kombi- 1. Pneumonie, spontan atmend, früh einsetzend nationstherapie gefunden: Imipenem gegenüber Imipenem/ 2. Pneumonie, spontan atmend, spät einsetzend Netilmycin [24], Ceftazidim gegenüber Ceftriaxon/Tobramycin 3. Pneumonie, intubiert, beatmet, früh einsetzend [25]. Eine Studie fand sogar eine Überlegenheit der Mono- 4. Pneumonie, intubiert, beatmet, spät einsetzend.
therapie mit Meropenem gegenüber Ceftazidim/Tobramycin [26]. Für eine Kombinationstherapie spricht dennoch ein In allen Gruppen ist die antimikrobielle Therapie bei vor- Synergismus (verbesserte Bakterizidie) zweier antimikrobiel- liegenden Risikofaktoren zu modifizieren.
ler Substanzen. Ein solcher Synergismus ist beschrieben für Penicilline/Cephalosporine und Aminoglykoside, nicht jedoch Ein weiterer Aspekt, der bei der Auswahl der antimikrobiellen In der Kombinationstherapie sind zwei Strategien denkbar: Therapie beachtet werden muss, ist die Penetration ins Lungengewebe. In dieser Hinsicht sind Aminoglykoside keine Bei dieser wird mit einer Monotherapie begonnen und erst idealen Substanzen, da ihre Penetration lediglich 30±40% der für den Fall des Nachweises eines multiresistenten Erregers Serumkonzentration erreicht. Auch â-Lakatame weisen eine eine Kombinationstherapie eingesetzt.
Penetration von < 50% auf. Die besten Konzentrationen im Lungengewebe werden mit Chinolonen erzielt (über 100% der Diese ist umgekehrt charakterisiert durch den Beginn mit einer Kombinationstherapie, die bei Nachweis eines nicht multiresistenten Erregers auf eine Monotherapie reduziert Kliniksspezifische Kleinraumepidemiologie nosokomialer Für die Eskalations-Strategie spricht, dass der Groûteil der Die konkrete Auswahl der antimikrobiellen Substanzen er- Erreger durch eine einfache, kostengünstigere Therapie be- folgt im Idealfall anhand der Keim- und Resistenzspektren der handelt werden kann, ohne eine Selektion von Resistenzen durch ¹Übertherapieª zu riskieren. Auûerdem ist es praktisch einfacher, eine Therapie zu erweitern als eine Kombinations- therapie zu reduzieren. Andererseits zeigt eine Studie, dass eine primär inadäquate antimikrobielle Therapie auch nach Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus sowie Korrektur nicht mehr die Ergebnisse einer primär adäquaten Haemophilus influenzae bieten derzeit in Deutschland keine antimikrobiellen Therapie erreichen kann [27]. Die Wahl der Resistenzprobleme gegenüber den üblicherweise bei dieser Strategie hängt somit von der Prävalenz multiresistenter Indikation eingesetzten Breitspektrum-Penicillinen und -Ce- Erreger im jeweiligen Setting (Station/Krankenhaus/Risiko- phalosporinen. Die Rate der penicillinresistenten Streptococ- konstellation) ab. Ist diese niedrig (z.B. < 10%), kann die cus pneumoniae-Stämme liegt unter 5% und hochresistente erstgenannte Strategie zum Einsatz kommen, da ein niedriges Stämme sind sehr selten [30]. Auch die weltweit steigende Risiko für ein Therapieversagen besteht. Ist diese hoch (z.B.
Resistenz von Haemophilus influenzae gegenüber Ampicillin ³ 10%) oder unbekannt, oder bestehen Hinweise auf ein spielt bei uns bislang keine Rolle. Bei der Therapieentschei- gehäuftes Therapieversagen, sollte der Deeskalation der Vor- dung zu berücksichtigen sind dagegen Erregeresistenzen, die schwerpunktmäûig in Krankenhäusern der Maximalversor- gung bei spät auftretender Pneumonie und/oder langdauern- der antimikrobieller Therapie gefunden werden. Hierzu ge- hören MRSA, Enterobacteriaceae der Klebsiella/Enterobacter- Adäquate Dosierung ist eine wesentliche Voraussetzung einer Gruppe mit extended spectrum ± Beta-Laktamasen (ESBL) erfolgreichen Therapie, suboptimale Dosierungen stellen ei- und einige Nonfermenter wie Pseudomonas aeruginosa und nen Hauptfaktor der Resistenzentwicklung unter antimikro- bieller Therapie dar [28]. Solange der Erreger nicht identifi- ziert ist, sind hohe Dosierungen anzusetzen. Im Falle einer Erregeridentifikation ergibt sich die korrekte Dosierung aus der Berücksichtigung der renalen Ausscheidungsfunktion Während die Rate der Oxacillin-Resistenz von Staphylococcus sowie den MHK-Werten entsprechend Resistogramm [28].
aureus in den USA sowie einigen west- und südeuropäischen Staaten bei steigender Tendenz 20±50% erreicht, beträgt sie in Deutschland im Mittel 2±12% [31], wobei erhebliche Schwankungen in Abhängigkeit von lokalen Kleinepidemien Die pharmakodynamischen Besonderheiten bestimmter Sub- zu berücksichtigen sind. Eine ungezielte Therapie mit Glyko- stanzen sind zu berücksichtigen. Es gelten die folgenden peptiden ist daher bei Verdacht auf Infektionen durch Staphy- lococcus aureus nicht erforderlich und wegen der damit 1. Antimikrobielle Substanzen mit Bakterizidie oberhalb der verbundenen Selektionsgefahr auch nicht sinnvoll. Stattdes- MHK, jedoch ohne nennenswerten postantibiotischen Ef- sen sind die rechtzeitige Identifizierung von MRSA-Fällen und fekt (PAE): Bei diesen Substanzen sind häufigere, feste die prompte Einleitung krankenhaushygienischer Maûnah- Dosierungsintervalle einzuhalten, um die Konzentrationen men vordringlich, die bei konsequenter Durchführung die permanent oberhalb der MHK zu halten. Zu diesen ge- Ausbreitung der resistenten Stämme verhindern.
hören: Penicilline, Cephalosporine, Aztreonam 2. Antimikrobielle Substanzen mit konzentrationsabhängiger Bakterizidie und ausgeprägtem PAE: Hier sind hohe Spit- zenkonzentrationen von Bedeutung. Die Dosierungsinter- Weltweit wird über eine Zunahme nosokomialer Infektionen valle können verlängert werden. Hierzu zählen: Aminogly- mit diesen Erregern berichtet, die resistent gegenüber Cepha- losporinen der 3. Generation und einer Reihe weiterer Breit- 3. Antimikrobielle Subtanzen mit Bakterizidie oberhalb der band-Antibiotika sind [32]. Zur epidemiologischen Situation MHK, jedoch mit postantibiotischem Effekt (PAE): Hier in Deutschland liegen bislang wenig Daten vor. Multizentri- sind die Dosierungsintervalle weniger kritisch. Zu diesen sche Studien der Paul-Ehrlich-Gesellschaft, die Isolate ver- gehören: Carbapeneme und Vancomycin.
schiedener Provenienz untersuchten, zeigen im Zeitraum von Nosokomiale Pneumonie: Empfehlungen zur Therapie und Prophylaxe 1990 bis 1995 keinen nennenswerten Anstieg der Resistenz Strategien zur Limitierung von Infektionen durch dieser Erregergruppe gegenüber Cephalosporinen der 3. Ge- 1. Die wichtigste Maûnahme zur Verhinderung der Zunahme von Pneumonien mit multiresistenten Keimen stellt der Pseudomonas-Infektionen stellen wegen des im Einzelfall rationale Einsatz antimikrobieller Substanzen auf der schwer kalkulierbaren Resistenzverhaltens der Erreger gegen- Intensivstation dar. Strategien zur Umsetzung derartiger über den meisten Breitspektrum-Antibiotika eine Heraus- Konzepte umfassen den Einsatz definitiver diagnostischer forderung für den Kliniker dar. Die in zahlreichen Studien Verfahren [36], die Etablierung und kontinuierliche Aktua- gezeigte prognostische Bedeutung einer inadäquaten initialen lisierung verbindlicher Richtlinien zur antimikrobiellen antimikrobiellen Therapie der nosokomialen Pneumonie geht Therapie durch professionelle Berater oder interdisziplinä- zu einem erheblichen Teil zu Lasten dieses Erregers. Primäre re Kommissionen sowie den Verzicht auf nicht indizierte Resistenz liegt regional unterschiedlich in etwa 10±15% oder prolongierte Antibiotika-Prophylaxen im perioperati- gegenüber pseudomonaswirksamen Penicillinen und Cepha- ven Bereich. Eine kurzzeitige antimikrobielle Therapie losporinen, Carbapenemen und Chinolonen vor [31,33]. Bei reduziert zwar das Risiko einer früh auftretenden Pneumo- der Auswahl der empirischen Therapie ist daher die Resis- nie, erhöht jedoch andererseits das Risiko für eine Koloni- tenzsituation in der eigenen Institution zu berücksichtigen, sation und die Entwicklung einer spät auftretenden Pneu- die in Abhängigkeit von der Zusammensetzung des Patienten- monie mit gramnegativen Enterobacteriaceae und poten- kollektivs und lokaler Eigenheiten der antimikrobiellen The- tiell multiresistenten Keimen [14]. Der Zusammenhang rapie groûe Unterschiede gegenüber veröffentlichten Daten zwischen einer langdauernden antimikrobiellen Therapie aufweisen kann. Ein zweites Problem stellt die Gefahr der und der Selektion resistenter Erreger der nosokomialen Resistenzentwicklung unter Therapie (¹sekundäre Resistenzª) Pneumonie ist durch zahlreiche Studien belegt [5,16,18].
dar. Diese tritt bevorzugt unter Monotherapie oder inadäquat 2. Neuere Studien weisen zudem darauf hin, dass die ein- wirksamer bzw. dosierter Kombinationstherapie auf. In einer seitige Anwendung starrer antimikrobieller Therapiere- Studie zur Monotherapie schwerer Pneumonien mit Ciproflo- gime auf der Intensivstation mit einem hohen Risiko der xacin versus Imipenem lag die Rate von Isolaten von Pseudo- Selektion multiresistenter Erreger einhergeht und dass monas aeruginosa mit sekundärer Resistenz in der Imipe- Konzepte eines zyklischen Einsatzes alternativer Regime nem-Gruppe bei 50% [34]. Diese Resistenzentwicklung ist mit differenten Wirkspektren (¹crop rotationª) dieses meist nach der ersten Behandlungswoche zu beobachten.
Risiko vermindern [37]. Insgesamt bestätigen diese Daten den Wert einer differenzierten, dem individuellen Risiko angepassten antimikrobiellen Therapie, welche die heute zur Verfügung stehenden Subtanzgruppen (Breitspektrum- Im Gegensatz zu Enterobakterien werden diese Erreger in der Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, Chinolone) Regel exogen übertragen. In einer spanischen Studie wurde möglichst gleichmäûig zum Einsatz bringt.
Acinetobacter spp. in 8% der (überwiegend spät entstande- nen) beatmungsassoziierten Pneumonien isoliert. Zwei Drittel Initiale kalkulierte Therapie der nosokomialen Pneumonie der Patienten starben und in einem Viertel der Fälle lagen des spontan atmenden Patienten ohne Risikofaktoren polymikrobielle Infektionen vor [35]. Praktisch bedeutsam ist die geringe Empfindlichkeit des Erregers gegenüber gängigen Zum Keimspektrum in dieser Gruppe gibt es nur wenige Breitspektrum-Penicillinen und -Cephalosporinen, so dass die Untersuchungen. Eine groûangelegte Studie zeigt, dass multi- initiale Therapie mit einem Carbapenem oder Chinolon resistente Keime weniger häufig zu erwarten sind [10]. Bei erfolgen sollte. Gegenüber diesen letzteren Substanzen ist spät einsetzender Pneumonie überwiegen gramnegative En- nach einer deutschen Studie, die positive Blutkulturen unter- terobacteriaceae. Kontrollierte Studien zur antimikrobiellen sucht hat, mit Sensibilitätsraten von 80 ±85% zu rechnen [33].
Therapie dieser Patientengruppe liegen nicht vor.
Dieser Erreger wird meist im Rahmen von Superinfektionen Bei der früh einsetzenden Pneumonie ist ein Aminopenicillin bei multimorbiden Patienten gefunden, die mit gegenüber plus â-Laktamase-Hemmer oder ein Cephalosporin der 2.
diesen Erregern nicht wirksamen Antibiotika vorbehandelt Generation als Monotherapie ausreichend. Bei der spät ein- wurden. Die Inzidenz dieser Infektion bei nosokomialer setzenden Pneumonie ist ein Chinolon der 2. Generation Pneumonie liegt in den meisten Studien unter 3%, eine höhere (Ciprofloxacin) oder der 3. Generation (Levofloxacin) oder ein Inzidenz kann als Hinweis auf eine inadäquate antimikro- nicht-Pseudomonas wirksames Cephalosporin der 3. Genera- bielle Therapiestrategie bewertet werden. Die Therapie erfolgt tion zu bevorzugen (siehe Tab. 2). Zu den neueren Chinolonen gezielt mit Cotrimoxazol, häufig sind auch Chinolone und liegen in dieser Indikation allerdings noch kaum vergleichen- Eine Sonderstellung nehmen wahrscheinlich spontan at- mende Patienten ein, die eine spät einsetzende Pneumonie mit schwerer respiratorischer Insuffizienz oder schwerer Sepsis und Hypotension aufweisen. Diese werden im Verlauf in der Mehrzahl beatmungspflichtig. In diesen Fällen sollte, da mit bakteriämischen Verläufen zu rechnen ist, wie bei einer spät einsetzenden Pneumonie des beatmeten Patienten Die Behandlungsdauer entspricht derjenigen der Monothera- pie des spontan atmenden Patienten mit Pneumonie ohne Bei Vorliegen von Risikofaktoren ist die Therapie entspre- chend zu modifizieren (siehe unten).
Initiale kalkulierte Therapie der spät einsetzenden nosokomialen Pneumonie des beatmeten Patienten Die antimikrobielle Therapie ist parenteral zu beginnen und kann nach klinischer Besserung frühestens nach drei Tagen in Das Grundprinzip der antimikrobiellen Therapie der spät eine orale Therapie umgewandelt werden. Eine Ausnahme einsetzenden nosokomialen Pneumonie des beatmeten Pa- stellen Chinolone dar, die bei kooperativen Patienten, funktio- tienten beruht auf der Annahme besonders pathogener und/ nierendem gastrointestinalen Transport und guter Resorption oder besonders resistenter Erreger. Als initialer Therapiean- von Anfang an oral verabreicht werden können. Die Behand- satz ist daher ein Regime zu wählen, das die entsprechenden Erreger mit gröûter Wahrscheinlichkeit erfasst. Dies ist nur in Ausnahmefällen und nur bei Hochdosisapplikation mit einer Initiale kalkulierte Therapie der früh einsetzenden Monotherapie möglich. Kombinationstherapien sind daher nosokomialen Pneumonie des beatmeten Patienten ohne Entsprechend dem Keimspektrum ist ein Aminopenicillin plus â-Laktamasehemmer oder ein Cephalosporin der 2. Genera- Die für eine Kombinationstherapie infrage kommenden Sub- tion adäquat. Bei Allergie auf â-Laktame sind Chinolone stanzen sind in Tab. 3 zusammengefasst. Die angegebenen Erreger sollen dabei nur eine Orientierung für die kalkulierte Therapie liefern. Es sind hohe Dosierungen gewählt, die unter besonderen Umständen verringert oder (seltener) auch noch gesteigert werden können. Diese Entscheidungen hängen von Die infrage kommenden Substanzen entsprechen denjenigen der individuellen klinischen Situation ab.
des spontan atmenden Patienten mit Pneumonie ohne Risi- kofaktoren (Tab. 2). Bei Vorliegen von Risikofaktoren ist die Die initial verwendeten Kombinationen können aus einem Therapie entsprechend zu modifizieren.
Aminoglykosid (in einmal täglicher Dosierung) oder Cipro- Tab. 2 Antimikrobielle Substanzen und Do- sierung zur Therapie der nosokomialen Pneu- monie des spontan atmenden Patienten sowie Cephalosporine der 2. GenerationCefuroxim Nicht-Pseudomonas wirksame Cephalosporine der 3. GenerationCefataxim Sa = oxacillin-sensible Staphylococcus aureus; Sp = Streptococcus pneumoniae; H = Haemophilus influenzae; Nosokomiale Pneumonie: Empfehlungen zur Therapie und Prophylaxe Dosierung zur Kombinationstherapie der spät Acylureidopenicillin (+ â-Laktamasehemmer*)Piperacillin Pseudomonas-wirksames Cephalosporin der 3./4. GenerationCeftazidim GNEB = Gram-negative Enterobacteriaceae, P = Pseudomonas spp., A = Acinetobacter spp., MRSA = methicillin (oxacillin)-resistente Staphylococcus aureus, * Freier Kombinationspartner: floxacin und einem Vertreter der folgenden Substanzgruppen die Monotherapien verglichen haben, fanden keinen Unter- bestehen: Antipseudomonas-Penicillin, Antipseudomonas- schied zwischen Ciprofloxacin (3 ” 400 mg) und Imipenem- Cephalosporin oder Carbapenem. Der Einsatz von Carbapene- Cilastatin (3 ” 1g) [34] und eine Überlegenheit von Pipe- men in der Initialtherapie ist jedoch nicht unumstritten, da es racillin-Tazobactam (3 ” 4,5 g) gegenüber Imipenem-Cilastatin sich bei diesen Substanzen um wertvolle Reservesubstanzen (3 ” 0,5 g) [39]. Alle diese Ergebnisse sind jedoch nicht um- handelt, die bei ungerechtfertigt häufigem Einsatz die Resis- standslos als Beleg für eine Gleichwertigkeit der Monothera- tenzsituation verschärfen können und unter Umständen zur pie zu interpretieren, weil die Abhängigkeit des Erfolgs des Selektion hochresistenter gramnegativer Erreger führen kön- jeweiligen Regimes von Dosierung und Resistenzspektrum der Keime verallgemeinernde Schlüsse nicht zulässt. Es wird daher hier an der Kombinationstherapie festgehalten.
Unter einer Monotherapie entwickeln sich Resistenzen insbe- sonders gegenüber Pseudomonas aeruginosa. Ob diese Rate Die gebräuchlichste Kombination zur Therapie einer Pseudo- durch eine Kombinationstherapie gesenkt werden kann, ist monas aeruginosa-Infektion ist die Kombination eines ent- nicht gesichert. Die gängige Praxis einer Kombinationsthera- sprechend wirksamen Betalaktam-Antibiotikums mit einem pie beruht im Wesentlichen auf einer Studie, die Mono- und Aminoglykosid, da diese Kombination vermutlich auch in vivo Kombinationstherapie von bakteriämischen Pneumonien einen Synergismus aufweist. Eine Alternative kann die Kom- durch Pseudomonas aeruginosa verglichen und einen deutli- bination eines Antipseudomonas-Betalaktams mit Ciproflox- chen Vorteil für die Kombinationstherapie gefunden hat acin darstellen, da Ciprofloxacin sehr hohe Konzentrationen (Letalität 35% bei Kombinationstherapie und 88% für Mono- im Lungengewebe erreicht und ein anderes Toxizitätspotenz- therapie) [38]. Zwei nachfolgende Studien haben keinen ial als die Aminoglykoside aufweist. Die Kombination von Unterschied zwischen einer Mono- und einer Kombinations- zwei Antipseudomonas-Betalaktamen ist hingegen weniger therapie (Imipenem versus Imipenem/Netilmicin und Ceftazi- empfehlenswert, da antagonistische Effekte nicht sicher aus- dim versus Ceftriaxon/Tobramycin) in der Rate der Resistenz- entwicklung belegen können [24,25]. Zwei weitere Arbeiten, Bei Anaerobier-Infektionen muss die initiale Kombination um Initiale kalkulierte Therapie des Patienten mit ein Pharmakon (Clindamycin, Metronidazol) erweitert wer- nosokomialer Pneumonie und Risikofaktoren den, wenn die Kombinationsantibiotika allein keine gute Bei Vorliegen von einem der folgenden Risikofaktoren ist die Therapie wie folgt zu modifizieren (siehe auch Tab. 4): Aztreonam ist eine Reservesubstanz bei â-Laktam-Allergie. Es a) Dauer der vorbestehenden antimikrobiellen Therapie in besteht eine mangelnde Wirksamkeit gegen grampositive beliebiger Indikation (> 3±7 Tage): Therapie entsprechend Erreger und Haemophilus influenzae. Dies ist besonders zu der spät einsetzenden Pneumonie des beatmeten Patienten beachten, wenn in Kombination mit einem Aminoglykosid b) ZNS-Trauma oder Koma: Therapie entsprechend der früh behandelt wird. Cotrimoxazol ist lediglich ein empirisches Reservepharmakon für bestimmte Infektionen mit hochresi- c) strukturelle pulmonale Komorbidität (fortgeschrittene stenten gramnegativen Erregern wie Stenotrophomonas spp.
COPD, Bronchiektasen): Therapie entsprechend der spät oder Acinetobacter spp., das nur bei entsprechendem Erreger- einsetzenden Pneumonie des beatmeten Patienten nachweis eingesetzt werden sollte und dessen In-vivo-Wirk- d) medikamentöse Immunsuppression: wie spät einsetzende samkeit nicht eindeutig belegt ist. Vancomycin und Teicopla- Pneumonie, zusätzlich (in Abhängigkeit von Prävalenz der nin sind Reservesubstanzen zur Behandlung von nachgewie- Legionellose) Wirksamkeit gegen Legionella spp. durch senen MRSA-Infektionen und dürfen keinesfalls als Standard- Makrolid oder Ciprofloxacin erwägen, bei Nachweis von Kombinationspartner verwendet werden. Lediglich bei epide- miologisch sehr hochgradigem Verdacht auf eine MRSA-Infek- e) gesicherte Aspiration: Aminopenicillin oder Acylureidope- tion kann der Einsatz vor dem Erregernachweis gerechtfertigt nicillin plus â-Laktamasehemmer; oder Cephalosporin der 3. Generation plus entweder Clindamycin oder Metronida- zol als Kombinationspartner; oder Carbapenem.
In den kommenden Jahren muss abgewartet werden, wo der Platz der neueren Chinolone in der Therapie der schweren nosokomialen Pneumonie zu definieren ist. Bei Levofloxacin ist die schwächere Wirksamkeit gegenüber Pseudomonas Die diagnostischen Kriterien und Indikationen zur Therapie wurden bereits im Teil ¹Diagnostik der nosokomialen Pneu- monieª aufgeführt (36). Eine Therapie der nosokomialen Pilz- Pneumonie ohne Erregernachweis ist nicht indiziert.
Die initial verabreichte Kombinationstherapie muss in der Die (sehr selten vorkommende) nosokomiale Candida-Pneu- Regel nach 2 bis 3 Tagen überprüft werden. Kann die ¾tiologie monie wird nach Resistogramm behandelt. Candida albicans- der Pneumonie gesichert werden, so kann und sollte eine Stämme sind in der Regel empfindlich gegen Fluconazol, entsprechende Reduktion auf eine angemessene Monothera- Candida krusei-Stämme sind primär resistent.
pie erfolgen. Dieses gilt jedoch nicht, wenn es sich um eine nachgewiesene Enterobacter spp.-, Pseudomonas spp.- oder Die nosokomiale Aspergillus-Pneumonie wird mit Ampho- Acinetobacter spp.-Infektion handelt. In diesen Fällen soll die tericin B behandelt. Liposomales Amphotericin B wird im Fortsetzung der Kombinationstherapie der Verhinderung ei- Falle einer Niereninsuffizienz (Kreatinin > 2 mg/dL) empfoh- ner raschen Resistenzselektion dienen. Bei beatmeten Patien- len [44]. Ein additiver Effekt der Gabe von Flucytosin ist nicht ten, die auf die Erstbehandlung nicht ansprechen, sind am gesichert. Ebenso ist die alleinige oder zusätzliche Gabe von ehesten Pneumonien durch Pseudomonas aeruginosa, oxacil- linresistente Staphylococcus aureus (MRSA), Acinetobacter spp., Klebsiella spp. oder Enterobacter spp. zu erwarten Aus oben gesagtem ergeben sich zusammenfassend folgende Die Dauer der antimikrobiellen Therapie der spät einsetzen- den nosokomialen Pneumonie des beatmeten Patienten kann 1. Die Auswahl der initialen antimikrobiellen Therapie folgt nicht generell festgelegt werden. Einerseits kommt es bei immer anhand einer Zuordnung des jeweiligen Patienten hochresistenten gramnegativen Erregern bei zu kurzer Thera- zu definierten Risikogruppen mit jeweils charakteristi- piedauer nicht selten zu Rezidiven. Aus dieser Beobachtung leitet sich die Empfehlung einer Therapiedauer von 14±21 2. Grundkriterien der Risikoeinschätzung umfassen: a) Spon- Tagen ab. Andererseits darf insbesondere bei beatmeten tanatmung versus Beatmung; b) Zeitpunkt des Auftretens Intensivpatienten der erhebliche Selektionsdruck unter einer (früh versus spät erworbene Pneumonie); c) zusätzliche langandauernden antimikrobiellen Therapie nicht vernach- Risikofaktoren (Dauer der vorbestehenden antimikrobiel- lässigt werden. Statt also eine vereinfachende Empfehlung zu len Therapie; ZNS-Trauma oder Koma, strukturelle pulmo- geben, muss auf die sorgfältige Beobachtung der gesamten nale Komorbidität, iatrogene Immunsuppression, gesi- klinischen Situation einschlieûlich der direkten (CRP, Leuko- zyten) und indirekten (z.B. Beatmungssituation, Kreislaufsi- 3. Entsprechend diesen Risikogruppen und Kriterien ergeben tuation) Infektionsparameter verwiesen werden.
sich vier Patientenpopulationen: a) spontan atmender Patient mit früh- bzw. spät einsetzender Pneumonie und b) intubierter und maschinell beatmeter Patient mit früh- Nosokomiale Pneumonie: Empfehlungen zur Therapie und Prophylaxe Tab. 4 Sonstige antimikrobielle Substanzen und Dosierung zur Therapie der nosokomialen 2. Therapie der AspergilloseAmphothericin B 3. Bisher nicht genannte Substanzen für die Therapie der AspirationClindamycin 4. Während früh einsetzende Pneumonien mit Aminopenicil- lin/â-Laktamase-Hemmer oder Cephalosporinen der 2.
Generation ausreichend behandelt sind, ergibt sich für spät einsetzende Pneumonien die Notwendigkeit einer breite- ren Kombinationstherapie aus Antipseudomonas-Penicillin Risikofaktoren für das Entstehen einer nosokomialen Pneu- oder -Cephalosporin oder Carbapenem plus Ciprofloxacin oder Aminoglykosid. Lediglich bei spontan atmenden 1. patientenassoziierte Faktoren (Alter, Grunderkrankung, Er- Patienten mit spät einsetzender und leichter bis mittel- nährungsstatus, Raucherstatus, Alkoholstatus etc.) schwerer Pneumonie kann eine Monotherapie mit einem 2. endogene Infektionsquellen: Infektionen durch Erreger, die Chinolon oder einem Cephalosporin der 3. Generation bereits bei Ankunft des Patienten im Krankenhaus oder im Verlauf des Krankenhaus-Aufenthaltes den Respirations- 5. Die Behandlung dieser Patientenpopulationen wird im trakt und/oder Gastrointestinaltrakt kolonisieren Falle des Vorliegens einer der definierten Risikofaktoren 3. exogene Infektionsquellen: Infektionen, die durch Gesund- entsprechend des zu erwartenden besonderen Erreger- heitsarbeiter (Hände von Arzt/Pflegepersonal), kolonisierte Materialien (Tubus, Beatmungssystem, Absaugkatheter, 6. Die Therapie der (seltenen) Pilzpneumonien umfasst bei Bronchoskop), über Luft (Aspergillus spp.) oder kontami- Candida spp. meist Fluconazol, bei Aspergillus spp. Am- niertes Wasser (Legionella spp.) übertragen werden.
7. Eine adäquate Dosierung entsprechend Körpergewicht und Nierenfunktion (sowie bei isoliertem mutmaûlichen Er- reger entsprechend MHC) ist für den Therapieerfolg essen- 8. Strategien zur Limitierung der Selektion von multiresisten- Diese erhöhen signifikant das Risiko nosokomialer Infektio- ten Keimen umfassen a) den zurückhaltenden und geziel- nen, sind aber als Ziele für Präventionsmaûnahmen häufig ten Einsatz antimikrobieller Substanzen auf der Intensiv- nicht geeignet. Angemessene Kontrollmaûnahmen sind vom station; und b) Konzepte eines zyklischen Einsatzes ver- Hospital Infection Control Practices Advisory Comitee (HIC- schiedener Regime mit differenten Wirkspektren.
PAC) der amerikanischen Infektionskontrollbehörde (CDC) aufgestellt worden und in Tab. 5 aufgeführt.
Der Evidenzgrad dieser Empfehlungen ist generell auf der Ebene von Expertenmeinungen zu sehen, die auf den Ergeb- nissen wissenschaftlich hochwertiger, aber nicht randomisier- Eine Reduktion der Infektionsraten und damit von Beat- mungsdauer, Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und Mortalität kann durch verschiedene Maûnahmen erreicht Tab. 5 Patienteneigene Risikofaktoren und mögliche Präventionsstra- eine generelle Empfehlung zugunsten dieser Technik nur möglich, wenn diese positiv ausfallen.
Die subglottische Sekretabsaugung hat in zwei Studien zu einer Reduktion der Pneumonie-Rate ohne Beeinflussung von Mortalität und Intensiv-Liegezeit geführt [54,55]. Die für diese Absaugung notwendigen Tuben sind teuer, die Absau- gung ist personalaufwendig, die Kosten-/Nutzeneffektivität ist nicht nachgewiesen. Methoden zur Verbesserung der Cuff- Druckkontrolle bzw. zur Reduktion der Keimzahl auf dem Tubus durch veränderte Tubusmaterialien sind in Entwick- lung, jedoch bisher nicht evaluiert.
Patienten, die tief sediert und vor allem relaxiert sind, haben vermehrt Aspirationen und eine erhöhte Rate an nosokomia- len Pneumonien [56]. Augmentierte Beatmungsformen mit konstant hohen inspiratorischen und exspiratorischen Drük- ken sind heute möglich, so dass Relaxantien bis auf Aus- Alternative Beatmungszugänge (nichtinvasive positive Druck- Beatmung über Gesichts-/Nasenmaske, NIPPV) haben sich für Der Einfluss einer enteralen Ernährung auf die Entstehung Subgruppen von Patienten (kardial bedingtes Lungenödem nosokomialer Beatmungspneumonien wird kontrovers disku- [45], COPD [46]) als der Beatmung über Tubus überlegen tiert. Während in Tierversuchen eine Verminderung der erwiesen, da sie mit einer deutlich verringerten Infektionsrate Darmatrophie und der Darmpermeabilität und eine Verbesse- und damit kürzeren Beatmungs- und Liegezeiten auf der rung der immunologischen Funktion des Darms unter ente- Intensivstation einhergehen [47]. Ob nichtinvasive Verfahren raler Ernährung gezeigt werden konnte, zeigte sich in anderen über die genannten Indikationen hinaus z. B. bei Pneumonie, Studien eine vermehrte oropharyngeale Kolonisation [57].
ARDS oder im Weaning einen Stellenwert gewinnen, bleibt Zudem könnte die nasogastrische Sonde die Inzidenz der Sinusitis erhöhen. Eine Metaanalyse [58] zeigte einen Vorteil früher enteraler gegenüber parenteraler Ernährung, was zur Bevorzugung einer oralen vor einer nasotrachealen Intubation Empfehlung dieser Ernährungsform in den amerikanisch- europäischen Richtlinien zur ARDS-Behandlung führte [59].
Die Intubation hat sich als bedeutendster Risikofaktor für eine Allerdings sind die untersuchten Patientenzahlen klein, und nosokomiale Beatmungspneumonie erwiesen. Die nasotra- es wurden überwiegend chirurgische ± postoperative ± cheale Intubation erhöht das Risiko für Sinusitis und Pneu- Patienten untersucht. Groûe Studien sind notwendig, um zu monie [48] und damit die Mortalität [49]. Trotz der pflege- klären, wie enterale Ernährung am besten appliziert wird rischen Probleme im Umgang mit orotracheal intubierten (welche Sonde, kontinuierliche oder intermittierende Sonden- Patienten sollte die orale Intubation daher favorisiert werden.
kostgabe, welche Prokinetika, welche Kontraindikationen) und welchen Einfluss eine erfolgreiche Ernährungstherapie auf die Rate nosokomialer Pneumonien hat.
Bei Oberkörperhochlagerung (30±45 Grad) konnte in szinti- graphischen Untersuchungen eine erhebliche Reduktion des in die Atemwege aspirierten Materials gegenüber der Flach- Aspirationsvorgänge spielen besonders bei Patienten mit lagerung gezeigt werden [50,51]. In einer jüngst publizierten eingeschränktem Bewusstsein eine Rolle. In einer Studie Untersuchung fand sich eine deutliche Reduktion der Pneu- konnte bei Patienten mit einem strukturellen Koma gezeigt monie-Inzidenz bei Oberkörperhochlagerung [52]. Die Me- werden, dass eine prophylaktische Gabe von antimikrobiellen thode ist einfach, billig und jederzeit auszuführen, so dass sie Substanzen (zwei Dosen Cefuroxim 1,5 g innerhalb von 12 Std.
nach Intubation gegeben) zu einem signifikanten Rückgang von nosokomialen Pneumonien führt [60]. Diese Daten de- cken sich mit der in einer Reihe von Studien gefundenen verminderten Rate von früh einsetzenden Pneumonie bei Für Rotationsbetten konnte in einer Reihe von Studien Gabe systemischer antimikrobieller Substanzen. Die Mortali- (Zusammenfassung bei [53]) eine Verringerung der Pneumo- tät konnte nicht positiv beeinflusst werden.
nie-Rate ohne Einfluss auf Mortalität und andere wichtige Endpunkte gezeigt werden. Kosten-Nutzenanalysen stehen aus. Aufgrund des hohen Personalaufwands der Methode ist Nosokomiale Pneumonie: Empfehlungen zur Therapie und Prophylaxe Tab. 6 Isolationsstrategien entsprechend Empfehlungen der CDC (modifiziert nach [77], siehe auch Internetseite der Deutschen Gesell- Positive Ergebnisse einer frühen Antibiotikagabe zeigt auch eine Metaanalyse zur selektiven Darmdekontamination (SDD) [61]. Hinsichtlich Letalität erwies sich nur die Kombination 1. Standard-Maûnahmen. Empfohlen für alle Patienten von systemischer und topischer Antibiotikagabe, nicht jedoch Händedesinfektion nach jedem Patientenkontakt und nach dem die alleinige topische Gabe als vorteilhaft. Die Kosteneffektivi- Handschuhe tragen, wenn Kontakt zu Blut oder anderen tät der Kombinationsgabe wurde jüngst mit einem Einspa- rungspotential von $4370 pro Fall ermittelt [62]. Unklar ist, Schutzkittel tragen, wenn die Kleider durch Körperflüssigkeiten ob der topischen Antibiotikagabe überhaupt ein Effekt zu- kommt oder ob alleine die systemische Gabe Vorteile bringt.
Gesichtsmaske/Schutzbrille tragen, wenn Spritzer von Körper- Keine Studie zur SDD hat bisher die erzielten Effekte differen- ziert nach früh versus spät einsetzenden Pneumonien unter- 2. Maûnahmen zur Vorbeugung von Infektionen, die durch Aerosol sucht. Diese Analyse ist jedoch sowohl für die adäquate oder Tröpfcheninfektion übertragen werden, empfohlen zusätzlich Einschätzung der erzielbaren Pneumonie-Reduktionsrate als auch der langfristigen Folgen für die mikrobielle Resistenz- entwicklung von entscheidender Bedeutung.
Patiententransporte auf das absolut notwendige Mindestmaû Weitere Studien sind für eine generelle Beurteilung nötig. Zur wenn ein Transport notwendig wird, muss der Patient eine Zeit kann weder eine selektive Darmdekontamination noch eine Kurzzeit-Antibiotikaprophylaxe empfohlen werden.
3. Maûnahmen zur Vorbeugung von Kontaktinfektionen, empfohlen zusätzlich zu den Standardmaûnahmen bei Patienten mit Nachweis epidemiologisch signifikanter Erreger (wie z.B. MRSA oder VRE) Patient in Einzelzimmer unterbringen bzw. Patienten mit dem gegen früherer Berichte nicht als Risikofaktor für eine nosoko- miale Pneumonie erwiesen [63]. Neuere Präparate mit höhe- Handschuhe und Gesichtsmaske vor Verlassen des Zimmers rer Säureblockerpotenz wie Omeprazol sind bisher nicht Händedesinfektion vor Verlassen des Zimmers untersucht, so dass z. Z. keine generelle Empfehlung gegeben Stethoskop und Thermometer nur für einen definierten Patien- günstigste Wechselintervall noch nicht bekannt ist, hat sich ein einmal wöchentlicher Wechsel als sicher und kosten- Die einfachste Methode, um eine Keimübertragung zwischen Patienten zu vermeiden und das Krankenhauspersonal zu schützen, ist die einfache Händedesinfektion. Das Händewa- schen zerstört den Säureschutzmantel der Haut und begün- stigt damit die Kolonisation der Hände. Obwohl aus ethischen Beatmungsfilter (HME) haben sich als billige Alternative zu Gründen kontrollierte Studien hinsichtlich Händedesinfektion der früher benutzten aktiven Befeuchtung erwiesen, da die fehlen, hat sich gezeigt, dass standardisierte Infektionskon- Inzidenz von nosokomialen Beatmungspneumonien in rando- trollmaûnahmen in der Lage waren, Epidemien nosokomialer misierten Studien gleich oder sogar geringer war als bei Infektionen im Intensivbereich zu kontrollieren [64]. Darüber letzterer [67]. Ob eine Verminderung der Kondensatbildung hinaus hat die CDC eine Reihe von Vorschlägen für das im Exspirationsschenkel oder die antimikrobiellen Filterei- Vorgehen bei besonders ansteckenden Infektionen (Tab. 6) genschaften die positiven Ergebnisse der HME erklären lassen, gemacht. Insbesondere kommt der Isolation von Patienten ist unklar. Aktive Befeuchtung mit Beheizung des Exspira- mit polyresistenten Keimen eine groûe Bedeutung zu, da tionsschenkels reduziert ebenfalls die Kondensatbildung. Die dadurch Epidemien frühzeitig unterbrochen werden können antibakteriellen Filtereigenschaften sind bei hydrophobischen [65]. Die Euro-Nis-Studie hat gezeigt, dass durch Einführung Filtern deutlich besser als bei hygroskopischen, die Befeuch- sogenannter ¹infection control practitionersª ein Rückgang tungsleistung ist jedoch wesentlich schlechter [68], was zu exogener Infektionen zu erzielen ist (dank besserer Über- einer erhöhten Rate an Tubusverschlüssen führt [69]. Der wachung und besserer Ausbildung des Personals) [66].
Einsatz hygroskopischer Filter scheint generell für die Kurz- zeitbeatmung empfehlenswert und bei der Langzeitbeatmung möglich. Wahrscheinlich gibt es jedoch Kontraindikationen für den Einsatz von HME wie starke Sekretbildung, tracheo- Da sich unter Beatmungsbedingungen in den Beatmungs- bronchiale Blutung, schwieriges Weaning (Filter erhöhen den schläuchen potenziell pathogene Erreger nachweisen lieûen, exspiratorischen Atemwegswiderstand [70]) und die Neuge- wurde in der Vergangenheit ein täglicher Wechsel der Schläu- borenenbeatmung. Eine Standardisierung der Befeuchtungs- che gefordert (RKI-Richtlinie von 1985). Eine Metaanalyse der strategien ist aus Kosten-Effektivitätsgründen anzustreben.
Studien zum täglichen Schlauchwechsel zeigt, dass ein selte- nerer Wechsel eher mit einer niedrigeren Pneumonie-Rate und deutlich niedrigeren Kosten einhergeht [53]. Obwohl das Orotracheale anstelle nasotrachealer Intubation Die Diskonnektion des Beatmungsgerätes vom Tubus ist einer 3. Maûnahmen, für die weitere Untersuchungen notwendig der Risikofaktoren für die exogene Keimübertragung. Ge- sind, um geeignete Indikationen festzulegen und zu end- schlossene Absaugsysteme versprachen daher ähnlich wie gültigen Aussagen zu kommen (Evidenzgrad III): seltenere Beatmungssystemwechsel eine Verringerung der Nichtinvasive Beatmung über Gesichtsmaske anstelle in- Infektionsrate. Es existieren jedoch bisher nur zwei kleine randomisierte Studien [71,72], die einen geringen Trend zu Antibiotikaprophylaxe peri intubationem und selektive weniger Infektionen in der Gruppe mit geschlossenen Syste- men zeigen. Für dieselben spricht allerdings der Trend zu einer besseren Oxygenierung [73] gegenüber einer konven- tionellen Absaugung. Insgesamt sind alle Studien zu diesem Thema schwer zu interpretieren, da sie ja nicht zwischen Befeuchtung mit Hilfe hygroskopischer Filter anstelle akti- endogen und exogen entstandener Pneumonie unterscheiden können, der Vorteil der Methode jedoch nur in einer gerin- geschlossene Absaugsysteme statt konventioneller (offe- geren Kontamination des Personals und damit einer geringe- ren Rate an Cross-Infektion liegen kann. Systematische Unter- Vermeiden von Verneblern im Beatmungssystem suchungen der Keimkontamination des Personals unter ver- schiedenen Absaugstrategien fehlen. Vor allem bei Epidemien mit multiresistenten Erregern wäre hier ein Vorteil der geschlossenen Absaugung zu erwarten. Auch die Tatsache, 1 Rello J, Torres A. Microbial causes of ventilator-associated dass geschlossene Absaugung einfacher und schneller und pneumonia. Sem Respir Infect 1996; 11: 24±31 damit zeitsparender ist als die konventionelle Methode, ist 2 Celis R, Torres A, Gatell JM, Almela M, Rodriguez-Roisin R, bisher nicht in Kosten-Nutzen-Analysen eingegangen. Unklar Agusti-Vidal A. Nosocomial pneumonia. A multivariate analysis ist ferner, wie lange geschlossene Absaugsysteme genutzt of risk and prognosis. Chest 1988; 93: 318± 324 werden dürfen. In einer Vergleichsstudie wurde ein einmal 3 Torres A, Aznar R, Gatell JM, Jimenez P, Gonzalez J, Ferrer A, Celis wöchentlicher mit einem einmal täglichen Wechselintervall R, Rodrigues-Roisin R. Incidence, risk, and prognostic factors of verglichen, ohne Veränderungen der Pneumonie-Rate zu nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am finden [74]. Demgegenüber konnten andere Autoren [75] einen signifikanten Anstieg der Keimbesiedlung der Katheter Rello J, Quintana E, Ausina V, Castella J, Luquin M, Net A, Prats G.
Incidence, etiology, and outcome of nosocomial pneumonia in über die Zeit zeigen, wobei sich zwischen Systemen verschie- mechanically ventilated patients. Chest 1991; 100: 439± 444 dener Firmen auch noch erhebliche Unterschiede im Ausmaû 5 Fagon JY, Chastre J, Vuagnat A, Trouillet JL, Novara A, Gibert C.
der Besiedlung ergaben. Insgesamt haben sich geschlossene Nosocomial pneumonia and mortality among patients in inten- Absaugsysteme trotz der gegenüber der konventionellen sive care units. JAMA 1996; 275: 866± 869 Absaugung erhöhten Kosten auf vielen Intensivstationen 6 Kollef MH. Ventilator-associated pneumonia. A multivariate durchgesetzt, auch ohne dass hygienische Vorteile eindeutig 7 Papazian L, Bregeon F, Thirion X, Gregoire R, Saux P, Denis JP, Perin G, Charrel J, Dumon JF, Affray JP, Gouin F. Effect of Vermeidung einer Kontamination der Vernebler ventilator-associated pneumonia on mortality and morbidity.
Am J Respir Crit Care Med 1997; 154: 91 ±97 Vernebler werden im Zusammenhang mit Beatmung häufig 8 Rello J, Jubert P, Valles J, Artigas A, Rue M, Niederman MS.
eingesetzt. Die Gefahr der Pneumonie-Entstehung durch Ver- Evaluation of outcome in intubated patients with pneumonia neblung kontaminierten Aerosols ist bekannt [76], jedoch caused by Pseudomonas aeruginosa. Clin Infect Dis 1996; 23: nicht systematisch untersucht. Es scheint denkbar, dass der Ersatz von Verneblern durch Gabe von Dosieraerosolen über Rello J, Rue M, Jubert P et al. Survival in patients with Aerosolport (an geschlossenen Absaugsystemen) oder über in nosocomial pneumonia: impact of the severity of illness and the das Beatmungssystem integrierte Inhalationskammern pro- etiologic agent. Crit Care Med 1997; 25: 1862 ±1867 10 Dorca J, Manresa F, Esteban L, Barreiro B, Prats E, Ariza J, tektiv ist. Dies ist jedoch nicht untersucht.
Verdaguer R, Gudiol F. Efficacy, safety, and therapeutic relevance of transthoracic aspiration with ultrathin needle in nonventilat- ed nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1. Maûnahmen, die wissenschaftlich gesichert sind und ge- 11 Mandelli M, Mosconi P, Langer M, Cigada M. Is pneumonia developing in patients in intensive care always a typical Händedesinfektion und andere Vorsichtsmaûnahmen ein- ªnosocomialº infection? Lancet 1986; 2: 1094±1095 schlieûlich Strategien zur Isolation von Patienten wie in 12 Langer M, Cigada M, Mandelli M, Mosconi P, Tognoni G, ICUGIC.
Early onset pneumonia: a multicenter study in intensive care units. Intensive Care Med 1987; 13: 342±346 13 Rello J, Ausina V, Castella J, Net A, Prats G. Nosocomial respiratory tract infections in multiple trauma patients. Influ- 2. Maûnahmen, für deren Vorteil empirische Daten und theo- ence of level of consciousness with implications for therapy.
retische Überlegungen sprechen, die aber nicht als ge- sichert angesehen werden können, jedoch weitgehend Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Fabregas N, Hernandez C, Gonzalez J, Nicolas JM, Soto L. Bacterial colonization patterns in mechani- Nosokomiale Pneumonie: Empfehlungen zur Therapie und Prophylaxe cally ventilated patients with traumatic and medical head 31 Kresken M, Hafner D. Prävalenz der Antibiotikaresistenz bei injury. Incidence, risk factors, and association with ventilator- klinisch wichtigen Infektionserregern in Mitteleuropa. Chemo- associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 32 McKenzie FM, Forbes KJ, Dorai-John T et al. Emergence of a 15 American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae. Lancet 1997; 350: adults; diagnosis, assessment, initial severity, and prevention. A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 33 Rosenthal EJK. Antibiotikaempfindlichkeit von Septikämieerre- gern 1991 ± 1992. Chemother J 1995; 4: 67± 72 16 Rello J, Ausina V, Ricart M, Castella J, Prats G. Impact of previous 34 Fink M, Snydman D, Niederman MS, Leeper jr KV, Johnson RH, antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator- Herad SO, Wunderink RG, Caldwell JW, Schentag JJ, Siami GA.
associated pneumonia. Chest 1993; 104: 1230±1235 Treatment of severe pneumonia in hospitalized patients: results 17 Timsit JF, Misset B, Renaud B, Goldstein FW, Carlet J. Effect of of a multicenter, randomized, double-blind trial comparing previous antimicrobial therapy on the accuracy of the main intravenous ciprofloxacin with imipenem/cilastatin. Antimicrob procedures used to diagnose nosocomial pneumonia in patients who are using ventilation. Chest 1995; 108: 1036±1040 35 Baraibar J, Correo H, Mariscal D, Gallego M, Valles J, Rello J. Risk 18 Trouillet JL, Chastre J, Vugnat A, Joly-Guillou ML, Combaux D, factors for infection by Acinetobacter baumanii in intubated Dombret MC, Gibert C. Ventilator-associated pneumonia caused patients with nosocomial pneumonia. Chest 1997; 112: 1050 ± by potentially drug-resistant bacteria. Am J Respir Crit Care Med 36 Deutsche Gesellschaft für Pneumologie. Empfehlungen zur 19 Espersen F, Gabrielsen J. Pneumonia due to Staphylococcus Diagnostik der nosokomialen Pneumonie. Pneumologie 1999; aureus during mechanical ventilation. J Infect Dis 1981; 144: 37 Kolleff MH, Vlasnik J, Sharpless L, Pasque C, Murphy D, Fraser V.
20 Rello J, Ausina V, Ricart M, Puzo C, Qunitana E, Net A, Prats G.
Scheduled change of antibiotic classes: a strategy to decrease Risk factors for infection by Pseudomonas aeruginosa in patients the incidence of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir with ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 38 Hilf M, Yu VL, Sharp J, Zuravleff JJ, Korvik JA, Muder RR.
21 Rodrigues J, Niederman MS, Fein AM, Pai PB. Non-resolving Antibiotic therapy for Pseudomonas aeruginosa bacteremia: pneumonia in steroid treated patients with obstructive lung outcome correlations in a prospective study of 200 patients. Am 22 Carratala J, Gudiol F, Pallares R, Dorca J, Verdaguer R, Ariza J, 39 Jaccard C, Troillet N, Harbarth S, Zanetti G, Aymon D, Schneider Manresa F. Risk factors for nosocomial Legionella pneumophila R, Chiolero R, Ricou B, Romand J, Huber O, Ambrosetti P, Praz G, pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 625± 629 Lew D, Bille J, Glauser MP, Cometta A. Prospective randomized 23 Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, Lanore JJ, Djedaini K, Weber P, Brun comparison of imipenem-cilastatin and piperacillin-tazobactam P, Coste F. Is penicillin G an adequate initial treatment for in nosocomial pneumonia or peritonitis. Antimicrob Agents aspiration pneumonia? A prospective evaluation using a protect- ed specimen brush and quantitative cultures. Intensive Care 40 Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit: 24 Cometta A, Baumgartner JD, Lew D. Prospective randomized ICU-Acquired Pneumonia Study. Intensive Care Med 1996; 22: comparison of imipenem monotherapy with imipenem plus netilmycin for treatment of severe infections in nonneutropenic 41 Kollef MH, Ward S. The influence of mini-BAL cultures on patient patients. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 1309±1313 outcomes: implications for the antibiotic management of ven- 25 Rubinstein E, Lode H, Grassi C, the antibiotic study group.
tilator-associated pneumonia. Chest 1998; 113: 412±420 Ceftazidime monotherapy versus ceftriaxone/tobramycin for 42 Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of serious hospital-acquired Gram-negative infections. Clin Infect routine microbial investigation in ventilator-associated pneu- monia. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 196±200 26 Sieger B, Jon Berman S, Geckler RW, Farkas SA, the Meropenem 43 Kolleff MH. Antimicrobial therapy of ventilator-associated pneu- lower respiratory tract infection group. Empiric treatment of monia. How to select an appropriate drug regimen. Chest 1999; hospital-acquired lower respiratory tract infections with mero- penem or ceftazidime with tobramycin. Crit Care Med 1997; 25: 44 Walsh TJ, Finberg RW, Arndt C, Hiemenz J, Schwartz C, Boden- steiner D, Pappas P, Seibel N, Greenberg RN, Dummer S, Schuster 27 Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, M, Holcenberg JS, for the national institute of allergy and Jolly EC. Impact of BAL data on the therapy and outcome of infectious diseases mycoses study group. Liposomal ampho- ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111: 676 ±685 tericin B for empirical therapy in patients with persistent fever 28 Schentag JJ, Birmingham MC, Paladino JA, Carr JR, Hyatt JM, and neutropenia. N Engl J Med 1999; 340: 764±771 Forrest A, Zimmer GS, Adelman MH, Cumbo TJ. In nosocomial 45 Hoffmann B, Welte T. The use of noninvasive pressure support pneumonia, optimizing antibiotics other than aminoglycosides ventilation for severe respiratory insufficiency due to pulmonary is a more important determinant of successful clinical outcome, oedema. Intensive Care Med 1999; 25: 15 ±20 and a better means of avoiding resistance. Semin Respir Infect 46 Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, Simmoneua G, Benito S, Gasparetto A, Lemaire F, Isabey D, Harf 29 Craig W. Pharmacodynamics of antimicrobial agents as a basis A. Non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic for determining dosage regimens. Eur J Clin Microbiol Infect Dis obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333: 817 ± 30 Reinert RR, Queck A, Kaufhold A, Kresken M, Lütticken R.
47 Antonelli M, Conti G, Rocco M, Bufi M, de Blasi R, Vivino G, Antimicrobial resistance and type of distribution of Streptococ- Gasparetto A, Meduri GU. Noninvasive positive pressure ventila- cus pneumoniae isolates causing systemic infections in Germa- tion vs. mechanical ventilation in acute respiratory failure. N ny, 1992 ±1994. Clin Infect Dis 1995; 21: 1398± 1401 48 Holzapfel L, Chevret S, Madinier G, Ohen F, Demingeon G, 64 Go ES, Urban C, Burns J, Kreiswirth B, Eisner W, Mariano N, Coupry A, Chaudet M. Influence of long-term oro- or nasotra- Mosinka Snipas K, Rahal JJ. Clinical and molecular epidemiology cheal intubation on nosocomial maxillary sinusitis and pneumo- of acinetobacter infections sensitive only to polymyxin B and nia: results of a prospective, randomized, clinical trial. Crit Care 65 Hartstein AI, Denny MA, Morthland VI. Control of metacillin- 49 Rouby JJ, Laurent P, Gosnach M, Cambau E, Lamas G, Zouaoui A.
resistant Staphylococcus aureus in a hospital and an intensive Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16: 405±411 sinusitis in the critically ill. Am Rev Respir Dis 1994; 150: 776 ± 66 Moro ML, Jepsen OB. Infection control practice in intensive care units of 14 European countries. The EURO.NIS Study Group.
50 Torres A, Serra-Batiles J, Ros E, Piera C, Puig de la Bellacasa J, Cobos A. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients 67 Kirton OC, De Haven B, Morgan J, Morejon O, Civetta J. A receiving mechanical ventilation: the effect of body position.
prospective, randomized comparison of an in-line heat moisture exchange filter and heated wire humifiders. Chest 1997; 112: 51 Orozco-Levi M, Torres A, Ferrer M, Piera C, El-Ebiary M, de la Bellacasa JP. Semirecumbent position protects from pulmonary 68 Vandenbroucke-Grauls CMJE, Teeuw KB, Ballemans K, Lavooij C, aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in Cornelisse B, Verhoef J. Bacterial and viral removal efficacy, heat mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med and moisture exchange properties of four filtration devices. J 52 Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer 69 Roustan JP, Kienlen J, Aubas P, Aubas S, du Caillar J. Comparison M. Supine body position as a risk factor for nosocomial of hydrophobic heat and moisture exchangers with heated pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised humifiders during prolonged mechanical ventilation. Intensive 53 Cook D, de Jonghe B, Brochard L, Brun-Buisson C. Influence of 70 Iotti GA, Olivei MC, Palo A, Galbusera C, Veronesi R, Comelli A, airway management on ventilator-associated pneumonia. JAMA Brunner JX, Braschi A. Unfavorable mechanical effects of heat and moisture exchangers in ventilated patients. Intensive Care 54 Mahul P, Auboyer C, Jospe R. Prevention of nosocomial pneumo- nia in intubated patients: respective role of mechanic subglottic 71 Deppe SA, Kelley JW, Thoi LL. Incidence of colonization, nosoco- secretions drainage and stress ulcer prophylaxis. Intensive Care mial pneumonia, and mortality in critically ill patients using Trach Care closed suction system versus an open suction- 55 Valles J, Artigas A, Rello J. Continous aspiration of subglottic system: prospective randomized study. Crit Care Med 1990; 18: secretions in preventing ventilator-associated pneumonia. Ann 72 Welte T, Ziesing S, Schulte S, Wagner TOF. Incidence of ventilator 56 Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffith LE, Guyatt GH, Leasa D, associated pneumonia (VAP) in mechanically ventilated patients Jaeschke RZ, Brun-Buisson C. Incidence of and risk factors for ± a comparison of closed versus opened endotracheal suction- ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann ing. Eur Resp J 1997; 10 (Suppl 25): 319±20S 73 Johnson KL, Kearney PA, Johnson SB, Niblett JB, Mac Millan NL, 57 Bonten MJ, Gaillard CA, de Leeuw PW, Stobberingh EE. Role of McClain RE. Closed versus open endotracheal suctioning: costs colonization of the upper intestinal tract in the pathogenesis of and physiological consequences. Crit Care Med 1994; 22: 658± ventilator associated pneumonia. Clin Infect Dis 1997; 24: 309± 74 Kollef MH, Prentice D, Shapiro SD, Fraser VJ, Silver P, Trovillion E, 58 Moore FA, Feliciano DV, Andressy RJ, McArdle H, Booth FV, Weilitz P, von Harz B, St. John R. Mechanical ventilation with or Morgenstein-Wagner TB, Kellum jr JM, Welling RE, Moore EE.
without daily changes of inline suction catheters. Am J Respir Early enteral feeding, compared with parenteral reduces post- operative septic complications: the results of a meta-analysis.
75 Freytag C, Achzehn U, Klein H, König W, Welte T. Microbial colonization of three different multiple-use suction catheter 59 Artigas A, Bernard GR, Carlet J, Dreyfuss D, Gattinoni L, Hudson types after in vivo application. Am J Respir Crit Care Med 1999; L, Lamy M, Marini JJ, Matthay MA, Pinsky MR, Spragg R, Suter PM, and the Consensus Comitt. The American-European Consen- 76 Craven D, Lichtenberg DA, Goularte TA, Make BJ, McCabe WR.
sus Conference on ARDS, Part 2. Am J Respir Crit Care Med 1998; Contaminated medication nebulizers in mechanical ventilator circuits. Source of bacterial aerosols. Am J Med 1984; 77: 834± 60 Sirvent JM, Torres A, El-Ebiary M, Castro P, Battle J, Bonet A.
Protective effect of intravenously administered cefuroxime 77 Garner JS, Hospital Infection Control Practices Advisory Commi- against nosocomial pneumonia in patients with structural coma.
tee. Guidelines for isolation precautions in hospital. Infect Am J Respir Crit Care Med 1997; 154: 1729±1734 61 DAmico R, Pifferi S, Leonetti C, Torri V, Tinazzi A, Liberati A.
Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients: systematic review of randomized controlled trials. BMJ 62 Sanchez Garcia M, Cambronero Galache JA, Lopez Diaz J, Cerda E, Medizinische Universitätklinik und Poliklinik II Blasco JR, Gomez Aguinaga MA. Effectiveness and cost of selective decontamination of the digestive tract in critically ill intubated patients. Am J Respir Crit Care 1998; 158: 908±916 63 Cook DJ, Guyatt G, Marshall J, Leasa D, Fuller H, Hall R. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. New Engl J Med 1998; 338: 791 ±797

Source: http://bak-24.de/AP/Dateien%20von%20Herrn%20D%FCllmann/Beatmung_Pneumonie/nosokomialepneumonie.pdf

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Frimley Park Hospital Staff Publications (Journal articles published in 2011) Allergy Title: Audit of use of Laboratory Allergy Services by a community-based NHS Children's Centre and Potential Cost Savings Citation: Clinical and Experimental Allergy, December 2011, vol./is. 41/12 (p1851) Author(s): Griffiths H., McQueen P., Deacock S., Khan S. Title: Audit of urticaria

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BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE CAMPANIA - N. 24 DEL 16 GIUGNO 2008 DOCUMENTO TECNICO DENOMINATO: PERCORSO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO PER IL MONITORAGGIO DEI PAZIENTI CON ASMA GRAVE NELLA REGIONE CAMPANIA Specialità XOLAIR® (Omalizumab) per il trattamento dei pazienti affetti da asma allergico grave persistente BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE CAMPANIA - N. 24 DEL 16 GIUG

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